Читать книгу "Тревожный мозг. Как успокоить мысли, исцелить разум и вернуть контроль над собственной жизнью"

Многие считают биологически активные добавки привлекательными, потому что они натуральны и полезны для успокоения тревожного, чрезмерно возбужденного, загруженного мозга.

Джилл, чувствительная девушка-подросток, страдала от фобии, связанной с посещением школы. На момент обращения ко мне она не посещала школу уже два месяца. Единственное, что помогало Джилл, – это марихуана, которую она употребляла ежедневно с разрешения родителей, потому что они понимали, что тревога Джилл была невыносимой[35]35
   В Вашингтоне марихуана частично легализована. Ее можно хранить в небольших количествах и употреблять в медицинских и рекреационных целях, однако купить ее могут только лица старше 21 года. Возможно, в случае, описанном автором, у родителей было разрешение на покупку медицинской марихуаны для дочери (прим. переводчика).


[Закрыть]. Я знал, что в семье Джилл это был не первый случай тревоги; от серьезного тревожного расстройства страдали оба ее родителя и брат. Кроме того, у родителей Джилл были проблемы с щитовидной железой. Я проверил анализы Джилл, и оказалось, что проблемы с щитовидной железой были и у нее тоже. Благодаря стабилизации состояния щитовидной железы при помощи медикаментов тревога Джилл, связанная со школой, слегка ослабела, однако не исчезла. Только после того, как я уменьшил чрезмерную активацию нервной системы Джилл при помощи препаратов магния и ГАМК, она смогла задуматься о том, чтобы вернуться в школу и снизить потребление марихуаны. После этого я отправил Джилл к консультанту, который помог ей подготовиться к возвращению в школу. Джилл волновало, что она скажет одноклассникам, когда они спросят, почему она два месяца не ходила в школу. Вместе с психотерапевтом она справилась со своими негативными мыслями и разработала стратегии, при помощи которых она смогла бы совладать с предстоящими трудностями, например, сумела бы объяснить своим одноклассникам, почему ее так долго не было. В конечном счете Джилл все же без особых проблем вернулась в школу и смогла отказаться от марихуаны как способа ослабить свою тревогу.

Роберт, тридцати девяти лет, работал в третью смену в оживленном машинном цехе. Его мозг был в состоянии загруженности, мысли бегали, он страдал от социофобии, и из-за этого ему было сложно знакомиться с женщинами. Роберт был одинок. Из истории его школьных лет следовало, что у него были проблемы с учебой, и он упоминал, что у него плохая память. Даже при общении со мной Роберту, по-видимому, было сложно подбирать нужные слова, чтобы выразить свои мысли. Скорее всего, в возрасте восьми лет он получил травму мозга, когда попал в автокатастрофу и вылетел через лобовое стекло. Это могло бы объяснить сложности, возникавшие у него при учебе, запоминании материала и подборе слов.

Роберт был сильно подвержен влиянию своей матери, подозрительно относившейся к лекарствам; она настаивала на том, чтобы она сама и члены ее семьи использовали только природные лечебные средства. Из-за такой материнской установки Роберт тоже хотел лечиться при помощи натуральных средств. Он прочитал о том, что при тревоге используется L-тианин, и решил попытаться попринимать его. Начав с приема 100 мг два раза в день, Роберт почувствовал, что его тревога слегка ослабла. Он увеличил дозу до 200 мг три раза в день, а если его тревога становилась слишком сильной, принимал дополнительную дозу. Его состояние улучшилось где-то на шестьдесят процентов. Тогда Роберт решил попробовать использовать эфирные масла, о которых его мать узнала от соседки. Используя лавандовое масло, Роберт отметил, что чувствует себя спокойно как никогда раньше. Благодаря сочетанию лавандового масла и пищевой добавки L-тианина социофобия Роберта значительно ослабилась, а гонка мыслей существенно замедлилась; он обнаружил, что впервые в жизни смог подойти к женщине и заговорить с ней. Что Роберту действительно понравилось, так это то, что он сам мог контролировать, какие средства и когда использовать для уменьшения своей тревоги.

Практически полностью справившись со своей тревогой, Роберт начал принимать гинкго билобу и фосфатидилсерин (более подробно эти препараты описаны в Главе 6 и в Приложении), чтобы улучшить работу мозга и решить проблемы с обучением, по-видимому, вызванные последствиями автокатастрофы, пережитой им в возрасте восьми лет. Во время наших встреч стало заметно, что его память действительно улучшилась, и он больше не испытывал таких сильных затруднений, пытаясь выразить свою мысль. Как только работа его мозга наладилась, Роберт смог успешно применить технику переписывания историй; также, чтобы еще больше снизить свою тревогу и успокоить беспокойный мозг, он стал использовать техники осознанности, например, медитацию и даже йогу. Он познакомился с женщиной, начал встречаться с ней, и, к моему изумлению, даже вернулся в школу.

Биологически активные добавки, по мнению моих пациентов, эффективные при тревоге

✓ Рыбий жир (омега-3-ненасыщенные жирные кислоты): Предварительные исследования показывают, что у людей с тревогой может быть понижен уровень омега-3-ненасыщенных жирных кислот; насколько я знаю, это еще не подтвердилось. Ряд отдельных случаев позволяет предположить, что высокие дозы омега-3-ненасыщенных жирных кислот (от 8 до 10 грамм ежедневно) могут оказаться полезными при тревоге, снижая чрезмерную активацию лимбической системы, ослабляя воспалительные процессы и способствуя исцелению мозга. В число побочных эффектов входит вздутие живота, послабление стула и «рыбная отрыжка». Кроме того, у людей, принимающих БАДы с омега-3, могут чаще возникать синяки и немного хуже останавливаться кровотечения – омега-3 снижает свертываемость крови, вот почему принимать его рекомендуют кардиологи. Те, кто уже принимает лекарственные препараты, снижающие свертываемость крови, тоже могут принимать добавки с омега-3, однако перед этим им следует проконсультироваться со своим лечащим врачом. Я рекомендую приобрести препарат рыбьего жира, содержащий как ЭПК, так и ДГК, два компонента омега-3, уровень которых мы хотим повысить. Стремитесь к тому, чтобы соотношение ЭПК к ДГК составляло примерно 3 к 2. Вычислите, сколько ЭПК и ДГК содержится в одной капсуле или дозе жидкого концентрата. Ежедневно принимайте суммарно 3000 мг ЭПК и ДГК.

✓ ГАМК: Гамма-аминомасляная кислота – это аминокислота, выполняющая в мозге функцию нейромедиатора. Сообщается, что она работает во многом так же, как успокоительные и противосудорожные лекарственные препараты. ГАМК оказывает успокаивающее действие на тех, кто страдает от тревоги, приступов гнева и раздражительности. Она снижает активность лимбической системы. По-видимому, ГАМК помогает не всем пациентам, возможно, из-за того, что она не всегда хорошо всасывается в кровь и плохо проходит гематоэнцефалический барьер. У нее мало побочных эффектов, она безопасна, а суточная доза может составлять от 100 до 5000 мг в день, разделенных на два-три приема. Такой большой разброс доз, скорее всего, объясняется отличиями всасываемости препарата у разных людей.

✓ Мелисса лимонная: Трава из того же семейства, что и мята, полезная при тревоге. У нее нет существенных побочных эффектов. Ежедневная доза составляет 600 мг.

✓ L-тианин: Активный ингредиент зеленого чая, аминокислота. Способствует расслаблению и сну, как утверждается, за счет стимуляции альфа-волн в мозге. Как правило, L-тианин принимают по 200 мг три или четыре раза в день. Вы можете принимать более высокие дозы, если сочтете это полезным. Неизвестно, чтобы из-за его приема возникали какие-либо нежелательные реакции. Держите немного L-тианина около кровати, чтобы принять его, если вы проснетесь слишком рано. Беременным и кормящим женщинам не следует принимать добавки с L-тианином. L-тианин можно принимать детям старше шести лет, однако начальная доза должна составлять по 100 мг два раза в день.

✓ Магнийсодержащие препараты: Хронический стресс истощает запасы магния в организме. Некоторые предполагают, что большинство американцев испытывают нехватку магния. Это расслабляющий минерал; он снижает тревогу, успокаивает и способствует глубокому сну, необходимому для отдыха и восстановления.

✓ Мелатонин: Полезен при легкой и умеренной бессоннице, вызванной тревогой, а также, вероятно, даже при тревоге и депрессии, не сопровождающихся бессонницей. Мелатонин – гормон расположенной глубоко в мозге шишковидной железы. Он в целом безопасен и легок в применении. Иногда на следующее утро после приема может возникнуть своего рода «похмелье», в числе других побочных эффектов могут оказаться головные боли или яркие сновидения, но это бывает редко. Как правило, препарат принимают за 30–60 минут до сна в дозировке от 0.5 до 10 мг. Судя по всему, мелатонин более эффективно решает проблемы с засыпанием, чем с поддержанием сна. Те, кому трудно поддерживать сон, должны использовать препарат мелатонина с пролонгированным действием.

✓ Пассифлора (страстоцвет): Одобрена в Германии для лечения нервного беспокойства. Пассифлора содержит вещество, которое связывается с бензодиазепиновыми рецепторами. Предварительные исследования показывают, что она ослабляет тревогу. Побочные эффекты минимальны. Доза составляет 90 мг в день.

✓ Зверобой: Вероятно, самая сильнодействующая из всех биологически активных добавок, увеличивающих уровень серотонина в мозге и способствующих снятию легкой и умеренной тревоги и чрезмерного возбуждения. Также зверобой эффективен при депрессиях. Начальная доза составляет 300 мг в день для детей, 300 мг дважды в день для подростков и по 600 мг утром и вечером для взрослых. Иногда дозу для взрослых постепенно доводят до 1800 мг в день. Важно знать, что препарат зверобоя содержит 0.3 % гиперицина, активной субстанции. При приеме зверобоя повышается склонность к солнечным ожогам, поэтому необходимо позаботиться о дополнительной защите от солнца. В числе других побочных эффектов может быть тошнота и послабление стула. Зверобой может снижать эффективность других лекарственных препаратов, включая оральные контрацептивы и препараты, снижающие свертываемость крови. У тех, кто страдает от биполярного расстройства, он может вызвать манию.

Поскольку люди, страдающие от тревоги и чрезмерного возбуждения, могут оказаться чрезмерно чувствительными к побочным эффектам принимаемых лекарственных препаратов, дозы, особенно в начале приема, должны быть очень небольшими. Начинайте прием с ⅓—½ от стандартной дозы, которая применялась бы при других, отличных от тревоги, расстройствах. Вот некоторые распространенные лекарственные препараты, используемые при тревоге:

✓ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): В качестве примера можно назвать флуоксетин, сертарлин и эсциталопрам. Побочные эффекты, как правило, связаны с половой системой: возможно уменьшение сексуального влечения и возникновение сложностей с сексуальным возбуждением и достижением оргазма. В число других побочных эффектов входят тошнота и головные боли. Мы считаем СИОЗС антидепрессантами, однако они не менее эффективны и при тревоге.

✓ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина: В качестве примера можно привести венлафаксин и десвенлафаксин. В число распространенных побочных эффектов входят затруднения сексуальной функции и негативные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. С прекращением приема венлафаксина могут возникнуть трудности, потому что у некоторых пациентов возникает сильный синдром отмены.

✓ Бензодиазепины: Например, алпразолам, лоразепам, клоназепам и диазепам. В идеальном случае их применяют только на протяжении небольшого периода времени. Если регулярно применять эти препараты на протяжении нескольких недель, может развиться физическая зависимость. В частности, отмена алпразолама может привести к возникновению тревоги и бессонницы из-за «феномена рикошета[36]36
   Феномен рикошета (rebound effect) – реакция организма пациента на отмену или снижение дозы некоторых лекарственных препаратов; проявляется в обострении симптомов, для устранения которых пациент и принимал данный препарат или же в проявлении новых симптомов (прим. переводчика).


[Закрыть]». В число распространенных побочных действий входит седативный эффект и нарушение координации движений. Кроме того, эти лекарственные средства негативно влияют на память.

✓ Буспирон: Я считаю, что буспирон полезен в случаях легкой тревоги, если пациент до этого ни разу не принимал бензодиазепины. Побочные эффекты в целом минимальны. К сожалению, лечебное действие при тревоге также минимально.

✓ Бета-блокаторы: Лекарственные препараты, например пропранолол, используемые при страхе публичных выступлений и в других случаях, когда человек не может адекватно действовать из-за страха потерпеть неудачу. Бета-блокаторы применяются в первую очередь при гипертонии и заболеваниях сердечно-сосудистой системы в дозах, как правило, значительно превышающих те, что применяем мы при лечении тревоги, вот почему при их приеме почти не возникает побочных эффектов.

✓ Противосудорожные/ Стабилизаторы настроения: В этом классе препаратов при тревоге наиболее активно используются габапентин, ламотриджин и окскарбазепин. Среди препаратов в этой категории габапентин, вероятно, наиболее эффективен при тревоге. Его главное побочное действие – седативный эффект. Начальные дозы габапентина должны быть небольшими, нередко по 100 мг перед сном, и постепенно увеличиваться.

ПЛАН ДЕЙСТВИЙ

Столкнувшись с таким изобилием вариантов, вы можете спросить, что же делать, чтобы справиться с тревогой. Вот что я предлагаю:

✓ «Дыхание через сердце»: Хотя бы по два раза ежедневно давайте своему разуму отдых и занимайтесь «дыханием через сердце».

✓ Объятия «бабочкой»: Применяйте их минимум трижды в день ежедневно, особенно когда вы испытываете тревогу или стресс.

✓ Успокаивающие биологически активные добавки: Попробуйте принимать ГАМК, L-тианин и магний, по одному или все сразу. При тревоге и стрессе их можно принимать каждый день, если в этом возникнет необходимость и если вы нормально их переносите.

✓ Диета и физические упражнения: Исключение из диеты глютена, молочных продуктов и сахара и повышение количества потребляемых белков часто может оказаться полезным, поскольку таким образом снижаются колебания уровня сахара в крови, являющиеся одной из причин возникновения тревоги. Свой вклад в возникновение тревоги вносит также кофеин, поэтому сведите его употребление к минимуму. Предельно снизьте потребление алкоголя и избегайте употреблять наркотики. Надежный способ ослабить тревогу – аэробные упражнения. Делайте упражнения ежедневно и не щадите себя; ваша тревога снизится.

✓ Обратитесь за помощью к специалистам: Если все вышеперечисленное не поможет вам, проконсультируйтесь со специалистами, возможно, стоит попробовать КПТ, биологическую обратную связь, нейронную обратную связь, иглоукалывание или медикаментозное лечение.

Глава 8
Аффективные расстройства: депрессия

Джанетт обратилась ко мне по поводу депрессии. Мать-одиночка сорока пяти лет, Джанетт работала помощником по правовым вопросам в Конгрессе США. Она рассказала мне, что всю жизнь у нее была умеренная депрессия. Она достаточно хорошо справлялась с работой, где ее высоко ценили. Дома Джанетт, по-видимому, посвящала все свое свободное время двум маленьким дочерям. По всем параметрам она была хорошей матерью.

Проблема заключалась в том, что в жизни Джанетт не было радости, искры, энергии, счастья. Она чувствовала себя так, будто жила не по-настоящему. Джанетт всегда была в сумрачном настроении, но не плакала, не валялась в постели, и ей никогда не было настолько плохо, чтобы она не могла вести обычный образ жизни. Она была стойким человеком, и, несмотря на свою депрессию, стискивала зубы, сжимала кулаки и продолжала делать то, что должна. Перед обращением ко мне Джанетт пыталась ослабить депрессию при помощи оптимизации питания, биологически активных добавок, физических упражнений и диалога со своими негативными мыслями. К сожалению, результаты были совсем не те, на которые она надеялась. Ее депрессия оставалась более-менее стабильной.

Джанетт боялась принимать лекарственные препараты и хотела, чтобы ее депрессию лечили при помощи психотерапии. Раз в неделю мы стали проводить сеансы психотерапии. Спустя несколько месяцев я заметил любопытную закономерность. Каждый раз, когда мне по личным причинам, например, из-за встречи профессионалов или запланированного отпуска, приходилось отменить нашу очередную встречу, депрессия Джанетт ухудшалась, и нередко значительно. На протяжении одной-двух недель после моего возвращения она пребывала в глубочайшем унынии. Мы обсудили это, но Джанетт было трудно понять, что с ней происходит, пока меня нет. Спустя еще несколько месяцев она все же смогла озвучить, что в моем отсутствии было нечто, связанное с обострениями ее депрессии. О чем Джанетт не подозревала, а я начинал догадываться, так это о том, что эпизоды ухудшения ее состояния имели отношение к проблемам, с которыми она столкнулась при формировании привязанности в детстве.

Как мы уже отмечали, для людей отношения крайне важны. Мы совсем не такие, как одно из моих любимых животных, морские черепахи, у которых матери вырывают в песке на берегу моря ямку, откладывают в нее пару сотен яиц и уходят навсегда. Таков предел материнской заботы у рептилий: построить хорошее гнездо для яиц. После этого дети черепах должны обходиться своими силами. Они должны вылупиться и немедленно добраться до моря без помощи родителей.

У нас, у людей, все совсем не так. Люди рождаются беспомощными и проходят длительный период обучения и роста под заботливым надзором своих родителей, по крайней мере, так должно быть в идеальном случае. Вы можете вспомнить, что я уже подчеркивал важность ранних отношений привязанности в формировании здорового самоощущения, а также в создании оптимальных условий для развития мозга. Чтобы лучше понять связь между ранними отношениями привязанности и депрессии с точки зрения происходящего в мозге, мы должны взглянуть на таламус.

Ранее мы говорили о таламусе как об одной из главных структур лимбической системы; другие структуры – это передняя поясная кора, базальные ганглии и миндалина. Таламус расположен глубоко в мозге, под корой больших полушарий, и выполняет ряд важных функций. Это релейная станция, которая собирает информацию и передает ее в кору. Таламус связан с отношениями привязанности, чувством голода и насыщения, сном, болевыми ощущениями и сексуальным влечением. Он окрашивает ваше эмоциональное состояние и выступает в качестве фильтра, через который вы воспринимаете свой жизненный опыт. Таким образом, таламус играет ключевую роль в установлении привязанности между матерью и ребенком, а также в регуляции нашего настроения.

Возможно, вы могли начать подозревать, что, если проблема при депрессии связана с происходящим в таламусе, а таламус – ключевой компонент лимбической системы, то, возможно, депрессия имеет отношение к очередному нарушению равновесия между ПФК и лимбической системой. В таком случае, вы правы. Чрезмерная активация таламуса часто лежит в основе серьезных аффективных расстройств, таких, как депрессия, биполярное расстройство и даже предменструальный синдром. Мы лучше живем и чувствуем себя, когда уровень активации таламуса невысок. У людей, страдающих от аффективных расстройств, мозг беспокоен, потому что ПФК не может адекватно контролировать или держать в узде чрезмерную активацию их таламуса.

Обратите внимание, что корень проблемы, дисбаланс мозга, находится в слишком сильной, а не слишком слабой, активации таламуса. Это не опечатка. Хотя на первый взгляд это противоречит интуиции, но многие формы депрессии возникают не из-за того, что мозг работает слишком вяло. Наоборот, причина заключается в том, что таламус работает в два раза активнее. Находясь в депрессии, мы можем чувствовать себя так, будто уныло плетемся по слякоти, однако при униполярной депрессии таламус работает быстрее и активнее, чем в норме. Как и при многих других проблемах, связанных с беспокойным мозгом и нарушением равновесия между ПФК и лимбической системой, в данном случае ПФК не справляется с тем, чтобы обуздать своего лимбического собрата.

Говоря о чрезмерной активации таламуса при депрессии, мы обычно имеем в виду униполярную депрессию. Униполярное аффективное расстройство – аффективное расстройство, имеющее лишь один полюс: депрессию. Напротив, при биполярном аффективном расстройстве полюсов два: в одни периоды времени человек находится в депрессии, а в другие – в приподнятом, раздражительном или экспансивном настроении (это называется «мания» или «гипомания»). При биполярном аффективном расстройстве периоды депрессии случаются в три или четыре раза чаще, чем периоды приподнятого настроения; таким образом, они распространены гораздо больше.

При униполярной депрессии чрезмерная активация таламуса, как правило, диффузна, то есть равномерно распределена по всему его объему. При биполярной депрессии активация таламуса также повышена. Однако – и это самое интересное – при состоянии биполярного подъема настроения, или мании, повышенная активность таламуса, как правило, имеет «очаговый» характер, то есть локализована с одной стороны таламуса, а не распределена по нему. Кроме того, когда человек находится в состоянии биполярного подъема настроения, очаговая гиперактивация таламуса обычно сопровождается чрезмерной активацией коры больших полушарий. Весь мозг слишком активен, и это отражается в поведении человека, находящегося в мании: он тоже слишком активен.

Теперь вернемся к униполярной депрессии. Я не упомянул еще об одной важной детали. У людей с депрессией также слишком слабо активирована префронтальная кора левого полушария. Вспомните, что левое полушарие, как правило, позитивнее правого; по-видимому, благодаря пониженной активности в левой префронтальной области правая, более негативная, сторона начинает доминировать. Поэтому мы могли бы даже рассматривать депрессию как прототип главного дисбаланса в работе мозга, который я обсуждаю в этой книге: ПФК работает не на полную мощность и поэтому не может сдерживать чрезмерную активность лимбической системы (таламуса).

Что касается таламуса, то почему у людей, страдающих от депрессии, он чрезмерно активирован? Одну причину мы только что бегло обсудили: их ПФК работает не на полную мощность. Очевидно, то же самое мы наблюдаем у людей с СДВГ, и поэтому депрессия распространена среди них больше, чем в общей популяции. ПФК мозга человека с СДВГ не всегда может сдерживать диких коней таламуса.

Какие еще могут быть причины? Ну, свою роль могут сыграть гены. Из главы про СДВГ вы, наверное, помните, что ген транспортера серотонина бывает двух видов: «длинный» и «короткий». «Короткая» версия гена связана с чрезмерным возбуждением, тяжелой депрессией и ПТСР. Почему? Скорее всего, потому, что из-за нее уровень серотонина понижается. Серотонин – критически важный химический медиатор. Лекарственные препараты СИОЗС снимают депрессию и улучшают состояние при других расстройствах за счет повышения уровня серотонина. Интересно, что «короткая» версия гена – транспортера серотонина является причиной увеличения таламуса, а лечение антидепрессантами снижает размер увеличенного таламуса.

Нарушения привязанности в раннем детстве приводят к чрезмерной активации мозга, и люди, с которыми это произошло, в будущем оказываются более подвержены различным психиатрическим расстройствам, в том числе депрессии.

Еще одна причина чрезмерной активации таламуса может быть связана с нарушениями привязанности в раннем детстве. Выше мы уже рассмотрели, что нарушения привязанности в раннем детстве приводят к чрезмерной активации мозга, и что люди, с которыми это произошло, в будущем оказываются более подвержены различным психиатрическим расстройствам, в том числе депрессии. Вспомните, что таламус играет большую роль в формировании и поддержании близких отношений. Логично, что депрессия может быть как следствием, так и причиной проблем в критически важных для человека отношениях. Когда таламус работает неправильно, то, учитывая его роль в формировании привязанности, потребность в связи с значимыми окружающими ослабевает.

Теперь, когда мы знаем о связи между чрезмерной активацией таламуса, нарушениями ранней привязанности и депрессией, мы можем увидеть целостную картину депрессии Джанетт, значительно ухудшавшейся каждый раз, когда Джанетт оказывалась отделена от меня. Всякий раз она реагировала почти так, будто теряла меня навеки. Вместе с Джанетт я попытался обдумать, какие факторы ее развития могли стать причиной столь ее сильной реакции на мое отсутствие. В ее истории не было явных существенных травм. Ни физического, ни сексуального, ни эмоционального насилия. Однако по некоторым намекам и косвенным признакам я понял, что в детстве ее отношения с родителями можно было бы описать примерно как «равнодушие». Джанетт росла в состоятельной семье; в семьях такого рода детьми занимается в основном нанятый персонал – няни.

Вы можете спросить, какую роль в истории Джанетт играют ее родители. Хотя ее мать не ходила на работу, она не очень активно участвовала в воспитании Джанетт и других своих детей. Время от времени она появлялась и проявляла к дочери интерес, но ее материнские инстинкты, если она ими вообще обладала, были довольно слабыми. Интересы матери Джанетт были сосредоточены скорее на управлении прислугой и устройстве общественных и благотворительных мероприятий. Отец Джанетт тоже не особо участвовал в ее жизни в детстве; он всегда был занят управлением крупным семейным бизнесом, а когда он не был занят делами, то играл в гольф. Поэтому Джанетт растили няни. Одни из них лучше подходили для воспитания ребенка, а другие хуже.

Хотя Джанетт никогда не смогла бы сформулировать свою историю развития в подобных терминах, я предполагаю, что случилось следующее: в детстве ей не хватало последовательного воспитания. Некоторые няни были сердечными и любящими, но они не остались с ней. Некоторые из них неожиданно уехали или были уволены. Те, кто приходил им на замену, не всегда подходили для воспитания маленького ребенка. Детство Джанетт представляло собой серию утрат и разрушенных привязанностей. Я даже начал подозревать, что родители Джанетт могли специально удалить некоторых самых любящих нянь из-за ревности к их теплым отношениям с дочерью; эти няни могли дать Джанетт то, что не могли дать родители.

Обратите внимание, что я начал предыдущий абзац с фразы «Хотя Джанетт никогда не смогла бы сформулировать свою историю развития в подобных терминах…» Это важно. Джанетт пережила нарушение привязанности в настолько раннем детстве, что у нее не было слов, чтобы описать случившееся тогда, потому что произошло это в самом начали ее жизни, прежде чем она обрела способность понимать и использовать речь. Точно так же Джанетт действительно не могла описать, почему ее депрессия так усиливалась, когда я уезжал. Конечно, она осознавала, что ее депрессия усиливалась; она чувствовала это. Но она не знала почему. Это пример разыгрывания[37]37
   Термин «разыгрывание» (enactment) введен Теодором Джейкобсом в 1986 году для описания актуализации бессознательного несимволического прошлого эмоционального опыта в терапевтических отношениях (прим. научн. ред.).


[Закрыть] того, что она не могла вспомнить. Только благодаря разыгрыванию, которое она проходила со мной, я смог начать формулировать гипотезу о том, что происходило.

Мы с Джанетт продолжали встречаться, неделя за неделей, месяц за месяцем. Я продолжил свои попытки обсудить с Джанетт то, что происходило с ней, когда у нее начиналась депрессия. Однако меня не покидало чувство, что мы топчемся на месте; по крайней мере, наших успехов было недостаточно, чтобы облегчить как ее хроническую депрессию, так и периоды более тяжелой депрессии, связанные с моим отсутствием.

После того, как на протяжении восемнадцати месяцев эпизоды более тяжелой депрессии повторялись снова и снова, при каждом моем отъезде, я сказал Джанетт, что ей следует пересмотреть свой изначальный отказ от лечения депрессии медикаментами. Я считал, что лечение препаратами СИОЗС, скорее всего, должно ей помочь. Судя по всему, Джанетт сильно страдала, а я хотел облегчить ее страдания и подозревал, что использование антидепрессантов, возможно, поможет ей продвинуться в психотерапии. В конечном счете Джанетт согласилась попробовать медикаментозное лечение, и мы начали использовать СИОЗС сертарлин.

После начала приема сертарлина хроническая депрессия Джанетт постепенно начала ослабевать. Сперва это было незаметно, но через шесть недель эффект стал более отчетливым; было похоже, будто в Джанетт вдохнули новую жизнь. Она стала больше улыбаться, казалась менее эмоционально тяжелой, чем раньше, и выглядела более оптимистично. В первый раз после того, как мне пришлось отменить наши встречи, спустя примерно десять недель после начала приема медикаментов, настроение Джанетт слегка ухудшилось, но далеко не так сильно, как это бывало раньше. После этого у Джанетт возникали лишь слабые эмоциональные реакции на мои отъезды.

На самом деле мы сперва перебрали с сертарлином. Оказалось, что Джанетт чувствительна к лекарственным препаратам. Я назначил ей стандартную дозу в 50 мг. В результате вышло так, что Джанетт стала эмоционально плоской. Она не чувствовала грусти, но и ничего другого она тоже не чувствовала. Стандартная доза сертарлина так сильно снизила активацию ее таламуса, что она вообще не могла больше ничего чувствовать. Как только мы это поняли, то уменьшили дозу вдвое, до 25 мг. С этой дозой она могла испытывать весь спектр эмоций, в том числе и положительные, но депрессия больше не висела над ней, как это было большую часть ее жизни.

После того, как Джанетт начала принимать лекарство, психотерапия пошла успешнее. Еще пару месяцев мы продолжили встречаться еженедельно, а затем, поскольку ее дела были очень неплохи, решили прекратить регулярные встречи и проводить сеансы лишь время от времени, чтобы убедиться, что прием лекарственных препаратов по-прежнему ей помогает. Сертарлин по-прежнему хорошо на нее действовал: это видно по тому, что с прекращением наших регулярных встреч с Джанетт не случилась эмоциональная катастрофа.

С точки зрения работы мозга, что случилось, когда состояние Джанетт улучшилось? Я предполагаю, что оптимальная доза сертарлина снизила чрезмерную активацию ее таламуса, но не слишком сильно, в отличие от более высокой дозы, которую я непреднамеренно назначил ранее. Ее эмоциональное самочувствие улучшилось, и она стала менее реактивной. Когда мы снизили чрезмерную активацию ее таламуса, техники, которые мы использовали для усиления работы ее ПФК (психотерапия, переписывание историй), получили больше шансов на успех. Таламус Джанетт больше не брал верх над ее ПФК, как это было до того, как мы начали медикаментозное лечение.

Случай Джанетт иллюстрирует сложность депрессии. Почему депрессия возникла у Джанетт? Из-за недостатка последовательных отношений привязанности и эмоциональной близости, который она испытывала в детстве? Или у нее была короткая версия гена – транспортера серотонина? А может, были другие причины? У нас нет ответов на все эти вопросы. С практической точки зрения очевидно, что фундаментальным терапевтическим вмешательством, после которого состояние Джанетт существенно улучшилось, было назначение ей лекарственных препаратов. Я не хочу сказать, что медикаментозное лечение – это решение, подходящее каждому, но для тех, кто страдает от серьезной депрессии, оно может стать важной частью терапии. При биполярном расстройстве, как правило, критически важна терапия, проводимая специалистом, имеющим медицинское образование. В разделе этой главы, посвященном медикаментам, я привел список вариантов лечения биполярного расстройства, которые предпочитаю сам.