Текст книги "Внутренние болезни"

Определение. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие прогрессирующего пневмофиброза.

Распространенность ИФА составляет в среднем 6 – 10 человек на 100 000 жителей. Заболевают преимущественно лица женского пола (соотношение мужчин и женщин среди заболевших 3: 7) молодого и среднего возраста.

Этиология ИФА до настоящего времени остается неизвестной. Предположение о вирусной природе заболевания пока не нашло достаточно убедительных подтверждений. Широко распространено представление, объясняющее возникновение ИФА состоянием аутоиммуноагрессии с развитием гиперэргических реакций в соединительной ткани легких. Болезнь рассматривается как своеобразный коллагеноз, при котором патологический процесс ограничивается легкими.

Существует также гипотеза о полиэтиологичности ИФА: факторы бактериальной, вирусной, аллергической, токсической или другой природы могут играть роль пускового механизма, вызывающего стереотипную реакцию легочной ткани. Высказываются также гипотезы о генетической предрасположенности к этому заболеванию.

Патогенез. Как уже упоминалось, в результате пока неизвестных причин в легочной паренхиме при ИФА возникает патологический процесс, характеризующийся дезорганизацией клеток, составляющих структурную основу альвеол (альвеолоциты I, II и III типов, эндотелий капилляров, интерстициальные клетки), что приводит, во-первых, к коллабированию альвеол, а во-вторых, к изменению химического состава сурфактанта. Важное значение в механизмах повреждения паренхимы легких придается нейтрофилам, альвеолярным макрофагам, моноцитам, фибробластам. Повреждению коллагенового и эластического каркаса легких может способствовать также избыточное образование в легких активных форм кислорода, высвобождаемых нейтрофилами и альвеолярными макрофагами.

Важное значение в патогенезе ИФА имеют, несомненно, иммунологические механизмы. Предполагается, что наиболее вероятным типом иммунологических реакций является реакция замедленного типа.

Основным патологическим субстратом, определяющим клиническую картину ИФА, является разрастание соединительной ткани в легких, что приводит к утолщению и уплотнению межальвеолярных перегородок, облитерации альвеол и капилляров фиброзной тканью.

Морфология. Заболевание характеризуется прогрессирующим поражением интерстициальной ткани легких, включая перилобулярную, перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань. Разрастание интра– и перибронхиальной соединительной ткани приводит в далеко зашедших случаях к поражению мелких бронхов.

Выделяют две клинико-морфологические формы ИФА: муральную (с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких) и десквамативную (с преимущественным поражением и десквамацией альвеолярных клеток). По мере прогрессирования десквамативной формы ИФА слущивание (десквамация) альвеолоцитов постепенно уменьшается, и на первый план выступают признаки фиброзирования межальвеолярных перегородок (как при муральной форме).

Таким образом, изменения в паренхиме легких при ИФА можно представить в виде трех взаимосвязанных стадий (фаз): интерстициального отека, интерстициального «воспаления» (альвеолита) и интерстициального фиброза.

Клиническая картина. У большинства больных (63 %) начало болезни постепенное и характеризуется исподволь возникшей одышкой, редким сухим кашлем, повышенной утомляемостью (муральная форма). Более чем у одной трети больных (37 %) начало заболевания острое и характеризуется повышением температуры тела до 38 – 39 °C, одышкой, слабостью, сухим кашлем (десквамативная форма). Постоянным клиническим признаком ИФА является неуклонно прогрессирующая одышка. Как правило, больные отмечают характерную особенность одышки: невозможность глубоко вдохнуть. Сухой кашель отмечают 90 % больных. Кашель провоцируется попыткой сделать глубокий вдох. Похудание может свидетельствовать о прогрессировании патологического процесса в легких. Артралгии выявляются в 22 % случаев. По мере прогрессирования заболевания артралгии встречаются чаще, может возникать синдром Рейно.

Частота и степень выраженности цианоза зависят от тяжести заболевания: на ранних этапах хронического течения болезни цианоз наблюдается только при физической нагрузке и усиливается по мере прогрессирования заболевания. Почти у половины больных выявляются характерные изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол» (так – называемые пальцы Гиппократа). При остром течении болезни цианоз является одним из ранних симптомов.

Перкуссия легких выявляет притупление перкуторного тона над областью поражения (как правило, это нижние легочные поля). Для ИФА наиболее характерны два аускультативных феномена: ослабленное везикулярное дыхание (укорочение фазы вдоха и фазы выдоха) и крепитация, определяемая чаще с обеих сторон, преимущественно по задней и среднеподмышечной линиям, а также между лопатками. Нередко этот звуковой феномен называют «треском целлофана». Пик слышимости крепитации – конец вдоха. Следует, однако, отметить, что крепитация не является патогномоничным признаком ИФА, так как, во-первых, встречается не у всех больных (у 60 – 87 %), а во-вторых, может выслушиваться и при других ИЗЛ.

В далеко зашедших случаях болезни выявляется еще один характерный аускультативный феномен – так называемое попискивание, напоминающее шум трения пробки. Чаще «попискивание» выслушивается на вдохе преимущественно над областью верхних легочных полей (по передней поверхности грудной клетки). Наличие «попискивания» только у больных с распространенным пневмофиброзом позволяет считать этот звуковой феномен признаком выраженных плевро-пневмосклеротических изменений.

Течение болезни неуклонно прогрессирующее. Возникшая однажды одышка имеет тенденцию только к увеличению. По мере прогрессирования интерстициального фиброза отмечается повышение давления в системе легочной артерии и формирование легочного сердца.

Прогноз и исходы. Прогноз при ИФА трудно оценить однозначно, так как он зависит от многих факторов. До настоящего времени преобладающим является мнение о фатальности этого заболевания, средняя продолжительность жизни при котором составляет 4 – 6 лет. Тем не менее, при своевременной диагностике и адекватном лечении возможно полное выздоровление. В далеко зашедших случаях формируется «сотовое легкое», и смерть может наступать от дыхательной недостаточности, присоединения вторичной инфекции (включая туберкулез, микозы), тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика. Диагностическая ценность общепринятых лабораторных методов исследования незначительна. Изменения показателей клинического анализа крови неспецифичны. Величина СОЭ (как и других показателей клинического анализа крови) зависит не столько от нозологической формы, сколько от активности процесса, выраженности интоксикации. Это же относится к изменениям биохимических и иммунологических показателей крови. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов трех основных классов (А, G и М), ревматоидного фактора, противоядерных антител, аутоантител (противолегочных, других) может служить основанием для оценки интенсивности аутоиммунных процессов в организме.

Рентгенологическая картина ИФА имеет ряд характерных особенностей, позволяющих заподозрить это заболевание. Так, по данным рентгенологического исследования, можно выделить три группы больных:

1) с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких (муральный вариант болезни);

2) с преимущественным поражением альвеол (десквамативная форма болезни);

3) с рентгенологическими признаками, соответствующими картине «сотового легкого» (исход как мурального, так и десквамативного вариантов болезни).

Рентгенологические изменения при ИФА зависят не только от формы (муральная, десквамативная), но и стадии болезни. Так, стадия интерстициального отека легких на рентгенограммах может не проявляться. В этих случаях более информативной является компьютерная томография. По мере прогрессирования болезни утолщение межальвеолярных, межлобулярных перегородок создает картину сетчатости, в наибольшей степени выраженную в субплевральных зонах и в базальных отделах легких. По мере прогрессирования болезни сетчатость становится все более грубой, ячеистой. Воздушные ячейки размером от 2 до 20 мм в диаметре на компьютерных томограммах выявляются значительно раньше, чем на обычных. Для оценки степени поражения микроциркуляторного русла легких может использоваться перфузионная сцинтиграфия легких.

Вентиляционная способность легких у больных ИФА резко нарушена и включает следующий симптомокомплекс: увеличение частоты дыхания, уменьшение объема вдоха, уменьшение статических легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ, в меньшей степени – ООЛ), увеличение эластического сопротивления легких (снижение растяжимости и повышение ригидности легких), снижение диффузионной способности. Нарушения бронхиальной проходимости у больных ИФА отсутствуют.

Диагностическая информативность бронхоскопии при ИФА невелика: у большинства больных определяется умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов. У 25 % больных эндоскопическая картина не отличается от нормы.

Исследование клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа выявляет увеличение числа нейтрофилов (при хроническом течении) и числа лимфоцитов – при обострении.

Из методов биопсии легочной ткани наиболее широко применяется чрезбронхиальная. Приблизительно в половине случаев при ИФА удается получить материал, гистологические характеристики которого не противоречат этому диагнозу. Сравнительно невысокая диагностическая информативность этого вида биопсии объясняется отсутствием при ИФА ярких (патогномоничных) морфологических признаков болезни, а также малым объемом получаемых проб. Несомненно, более информативными являются торакоскопическая и открытая биопсия легких.

Диагноз. Предположение о наличии у больного ИФА должно возникнуть у врача после выявления различных сочетаний признаков следующего симптомокомплекса:

– одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке (если она не обусловлена другими заболеваниями);

– затрудненный вдох (невозможность сделать «вдох полной грудью»);

– кашель сухой или со скудной слизистой мокротой (признак непостоянный);

– цианоз, возникающий или усиливающийся при физической нагрузке;

– повышение температуры тела до субфебрильной при муральной форме (признак непостоянный) или фебрильной (при десквамативной форме);

– крепитирующие хрипы одно– или двусторонние, слышимые на высоте вдоха (признак частый, однако необязательный);

– укорочение фазы вдоха и выдоха (признак постоянный);

– укорочение перкуторного тона над областью поражения;

– преимущественно интерстициальные или/и инфильтративные двусторонние затенения, особенно заметные в нижних легочных полях; высокое стояние куполов диафрагмы;

– рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких (постоянные признаки);

– гипоксемия без гиперкапнии в покое или только при физической нагрузке.

Примеры формулировки диагноза:

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, острое течение (десквамативная форма), дыхательная недостаточность II – III ст.

2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническое течение (муральная форма), фаза обострения. Легочная гипертензия, субкомпенсированное легочное сердце, дыхательная недостаточность II ст.

3. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническое течение, стадия формирования «сотового легкого». Легочная гипертензия, декомпенсированное легочное сердце, дыхательная недостаточность III ст., сердечная недостаточность II – III ст.

Дифференциальный диагноз. Наиболее частыми среди ошибочных диагнозов еще в недалеком прошлом была «хроническая пневмония», а в настоящее время – двусторонняя, или затяжная, пневмония, реже – хронический обструктивный бронхит. ИФА легко отличить от так называемых эозинофильных пневмоний, для которых характерны гиперэозинофилия периферической крови, эозинофилия мокроты, летучесть инфильтративных затенений в легких, умеренная клиническая симптоматика при выраженных изменениях на рентгенограммах.

Дифференциальную диагностику ИФА следует проводить также с синдромом фиброзирующего альвеолита при диффузных болезнях соединительной ткани (коллагенозах). Системность поражения соединительной ткани – наиболее важный дифференциально-диагностический критерий коллагенозов. Следует, однако, учитывать, что поражение легких иногда может быть первым проявлением коллагенового заболевания.

Наряду с упомянутыми заболеваниями, дифференциальную диагностику ИФА следует проводить с диссеминированным туберкулезом легких, бронхиолоальвеолярным раком, милиарным карциноматозом легких и раковым лимфангиитом, пневмокониозами, саркоидозом, а также другими, более редко встречающимися заболеваниями: идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, лейомиоматоз легких, гистиоцитоз Х легких и др.

Лечение. Кортикостероидная терапия при ИФА пока не имеет альтернативы, однако следует учитывать, что максимальный эффект она дает только на ранних стадиях и в случаях десквамативной формы болезни.

Ранее упоминалось, что морфологические изменения в легких больных ИФА можно представить в виде трех последовательных, однако тесно взаимосвязанных и взаимопроникающих друг в друга стадий (фаз): интерстициального (реже и альвеолярного) отека, альвеолита и интерстициального фиброза. В связи с этим на каждом этапе развития болезни целесообразно использовать препараты, в наибольшей степени воздействующие на патогенетические звенья болезни и корригирующие возникающие нарушения. На стадии интерстициального отека и альвеолита следует назначать препараты, обладающие выраженным антиэкссудативным эффектом и способностью ингибировать иммунологические реакции. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают кортикостероиды. При переходе патологического процесса в стадию интерстициального фиброза показано назначение пеницилламина в расчете на его способность тормозить синтез коллагена и иммуносупрессивное действие. Доза кортикостероидов на этой стадии должна быть минимальной (так называемая поддерживающая доза). Назначение лекарственных средств, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием (азатиоприн) должно обосновываться наличием аутоиммунных нарушений (повышенные титры полных и неполных противолегочных аутоантител, наличие ревматоидного фактора, противоядерных антител, а также высокие титры циркулирующих иммунных комплексов) на любой стадии болезни.

Таким образом, показаниями для назначения кортикостероидов больным ИФА следует считать: 1) раннее установление диагноза (фаза отека, фаза альвеолита); 2) преимущественно десквамативная форма болезни. В этих случаях доза кортикостероидных препаратов должна быть максимальной (40 – 50 мг в сутки; здесь и далее расчет на преднизолон) в течение 3 – 10 дней (в зависимости от остроты патологического процесса). Начальная доза затем постепенно снижается в течение 6 – 8 месяцев до поддерживающей 5 – 10 мг в сутки (лучше 10 – 20 мг через день). Скорость снижения дозы зависит от динамики патологического процесса. Длительность лечения составляет 18 – 20 месяцев. Однако нередко возникает необходимость в назначении поддерживающих доз (как правило, через день) в течение 3 – 5 лет. При переходе патологического процесса в стадию интерстициального фиброза показано назначение пеницилламина в сочетании с кортикостероидами, начальная доза которых должна быть ниже и составлять около 15 – 20 мг в сутки. Пеницилламин следует назначать в дозе 0,15 – 0,3 г в сутки в течение длительного времени (6 – 18 месяцев).

При наличии выраженных нарушений иммунологического статуса чаще используется азатиоприн по следующей схеме: 150 мг в сутки в течение 1 – 2 месяцев, затем по 100 мг в сутки 2 – 3 месяца, поддерживающая доза (50 мг в сутки) – в течение 3 – 6 месяцев. Продолжительность приема азатиоприна составляет от 3 до 12 месяцев. Во всех случаях наряду с перечисленными базисными препаратами следует назначать лекарственные средства, предупреждающие или нивелирующие побочные действия первых.

В последние годы в лечении больных ИФА с успехом применяются экстракорпоральные методы, в частности, плазмаферез, реже – гемосорбция.

Диспансерное наблюдение больных ИФА должно осуществляться в специализированных пульмонологических учреждениях, располагающих соответствующими специалистами и возможностями для обследования пациентов.

Определение. Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА, син.: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия и др.) – патологический процесс, представляющий собой аллергическую реакцию преимущественно респираторного отдела легочной ткани на те или иные аллергены.

Распространенность ЭАА зависит от многих факторов: профессии, бытовых условий, географических особенностей местности, состояния окружающей среды. Отмечена более частая встречаемость ЭАА среди жителей сельской местности. Так, «легкое фермера» встречается, по данным разных авторов, у 4 – 8 % лиц, занятых в сельском хозяйстве; «легкое птицевода» – у 5 – 7 % работающих на птицефабриках, у 3 % голубеводов, у 8 % рабочих деревообрабатывающей промышленности, у 5 % занятых в производстве солода. В настоящее время считается, что число больных ЭАА составляет около 3 % всех пациентов пульмонологического профиля.

Этиология. Факторы, играющие этиологическую роль в возникновении ЭАА, можно условно разделить на 5 групп: бактериальные, грибковые, белковые антигены животного происхождения, антигены растительного происхождения, медикаментозные антигены.

Представленный перечень причинных факторов позволяет выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА при наличии контакта с одним или несколькими из перечисленных антигенов:

– сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, заготовители кормов, работники парниковых хозяйств; лица, работающие в силосных ямах и др.;

– пищевая промышленность: производство пива, молочных продуктов, дрожжей, сыров и др.;

– текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

– химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов, витаминов;

– деревообрабатывающая промышленность: обработка древесины, производство бумаги, контакт с применяемыми для обработки древесины пентахлорфенолами и др.

Наиболее часто встречающимися разновидностями ЭАА принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» и медикаментозные аллергические альвеолиты.

Из лекарственных средств выраженными аллергенными свойствами обладают прежде всего гормональные препараты белкового происхождения (инсулин, адиурекрин, АКТГ и др.), ферменты (трипсин, химотрипсин, стрептаза, дезоксирибонуклеаза, урокиназа и др.), лечебные сыворотки, применяемые для диагностики рентгеноконтрастные вещества. Однако чаще всего медикаментозные аллергические альвеолиты являются следствием необоснованного применения пенициллина, стрептомицина и других антибактериальных препаратов. Развитию медикаментозных аллергических альвеолитов способствует получившая широкое распространение полипрагмазия.

Клинические проявления, течение болезни, иммунологические нарушения и морфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, что позволяет объединить их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты».

Патогенез. Одни и те же антигены в одном случае могут вызвать приступ удушья (реакция гиперчувствительности I типа по Gell и Coombs), в другом – возникновение ЭАА (реакция гиперчувствительности III типа). Нередко отмечается сочетание упомянутых реакций с преобладанием одной из них. Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности вдыхаемых частиц, их антигенных свойств, интенсивности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного. Приступ удушья может возникнуть при вдыхании частиц с антигенными свойствами, размер которых превышает 2 – 3 мкм, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 2 – 3 мкм), обладающие антигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. В типичных случаях ЭАА у больных определяются нормальные уровни иммуноглобулинов класса Е, отсутствует эозинофилия периферической крови, нет склонности к аллергическим реакциям.

В патогенезе ЭАА важная роль отводится альвеолярным макрофагам. Следует также отметить, что антигенное раздражение вызывает активацию продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Это приводит к гиперсинтезу иммунных комплексов, состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и М.

Реакции гиперчувствительности I типа чаще имеют место при медикаментозных ЭАА, могут сопровождаться эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом, или протекать по типу синдрома Леффлера.

Таким образом, данные исследования иммунного ответа у больных ЭАА показали, что гуморальная форма ответа, связанная с В-системой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный и замедленный тип гиперчувствительности). При продолжении антигенного стимула включаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.

Морфология. Морфологические изменения в легочной ткани больных ЭАА зависят от формы болезни: острая, подострая, хроническая. Отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и серозной жидкостью характерны для острого течения ЭАА. Образование эпителиоидноклеточных неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии болезни (морфологическое отражение замедленной реакции гиперчувствительности – IV тип). Отличительной особенностью гранулематозной стадии ЭАА (от саркоидоза) является ее кратковременность. С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных элементов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза. Замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается. Морфологическая картина ЭАА на этой стадии полностью теряет черты своей относительной специфичности. В связи с этим, отсутствие гранулем в биопсийном материале, естественно, не исключает диагноз ЭАА.

Клиническая картина. Клинические проявления ЭАА зависят от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, продолжительности и массивности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни: острое, подострое, хроническое. Проявления острой формы ЭАА развиваются, как правило, через 4 – 12 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются озноб, повышение температуры тела, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, общая слабость, боль в груди, мышцах, суставах, головная боль. Наряду с этим у части больных могут возникать приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.

В период острой фазы болезни при аускультации определяются мелко– и среднепузырчатые влажные хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушиваются сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение сравнительно короткого времени (12 – 48 ч). Однако в тех случаях, когда контакт с причинным агентом продолжается, ставится ошибочный диагноз (чаще всего – пневмония) и назначаются противопоказанные при ЭАА антибактериальные препараты, острая форма болезни принимает прогрессирующее течение, и прогноз заболевания становится значительно более серьезным.

При воздействии небольших доз антигена далеко не всегда удается выявить четкую временную взаимосвязь между поступлением антигена в организм и клиническими проявлениями болезни. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно, и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Однако даже своевременное обращение к врачу отнюдь не гарантирует раннюю диагностику заболевания. Как правило, устанавливаются диагнозы острой респираторной вирусной инфекции, пневмонии, милиарного туберкулеза легких и др.

В этих случаях речь идет о подострой форме заболевания, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: одышкой при умеренной физической нагрузке, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение патологического процесса.

Длительный (нередко многолетний) контакт с небольшими дозами антигена ведет к формированию хронической формы ЭАА: развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА. К хронизации процесса приводят, как правило, поздняя диагностика и неправильная лечебная тактика. При аускультации у больных с хронической формой ЭАА определяются также крепитирующие хрипы, однако, более звучные и грубые, чем при острой форме болезни. Феномен «попискивания» выслушивается в далеко зашедших случаях при наличии выраженного пневмо– и плеврофиброза. Развивается цианоз, симптом «пальцев Гиппократа». Больные умирают, как правило, от выраженной дыхательной недостаточности.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Изменения в клиническом анализе крови у больных ЭАА зависят от остроты течения болезни и ее стадии. Лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, увеличенная СОЭ характерны для острого и менее характерны для подострого течения ЭАА. У небольшой части больных может определяться умеренная эозинофилия. Гиперэозинофилия, как правило, имеет место при ЭАА, вызванном аспергиллами.

Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА. При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой болезни определяется диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия). Изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.

В диагностике ЭАА определенное значение придается выявлению специфических преципитинов (преципитирующих антител), относящихся к классу иммуноглобулинов G.

Рентгенологические изменения в легких при ЭАА также зависят от формы болезни (острая, подострая, хроническая). Стадия интерстициального и альвеолярного отека, стадия альвеолита могут проявляться усилением легочного рисунка без четких границ. Острое течение болезни рентгенологически может также проявляться локальными затенениями по типу инфильтрации. Распространенные двусторонние мелкоочаговые затенения отражают гранулематозную стадию болезни и чаще встречаются при подостром течении ЭАА. Прекращение воздействия антигена может привести к обратной динамике имеющихся рентгенологических изменений в течение нескольких недель. Переход болезни в хроническую форму характеризуется прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию так называемого «сотового легкого».

Исследование функции внешнего дыхания в острой фазе заболевания выявляет некоторое снижение ЖЕЛ, а также умеренные нарушения бронхиальной проходимости. По мере прогрессирования патологического процесса и развития интерстициального фиброза у больных ЭАА формируется рестриктивный синдром, имеющий тенденцию (как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите) к прогрессированию. На этой стадии резко снижается диффузионная способность легких, развивается гипоксемия.

Важная информация может быть получена при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Изменения клеточного состава лаважной жидкости характеризуются увеличением процентного содержания лимфоцитов (от 20 – 30 до 70 – 90 % общего клеточного состава). Наряду с этим у больных ЭАА в лаважной жидкости определяются повышенные уровни иммуноглобулинов А, G и М.

Достаточно широкое распространение в верификации ЭАА получили в последние годы различные методы биопсии легочной ткани и, в первую очередь, чрезбронхиальная и видеоторакоскопическая, реже – открытая биопсия легких.

В заключение следует отметить, что морфологические картины ЭАА и идиопатического фиброзирующего альвеолита имеют много общих черт. Причем на стадии интерстициального фиброза они практически неотличимы.

Перфузионная сцинтиграфия легких и компьютерная томография проводятся по показаниям.

Диагноз ЭАА остается клиническим, несмотря на наличие многочисленных лабораторных тестов. В связи с этим, самое главное в диагностике ЭАА – помнить о его возможности, детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей местности проживания больного.

Примеры формулировки диагноза:

1. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое фермера»), острая форма.

2. Медикаментозный аллергический альвеолит (название препарата, вызвавшего заболевание), подострая форма, дыхательная недостаточность (степень).

3. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое птицевода»), хроническая форма, дыхательная недостаточность (степень), недостаточность кровообращения (степень).

Дифференциальный диагноз. Диагноз «пневмония», «двусторонняя пневмония» – наиболее частая диагностическая ошибка. Дифференциальную диагностику ЭАА следует проводить с другими формами фиброзирующих альвеолитов, в частности, с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Прогноз и исходы. Прекращение контакта с причинным агентом, раннее установление диагноза и адекватное лечение приводят, как правило, к полному выздоровлению. В тех случаях, когда одно из упомянутых условий не соблюдено, болезнь приобретает подострое, а затем и хроническое течение. Как уже упоминалось, хроническая форма ЭАА по течению практически не отличается от хронической формы идиопатического фиброзирующего альвеолита.