Текст книги "Внутренние болезни"

При определении прогноза заболевания основным прогностически неблагоприятным фактором является продолжение действия основного патогенного фактора, которым в 80 – 90 % случаев является курение. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ₁ менее 50 %), темп снижения ОФВ₁ > 50 мл в год, неэффективность бронходилататоров (β₂-агонисты и холинолитики) свидетельствуют о наличии необратимых изменений, связанных с эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Легочное сердце, особенно декомпенсированное, гипоксия и гиперкапния, похудание также являются прогностически неблагоприятными факторами. Имеются данные о том, что примерно половина больных хроническим бронхитом умирают в течение 3 лет после возникновения стойкой гиперкапнии (РаСО₂ более 45 мм рт. ст.), стойкой артериальной гипоксемии (РаО₂ менее 55 мм рт. ст.) или постоянных периферических отеков. Сочетание неблагоприятных прогностических признаков ухудшает прогноз.

Причины смерти больных хроническим бронхитом различны. Большая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности в сочетании с сердечной недостаточностью.

Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом осуществляется в следующих направлениях:

1. Прекращение курения и ограничение действия патогенных факторов внешней среды.

2. Обучение пациентов необходимо для того, чтобы максимально полно выполнялись рекомендации врача, правильно выполнялись лечебные процедуры, в частности ингаляции лекарств, объективно оценивалось собственное состояние больными, и принимались оптимальные решения, касающиеся обращения за врачебной помощью, изменения схемы лечения.

3. Назначение лекарственных препаратов: бронходилататоров, муколитиков, противоинфекционных средств и препаратов, направленных на коррекцию дыхательной недостаточности.

4. Реабилитационная терапия.

При обострении хронического обструктивного бронхита лечение в больнице нужно осуществлять в тех случаях, когда отсутствует возможность лечиться дома, при выраженной одышке, резком снижении активности больного, выраженном цианозе, усилении или появлении отеков, наличии признаков активного инфекционного воспаления в органах дыхания, нарушенном сознании. В остальных случаях больные лечатся амбулаторно.

В амбулаторных условиях лечение обострения хронического обструктивного бронхита должно комбинироваться из следующих групп препаратов:

1. Бронходилататоры: антихолинергические средства, β₂-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от тяжести течения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легкого течения – ипратропиум бромид по потребности или регулярно, суточная доза 160 – 320 мкг. Течение средней тяжести – ипратропиум бромид регулярно, 3 – 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, β₂-симпатомиметики по потребности.

При тяжелом течении болезни – ипратропиум бромид регулярно, 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, теофиллин длительного действия, суточная доза 400 – 600 мг, β₂-cимпатомиметики по требованию. Эффективно применение комбинированных препаратов (беродуал – ипратропиум бромид и фенотерол, комбивент – ипратропиум бромид и сальбутамол). Эффективно сочетание холинолитиков с β₂-агонистами пролонгированного действия (сальметерол).

В амбулаторных условиях применение бронхолитических препаратов в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением спейсеров и сухих пудр. В некоторых случаях показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров – специальных аппаратов, создающих лекарственный аэрозоль. Такое лечение показано при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может сделать полноценный вдох.

2. Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активного микробного воспаления в бронхах. Обычно выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом того, что наиболее частыми возбудителями инфекционного воспаления в бронхах являются Streptococcus pneumania, Haemafilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Клиническими признаками, свидетельствующими об инфекционном воспалении в бронхах, являются: усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты, повышение температуры тела, ознобы, повышенная потливость, увеличение числа хрипов в легких. Антибактериальное лечение обычно проводится 7 – 10 дней.

3. Ингаляционные или таблетированные кортикостероиды назначают в случаях, если больной уже пользовался кортикостероидами, если есть анамнестические указания на эффективность курса стероидной терапии, при неэффективности бронхолитической и антибактериальной терапии. Обычно таблетированные кортикостероидные препараты назначают на 7 дней в дозе 30 мг в сутки (в пересчете на преднизолон). Возможно применение в последующем ингаляционных стероидов. При неэффективности терапии глюкокортикоидами их отменяют и более не возобновляют их применение.

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных хроническим обструктивным бронхитом при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Наилучшие результаты при этом достигаются при легком и средней тяжести течении болезни.

4. Мукорегулирующие средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при применении таких мукорегуляторных препаратов, как амброксол, N-ацетилцистеин, бромгексин, бронхосан и др. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов противопоказано.

Лечение обострения хронического обструктивного бронхита в условиях стационара.

1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.

2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление β₂-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4 – 6 часов. При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена, рекомендуется использовать комбинации этих препаратов. При терапии через небулайзер может производиться одновременная ингаляция кислорода. Обычно лечение с помощью небулайзера проводится в течение 24 – 48 часов. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается внутривенное введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/(кг ⋅ ч).

3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.

4. Показания к назначению и схемы назначения глюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется внутривенное введение глюкокортикоидов.

5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты.

6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина.

7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании PaCO₂ и падении рН.

Реабилитационная терапия начинается при стихании обострения, уменьшении признаков дыхательной недостаточности и включает лечебную физкультуру, массаж, витаминотерапию, вакцинацию (рибомунил, бронхомунил и др.), санаторно-курортное лечение в местных санаториях, в Кисловодске, на Южном берегу Крыма.

Больные с течением болезни средней тяжести и тяжелым должны постоянно контролировать с помощью индивидуального пиклоуметра состояние проходимости бронхов и в зависимости от своего состояния и результатов пикфлоуметрии пользоваться постоянно или периодически ингаляциями бронхолитических препаратов (ипратропиум бромид, β₂-симпатомиметики).

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ (1961), эмфизема – анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

По патогенезу эмфизему легких подразделяют на первичную и вторичную, т. е. развивающуюся при других заболеваниях. Понятию самостоятельной нозологической формы свидетельствует первичная эмфизема легких, возникновение которой связано с генетическими факторами и, прежде всего, с дефицитом α₁-антитрипсина. Сведения о первичной эмфиземе легких изложены в разделе учебника, в котором приводятся данные о врожденных заболеваниях органов дыхания.

Основной причиной вторичной диффузной эмфиземы легких является хронический обструктивный бронхит, который не только осложняется эмфиземой, но и сопутствует эмфиземе, формируя совместно с эмфиземой легких хроническую обструктивную болезнь легких.

По распространенности эмфиземы различают:

1. Диффузную эмфизему, при которой поражается (хотя и не всегда равномерно) практически вся легочная ткань.

2. Локализованную эмфизему, обычно связанную с местными изменениями в легочной ткани, например бронхоэктазами, пневмосклерозом, бронхостенозом.

По морфологическим признакам эмфизему легких подразделяют на:

1. Проксимальную ацинарную эмфизему (увеличена и деструктирована респираторная альвеола).

2. Панацинарная эмфизема (вовлечение в процесс всего ацинуса).

3. Дистальная ацинарная (вовлечение в процесс преимущественно альвеолярных ходов).

4. Иррегулярная эмфизема (многообразие в увеличении ацинусов и их деструкции).

5. Буллезная эмфизема (эмфизематозные участки легкого, превышающие в диаметре 1 см).

Этиологические факторы вторичной диффузной эмфиземы являются теми же, что и для хронического обструктивного бронхита.

В клинической картине у больных с эмфиземой легких преобладает одышка, степень выраженности которой соответствует выраженности эмфиземы легких.

Несмотря на тесную связь эмфиземы легких с хроническим обструктивным бронхитом, при формировании хронической обструктивной болезни легких имеются больные, у которых преобладает эмфизема легких и ее симптомы (одышка), и больные, у которых преобладают признаки бронхита (кашель, выделение мокроты, одышка). Больных, у которых преобладает эмфизема, описывают как «розовых пыхтельщиков», страдающих тяжелой одышкой с характерным «пыхтением» из-за того, что они делают выдох через сомкнутые губы. Больных с преобладанием обструктивного бронхита называют «синюшными отечниками», для них характерен цианоз и декомпенсация легочного сердца.

Одышка в начале болезни возникает только при значительной физической нагрузке. По мере прогрессирования эмфизема становится постоянной, более выраженной в холодное время года, одышка усиливается после еды, кашля и эмоциональных нагрузок, носит экспираторный характер и зависит от степени обструкции. Цианоз сначала отмечается в дистальных отделах конечностей. При нарастании артериальной гипоксемии цианоз становится диффузным.

Типичными клиническими признаками вторичной диффузной эмфиземы легких являются бочкообразная форма грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков, сглаженность или выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение размеров сердечной тупости, ослабленное дыхание.

Характерными рентгенологическими симптомами являются, повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка в периферических отделах легких.

При функциональном исследовании легких определяются признаки необратимой обструкции бронхов, увеличение остаточной емкости легких, артериальная гипоксемия и гиперкапния, которые становятся более выраженными при физической нагрузке.

Электрокардиографически определяются признаки перегрузки правых камер сердца, гипертрофии правого желудочка.

У больных диффузной вторичной эмфиземой лечат вызвавший эмфизему хронический обструктивный бронхит и его осложнения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Определение. Согласно международному определению (1993, 1995), «астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы».

Отечественное определение бронхиальной астмы было разработано и одобрено рабочей группой по выработке определения бронхиальной астмы на IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994): «Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии такового, дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимся обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилов в мокроте».

Эти определения бронхиальной астмы утверждают следующее:

1. В основе бронхиальной астмы лежит воспаление бронхов, которое может быть аллергическим (воздействие различных групп аллергенов), инфекционным и нейрогенным.

2. Возникновение бронхиальной астмы связано с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме и другим аллергическим заболеваниям.

3. Течение бронхиальной астмы может проявляться приступами удушья и быть бесприступным.

4. Для больных бронхиальной астмой характерны полная или частичная обратимость обструкции, наступающая в процессе лечения.

5. Основными клетками, участвующими в патогенезе бронхиальной астмы, являются тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.

Распространенность бронхиальной астмы колеблется в широких пределах: от 12,2 % в Новой Зеландии до 1 % в Нигерии. Максимальное распространение бронхиальной астмы в странах с теплым и сырым климатом, минимальное – в зоне пустынь и в Заполярье. В Москве распространенность бронхиальной астмы среди мужчин составляет 6,4 % и среди женщин – 6,0 %. Последние 2 – 3 десятилетия распространенность бронхиальной астмы возросла, особенно среди детей и молодых людей. Нарастает тяжесть течения бронхиальной астмы. По некоторым данным, доля больных с тяжелым течением бронхиальной астмы достигает 25 – 30 %.

Этиология. В качестве этиологических факторов рассматриваются внутренние и внешние факторы. Семейный анамнез свидетельствует о том, что кровные родственники 40 – 45 % больных бронхиальной астмой больны различными аллергическими заболеваниями, в том числе и бронхиальной астмой.

Врожденная предрасположенность формирует внутренние причины болезни – биологические дефекты, которые могут быть обусловлены генетически, а также формироваться во время беременности и родов.

В настоящее время известно четыре класса генов, связанных с бронхиальной астмой и аллергией: I класс – гены, предрасполагающие к атопии (увеличению общего IgE); II к л а с с – гены, влияющие на IgE-ответ; III класс – гены бронхиальной гиперреактивности, не зависимой от атопии; IV класс – гены, формирующие воспаление путем воздействия «воспалительных» цитокинов независимо от IgE.

Было установлено, что некоторые патологические состояния во время беременности (вирусные респираторные заболевания непосредственно перед и во время беременности, токсикоз, вредные привычки и неправильное питание беременной и др.) во много раз повышают риск возникновения бронхиальной астмы у ребенка такой матери. Основным биологическим дефектом, который определяет развитие в последующем бронхиальной астмы, является измененная, чаще повышенная реакция бронхов на бронхоконстрикторные воздействия. Было установлено, что у практически здоровых кровных родственников больных бронхиальной астмой кроме измененной реактивности бронхов имеются в разных сочетаниях изменения иммунной, эндокринной и нервной систем. Биологические дефекты, компенсированные до клинической манифестации, после декомпенсации и появления клинически выраженной патологии становятся механизмами патогенеза бронхиальной астмы. Сугубо индивидуальный набор биологических дефектов кроме измененной реактивности бронхов определяет патогенетическую гетерогенность больных. Клиническая манифестация биологических дефектов осуществляется под воздействием факторов внешней среды, которые могут быть распространены на следующие группы: 1) аллергены, 2) инфекционные факторы, 3) профессиональные вредности, 4) поллютанты, 5) неблагоприятные метеорологические условия, 6) нервно-психический стресс.

Наибольшее значение как внешние этиологические факторы имеют аллергены, которые распределяются на следующие группы: 1) бытовые, 2) эпидермальные, 3) пыльцевые, 4) лекарственные, 5) пищевые, 6) инсектные, 7) профессиональные. Характеристика основных групп аллергенов приведена в главе учебника «Аллергические заболевания».

Патогенез бронхиальной астмы чрезвычайно сложен и связан с развитием воспаления бронхов, которое может быть аллергическим, инфекционным и, возможно, нейрогенным с последующим формированием гиперреактивности бронхов, обструкции бронхов, которые проявляются клиническими признаками бронхиальной астмы.

В формировании иммунного (аллергического) воспаления бронхов при бронхиальной астме участвуют иммунные реакции I, III и IV типов (по классификации R. Coombs и P. Gell, 1964).

Чаще других ведущую роль играют механизмы гиперчувствительности I (анафилактического) типа. I тип зависит от образования особого типа антител (IgE-антитела), имеющих высокое сродство к тучным клеткам, базофилам и к некоторым другим клеткам (эозинофилы, макрофаги и другие клетки). Синтез IgE осуществляется в результате обработки аллергена (антигена) антигенпрезинтирующими клетками (макрофаги, клетки Лангерганса) с последующей активацией Т-лимфоцитов хелперов, превращением В-лимфоцита в плазматическую клетку, которая начинает синтезировать и секретировать специфический IgE-антитела к вызвавшему данную иммунную реакцию антигену. Образовавшиеся антитела фиксируются на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении аллергена (например, пыльцы) он взаимодействует с IgE-антителами на субмукозных тучных клетках и активирует их, что приводит к секреции тучными клетками предсуществующих (гистамин, хемоатрактантные факторы эозинофилов, нейтрофилов, гепарин, химаза, триптаза, пероксидаза, супероксид дисмутаза и др.) и вновь образуемых биологически активных веществ (лейкотриены С₄, D₄, Е₄, простагландин D₂, тромбоксан, фактор, активирующий тромбоциты и др.). Эти медиаторы, воздействуя на ткани легких, вызывают повышение проницаемости сосудов, отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизи слизистыми железами и бокаловидными клетками, изменение реологических свойств секрета, раздражение периферических нервных рецепторов, что в целом формирует клиническую симптоматику бронхиальной астмы. Процесс синтеза и секреции IgE стимулируется и тормозится Т-хелперами, которые представлены двумя группами: Т-хелперами-2 (Th2), секретирующими цитокины, которые стимулируют этот процесс (интерлейкины-4, -5, -6, -13, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор) и Т-хелперами-1 (Th1), секретирующими цитокины, которые тормозят процесс образования IgE (интерферон Гамма и др.).

I тип иммунологического реагирования осуществляется с участием клеток первого и второго порядка. Вооруженные IgE-антителами тучные клетки и базофилы первично вовлекаются в аллергическую реакцию при взаимодействии аллергена с IgE – антителами. Поэтому эти клетки рассматриваются как клетки-мишени первого порядка. Вторично вовлекаемые в аллергическую реакцию клетки за счет действия на них продуктов активации тучных клеток и базофилов рассматриваются как клетки-мишени второго порядка. К ним относятся эозинофилы, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, лимфоциты и тромбоциты. Привлеченные в зону аллергической реакции клетки-мишени второго порядка могут быть здесь стимулированы к секреции биологически активных веществ причинно-значимым аллергеном по IgE-опосредованному механизму.

III тип гиперчувствительности зависит от образования иммунных комплексов (Артюсо-подобная реакция). При этом типе реакции растворимые антигены взаимодействуют с преципитирующими антителами в жидкостных системах с образованием иммунных комплексов, что сопровождается активацией системы комплемента, агрегацией тромбоцитов с последующим повреждением тканей, на которых фиксировались иммунные комплексы.

IV тип — клеточно-опосредованная (замедленная, или туберкулиновая) гиперчувствительность, при которой происходит взаимодействие несущих на своей поверхности специфические рецепторы лимфоцитов (сенсибилизированные Т-лимфоциты) с представленным на макрофаге антигеном. Это стимулирует Т-клетку и вызывает высвобождение лимфокинов, опосредующих развитие замедленной гиперчувствительности.

Все типы иммунологических реакций имеют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую [Адо А. Д., 1978].

В иммунологическую стадию осуществляются процессы, присущие каждому типу иммунологического реагирования.

Патохимическая стадия состоит в образовании и освобождении из активированных клеток цитокинов, которые приводят к развитию воспаления и гиперреактивности бронхов. Среди секретируемых во время патохимической стадии цитокинов выделяют провоспалительные и противовоспалительные цитокины. К провоспалительным цитокинам относят интерлейкины-1, -6, -8, и -12, фактор некроза опухолей, интерфероны. Кроме того, провоспалительную роль играют гистамин и другие биологически активные вещества.

К противовоспалительным цитокинам относятся интерлейкин-10, γ-интерферон и другие соединения, инактивирующие первичные медиаторы аллергии. К ним относятся арилсульфатаза, инактивирующая медленнодействующее вещество анафилаксии (лейкотриены); гистаминаза и гистаминметилтрансфераза, инактивирующие гистамин; фосфолипаза D, инактивирующая фактор активации тромбоцитов и др.

В формировании патохимической стадии принимает участие дисбаланс оксидантной и антиоксидантной, протеолитической и антипротеолитической систем легких, при котором имеется абсолютный или относительный дефицит антиоксидантной и антипротеолитической систем.

Таким образом, одной из патохимических основ аллергического процесса у больных бронхиальной астмой является дефицит систем негативного контроля, что приводит к неадекватным для нормального функционирования легких гиперреакциям.

Патофизиологическая стадия состоит в действии нарушенного баланса цитокинов, других биологически активных веществ, дефицита антиоксидантной и антипротеолитической систем на ткани бронхов и легких, формируя бронхоспазм, обтурацию бронхов за счет гиперсекреции, дискринии, отека слизистой оболочки бронхов, нарушения мукоцилиарного клиренса, склерозирования бронхов и утомления диафрагмы и других дыхательных мышц. Острая обструкция бронхов у больных бронхиальной астмой связана, в основном, с бронхоспазмом, при подострой обструкции к бронхоспазму присоединяется отек слизистой оболочки бронхов, и при хронической – к перечисленным выше механизмам присоединяется дискриния и развивается ремоделирование легких. Роль бронхоспазма при хронической обструкции может стать минимальной. Патофизиологические изменения проявляются присущими бронхиальной астме клиническими симптомами. В зависимости от времени между контактом сенсибилизированного организма с аллергеном все реакции гиперчувствительности можно разделить на три типа: реакции немедленные, поздние (отсроченные) и замедленные. Немедленные реакции возникают в течение нескольких минут после контакта с аллергеном, поздние – через несколько часов, а замедленные – через 2 – 3 суток. Немедленные реакции осуществляются по I (IgE-зависимому) типу иммунологического реагирования на атопические (неинфекционные) аллергены. Известно, что аллергические реакции на некоторые атопические аллергены (например, бытовая пыль, пища) могут осуществляться по III типу реагирования с участием IgG-антител и протекать в более поздние сроки.

Реакции, возникающие на аллергены микробов и грибов, могут быть немедленными и замедленными. Ответ по IgE типу наблюдается на нейссерии, клебсиеллы, гемофильную палочку, стафилококки, различные виды грибов и вирусов, хламидии, микоплазмы.

В патогенезе бронхиальной астмы принимают участие эндокринные нарушения. Недостаточность глюкокортикоидных гормонов играет существенную роль в развитии воспаления и гиперреактивности бронхов. Возможно развитие надпочечниковой и вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности.

Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность чаще всего имеет ятрогенное происхождение и возникает из-за приема глюкокортикоидных гормонов через рот. Кроме того, нарушение функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники может приводить к недостаточной секреции глюкокортикоидных гормонов.

Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность связана с резистентностью клеток и тканей организма к их действию из-за наличия дефектов на уровне мембрано-рецепторных взаимоотношений гормона и клетки. Кроме того, отмечается снижение активности кортизона транскортином и повышенный клиренс кортизола.

При глюкокортикоидной недостаточности происходит снижение влияния глюкокортикоидов на воспаление, иммунную систему и на выделение провоспалительных медиаторов при аллергической реакции, снижается пермиссивное действие, которое заключается в восстановлении действия других гормонов (адреналина, инсулина, глюкагона).

Эстрогены обладают слабым бронхоконстрикторным, а прогестерон – слабым бронходилатирующим действием. Нарушение равновесия эстрогены – прогестерон предрасполагает к развитию аллергических реакций и бронхоспазма у женщин во время менструаций и в климактерическом периоде.

Повышенная активность трийодтиронина может стимулировать иммунный механизм бронхиальной астмы у больных с гипертиреозом.

Участие нарушений функционирования нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы связано с абсолютным или относительным преобладанием парасимпатических влияний над симпатическими и недостаточностью влияния неадренергических ингибирующих нервов, основным нейтротрансмиттером которых является вазоактивный интестинальный пептид. Преобладающее влияние ацетилхолина, субстанции Р, нейрокинина А, нейрокинина В сопровождается бронхоконстрикцией, повышением микроциркуляторной проницаемости и гиперсекреции.

Изменения функционирования центральной нервной системы у больных бронхиальной астмой, как правило, являются вторичными и соматогенно обусловленными. Предрасполагающими и причинными факторами развития нервно-психических изменений больных бронхиальной астмой являются истощающая учебная и трудовая деятельность, семейные проблемы, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения, особенности личности больного. Определенное значение могут иметь травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства. При формировании нервно-психического варианта патогенеза бронхиальной астмы намечается тенденция к использованию бронхообструктивного синдрома как средства неадекватной адаптации к микросоциальной среде и временного абстрагирования от решения эмоциональных задач.

Центральное место в патогенезе бронхиальной астмы занимают нарушения мембрано-рецепторных комплексов клеток бронхов и легких. На примере адренореактивной системы, недостаточность которой имеется у больных бронхиальной астмой, могут быть суммированы данные о мембрано-рецепторных нарушениях:

1) рецепторные нарушения: снижение активности β-адренорецепторов и повышение активности α-адренорецепторов;

2) нарушения сопрягающего компонента: нарушения регуляторного влияния N-белков (гуанозинтрифосфат чувствительных белков) и нарушение оптимальной жидкостности липидного матрикса в качестве сопрягающей системы;

3) снижение активности аденилатциклазы.

Перечисленные выше изменения формируют адренергический дисбаланс, к которому могут приводить следующие факторы: 1) генетическая детерминированность дефектов адренореактивности; 2) аллергическая альтерация; 3) чрезмерное употребление адреномиметиков; 4) респираторная вирусная и бактериальная инфекция; 5) снижение функции надпочечников; 6) гипоксия, изменения кислотно-основного равновесия.

Непосредственное отрицательное влияние на мембрано-рецепторные комплексы клеток бронхов и легких, приводя к воспалению бронхов у больных бронхиальной астмой, вызывают биохимические нарушения, которые могут быть сформулированы следующим образом:

1) нарушение функционирования протеолитической – антипротеолитической системы с преобладанием протеолиза и недостаточностью антипротеолитических механизмов;

2) нарушение функционирования оксидантно-антиоксидантной системы с преобладанием оксидантных повреждений и недостаточностью антиоксидантных механизмов;

3) нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с преимущественным образованием провоспалительных и бронхоконстрикторных эйкозаноидов. Особенности функционирования различных клеток, органов и систем, отмеченные в процессе воспаления органов дыхания у больных бронхиальной астмой, могут быть сформулированы следующим образом:

1) дефицит негативного контроля. Например, гиперпротеолиз и повышенное перекисное окисление липидов;

2) истощение функциональных возможностей. Например, истощение глюкокортикоидной активности надпочечников;

3) парадоксальное реагирование. Например, парадоксальные реакции на стимуляцию адреномиметиками при адренергическом дисбалансе;

4) формирование так называемых «порочных кругов» функционирования, когда реакция на воздействие какого-либо патогенного фактора углубляет патологический процесс и последующее воздействие этого фактора приводит к более тяжелым последствиям. Например, патологическое реагирование адренореактивных структур на патологическую стимуляцию приводит к усугублению адренергического дисбаланса с последующим углублением патологического реагирования.

Морфология. При патологоанатомическом исследовании диагноз «бронхиальная астма» может быть сформулирован при наличии определенного сочетания морфологических изменений в легких, неспецифических по своему характеру. Среди них наиболее типичны для бронхиальной астмы с л едующие признаки: