Текст книги "Эрготерапия для детей с аутизмом. Эффективный подход для развития навыков самостоятельности у детей с аутизмом и РАС"

Глава 9. Эрготерапия в школе и вне образовательных учреждений

Чем отличаются занятия с эрготерапевтом в образовательном учреждении от эрготерапии в медицинском учреждении

Когда ребенку назначается эрготерапия, это чаще всего обусловлено значительной задержкой или нарушением развития в одной или нескольких областях повседневной жизни. Задержка развития может быть как самостоятельным диагнозом, так и одним из проявлений диагностированного заболевания. Таким образом, в сфере внимания оказываются проблемы с питанием, обработкой сенсорной информации, умением одеваться, писать от руки, завязывать шнурки и многое другое. Эрготерапевт проводит обследование ребенка, чтобы определить проблемные аспекты его развития, обсуждает полученные результаты с родителями, после чего составляет план терапевтической работы. В большинстве случаев терапия проводится в форме индивидуальных занятий с эрготерапевтом. В процессе работы регулярно оценивается прогресс ребенка в отношении поставленных целей и задач.

Терапия продолжается до тех пор, пока ребенок не достигнет ожидаемого уровня овладения навыками (поставленных целей) либо пока он не выйдет на плато (состояние, когда уровень овладения навыками не повышается в течение определенного времени). Затем принимается решение либо об окончании терапевтической работы, либо о перерыве, во время которого периодически будет проводиться оценка состояния ребенка. Время проведения оценки определяется совместно родителями, эрготерапевтом и лечащий врачом ребенка.

Как и когда эрготерапевт проводит занятия с ребенком в школе

Индивидуальный план обучения определяет, в каком объеме ребенок получает услуги эрготерапевта в школе. Педагоги и родители ребенка совместно составляют индивидуальный учебный план и определяют, какая именно терапия и в каком объеме нужна ребенку. Эрготерапия не входит в число обязательных занятий для ребенка, но она может быть включена в план, если это необходимо. В рамках образовательных учреждений услуги эрготерапевта могут быть представлены в виде непосредственных занятий с ребенком и опосредованной работы. Непосредственные занятия – это время, когда эрготерапевт или сертифицированный ассистент эрготерапевта напрямую работает с ребенком. Такие занятия должны проводиться в условиях минимальных ограничений или там, где дети с ограниченными возможностями здоровья учатся вместе с обычными детьми. Занятия в обстановке, отличной от обычной образовательной среды, могут проводиться только в случае серьезных ограничений здоровья, вызванных инвалидностью.

К примеру, эрготерапевт помогает ребенку овладевать навыками письма, когда остальные дети в классе выполняют письменные упражнения. Во время уроков физкультуры эрготерапевт помогает ребенку работать в спортзале над моторной координацией, а его одноклассники в это же время выполняют спортивные упражнения. Занятия с ребенком обязательно проводятся в рамках его обычного учебного расписания в течение учебной недели. Опосредованные услуги эрготерапевта – это время, когда эрготерапевт проводит рабочие встречи, консультации и работает совместно с родителями, учителями и другими сотрудниками школы, взаимодействующими с вашим ребенком. Таким образом, опосредованная помощь эрготерапевта не предусматривает непосредственной работы с ребенком.

Что значит «связанный с образовательным процессом»

Эрготерапевт, работающий в образовательном учреждении, использует те же самые терапевтические техники, что и специалист по эрготерапии в медицинском учреждении. Однако терапия в условиях школы имеет другие приоритеты. В условиях образовательных учреждений работа эрготерапевта призвана помочь ребенку добиться успеха в обучении, поэтому в центре терапии находятся навыки, связанные с образовательным процессом. Школьный терапевт помогает ребенку овладеть навыками питания, личной гигиены и научиться самостоятельно одеваться. В центре терапии находятся навыки самоорганизации, концентрация внимания, зрительное восприятие и умение пользоваться адаптационным оборудованием. Таким образом, терапевт работает над целями и задачами, напрямую связанными с видами деятельности, которые ребенок осуществляет в образовательном учреждении. Сюда же относятся навыки письма, самоорганизации и умение работать ножницами. Эрготерапевт проводит диагностическое обследование по установленному образцу и представляет его результаты в письменной форме. Специалист делает заключение о функциональном уровне развития ребенка в данный момент времени и отмечает, как он может помочь ребенку в обучении. В частности, эрготерапевт отвечает на ряд вопросов: какие трудности ребенок испытывает в перечисленных выше областях жизни? Можно ли что-то улучшить с помощью занятий с эрготерапевтом? Что можно изменить в школьном образовательном пространстве, чтобы помочь ребенку добиться успеха в обучении?

Когда школьный эрготерапевт заканчивает работу с ребенком

Эрготерапевт, который работает с ребенком (в школе или в клинике), должен постоянно отслеживать прогресс ребенка в отношении поставленных целей. Специалист принимает решение о прекращении работы, если поставленные цели достигнуты и команда специалистов, которая разрабатывает индивидуальный учебный план, приходит к заключению, что нет необходимости ставить новые цели для успешного освоения ребенком его индивидуального учебного плана. Кроме того, терапия может быть прекращена, если поставленные цели больше не влияют на цели образовательные или если индивидуальные особенности ребенка больше не влияют на его обучение. Еще одна причина прекращения эрготерапии – ситуация, когда какой-то другой специалист из числа сотрудников, оказывающих помощь ребенку, может работать с учеником и профессиональные компетенции эрготерапевта больше не требуются. И наконец, эрготерапевт завершает свою работу, если ученик овладел учебными навыками, над которыми они работали. Тем не менее при внесении любых изменений в терапевтическую работу с учеником команда, работающая над индивидуальным планом обучения, анализирует этот план, оценивает изменения и подписывает их. Важно помнить, что цели индивидуального учебного плана написаны для ребенка и не зависят от конкретных изучаемых дисциплин.

Завершение эрготерапии в клинике

В условиях клиники эрготерапевт определяет цели терапии на основании стандартизированных и иных тестовых обследований. Его работа не ограничивается рамками индивидуального учебного плана. Таким образом, для терапии в условиях клиники необходимы только три участника: ребенок, эрготерапевт и родители. Эрготерапевт определяет цели терапевтической работы, и эти цели не ограничиваются нуждами школьного образования. Работа может быть построена в направлении любого вида деятельности повседневной жизни. К примеру, процесс терапии может быть направлен на овладение навыками использования столовых приборов во время еды.

Ребенок может выполнять специальные упражнения, чтобы научиться самостоятельно застегивать и расстегивать молнии, пуговицы и другие виды застежек. Если поставленные цели достигнуты и функциональный уровень ребенка соответствует возрастной норме, эрготерапевт завершает свою работу с ребенком.

Приложение 1. Выбор эрготерапевта и оплата эрготерапии в сша

В приложении 1 мы объединили те фрагменты основного текста, в которых речь шла о реалиях американской действительности, пока еще не получивших развития в России. Мы решили оставить их в книге, во-первых, потому, что автор считает их важными. Во-вторых, в силу того, что родители детей с аутизмом и специалисты нередко штудируют зарубежные ресурсы и пособия в поисках ценной информации, в том числе и о способах государственной поддержки лиц с особыми потребностями. Третья причина связана с тем, что российские специалисты и родители активно перенимают зарубежный опыт, и то, что вчера еще казалось недостижимой мечтой, сегодня постепенно начинает применяться и у нас.

Что означают аббревиатуры возле имени эрготерапевта

На сегодняшний день некоторые эрготерапевты, работающие в США, имеют академическую степень бакалавра, однако начиная с 2007 года полное образование всех эрготерапевтов подразумевает квалификацию магистра или степень кандидата наук соответствующего профиля. Заглавные буквы, которые стоят возле имени эрготерапевта (если речь идет о США), могут означать следующее:

• OTR (Occupational Therapist) – эрготерапевт, зарегистрированный в Национальном совете по сертификации эрготерапевтов (NBCOT, the National Board of Certification in Occupational Therapists).

• OTR/L (Occupational Therapist / Licensed) – эрготерапевт, зарегистрированный в Национальном совете по сертификации эрготерапевтов и имеющий лицензию на право работы в данном штате.

• M.A. (Master of Arts) – магистр в области гуманитарных наук.

• M.S. (Master of Science) – магистр в области естественных наук.

• MOT (Master of Occupational Therapy) – магистр в области эрготерапии.

• OTD (Occupational Therapy Doctorate) – кандидат или доктор наук в области эрготерапии.

• FAOTA (Fellow of the American Occupational Therapy Association) – член Американской ассоциации эрготерапевтов.

• COTA (Certified Occupational Therapy Assistant) – сертифицированный ассистент эрготерапевта.

На что обратить внимание при выборе эрготерапевта

Первое, на что нужно обратить внимание, – прошел ли специалист обучение по программе, аккредитованной Американской ассоциацией эрготерапии (АОТА, American Occupational Therapy Association), или эквивалентной программе, если вы находитесь за пределами США. На официальном вебсайте AOTA можно найти список всех специалистов, имеющих соответствующее образование. Эрготерапевт, работающий в США, не обязан быть членом АОТА, однако специалист, который хочет стать эрготерапевтом, обязан пройти обучение и получить диплом учебного заведения, аккредитованного Ассоциацией. Только тогда он имеет право сдавать экзамен для получения профессионального сертификата, дающего право работать в области эрготерапии.

Каждый эрготерапевт должен сдать экзамен, который разработан и проводится Национальным советом по сертификации эрготерапевтов для специалистов, получивших высшее образование. Экзамен проводится на нескольких площадках, и специалистам, успешно сдавшим экзамен, выдается сертификат эрготерапевта (OTR, см. выше). Во многих штатах США требуется, чтобы эрготерапевт, имеющий сертификат OTR, дополнительно получил лицензию штата на право осуществления терапевтической деятельности. Практикующий эрготерапевт обязан регулярно проходить дополнительное обучение по специальности, и сертификаты обучения должны быть утверждены национальным советом по сертификации и/или советом штата по лицензированию.

Каким образом оплачивается эрготерапия в медицинском учреждении

В большинстве случаев страховые компании требуют представить письменное медицинское заключение педиатра или другого специалиста и только затем дают направление на терапию. Такое направление действительно в течение одного календарного года. В США занятия с эрготрапевтом оплачиваются за счет государственного или частного медицинского страхования или из собственных средств родителей.

Если страховая компания оплачивает терапию, она устанавливает правила в отношении того, как часто и в течение какого периода ребенок будет заниматься с эрготерапевтом. У каждой страховой компании есть свои собственные правила и условия, определяющие, что именно они покрывают. В США принята единая система кодов, которыми обозначают различные диагнозы и терапевтические техники, которые эрготерапевт применяет во время сеансов. Специалист вносит соответствующие коды в счет для оплаты, после чего счет отправляют в страховую компанию, которая решает, оплачивать его или нет. Чаще всего эрготерапевт получает «предварительную авторизацию» для терапии. Это означает, что определенное количество терапевтических сессий будет одобрено в зависимости от кодов, которые установлены для каждой сессии.

Родители часто задают мне вопрос: «Почему моя страховая компания отказывается оплачивать эрготерапию?» Я настоятельно советую всем родителям, особенно родителям детей со специальными нуждами, внимательно изучить, какую терапию и в каком объеме покрывает тот или иной план медицинского страхования, и только потом делать выбор. Большинство страховых компаний до сих пор не признают нарушение сенсорной интеграции «настоящим» заболеванием и, соответственно, не оплачивают связанные с ним медицинские расходы.

Некоторые страховые компании ссылаются на отсутствие научных доказательств эффективности эрготерапии в отношении нарушения сенсорной интеграции. В настоящее время многие эрготерапевты и общественные организации ведут борьбу со страховыми компаниями, чтобы изменить эту практику. К сожалению, ряд страховых компаний не покрывает эрготерапию даже в отношении детей с расстройствами аутистического спектра. Стоит отметить, что в последнее время ситуация меняется в лучшую сторону, поскольку с ростом числа детей с РАС все больше внимания уделяется защите их интересов. Внимательно изучите, покрывает ли медицинская страховка вашего ребенка занятия с эрготерапевтом в условиях клиники, а затем позвоните и попросите представить вам список кодов и диагнозов, которые позволят эрготерапевту составить план работы в рамках страхового покрытия. Вы действуете в интересах собственного ребенка, поэтому вам необходимо изучить информацию, касающуюся всех аспектов страхового покрытия, связанных с эрготерапией.

Кто оплачивает эрготерапию в образовательных учреждениях

Закон об образовании лиц с инвалидностью (The Individuals with Disability Education Act IDEA), ранее известный как Общий закон 94-142, – является федеральным законом США, определяющим формальную процедуру установления инвалидности у детей с ограниченными возможностями и обеспечения их помощью и образовательными программами, необходимыми для успешного обучения в образовательных учреждениях. В этом документе изложены законодательно закрепленные требования, обязывающие образовательные округа обеспечить детям со специальными нуждами возможность получить полноценное образование. Закон о защите прав граждан США с инвалидностью (The Americans with Disabilities Act, ADA) направлен на предотвращение дискриминации в отношении детей-инвалидов. Кроме того, раздел 504, который гарантирует доступность образования, запрещает школьным округам ограничивать права ребенка на доступ к любым образовательным программам и образовательным учреждениям.

Таким образом, образовательные учреждения находятся под юрисдикцией федерального законодательства. С точки зрения федерального законодательства лечебная физкультура и эрготерапия в рамках образовательного процесса относятся к «сопроводительным услугам», которые предоставляются ребенку-инвалиду, если это необходимо для получения специального образования. Закон об образовании лиц с инвалидностью обязует школьные округа предоставлять сопроводительные услуги и другие услуги немедицинского характера. Этот закон распространяется на занятия ЛФК (физиотерапия) и эрготерапией, на которые имеют право дети с ограниченными возможностями здоровья. Родители и педагоги совместно определяют, какие именно занятия и в каком объеме необходимы ребенку в рамках индивидуального плана обучения (Individual Education Plan, IEP). Таким образом, наличие инвалидности или ограниченных возможностей здоровья само по себе не дает ребенку право на занятия с эрготерапевтом в системе образования. При составлении индивидуального плана обучения специалисты принимают во внимание, какие именно сопроводительные услуги необходимы ученику. Цели и задачи IEP определяются для каждого ребенка индивидуально. Таким образом, когда эрготерапевт определяет цели терапии для ребенка, он обязан строить занятия таким образом, чтобы они помогали ему добиться успеха во время обучения в школе. Сопроводительные услуги оплачиваются из средств образовательного округа или федеральной программы, например «Медикейд».

Важно отметить, что в соответствии с Законом об образовании лиц с инвалидностью (IDEA) занятия ЛФК и эрготерапией не могут быть предоставлены ребенку отдельно от обучения. Это означает, что ребенок обязан получать и другие образовательные услуги в рамках специальной образовательной программы.

В некоторых случаях время терапевтической работы лимитируется страховым покрытием. Многие виды страхования включают в себя только 25 сеансов терапии в течение страхового периода или календарного года. Если этот лимит исчерпан, родители принимают решение, оплачивать ли дальнейшую терапию самостоятельно или подождать до следующего страхового периода. Если у родителей нет возможности оплачивать занятия, эрготерапевт составит на «период ожидания» подробную программу занятий в домашних условиях. Обычно эрготерапевты хотят обеспечивать консультирование во время такого «перерыва терапии», чтобы обеспечить следование и выполнение программы. В некоторых штатах родители имеют возможность подать заявку на дополнительное финансовое обеспечение эрготерапии по программе «Медикейд», если лимит финансирования по полису медицинского страхования исчерпан. Для получения финансирования в рамках таких программ необходима помощь социального куратора – кейс-менеджера. Для получения дополнительной информации по этому вопросу обратитесь к домашнему врачу либо в региональную группу поддержки. Если вы будете настойчивы в поисках альтернативных источников финансирования, вы, скорее всего, сможете найти возможности получить необходимую финансовую помощь.

Приложение 2. Эрготерапия и развитие ребенка

Каждый ребенок индивидуален, и темпы развития разных детей могут существенно отличаться. Опыт, который ребенок получает при взаимодействии с окружающим миром, и его врожденные особенности определяют, насколько быстро или медленно он будет достигать того или иного возрастного этапа развития. Если вам кажется, что развитие вашего ребенка не совпадает со средними возрастными нормами, обязательно обсудите свои опасения с педиатром. Помните: именно родители знают о ребенке больше, чем кто-либо еще.

Родителям очень важно иметь общее представление о возрастных этапах развития. Как эрготерапевт и мать я много раз слышала рассказы родителей о том, что они обращались к врачу по поводу медленного развития своего ребенка и получали в ответ: «Это же мальчик, они развиваются медленнее. Со временем он догонит своих сверстников». Если вы чувствуете, что врач или специалист по развитию ребенка не прислушивается к вашему мнению и опасениям по поводу развития малыша, я рекомендую вам обратиться к другому специалисту. Чаще всего оказывается, что реальных поводов для беспокойства нет и ваш малыш действительно вскоре догоняет в развитии своих сверстников и достигает очередного возрастного этапа развития (а иногда и опережает его). Тем не менее не стоит сбрасывать со счетов и моральное состояние родителей, потому что чувство, что с ребенком все в порядке и причин для беспокойства нет, крайне важно как для здоровья мамы, так и для малыша. Беспокойство и переживания о ребенке – это естественные чувства, которые испытывают все родители, и кто, если не вы, позаботится о здоровье и благополучии малыша. Чем раньше вы это поймете, тем меньше вы будете переживать.

Предлагаемые ниже таблицы возрастного развития (от первых месяцев до пяти лет) помогут вам сориентироваться в том, насколько развитие вашего ребенка соответствует средним показателям.

Показатели развития ребенка до двух лет

Показатели развития ребенка от двух до пяти лет