Текст книги "Роды. Прощание с иллюзиями. Хроники индивидуальной акушерки"

О преступлении и наказании

Нередко приёмы, на которых заходит речь о прошлых родах, начинаются так:

– Можно я буду плакать…

«Чуть мазнуло кровью, доктор велел срочно приезжать – он как раз на дежурстве. При осмотре сказал, что я уже рожаю, просто не замечаю этого, и тут же вскрыл пузырь».

«Излились воды. Муж у меня доктор, и свекровь со свёкром тоже, я же им верю! Через три часа сказали, что плод может страдать, и мне сделали кесарево. Сейчас уже понимаю – можно было не спешить и дождаться схваток».

«Хотела рожать сама, готовилась. Но врач уверил, что без эпидуральной я не справлюсь. А после неё у ребёнка сразу упало сердце – убежали в операционную…»

Множество подобных историй – после родов женщины остаются разочарованными, с ощущением, что их обманули, в болезненном, депрессивном послевкусии от произошедшего.

И винят или себя, или доктора, или акушерку, или всю систему целиком.

И плачут. Как дети. Причём порой через долгое время! Как-то общалась с беременной, которая говорила о прошедших двенадцать лет назад первых родах с такими слезами и болью, будто всё случилось вчера.

Казалось бы – отчего не забыть побыстрее злополучные роды, не сосредоточиться на ребёнке, с головой нырнув в материнство? Почему травма остаётся так надолго – а то и навсегда? Отчего их столько, что я даже примерно не назову общее количество слышанных мною историй горьких слёз и непреходящей боли?

Справедливости ради – некоторая (увы, совсем небольшая) доля подобных приёмов заканчивается выводом:

– Да, у тебя были действительно сложные роды. Да, операция стала наилучшим выходом из сложившейся ситуации. Доктора всё сделали правильно!

Но это редкость. Гораздо чаще – бессовестно прикрываясь авторитетом профессии, манипулировали, обманывали, преувеличивали риски, внушали негативные ожидания и прочее в том же духе.

Так почему же травма столь глубока?

Я сравнила бы психику рожающей с состоянием маленькой девочки.

Она полностью открыта. Всему верит. Ещё не имеет критического мышления. Если мама будет повторять: «Ты красавица!» – девочка и вырастет с этим чувством. Если мама станет твердить: «Ты глупая» – поверит. Она не может не поверить, не способна отстраниться от ситуации и трезво сказать себе: «Это мама моя глупая, если говорит такое своему ребёнку».

Всё сказанное – даже вскользь, мимоходом – попадает прямиком в бессознательное, закрепляясь там очень надолго, а иногда и на всю жизнь. Оттого и лечат годами детские травмы с помощью психотерапии – потому что занозы засели очень глубоко. Рожающие столь же бессознательно открыты.

Происходящее в родах торможение неокортекса оказывает телу неоценимую помощь. Женщина как бы сходит с социальной лестницы (на которой может находиться очень высоко – например, известная актриса или владелица большого бизнеса), становясь беззащитным доверчивым ребёнком.

Но обронит доктор: «Потратите сейчас все силы на схватки, а на потуги вас не хватит» – и хлоп: негативный сценарий попал в бессознательное. Или: «Давайте обезболимся, зачем же мучиться?» И вот уже подсознание кричит: «SOS! Страдаю!»

Однажды я спешила в роддом к девочке, приехавшей туда раньше, в активной уже фазе – слышала по голосу и дыханию. По просьбе доктора одна моя коллега сидела с ней, пока я еду. Дороги оставалось буквально пять минут.

И коллега набрала меня прямо при роженице:

– Ну где ты там? Твоя, похоже, уже сдаётся. Скоро, наверное, эпидуралку попросит!

Как же я на неё разозлилась… Прибавила газу, пролетела на красный.

Когда вбежала в бокс, прекрасно рожающая девочка (которой до того и в голову не приходило, что она, оказывается, сдаётся) посмотрела на меня умоляюще:

– Может, и правда нужно обезболиться?

Даже из благих на первый взгляд намерений так легко сломать хрупкую структуру родов, которая держится на древних рефлексах… И без того загнанных уже очень далеко – а всякими пугающими комментариями их можно утопить окончательно.

А если в родах напрямую стращают, обижают, унижают, обвиняют? Тогда это попадает аккурат к детским травмам – в самую глубину. И нельзя просто забыть, просто вырезать фрагмент из памяти. Женщина остаётся будто наказанным без повода ребёнком, который всю жизнь задаётся горьким вопросом: «За что же меня так?»

Однажды меня пригласили на прямой эфир с книжным интернет-магазином – поговорить о выходе моей книги «Родить Легко». Само собой, беседа не могла не свернуть на тему родов. Я рассказывала о важности ожиданий и того, что происходит в уме и психике хорошо рожающей. О том, какие возникают сложности, когда женщина боится: если внутри страх, а извне манипуляции, дезинформация или агрессия – тогда природа съёживается и замирает.

И по отзывам я в очередной раз увидела, насколько глубоко мир пронизан негативным отношением к родам.

Комментарии некоей активной дамы: «Какая дичь и чушь! То есть когда разорвало от задницы до пупка – это от негативных предощущений? И умирают в родах от них же?» И далее: «Подпихнуть жизненно опасный процесс под психологический настрой и обозвать его „Родить Легко“ – преступление! Женщины ежесекундно рискуют здоровьем и жизнью в родильных отделениях по всему миру. И праздника там нет». А закончилось экспрессивное высказывание сравнением родов с раковой опухолью и аппендицитом…

Такие комментаторы вносят не меньший вклад в бессознательные ожидания беременной, нежели прямая агрессия в родах.

Прочла и впечатлилась – преступлением мою профессиональную позицию ещё никто не называл.

А потом вспомнила множество своих девочек, которые и не думали воспринимать роды подобным образом. Которые остались по-настоящему счастливы. Которые прожили их как самый настоящий праздник. Которых в родах не обижали, не вливали в уши разный негатив. Которые не вышли из них наказанными непонятно за что.

И даже если мои идеи – преступление…

То почему же наказание, уж простите за прямоту, настигает тех, кто настолько активно с ними не согласен?

Про боль, предвестники и щипцы

Не так давно в одном московском роддоме семнадцать (!) раз за месяц применили акушерские щипцы. Вроде как уже много лет отсутствующие в роддомах…

«Мягкое» акушерство уходит окончательно?

На онлайн-приёме – беременная из Финляндии.

Когда она в первых родах (сейчас ждёт вторые) приехала на редких, едва набирающих силу схватках, их с мужем развернули: рано ещё, только вступаете, будем рады вас видеть, но в активной фазе. Им пришлось возвращаться домой, набирать ванну, как-то справляться с ощущениями. Потом – чуть мазнуло кровью, снова запаниковали, опять поехали. Уже остались в роддоме. На шести сантиметрах раскрытия она взмолилась об эпидуралке. Сделали, но совсем короткую, на пятнадцать минут (берегут финские акушеры родовую деятельность!). Просила ещё – сделали такую же.

Такое отношение приятно удивило. Чего, казалось бы, проще: вкатить анальгезию по полной и не возиться с ноющей пациенткой. Но нет, понимают, что вслед за тотальным, на всю катушку обезболиванием возникнет необходимость в синтетическом окситоцине, и там рукой подать и до зелёных вод, а то и до операционной.

Женщина осталась довольна и роддомом, и медиками, но недовольна собой. И обратилась с запросом – а что с болью-то делать? как рожать иначе?

Когда-то и у нас было примерно так же – берегли. Не везде, конечно, а там, где поддерживали проект «Домашние роды в роддоме». Наши доктора ездили в Европу, перенимали опыт британских, голландских, бельгийских акушеров и внедряли эти принципы в своих роддомах.

Зачем проводить время в казённых стенах в латентной фазе? Проверить сердце ребёнка, успокоить беременную и отпустить домой. И роддом не перегружен, и медикам меньше работы, и женщина гораздо лучше вступит в роды в домашней атмосфере.

Вспомнилась одна моя пара.

Утром начались схватки – нерегулярные, явно предвестниковые. Созвонились, обсудили, успокоила. Через какое-то время отчитываются: регулярные! Раз в семь минут. И так уже целый час! Надо в роддом? Говорю: нет, не надо. Если нет никакой динамики и нарастания ощущений – ждём. Да и голос у «рожающей» слишком бодрый…

Проходит ещё несколько часов, и всё то же самое – раз в семь минут, одинаково, без динамики. Девочка сердится на своё тело: почему оно не рожает так быстро, как ей хотелось?

Зачастую беременным кажется: чем раньше я скажу себе и окружающим, что рожаю, тем быстрее это и сделаю. Но именно здесь кроется принципиальная ошибка – не надо стараться как можно скорее запрыгнуть в паровозик «Роды», он от этого шустрее не поедет!

И я опять их успокаиваю: динамики нет, ждём…

Звонят вечером:

– Выехали в роддом! Появилась динамика – стало раз в шесть минут.

– А продолжительность схватки?

– Двадцать секунд.

Тогда я ещё не ставила условием своего сопровождения обязательное прохождение моих курсов подготовки к родам (что уже давно сделала принципиально необсуждаемым). Понимаю, что явно еду в роддом зря, но куда деваться. Результат осмотра предсказуем: роды только приближаются к латентной фазе.

Как поступают сегодня? Оформляют и оставляют в роддоме – практически везде. А кое-где (вернее, очень много где) ещё и «помогают» – из предвестников делают роды, благо арсенал для этого под рукой ох какой богатый.

Тогда, в годы расцвета разумного акушерства (пусть и точечного, далеко не всеобщего, но всё же) их отпустили домой. Женщине сказали: «Вы ещё не рожаете», она успокоилась, и схватки практически затихли. Разъехались по домам.

Ближе к полуночи жалобный голос в трубке:

– Инна, опять всё так же…

– Опять ждём, какие варианты. Ты постарайся подремать, сколько ещё можешь.

– А приезжайте к нам ночевать, пожалуйста! Мне будет спокойнее. Я очень вас прошу.

Приезжаю – всё то же самое: ни динамики, ни усиления.

Спать меня положили на маленький кухонный диванчик – лечь на него можно было только свернувшись калачиком. Она то дремала, то ложилась в ванну. Я то сидела с ней, то в позе «буквы зю» засыпала на кухне. Под утро всё затихло.

Когда рассвело, я увидела, что диванчик – как и вся моя одежда – в длинных светлых шерстинках. Видимо, акушерке щедро предоставили лежбище кошки или собаки.

Было и смешно, и себя жалко – ночь почти без сна и точно без смысла.

– Всё, я поехала. Теперь-то убедились, что это предвестники?

Вернулась домой с намерением хоть немного поспать.

Только легла – звонит её муж:

– У нас схватки! Сейчас уже точно! Всё, едем в роддом.

Что ж… Пол-литра кофе, контрастный душ. Сушу голову феном.

Звонок:

– Инна, она крепко уснула – ночью ведь так плохо спала!

Снова ложусь. От бессонной ночи и ударной дозы кофеина сердце прыгает, как теннисный мячик. Уговариваю себя уснуть.

Звонок, другая моя беременная:

– Начались схватки, раз в десять минут!

Я, обалдевшая от предыдущего:

– Поверь, до родов ещё далеко…

Пытаюсь спать.

Через полтора часа звонок от неё же:

– Раз в две минуты!!!

Слышно, как сильно она дышит – будто вот-вот родит.

Вскакиваю, бегу.

Из своего такси перепрыгнула на третьем кольце в её такси. Летели, нарушая все скоростные режимы и правила движения, – благо водитель попался понимающий. Я расстелила уже пелёнки на заднем сидении, но доехали, успели…

А к вечеру и мои любители домашних животных туда же подтянулись – вступили наконец в реальные роды. Приехали на четырёх сантиметрах, всё шло уже сильно, действительно по-настоящему.

Обе родили прекрасно.

Вспоминаю эту давнюю историю и думаю: неужели сейчас вместо мягкого, разумного подхода мягкие и пока неразумные головки их новорождённых детей ждали бы стальные ложки акушерских щипцов? Как же не хочется верить в такое…

Щипцам дорогу?

В подмосковном городе, где я родилась и выросла, была одна особенная школа – для умственно отсталых. Проходя мимо, всегда с интересом заглядывала за забор: любопытно ведь! Удивлялась, что даже взрослые ученики не обходились без сопровождения. Меня саму в первом классе просто пару раз проводили, чтобы дорогу запомнила, и всё.

И вот идём как-то с бабушкой мимо, а навстречу из этой школы тётя с подростком. Оказалось – бабулина знакомая. Они заговорили, а я украдкой рассматривала странного мальчика: на взгляд обычный, но лицо порой искажала гримаса – будто ему хотелось что-то с себя сбросить, и он всем телом дёргался.

Сейчас, когда я сама много лет живу с особенным ребёнком, очень понимаю тех, кто отводит от него глаза. Потому что хорошо помню то своё ощущение: одновременно и желание рассмотреть, и неловкость от пристального разглядывания.

Спросила потом у бабули:

– А почему он такой?

Краткий ответ навсегда врезался в память:

– Щипцовый.

Во времена моего детства не звучал диагноз «аутизм» – такого количества медикаментов не получали ни рожающие, ни младенцы, всё происходило ближе к природе. А вот «щипцовые» были на слуху.

Когда я стала акушеркой, щипцы уже заменили на более щадящий метод вакуум-экстракции. Само слово «щипцы» навевало ассоциации с чем-то жутковато-средневековым: пыточными, дыбами, испанскими сапожками, сожжением ведьм и прочими кошмарами инквизиции. И потому я с облегчением промахнула страницы учебника с показаниями к использованию щипцов и сложным описанием техники их наложения и тракций – ну и словечко…

Но вот сей мрачный инструмент, судя по всему, возвращается. А один активно использующий щипцы высокоранговый медик считает правильное их наложение прямо-таки высшим пилотажем и показателем профессионализма.

Я снова достала акушерские учебники и погрузилась в тему.

Основное показание к применению щипцов – необходимость срочного завершения родов: если не закончить их прямо сейчас, женщина или плод – а то и все – погибнут (отслойка плаценты, сердечный приступ или приступ эклампсии у роженицы, дистресс плода – «упавшее» сердце ребёнка). И всё это исключительно в ситуации, когда он на выходе, и кесарево уже невозможно: плод слишком глубоко в полости таза. Частота подобных случаев на практике? При грамотном ведении родов – ничтожна.

Я не работаю «на потоке». Имея дело с родами в таком формате уже второй десяток лет, всего лишь четыре раза видела реальную необходимость в вакуум-экстракции. И никогда – чтобы доктор сказал:

– Эх, сейчас щипцы здорово пригодились бы! Как жаль, что нам их не разрешают…

Для решения нездоровых ситуаций в родах сегодня имеется немало более щадящих методов.

А вот чтобы не осталось иного выхода, кроме щипцов, – до такого же надо довести! Ещё до того, как роды загонят в подобную мёртвую петлю, тело заранее подаёт сигналы: что-то идёт не так.

Задача акушера – отличить норму от патологии, не дать родам зайти в безнадёжный тупик, чтобы единственным выходом оставалось накладывание на нежную головку плода стальных ложек.

В учебниках постарше ещё попадается показание «при слабости родовой деятельности», но в относительно свежем издании 2011 года приоритет в нездоровых ситуациях – уже в пользу кесарева.

В качестве повода для использования щипцов также фигурирует слабость потуг – но почему бы не использовать в этом случае синтетический окситоцин? В потужном периоде его считает приемлемым даже Мишель Оден. Ребёнок в процессе раскрытия шейки матки уже получил бо`льшую часть материнского эндогенного окситоцина, рецепторы уже активированы. Иными словами – как раз то самое корректное вмешательство.

А когда весь первый период родов прошёл под синтетическим окситоцином, то его эффективность падает – он попросту перестаёт работать, потому что оглушённая огромным количеством искусственного гормона матка отказывается на него реагировать. И если условий для кесарева нет, то остаются выдавливание, вакуум или щипцы.

Слышала от одного доктора потрясающе разумное: если женщина вступила в роды с живым и здоровым плодом, мы обязаны выдать ей такого же ребёнка – потому что с учётом нынешнего уровня медицины не имеем права на реанимационных детей.

Чтобы понадобились щипцы, нужно вести роды очень непрофессионально.

Чаще всего цепочка такая: роды индуцированы > неготовое к ним тело не хочет рожать > слабая по этой причине родовая деятельность > капельница с искусственным окситоцином > неестественные болезненные схватки > эпидуральная > слабость потуг > увеличение дозы окситоцина > падение сердца плода > нужно срочно спасать > вакуум или щипцы. Как вариант (даже если роды начались сами): женщина боится/не хочет рожать > требует обезболивание > далее по списку.

Рожаем как-то в большой ванне роддомовской палаты.

Муж – романтик: насыпал в воду розовых лепестков. Роженица между схватками пригубливает холодное шампанское из захваченного из дому хрустального бокала. Роды вторые, всё идёт и раскрывается прекрасно.

Явно довольная собой женщина после очередного глотка:

– Я – Клеопатра…

Сижу на стульчике рядом, чувствуя практически музыкальный ритм. Каждая схватка звучит словно очередная энергичная увертюра. Именно так я всегда слышала собственные роды – как музыку.

Заглядывает наш доктор:

– Не родили пока?

– Вот-вот, ещё минут пятнадцать.

Проходит сорок. Опять доктор в дверях:

– Ну как?

Сама удивляюсь:

– Не родили…

Он уходит, а я вдруг чувствую, что музыки больше нет. Нет ритма, нет ощущения волн. Просто схватки.

При очень внимательном осмотре нахожу под лоном крошечный нос, ноздри, надбровные дуги: разгибательное вставление в заднем виде.

Тогда сделали кесарево. А сегодня вполне могли бы тащить щипцами…

Но сначала из тех родов ушла музыка. Как уходит всегда, если что-то пошло не так.

И щипцы – как, собственно, практически любое вмешательство в роды – в подавляющем большинстве своём не инструмент лечения, а следствие агрессивной медицины.

Впрочем, вам в этом никто никогда не признается.

Ускользающее акушерство

Опыт консультирования русскоязычных беременных из других стран приводит к выводу, что разумное и честное акушерство – редкость уже повсеместная. Уникум, исчезающий вид, достойный занесения в Красную книгу.

Женщина, планирующая рожать в Словакии, цитирует доктора: «Мне роды после сорока недель не нужны, не хочу иметь дело с патологией».

Беременную в Норвегии предупреждают: если второй период не завершится в течение часа, применят щипцы или вакуум. (Учебники у них другие, что ли? По нашим – плоду допустимо продвигаться сквозь костный таз не медленнее, чем одна плоскость за час. А их четыре, то есть четыре часа укладываются в норму без лечения – и уж тем более щипцами!)

В США женщине описали наиболее распространённый вариант развития событий: как только начались схватки (даже если приехала на предвестниках) – сразу капельница с окситоцином и эпидуральная.

Во Франции заявляют: после излития вод ждём не более семи часов, дальнейшее опасно для плода! (Почему семь, а не пять или девять с половиной?)

В Турции, по мнению акушеров, по пульсирующей пуповине ребёнок получает то ли испорченную, то ли инфицированную, но явно какую-то вредную кровь. Поэтому тридцать секунд – предел. Как выживают в «лотосовых» родах – для них, наверное, большая загадка.

Ещё одна женщина, не помню уже из какой страны, под прессингом докторов: сорок первая неделя, плод 3500, объём вод на нижней границе нормы, настаивают на родовозбуждении. Основанием называют КТГ – якобы проблемы с сердцебиением. На фото с монитора вижу совершенно нормальную запись. Ладно, думаю, может, не хватает профессионализма разглядеть нюансы. Отсылаю КТГ и описание ситуации трём опытнейшим докторам, с которыми работаю. Отвечают одно и то же: абсолютно нормальная/идеальная КТГ, я бы ждал(а).

На онлайн-приёме женщина-медик из Италии: многое, естественно, способна и сама понять и оценить. Но есть одно слабое место у любой беременной, где критическое мышление отказывает, – состояние ребёнка. На это и напирают, этим и манипулируют. И она перестаёт быть врачом, становится испуганной беззащитной девочкой.

Разбираем исходные.

Тридцать восемь недель. По данным УЗИ, доплерометрии[10]10
  Доплерометрия – один из видов ультразвуковой диагностики, который исследует показатели кровотока в сосудах плода и матки матери.


[Закрыть] и КТГ всё хорошо. Не нравится только предполагаемый вес плода – 2400. И на этом основании врач настаивает на родовозбуждении! Мол, раз такой маленький, значит страдает.

Ох уж это «плод страдает»… Как трагично. И как абстрактно!

Попыталась вернуть девушку в роль анализирующего конкретную ситуацию доктора:

– Давайте рассуждать. Ребёнок, по всем исследованиям, чувствует себя хорошо. Нормальным весом новорождённого считается от 2500. Срок ещё терпит, и недели даже три. К родам наверняка подойдёт с бо`льшим весом. Дальше. Наилучшими для ребёнка являются роды, запущенные самим организмом. Индуцированные роды – изначально территория возможных осложнений. Значит, мы подвергаем ребёнка ещё бо`льшей опасности – даже если допустить, что с ним действительно что-то не то.

Выходит, логика такая: плод маленький, слабенький, «страдает» – так давайте обеспечим ему ещё и индуцированные роды! Там и синтетического окситоцина добавим, а может, и вакуум, а то и щипцы. Он же слабый, сам родиться не сможет…

Через пару дней на повторном чекапе всё такое же нормальное – и УЗИ, и доплер, и КТГ. Но ей добавили ещё тревоги чем-то вроде: ножки и ручки стали чуть длиннее, а обхват живота – что и в прошлый раз. Может, всё-таки индуцируем роды?

Для полноты картины можно упомянуть статистику кесаревых сечений из разных стран, где иногда фигурируют цифры под восемьдесят процентов, – Бразилия, Япония, Черногория, Таиланд и не только.

И в невесёлой картине сегодняшнего акушерского мира уже и то чудесное и разумное, что я видела и слышала на европейских конференциях, кажется сомнительным. Может, и там всё изменилось…

Именно из Лондона, Амстердама, Брюсселя мы привозили информацию и пытались вместе с нашими докторами ввести в практику и нормальные сроки ожидания наступления родов (чтобы никто не давил, не запугивал зелёными водами, плодом, который «не пройдёт»), и выжидательную тактику при дородовом излитии вод (без намёков на то, что плод страдает, а инфекция неизбежно восходит), об индукции родов только при объективных на то показаниях и т. д.

Ещё в доковидном 2019-м сохранялось ощущение, что разумный подход победил. Слова одного врача – уж не знаю, её ли, но прекрасные: «Прошло время акушерских экспериментов».

Большей части родов – тех, что имеют ресурс и возможность пройти здорово, – не нужны никакие достижения медицины. Их надо просто оставить в покое.

Но мы уже очень далеко от 2019-го. И спираль идёт, увы, не вверх.