Текст книги "Симфония для позвоночника. Профилактика и лечение заболеваний позвоночника и суставов"

Контрактура – ограничение движения в суставе. Появляется в основном при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, деформирующем остеоартрозе, системной склеродермии, системной красной волчанке. При ревматических заболеваниях контрактура возникает в результате изменений в мягких тканях, окружающих сустав, или в самом суставе вследствие воспалительного процесса.

В зависимости от локализации первичных изменений различают контрактуры дерматогенные, десмогенные (в связи с поражением фасций), тендогенные, миогенные и артрогенные. Встречаются сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и ротационные контрактуры.

Для определения объема движений в суставе врач использует угломер. Измеряются как активные движения, выполняемые самим больным, так и пассивные, проводимые врачом.

Лечение

Проводят с учетом основного заболевания.

Назначают аппликации диметилсульфоксида, внутрисуставное введение кортикостероидов, тепловые процедуры. При неэффективности консервативного лечения при нефизиологическом положении сустава показано хирургическое вмешательство.

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – сгибательная деформация пальцев кисти, возникающая в результате фиброзно-рубцового процесса в ладонном апоневрозе. Заболевание возникает преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. Женщины болеют, как показывает статистика, в 6 раз реже мужчин.

Причина заболевания неизвестна. В развитии контрактуры играют роль такие факторы, как наследственность, склонность к фибропластической пролиферации, поражение нервной системы и расстройство симпатической иннервации, хроническая травма (микротравма), повлекшая разрывы фиброзных волокон ладонного апоневроза.

В начальной (первой) фазе заболевания появляются небольшие узлы или дискообразные утолщения нижнего слоя ладонного апоневроза соответственно IV–V пальцам. Процесс может распространяться на III и II пальцы, а также захватывать глубокие слои соответствующих участков кожи. Кожа уплотняется, сморщивается и срастается с патологически измененной апоневротической пластинкой.

Во второй, инволютивной, фазе клетки узлов замещаются фиброзными пучками, идущими от центра к периферии и основаниям IV и V пальцев.

В третьей фазе узлы полностью замещаются фиброзной тканью, формируются очень плотные рубцы, стягивающие ткани сухожилий. Возникает рубцовая контрактура IV и V пальцев, что препятствует работе и самообслуживанию.

Лечение

В начальной фазе эффективно использование ультразвука, аппликаций диметилсульфоксида. Назначают тепловые процедуры и ЛФК (специальные упражнения для кисти см. выше).

Местная кортикостероидная терапия и рентгенотерапия при контрактуре Дюпюитрена не показаны.

Хирургическое вмешательство допустимо при сгибательной контрактуре пальцев. Используют такие методы, как подкожная фасциотомия, частичное иссечение апоневроза. Радикальное иссечение ладонного апоневроза с пластикой кожи или даже ампутация пальцев показаны на поздних стадиях заболевания. Как показывает практика, в большинстве случаев правильно проведенная операция дает очень хорошие функциональные и косметические результаты.

Заболевание чаще развивается после 30–35 лет и встречается у 97 % людей старше 60 лет. У мужчин и женщин артроз выявляется с одинаковой частотой, за исключением артроза межфаланговых суставов кистей, которым в 10 раз чаще страдают женщины.

Остеоартроз – это заболевание суставов, при котором первичные изменения дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. При остеоартрозе происходит прогрессирующее разрушение суставного хряща: истончение и разволокнение, сопровождаемое костными разрастаниями, реактивным воспалением внутри суставной оболочки (синовит) и изменениями околосуставных тканей. В связи с частым выявлением сопутствующих признаков воспаления сустава широко применяется и другое название заболевания: «остеоартрит».

Причинами остеоартроза являются:

➘ хроническая микротравматизация хряща – несоответствие между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и возможностями хрящевой ткани сопротивляться данной нагрузке (поэтому артроз часто развивается у людей, выполняющих тяжелую физическую работу с механическими перегрузками суставов при часто повторяющихся стереотипных движениях, а также у спортсменов);

➘ возраст – дефекты хрящевой ткани по мере старения организма усиливаются;

➘ воспаление – острый или хронический инфекционнный артрит, в том числе туберкулезный, неспецифическое воспаление сустава, ревматоидный артрит и др.;

➘ нарушение передачи нервных импульсов из мышечно-суставного аппарата приводит к снижению тонуса мышц, расположенных вблизи сустава, а в результате – к усилению механической нагрузки на сустав;

➘ нарушение обмена веществ, способствующее разрушению хрящевой ткани;

➘ наследственность.

В настоящее время исследователи склоняются к тому, что развитие остеоартроза связано с дисфункцией клеток, отвечающих за восстановление хрящевой ткани. Слизистая – гладкая – поверхность хряща стирается, на ней образуются трещины, из-за чего она превращается в шероховатую. От хряща могут отколоться небольшие кусочки, которые, оставаясь внутри сустава, затрудняют движение в нем. Со временем поверхность хряща истончается, а сустав становится не таким подвижным, как прежде. Форма кости по краям сустава также может измениться, появляются костные наросты (остеофиты), возникает дисфункция сустава, сопровождаемая болью. При тяжелых формах остеартроза хрящ может разрушиться почти полностью, из-за чего кость оголяется и начинает разрушаться. Сустав становится тугоподвижным и болезненным, он может отекать вследствие выработки большого количества синовиальной жидкости.

Многие о своем остеоартрозе узнают лишь после рентгенографического исследования, назначенного по поводу другого заболевания. Дело в том, что артроз начинается исподволь, ранние признаки болезни неотчетливы. Первыми симптомами являются кратковременная тугоподвижность в пораженном суставе после состояния покоя, небольшая боль, возникающая при физической нагрузке, слабость, быстрая утомляемость мышц, крепитация (ощущение потрескивания) в суставе. По мере развития болезни признаки ярче выражены: тугоподвижность и скованность длятся дольше, боль становится сильнее, крепитация переходит в грубый хруст.

В целом для заболевания характерен механический ритм болей, то есть появление боли в вечерние часы под влиянием дневной физической нагрузки и стихание ее за период ночного отдыха. Возможны непрерывные тупые ночные боли. Типична кратковременная стартовая боль, возникающая после периода покоя и проходящая вскоре при двигательной активности. Часто отмечаются характерные болевые зоны, определяемые при пальпации (ощупывании): внутренняя поверхность коленного сустава, наружная поверхность бедра и др. Боль лишает больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе.

Остеоартроз, начинающийся, как правило, с одного сустава, вскоре поражает и другие суставы. При присоединении воспаления типичны кратковременная утренняя скованность, припухлость сустава, повышение кожной температуры над суставом. В этом случае говорят о переходе острой боли в хроническую. Острая боль – защитная, она призывает пациента щадить свой больной сустав, а хроническая боль – патологическая, она постоянно мучает больного.

Дистрофическое заболевание сразу нескольких суставов – полиартроз – развивается обычно в пожилом или старческом возрасте под воздействием эндокринно-метаболических, климактерических расстройств, токсических влияний и др. Встречается, впрочем, все чаще и в молодом возрасте.

Традиционно выделяют первичный и вторичный остеоартроз.

Первичный остеоартроз является следствием нарушения обмена веществ в хряще. Первичная стадия часто сопровождается нарушением жирового обмена, артериальной гипертензией, атеросклерозом.

Артроз дистальных межфаланговых суставов кисти (Геберденовские узелки) – одна из самых частых локализаций первичного артроза. Обычно этим страдают женщины в климактерическом и постклимактерическом периодах. Геберденовские узелки считаются ранним проявлением первичного, генетически обусловленного полиартроза, который одновременно связывают с перегрузкой дистальных (конечных) межфаланговых суставов мелкой и напряженной работой. Геберденовские узелки развиваются очень медленно, бессимптомно, часто незаметно для самого больного.

Артроз проксимальных межфаланговых суставов кисти (Бушаровские узелки) встречается значительно реже, чем артроз дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, но по клинике от последних не отличается (рис. 22). Деформация суставов при Бушаровских узелках обусловлена не утолщением мягких тканей (как при артритах), а твердыми костными разрастаниями.

Рис. 22

Артроз запястно-пястного сустава I пальца встречается столь же часто, как Геберденовские узелки, причем оба поражения могут наблюдаться одновременно. Причина артроза – частая микротравматизация. Течение процесса такое же, как при вышеописанных локализациях.

Остеоартроз локтевого сустава наблюдается реже в связи с меньшей нагрузкой на него. Однако при постоянной работе с виброинструментами опасность микротравматизации этих суставов и развития профессионального артроза (например, у шахтеров, кузнецов, литейщиков, каменщиков, клепальщиков) очень велика.

Вторичный остеоартроз возникает в уже измененном суставе при нарушении нормального соотношения суставных поверхностей с последующим перераспределением нагрузки на них и усилением давления на определенном участке. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асептического некроза кости, врожденных изменений.

При вторичном артрозе на рентгенограммах определяется сужение суставной щели, утолщение поверхностей костей за счет краевых костных разрастаний.

Артроз тазобедренных суставов (➘ коксартроз) является одной из наиболее частых и тяжелых форм дегенеративных заболеваний суставов. Раннее нарушение функции этих суставов вызвано их особой анатомической структурой. Особенно велик удельный вес коксартрозов, обусловленных врожденными дисплазиями, вывихами и подвывихами бедра, перенесенными заболеваниями, травмами головки бедра (болезнь Пертеса, болезнь Педжета, костно-суставной туберкулез).

Артроз коленных суставов (➘ гонартроз) встречается так же часто, как коксартроз, но протекает бессимптомно. Поражение этих суставов связано, во-первых, с тем, что коленный сустав имеет большое количество хрящевых образований (кроме большой площади суставного хряща имеются внутрисуставные мениски, которые выравнивают конгруэнтные суставные поверхности костей и служат своеобразными амортизаторами), во-вторых, коленные суставы часто травмируются (грузчики, футболисты, хоккеисты). Последнее обстоятельство обусловливает частое возникновение травм надколенника у лиц молодого и среднего возраста, после чего развивается гонартроз.

Большую роль в развитии гонартроза играет ожирение: прежде всего существенно увеличивается нагрузка на коленные суставы, а увеличение внутрисуставного отложения жировой ткани затрудняет и без того сложные условиях питания суставного хряща. Гонартроз может быть первичным (возникающим без заметной причины, возможно, за счет старения хряща) и вторичным (например, в результате травм, перенесенных артритов, повреждений менисков).

Артроз в области стопы – ➘ артроз I плюснефалангового сустава – диагностируется достаточно часто. Он обусловлен врожденной деформацией большого пальца ноги или длительной его травматизацией.

Артрозы могут поражать и другие суставы, например височно-нижнечелюстные, плечевые, лучезапястные, голеностопные и реберно-позвоночные сочленения. Все они имеют сходные симптомы.

Прогноз для больных остеоартрозом можно считать неплохим, причем это не ложный оптимизм. Мнение, что это заболевание имеет постоянно прогрессирующий характер, необоснованно. Полная инвалидность вследствие остеоартроза встречается редко, и у большинства больных проблемы с суставами возникают лишь время от времени. Когда говорят, что артроз неизлечим, то имеется в виду, что те изменения, которые уже сформировались в суставе, не поддаются обратному развитию. Но, как правило, при первом обращении к врачу эти изменения еще незначительны, и, соблюдая определенный двигательный режим, рекомендации по реабилитации, можно предотвратить прогрессирование артроза. При данном заболевании периоды обострения сменяются периодами покоя, когда сустав практически не беспокоит или жалобы минимальны.

Лечение

Механическая разгрузка сустава – это определяющий фактор лечения: снижение массы тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе и долгого стояния на ногах, ограничение длительности ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, исключение переноса больших тяжестей.

Лишь в начальных стадиях заболевания можно заниматься плаванием и велосипедным спортом, в далеко зашедших случаях пациенту рекомендуют ходить с тростью, костылями. При выраженных болях – в фазе обострения – может быть назначен полупостельный режим, при этом для расслабления мышечно-связочного аппарата конечности придают среднефизиологическое положение. Иногда таких мероприятий достаточно для улучшения состояния больного.

Крайне ошибочны рекомендации усиленно разрабатывать сустав, разгонять соли, превозмогая боль, это усиливает болевой синдром, провоцирует обострение и ухудшает течение болезни.

Цель медикаментозной терапии артроза – купирование болевого синдрома, уменьшение реактивного воспаления, нормализация обменных процессов в тканях сустава. Не следует использовать часто простые анальгетики, которые лишь размывают клиническую картину болезни, не сдерживая ее развития. Выраженное противовоспалительное и болеутоляющее действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе диклофенак, ибупрофен, лорноксикам, пироксикам, индометацин. Помните однако, что при выборе препарата требуется индивидуальный подход, поскольку многие из химических средств обладают побочным действием или усугубляют другие хронические заболевания (например, заболевания желудочно-кишечного тракта). Альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам являются свечи и внутримышечные инъекции, хотя риск поражения желудка сохраняется.

Длительное или постоянное использование химиопрепаратов нецелесообразно ввиду риска осложнений, а также отрицательного влияния некоторых из них на обменные процессы в хряще. Препараты назначают больному только на период обострения артроза.

В клинической практике широко используют внутрисуставное введение глюкокортикоидов, дающих противовоспалительный и болеутоляющий эффект (гидрокортизон, кеналог, дипроспан). Возможно одновременное введение местноанестезирующих средств (новокаин, лидокаин). Болеутоляющий, но менее длительный эффект дает околосуставное введение данных препаратов в так называемые болевые точки, область большого вертела бедренной кости и др.

Будущее в лечении артроза I и II стадии, когда еще нет выраженного разрушения хрящевой ткани, за средствами, модифицирующими течение заболевания. В настоящее время к ним относят хондропротекторы, в основе действия которых лежат регуляция обмена веществ в хондроцитах, увеличение их резистентности к воздействию ферментов и стимуляция синтетических функций, активация процессов синтеза белка в матриксе хряща, подавление ферментов, вызывающих перерождение суставного хряща. При назначении хондропротекторов уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а также качество жизни больного в целом.

Один из наиболее распространенных методов местного лечения артроза – аппликационное применение лекарственных препаратов. Аппликации безболезненны, не повреждают кожных покровов, но надо иметь в виду, что при данной терапии только 5 % лекарственного вещества проникает в ткани. Также возможны (хотя и редко) побочные эффекты (изменения в крови, нарушение функций печени и почек).

По способу действия все аппликационные средства можно разделить на четыре класса:

средства раздражающего, отвлекающего и согревающего действия – мази на основе пчелиного и змеиного ядов, синтетические (традиционно применяют мазевые препараты, содержащие ментол в качестве болеутоляющего средства; экстракт перца, оказывающий раздражающее действие; скипидар, дающий местный раздражающий и болеутоляющий эффект; производные никотиновой кислоты, вызывающие расширение кровеносных сосудов);

средства для купирования воспаления – мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе содержащие фенилбутазон, индометацин, диклофенак. При адекватной длительности и кратности применения хорошо проникают в полость суставов;

средства с противовоспалительным действием – диметилсульфоксид (кроме названного свойства еще и хороший проводник для других лекарственных средств);

средства, улучшающие трофику тканей, – бишофит, нафталан, медицинская желчь и др.

Физиотерапевтические методы улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на обмен веществ в тканях сустава. Используют электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот, ультразвуковое воздействие, импульсные токи низкой частоты, электрофорез лекарственных препаратов, УВЧ и др. Тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи, показаны при артрозе без синовита, с болевым синдромом, сосудистыми и трофическими расстройствами, контрактурами. При отсутствии синовита на I и II стадиях заболевания эффективны морские, радоновые, сульфидные, йодобромные ванны.

Лечебная физкультура проводится со щадящими механическими нагрузками на суставы (сидя, лежа) для уменьшения болевого мышечного спазма, повышения тонуса ослабленных групп мышц, усиления трофики пораженных суставов, улучшения функциональной способности больного. Те же задачи должен выполнять и лечебный массаж.

При необходимости прибегают к хирургическому лечению, в частности к эндопротезированию сустава.

Появление первых симптомов артроза не должно стать поводом для паники, это скорее сигнал организма о необходимости принять меры. Прежде всего нужно ограничивать движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ. При артрозе тазобедренных, коленных, голеностопных суставов необходимо уменьшить такие виды двигательной активности, как бег, прыжки, поднятие и перенос тяжестей, приседания, быстрая ходьба, особенно по пересеченной местности, подъем в гору, ходьба по лестницам. Следует избегать также длительного сидения или стояния в одной позе, сидения на корточках или в согнутом положении при работе. Такие позы ухудшают приток крови к больным суставам, вследствие чего ухудшается и питание хряща. При поражении суставов рук следует ограничить, например, перенос тяжестей, отжимание вручную тяжелых вещей, печатание на тугой печатной машинке, игру на музыкальных инструментах.

Выработайте такой ритм двигательной активности, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав получит разгрузку. Примерный ритм: 20 минут нагрузка, 10 минут отдых. Разгружать суставы ног нужно в положении лежа или сидя. Можно выполнить в это время несколько движений в суставах (сгибание, разгибание, велосипед) для восстановления кровообращения после нагрузки.

Несмотря на ряд вынужденных ввиду болезни ограничений, не отказывайтесь от активного образа жизни. Ежедневно выполняйте специальные упражнения. Особенность их в том, что нагрузка на суставной хрящ минимальна, а в большей степени работают мышцы, окружающие сустав. Это позволяет сформировать мышечный корсет вокруг сустава, сохранить нормальную подвижность и достаточное кровообращение в конечности. Кроме того, упражнения укрепляют сам хрящ, которому для нормального питания необходимо движение. Регулярное выполнение упражнений позволит сохранить нормальную функцию суставов. Заниматься нужно не менее 30 минут в течение дня, и лучше это время разделить на несколько раз по 15 минут. Заметный эффект наступает уже спустя 3 месяца: уменьшается болевой синдром, повышается жизненный тонус.

При остеопорозе происходит изменение структуры костной ткани, в результате кости становятся хрупкими, что приводит к возникновению переломов даже при минимальных травмирующих воздействиях. Опасность остеопороза в том, что человек не подозревает о недуге, поскольку длительное время болезнь развивается без симптомов. И только появление немотивированных переломов шейки бедра или лучевой кости в области запястья, позвонков и других костей является запоздавшим свидетельством этого заболевания.

Остеопороз может возникнуть у каждого и в любом возрасте, но наиболее подвержены этому женщины. Риск переломов у женщин значительно увеличивается после 50 лет.

Костная ткань имеет сложную структуру и, как любая другая ткань организма, постоянно обновляется, хотя и медленно. Специальные клетки (остеобласты) разрушают «постаревший» участок кости – этот процесс называется костной резорбцией. На этом же месте другие клетки (остеокласты) закладывают новую кость – происходит костеобразование. До 25–30 лет процесс образования новой костной ткани опережает процесс ее разрушения (резорбция), отмечается прирост костной массы и одновременно происходит уплотнение кости. Затем в течение 10–15 лет скорость этих процессов уравнивается, а после 50 лет костная резорбция начинает преобладать над костеобразованием и костная плотность снижается. У мужчин и у женщин с 50-летнего возраста костная масса прогрессивно снижается на 0,5–1 % в год, ремоделированию подвергается от 2 % до 10 % скелета.

Надо отметить, что прочность костей скелета человека на 80 % определяется генами. Однако для нормального протекания процессов костеобразования и резорбции необходимо участие разных компонентов, важнейшими из которых являются кальций, активные метаболиты витамина D, гормоны щитовидной и паращитовидной желез, женские половые гормоны. Обнаружить нарушение обмена веществ в костной ткани можно различными методами, включая лабораторные (биохимические) и функциональные инструментальные (ультразвуковые, рентгенорадиологические).

Для установления первичного диагноза, а также в профилактических целях активнее других используются инструментальные методы исследования, которые включают в себя рентгенологические (моно-, биэнергетическая и радиографическая абсорбциометрия, компьютерная томография) и ультразвуковые, объединенные общим термином «костная денситометрия».

Любое исследование призвано ответить на два главных вопроса: соответствует ли минеральная плотность костной ткани пациента его возрастно-половой норме и имеется ли у данного пациента риск перелома? Результаты исследований минеральной плотности костной ткани на всех участках скелета представляют очень ценную информацию. Однако следует иметь в виду, что костная денситометрия не выявляет причину снижения костной массы. В то же время степень потери костной массы, которая может быть выявлена только при помощи денситометрии, должна играть ключевую роль в оценке риска перелома у пациента и планировании терапевтических мероприятий, поскольку скорость разрушения и восстановления (ремоделирования) костной ткани индивидуальна.

Профилактическую денситометрию рекомендуется проводить всем, кто может быть отнесен к группе риска возникновения остеопороза:

женщины в период наступления менопаузы,

люди, имевшие один или несколько переломов,

страдающие эндокринными, ревматическими заболеваниями, болезнями почек,

пожилые люди, предрасположенные к переломам.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Важнейшим элементом, определяющим прочность и жесткость костей, является кальций. Нормы потребления кальция для мужчин и женщин в разные периоды жизни несколько отличаются. По данным Национального общества по остеопорозу (США), рекомендованы следующие нормы потребления кальция.

Возраст – Суточная норма (мг)

7–12 – 800

13–19 – 1000

Мужчины: 20–60 – 1000

старше 60 —1500

Женщины: 20–45 – 1000

старше 45 – 1500

беременные и кормящие – 1200

Продукты питания с наибольшим содержанием кальция: ➘ молочные продукты – твердый и плавленый сыр, йогурт (натуральный), молоко, сметана, творог; ➘ рыба и мясо – рыба вяленая (с костями), сардины (с костями), рыба отварная, говядина; ➘ овощи зеленые – сельдерей, салат, зеленые оливки, капуста, зеленый лук; ➘ фрукты, орехи, семена – миндаль, курага, семена подсолнечника, арахис, семена тыквы, инжир, изюм; ➘ хлеб.

Избегайте большого количества животного белка, соли и кофе, так как они препятствуют всасыванию кальция и его сохранению в костях.

Для лучшего всасывания кальция необходим витамин D, а точнее его активные метаболиты. Часть необходимого объема витамина D мы получаем из пищи: его содержат сливочное масло, рыбий жир, яичные желтки, молочные продукты. Однако наиболее эффективно витамин D в организме человека образуется под воздействием ультрафиолетовых лучей. Достаточно 20-минутного пребывания на солнце в день летом, чтобы получить необходимую дозу витамина D на весь год. Причем не обязательно загорать: достаточно облучения открытых летом участков тела – кожи лица и рук.

Пожилые люди, подолгу или совсем не выходящие из дома, жители северных регионов испытывают дефицит витамина D, поэтому требуется дополнительный прием кальция и витамина D. Но следует подчеркнуть, что бесконтрольный прием этих веществ, длительная передозировка могут привести к отложению кальция в органах (возникновение так называемых кальцификатов) и к развитию мочекаменной болезни, почечной недостаточности, к нарушению сердечной деятельности, ухудшению зрения.

Физические упражнения также стимулируют костеобразование. Страх переломов заставляет пожилых людей двигаться медленно и осторожно и вообще двигаться мало. Однако в действительности недостаток движения приводит к потере костной массы. Даже быстрая ходьба может быть полезной для костей. Стимулируют костеобразование также бег, прыжки, занятия аэробикой, теннисом, на тренажерах. Плавание и езда на велосипеде хороши для поддержания общего иммунитета, но они не влияют непосредственно на образование костной ткани, поскольку кости при этом не являются опорой для вашего собственного веса. Занимайтесь физическими упражнениями хотя бы 3 раза в неделю по 20 минут.

Курение и неумеренное потребление спиртного противопоказаны при остеопорозе, у женщин к тому же курение – причина раннего климакса и риска переломов в зрелом возрасте.

Для уменьшения риска падений проверьте, достаточно ли удобная у вас обувь. Существует множество способов сделать подошву менее скользкой: от наклеивания полосок лейкопластыря или наждачной бумаги до установки специальных набоек в обувной мастерской. В ванной комнате обязательно положите коврики с резиновым основанием. Пол в комнатах должен быть ровным. Не вставайте без страховки на табуреты и стулья. У лестницы должно быть прочное основание.

Если вас беспокоит головокружение или имеют место заболевания опорно-двигательного аппарата, не стесняйтесь брать с собой на прогулки трость.