Читать книгу "Тревожный мозг. Как успокоить мысли, исцелить разум и вернуть контроль над собственной жизнью"

Согласно некоторым данным, ряд биологически активных добавок эффективен при лечении легкой и умеренной депрессии.

✓ Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты: Суммарная доза ЭПК и ДГК должна составлять как минимум 3000 мг в день.

✓ S-Аденозилметионин (SAMe): Людям с биполярным расстройством или маниакальной депрессией следует относиться к S-Аденозилметионину с осторожностью, поскольку он может привести к нежелательному подъему настроения. Принимайте перед завтраком и обедом на пустой желудок. При приеме в более позднее время он может нарушить сон. Начальная доза составляет 200 или 400 мг в день, затем, если препарат хорошо переносится, ее следует постепенно увеличивать. Некоторым может потребоваться 1600 мг в день или даже больше.

✓ 5-ГТФ[38]38
   В сочетании с СИОЗС может привести к возникновению серотонинового синдрома и потенциально к летальному исходу (прим. научн. ред.).


[Закрыть]: Как правило, мы начинаем прием 5-ГТФ с 50 мг дважды в день, спустя несколько дней увеличиваем дозу до 100 мг дважды в день, а затем при необходимости в зависимости от реакции снова увеличиваем дозу до 150 мг дважды в день. Это вещество начинает действовать довольно быстро, в большинстве случаев в течение нескольких дней.

✓ L-тирозин: Эта аминокислота повышает уровень внимания, энергии и мотивации. Первые три дня принимайте по 500 мг: перед завтраком, поздним утром и затем в послеобеденное время. Спустя три дня увеличьте дозу до 1000 мг перед завтраком, поздним утром и в послеобеденное время. После этого некоторые доходят до 1500 мг при каждом приеме. Принимайте препарат на пустой желудок.

✓ Зверобой: Взрослые начинают прием с 600 мг по утрам и 300 мг на ночь. Иногда допустимо постепенное повышение дозы до 1800 мг ежедневно. Защищайте кожу от солнца: зверобой повышает риск солнечных ожогов.

✓ L-тианин: L-тианин способствует расслаблению и стабилизации настроения. Стандартная доза – 200 мг три-четыре раза в день. Если вы считаете, что вам это принесет пользу, можете принимать более высокие дозы. Неизвестно, чтобы на этот препарат возникали какие-либо нежелательные реакции. Беременным и кормящим не следует принимать L-тианин.

✓ Витамин D: Доза составляет от 5000 до 10 000 международных единиц в день.

Хотя большинство из тех, кто страдает от биполярного расстройства, для стабилизации настроения нуждаются в лечении лекарственными препаратами, некоторые справляются и без этого. Элайн, психолог, боролась с неорганизованными мыслями и неспособностью сосредоточиться. Ее мозг никогда не был спокоен, и она никогда не действовала спокойно. Предыдущие врачи поставили ей диагноз СДВГ, но ее лечение наиболее подходящими, на мой взгляд, методами никогда не приносило достаточных результатов. На самом деле, при приеме психостимуляторов она нередко впадала в депрессию, становилась капризной, раздражительной и тревожной.

Мне повезло: у меня была возможность тщательно обследовать Элайн, в том числе собрать подробный анамнез. Стало ясно, что у Элайн на самом деле было не выявленное ранее биполярное расстройство. При биполярном расстройстве часто бывают перепады настроения на фоне приема стимуляторов. С учетом этой новой информации я объяснил Элайн, что, прежде чем нам удастся усилить работу ее префронтальной коры, нам необходимо успокоить ее чрезмерно активную лимбическую систему. Для Элайн это все показалось разумным, и, чтобы снизить активацию некоторых перевозбужденных структур своей лимбической системы, она начала принимать высокие дозы рыбьего жира и добавки с ГАМК. Мы могли бы использовать медикаменты, например, ламотриджин или дивалпроекс натрия[39]39
   В России препараты с этим действующим веществом не зарегистрированы (прим. научн. ред.).


[Закрыть], однако Элайн предпочитала натуральные добавки. После того как чрезмерное возбуждение структур ее лимбической системы было снято, Элайн попробовала принимать L-тирозин, чтобы усилить работу ПФК. Оказалось, что она переносит этот препарат хорошо и перепады настроения не возникают.

Придерживаясь этой новой схемы лечения, Элайн наконец смогла успешно применить расслабляющее дыхание и другие техники снижения стресса, чтобы успокоить свой беспокойный мозг. Раньше эти техники не работали, потому что ее мозг был недостаточно сбалансирован. Кроме того, она стала уделять пристальное внимание своему распорядку дня, сну, физическим упражнениям и питанию. Хотя случай Элайн демонстрирует некоторые эффективные подходы к лечению людей, подверженных серьезным перепадам настроения, он крайне необычен. Если у вас биполярное расстройство, пожалуйста, не прекращайте прием медикаментов, не обсудив всесторонне этот вопрос со своим лечащим врачом. Как я упоминал выше, мало кто из пациентов с биполярным расстройством способен прийти в нормальное состояние, не принимая лекарств.

На данный момент мы считаем, что антидепрессанты меняют экспрессию генов (включают и отключают гены) в гиппокампе, а также других мозговых структурах. Судя по всему, лечение антидепрессантами приводит к росту новых клеток в гиппокампе, компенсируя тем самым смерть клеток гиппокампа, вызванную депрессией и стрессом. Не забывайте, что эпизоды биполярной депрессии мы пытаемся лечить, не прибегая к антидепрессантам, потому что существует риск, что из-за них настроение начнет меняться чаще. Если при биполярной депрессии возникает необходимость в антидепрессантах, наилучшим выбором может стать бупропион.

Чаще всего при депрессиях используются следующие препараты:

✓ СИОЗС: эсциталопрам, сертарлин, флуоксетин, циталопрам.

✓ СИОЗСН[40]40
   Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (прим. переводчика).


[Закрыть]: венлафаксин и дулоксетин.

✓ Бупропион: Придает больше энергии и активирует сильнее, чем большинство других антидепрессантов; большим преимуществом перед СИОЗС является отсутствие побочных эффектов в сексуальной сфере.

✓ Арипипразол: Не является антидепрессантом в строгом смысле этого слова, но в некоторых случаях может оказаться полезным в качестве дополнения к антидепрессантам.

Лекарственные препараты, используемые при биполярном расстройстве:

✓ Биполярная депрессия: Лучше всего попытаться вылечить биполярную депрессию, не прибегая к антидепрессантам, потому что они могут привести к дестабилизации настроения и более частой его смене.

✓ Стабилизация настроения при биполярном расстройстве: В данном случае золотым стандартом терапии, возможно, наиболее эффективным препаратом, являются соли лития. Противосудорожные лекарства нередко используются как самостоятельные препараты или в сочетании с солями лития. Атипичные антипсихотические препараты, такие, как рисперидон, оланзапин и кветиапин, эффективны, но при их приеме могут возникнуть сильные побочные эффекты в виде набора веса и повышения уровня липидов и сахара в крови. Большинству пациентов с биполярным расстройством требуется более одного препарата, стабилизирующего настроение.

ПЛАН ДЕЙСТВИЙ

✓ Физические упражнения: Для некоторых умеренные аэробные упражнения могут оказаться так же эффективны, как и лечение антидепрессантами. Проблема заключается в том, что, находясь в депрессии, мы не очень расположены к физической активности. Если вы найдете в себе силы, упражняйтесь пять раз в неделю по тридцать – сорок пять минут. Как я говорю своим пациентам, вам не надо пробегать марафоны или карабкаться на горы. Найдите что-нибудь, что вам понравится, повысит у вас частоту сердцебиения и заставит вас потеть. Ходите быстро, будто вы спешите. Катайтесь на велосипеде. Плавайте. Играйте в теннис.

✓ Биологически активные добавки: Попробуйте принимать S-Аденозилметионин и 5-ГТФ. Их можно сочетать, но начинать нужно обязательно только с одного из них.

✓ Световая терапия: Каждый день выходите на улицу, если можете, и общайтесь с природой. Обдумайте вопрос использования светового монитора или козырька, даже если у вас нет САР. Если у вас САР, тем более используйте световую терапию.

✓ КПТ: КПТ предоставляет структурированную методику, позволяющую справиться с негативными мыслями, возникающими при депрессии.

✓ МСТР: Всем, кто страдает от рекуррентной депрессии или биполярного расстройства, следует ознакомиться с основами МСТР. Четкий распорядок дня, особенно сон, критически важны для людей с серьезными аффективными расстройствами.

✓ Медикаментозное лечение: Если мероприятия, описанные в предыдущих пунктах, окажутся недостаточно эффективны, не бойтесь использовать медикаменты. Как правило, людям с биполярным расстройством необходимо обратиться к психиатру и серьезно задуматься о медикаментозном лечении.

Глава 9
Избавиться от застреваний: ОКР

Бывало так, что у вас в голове застревала какая-нибудь мысль? Или вас терзало беспокойство о чем-то, и вы никак не могли об этом забыть? Или вы шли по улице, постоянно прокручивая в голове сложный разговор? Иногда наш беспокойный мозг снова и снова разыгрывает в уме какой-нибудь сценарий, не приходя ни к какому решению. Часто мы воображаем себе худшее. Болит плечо, а вдруг это что-то серьезное, может, даже рак? Начальник сделал замечание, а вдруг это значит, что вся моя работа под ударом? Особенно тяжело нередко бывает перед отходом ко сну: в спокойной обстановке, когда ничто не отвлекает, наши навязчивые мысли начинают буйствовать. Когда мозг настолько беспокоен, мы не можем уснуть или просыпаемся посреди ночи оттого, что в голове крутится заезженная пластинка с нашими волнениями. Мы застреваем на своих негативных переживаниях. И, как оказывается, метафора «застревания» полезна для понимания того, что на самом деле происходит в нашем мозгу.

Наш мозг по своей природе запрограммирован на поиск ошибок. В нем есть специализированные системы обнаружения ошибок, которые постоянно ищут потенциальные неполадки или опасности и настраивают организм на принятие защитных мер. Существование этого процесса, происходящего автоматически, глубоко оправданно: он повышает наши шансы на выживание.

Вспомните об установленной на ваш компьютер антивирусной программе. Она проверяет на наличие угрозы каждый сайт, email и загруженный файл. Когда защита от вирусов функционирует как надо, она практически незаметна: работает в фоновом режиме и задерживает выполнение операций всего на несколько миллисекунд, пока ищет непрошеных гостей. Однако представьте себе, что в этой антивирусной программе возникли какие-то неполадки. В этом случае она начинает помечать почти каждый сайт, документ или email как несущий потенциальную угрозу, даже если никакой угрозы на самом деле нет. Работа компьютера затормаживается до чрезвычайности. В конечном счете может получиться так, что компьютер окажется парализован, и работать на нем станет невозможно. Именно это и происходит, когда мозговые системы обнаружения ошибок становятся слишком активными. Вы затормаживаетесь, иногда оказываетесь почти парализованы, потому что вам надо постоянно все проверять, и перепроверять, и перепроверять снова. Так возникает застревание, иногда невероятно сильное.

Наш мозг по своей природе запрограммирован на поиск ошибок. В нем есть специализированные системы обнаружения ошибок, которые постоянно ищут потенциальные неполадки или опасности и настраивают организм на принятие защитных мер. Существование этого процесса, происходящего автоматически, глубоко оправданно: он повышает наши шансы на выживание.

Искать ошибки важно. Много тысяч лет назад наши предки, чтобы выжить, были вынуждены постоянно проверять свое окружение на угрозы. Будь то вопросы гигиены (например, действия, вызванные навязчивым страхом загрязнения и заражения, такие, как постоянное и избыточное мытье рук) или забота о безопасности семьи и жилища (например, компульсия, при которой человек постоянно проверяет, запер ли он дверь), проверка и двойная проверка, возможно, увеличивали вероятность того, что человек будет в безопасности или даже останется жив.

Поведение, направленное на выживание, по всей видимости, действительно имеет право быть, и умеренное застревание на таком поведении, может быть, не так уж и плохо. Регулярное мытье рук снижает риск заражения и распространения инфекции. Некоторые связанные с пищей религиозные обычаи, принятые в иудаизме и исламе, также могут представлять собой расширенную версию генетически обусловленного поведения, направленного на повышение чистоты. Однако при более серьезных обсессиях и компульсиях системы обнаружения ошибок сходят с ума. Антивирусная программа помечает как опасность каждую мелочь, парализует компьютер и не дает вам выполнить стоящие перед вами задачи.

Три главных составляющих мозговой системы обнаружения ошибок – это хвостатое ядро (один из компонентов базальных ганглий), передняя поясная кора и орбитофронтальная кора.

Хвостатое ядро, часть лимбической системы, создает чувство сильного эмоционального дискомфорта в ответ на сообщение об ошибках. Тем самым оно сигнализирует о присутствии нависшей угрозы, на которую требуется немедленно обратить внимание. Сильный эмоциональный дискомфорт ощущается как чувство надвигающейся катастрофы.

Передняя поясная кора – мозговой рычаг переключения передач, который, работая адекватно, позволяет нам плавно переключаться с одного на другое. Когда работа передней поясной коры нарушается, мы становимся ригидными и чувствуем, будто «застряли»; мы не можем легко переносить свои мысли и внимание с одного объекта на другой и зацикливаемся на воспринимаемой опасности, прямо как зациклившаяся антивирусная программа все время помечает как несущий угрозу тот ни в чем не повинный email, который вы пытаетесь загрузить.

Орбитофронтальная кора – центр обнаружения ошибок; это и есть та самая антивирусная программа, если так можно выразиться. Когда она работает как надо, то шлет адекватные сообщения об ошибке, касающиеся проблемных или опасных ситуаций, точно так же, как это делает правильно работающий антивирус. Когда ее работа нарушается, когда она становится слишком чувствительной, то она начинает помечать как опасные ситуации, не представляющие угрозы, точно так же, как вышедшая из строя антивирусная программа начинает помечать на самом деле безопасные файлы.

ОФЭКТ мозга людей с застреваниями обычно показывает чрезмерную активацию в области передней поясной коры и хвостатого ядра. На первый взгляд заявление о том, что застревания связаны с чрезмерно беспокойным мозгом, может показаться противоречивым. На самом деле никакого противоречия нет. В чрезмерно беспокойном мозге человека с застреваниями, как правило, обнаруживается слишком сильная активация передней поясной коры и хвостатого ядра, с которой не может совладать ПФК. Помните, как при депрессии чрезмерная активация таламуса разрушала хрупкое равновесие между ПФК и лимбической системой (частью которой является таламус)? С застреваниями то же самое. Только на этот раз корень зла находится в чрезмерной активации не таламуса, а передней поясной коры и хвостатого ядра. В обоих случаях от равновесия между ПФК и лимбической системой не остается и следа, из-за чего мозг становится беспокойным в самом классическом виде.

Когда ПФК регулирует чрезмерную активацию передней поясной коры и хвостатого ядра неадекватно, люди с застреваниями чувствуют себя на взводе; они испытывают потребность сделать хоть что-нибудь, чтобы ослабить внутреннее напряжение, но, независимо от того, что они делают, напряжение остается. Люди с застреваниями или с ОКР неспособны регулировать или адекватно фильтровать поток информации, поступающей в префронтальную кору от низкоуровневых центров (передней поясной коры и хвостатого ядра). В ПФК постоянно попадает слишком много беспокойных мыслей о потенциальных ошибках, и она оказывается неспособной контролировать их, поэтому она побуждает нас предпринять какие-нибудь ответные действия, прямо как вышедший из строя или слишком чувствительный антивирус все время помечает безопасные файлы, заставляя нас тратить время на их проверку. Вот он, образцово-показательный загруженный мозг, ставший таким из-за того, что дикие кони передней поясной коры и хвостатого ядра взбесились.

Если активация системы обнаружения ошибок слегка, но не чрезмерно, превышает норму, мы способны адекватно организовывать и контролировать себя. В современном мире организация – ключ к успеху. Я не справлялся бы со своими врачебными обязанностями, если бы не умел организовывать свою рабочую нагрузку. У меня есть план, согласно которому я выполняю повторяющиеся действия. Это экономит время и дает мне уверенность в том, что я не упускаю из внимания ни одной мелочи и делаю для своих пациентов все возможное. У большинства терапевтов есть незначительные застревания, и это неплохо. Разве вы не хотели бы, чтобы ваш доктор был очень тщательным? Я бы хотел. Высокая мотивация на то, чтобы сделать все правильно, или даже перфекционизм, способна улучшить качество жизни и способствует выживанию.

Люди со слегка повышенной активацией системы обнаружения ошибок делают все добросовестно и эффективно. Можно даже назвать их перфекционистами. Это положительная сторона того, что система обнаружения ошибок слишком активна. Однако в какой момент перфекционизм перерастает в обсессивно-компульсивное поведение? Проблемы возникают, когда проверка проводится сперва дважды, потом трижды, а потом бесконечно, и так превращается в застревание. Четкой границы, определяющей, когда проверка или любое другое потенциально дисфункциональное застревающее поведение становится проблемой, не существует. На практике, когда поведение, такое как проверки, вызывает страдания (допустим, эмоциональную боль) или лишает человека дееспособности (допустим, мешает ему в повседневной жизни), мы называем его патологией, проблемой, расстройством – вышедшим из строя антивирусом, неадекватно помечающим почти все.

Застревание, сложности в переключении наших умственных шестеренок, бывает при ОКР и ряде других менее очевидных расстройств. Благодаря своему клиническому опыту и ОФЭКТ мозга я знаю, что, помимо ОКР, в пантеон застревания входят несколько других расстройств, в том числе оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР), религиозные обсессии (патологическое чувство вины по поводу воображаемых моральных или религиозных прегрешений), аутизм, пищевые расстройства, патологическое пристрастие к азартным играм, а также алкогольные и наркотические зависимости. Зависимости представляют собой особый случай застревающего поведения, поэтому мы рассмотрим их отдельно в главе 11.

Как я уже говорил, застревание и характерное для ОКР поведение представляют собой спектр, на одном конце которого находятся руминации, умеренная склонность все перепроверять, перфекционизм и добросовестность, а на другом – тяжелое, выводящее из строя ОКР, которое делает человека полностью недееспособным. В легких случаях застревания мы, как правило, обнаруживаем, что страхи и воспринимаемые опасности связаны с социальной сферой. В современном обществе нам не приходится настолько сильно, как нашим предкам, заботиться о вопросах буквального выживания. Потенциальные угрозы и опасности, с которыми мы сталкиваемся, связаны скорее с нашими отношениями. Достаточно ли я привлекателен? Примут ли меня? Будут ли меня обожать? Будут ли меня любить? Отвергнут ли меня? Буду ли я успешен? Люди с подобными умеренными застреваниями постоянно размышляют о воспринимаемых социальных опасностях и ошибках, о потенциальных оплошностях. Их мысли крутятся вокруг неудач, позора, унижения и социального отвержения.

Как люди с ОКР, так и люди с СДВГ не могут справиться со стимуляцией, но по разным причинам. При СДВГ человек не в состоянии адекватно фильтровать внешнюю стимуляцию. Его загруженный мозг постоянно перескакивает с одного на другое. Неспособность фильтровать внешнюю стимуляцию делает его несобранным. При ОКР, как мы отметили выше, человек неспособен адекватно фильтровать внутреннюю стимуляцию. Он как будто все время получает сообщения об ошибке, и каждое сообщение выбивает его из колеи. Застревание – это кошмар наяву, когда человек постоянно испытывает потребность исправить «неправильное», чтобы отключить свою систему обнаружения ошибок. Однако из-за того, что система обнаружения ошибок сломана, человек никак не может успокоиться. Сигнализация постоянно звенит по любому поводу и без повода. Антивирусная программа постоянно некорректно помечает как опасные безобидные файлы, которые ваша внучка отправила вам по электронной почте.

Давайте рассмотрим, как внешняя и внутренняя стимуляция отвлекает человека, не давая ему сосредоточить внимание. При СДВГ внимание сосредоточено слишком слабо; человек рассеян и несобран. Он не уделяет внимания важным вопросам или игнорирует их, потому что его разум не способен достаточно долго задерживаться на чем-то одном (особенно «скучном»), даже если это важно. Для того чтобы у человека с СДВГ возник интерес, как правило, нужна новизна. При ОКР из-за того, что система обнаружения ошибок работает неправильно, внимание сосредоточено на воспринимаемых опасностях очень сильно, но эта область сосредоточения внимания слишком узка, непродуктивна, может быть, даже дисфункциональна. При застревании человек не уделяет внимания значимым вопросам или игнорирует их, потому что его разум застрял на чем-то относительно неважном (на страхе заражения, например). Общая черта людей с ОКР и СДВГ заключается в том, что их саморегуляция нарушена. При ОКР саморегуляция чрезмерна из-за незначимых сообщений об ошибках. При СДВГ саморегуляция слаба из-за отвлечений и неспособности сосредоточиться под воздействием внешних факторов; таким людям сложно выбрать из стоящих перед ними вопросов самый важный и не отвлекаться от него.