Текст книги "Внутренние болезни"

САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Определение. Саркоидоз (от греч. sarx, sarcos – мясо, плоть + eidas – вид) – это полисистемное заболевание неизвестной этиологии, относящееся по своим морфологическим особенностям к группе гранулематозов. В литературе можно встретить эпонимический термин «болезнь Бенье – Бека – Шауманна».

Распространенность. Саркоидоз распространен во всем мире, преимущественно в географических поясах с умеренным и холодным климатом. По обобщающим статистическим данным, распространенность саркоидоза в мире составляет 20 на 100 000 населения. Саркоидоз органов дыхания встречается у лиц обоих полов и почти всех возрастов, однако среди больных саркоидозом число лиц женского пола несколько выше (53 %), чем мужского. Болезнь возникает преимущественно (в 80 % случаев) у лиц в возрасте от 20 до 40 лет.

Этиология саркоидоза остается в настоящее время неизвестной. В течение многих десятилетий господствовало представление о саркоидозе как «острой форме туберкулеза». Однако число сторонников этого предположения в последние годы значительно уменьшилось. Большинство ученых в настоящее время придерживаются мнения о полиэтиологичности этого заболевания. Развитие при саркоидозе гранулемы иммунного типа (т. е. гранулемы, являющейся следствием дисбаланса субпопуляций иммунорегуляторных клеток и ослабления Т-клеточного звена иммунитета) свидетельствует в пользу предположения о том, что саркоидоз является результатом иммунологических нарушений, развившихся под влиянием воздействия на организм экзогенных факторов, изменяющих иммунный статус, или результатом первичного изменения иммунного статуса. Специфичного агента, вызывающего саркоидоз, до настоящего времени не найдено. Имеются данные о наследственной предрасположенности к этому заболеванию, однако они недостаточно убедительны.

Патогенез. В последние годы сложилось представление о саркоидозе как о заболевании, в основе которого лежит не столько генерализованное угнетение иммунитета, сколько органное повышение иммунологической активности. Реализация этого процесса на органном уровне может быть схематически представлена в виде трех взаимосвязанных стадий: лимфоцитарная инфильтрация (альвеолит) – эпителиоидноклеточная гранулема (гранулематоз) – интерстициальный фиброз.

Напервой стадии отмечается накопление значительного числа лимфоцитов и альвеолярных макрофагов в респираторных отделах легких и повышение их функциональной активности. Обнаружена гиперпродукция интерлейкина-1, ответственного за активацию Т-клеток, фибронектина, γ – интерферона, других цитокинов, стимулирующих активность целого ряда клеток (моноцитов, фибробластов, В-лимфоцитов), участвующих в воспалительном процессе.

В формировании гранулемы (вторая стадия) основную роль играют активированные альвеолярные макрофаги. Под влиянием цитокинов, выделяемых активными лимфоцитами, макрофаги-моноциты трансформируются в гигантские многоядерные и эпителиоидные клетки, составляющие основу гранулемы.

Процессы фиброзирования гранулемы сопровождаются усилением синтеза гликозаминогликанов фибробластами и увеличением содержания щелочной фосфатазы в клетках гранулемы. Однако известно, что в части случаев у больных саркоидозом пневмофиброз не развивается, наступает спонтанная ремиссия. Показано, что у больных саркоидозом со спонтанной ремиссией альвеолярные макрофаги и лимфоциты продуцируют фактор, ингибирующий рост фибробластов и предотвращающий развитие фиброза.

Морфология. Начальным морфологическим проявлением саркоидоза является макрофагально-лимфоцитарный альвеолит (предгранулематозная стадия). Продуцирование активированными макрофагами и лимфоцитами медиаторов ведет к формированию безказеозной гранулемы с риском последующего ее превращения в фиброзную ткань. Штампованные гранулемы, содержащие единичные гигантские клетки Пирогова – Лангханса, представляют собой основу морфологической характеристики саркоидоза. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Периферию гранулемы составляют преимущественно лимфоциты, макрофаги, а также плазматические клетки и фибробласты. Плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины, трансформирующиеся в последующем в гиалин (фиброзно-гиалиновая стадия).

В части гранулем может иметь место фибриноидный некроз в центре гранулемы, который предшествует либо резорбции гранулемы, либо ее гиалинизации. Фиброзированию гранулем предшествует увеличение в них щелочной фосфатазы. Преимущественная локализация гранулем – субплевральная, периваскулярная, перибронхиальная и интерстициальная ткани легких. У 5 – 10 % больных саркоидозом легких развивается интерстициальный фиброз легких, представляющий собой морфологический исход заболевания.

Классификация. В 1958 г. K. Wurm была предложена классификация саркоидоза органов дыхания, которая остается наиболее распространенной до настоящего времени. Классификация основана на данных рентгенологического исследования и включает в себя три стадии болезни:

I стадия – лимфаденопатия средостения;

II стадия – очаговые затенения в легочной ткани, нередко на фоне усиленного легочного рисунка, уменьшение размеров лимфатических узлов;

III стадия – распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани.

Клиническая картина. У 40 – 50 % больных саркоидоз органов дыхания выявляется случайно, при профилактическом флюорографическом обследовании. У другой части заболевших начало болезни может быть малосимптомным и постепенным. Больные отмечают слабость, повышенную утомляемость, потливость. Может беспокоить сухой кашель (очень редко со скудной слизистой мокротой). По мере прогрессирования болезни может возникнуть одышка, проявляющаяся при умеренной физической нагрузке.

Острое начало болезни наблюдается приблизительно у 10 – 20 % заболевших и характеризуется повышением температуры тела, выраженной слабостью, кашлем, болями в суставах. Кроме того, для острой формы саркоидоза характерны: лимфоаденопатия средостения, увеличение периферических лимфатических узлов, боли в грудной клетке, сухой кашель, похудание, узловатая эритема. Симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и повышение СОЭ, получил название синдрома Лефгрена (LLfgren) (по имени автора, описавшего этот синдром), встречающегося преимущественно у женщин до 30 лет.

Узловатая эритема представляет собой аллергический васкулит, являющийся следствием нарушений клеточного иммунитета. Эритематозные узелки, слегка приподнятые над кожей, могут возникать на любом участке тела, хотя их излюбленной локализацией являются голени, бедра, разгибательная поверхность предплечий. Отдельные узелки могут сливаться, образуя участки отека кожи. Кожные проявления узловатой эритемы разрешаются в течение 3 – 4 недель.

В группе больных с острым течением саркоидоза описан еще синдром Heerfordt – Waldеnstrom, включающий (наряду с лимфаденопатией средостения) лихорадку, паротит, передний увеит и парез лицевого нерва.

В 80 – 90 % случаев течение саркоидоза первично-хроническое (латентное). При этом обращает на себя внимание отсутствие параллелизма между выраженностью морфологических изменений в соответствующем органе и скудностью клинических проявлений. Более половины больных не отмечают одышки, несмотря на наличие рентгенологически выявляемых диссеминированных изменений в легких.

При физикальном обследовании цианоз (акроцианоз) определяется только в далеко зашедшей стадии заболевания. На коже могут определяться изменения по типу узловатой эритемы, увеличенные периферические лимфоузлы (надключичные, заднешейные, подмышечные и др.). У большинства больных саркоидозом легких аускультативная картина не отличается от нормы. Редко может иметь место ослабление везикулярного дыхания. Крепитация для больных саркоидозом легких не характерна и может выслушиваться только в III стадии болезни при формировании «сотового легкого».

Наиболее часто при саркоидозе поражаются внутригрудные лимфатические узлы (в 75 – 100 % случаев). При этом в процесс вовлекаются преимущественно прикорневые бронхопульмональные, а также верхние и нижние трахеобронхиальные лимфоузлы. В меньшей степени изменяются периферические лимфоузлы, которые обычно не спаяны между собой и окружающими тканями, имеют четкие границы, плотноэластическую консистенцию, безболезненные при пальпации. В отличие от туберкулеза, рака, лимфоузлы при саркоидозе не имеют наклонности к распаду, образованию свищей. Для саркоидоза также нехарактерно компрессионное сдавление бронхов увеличенными бронхопульмональными узлами.

Весьма часто встречается поражение плевры, которое проявляется, в основном, уплотнением ее междолевых участков и крайне редко экссудативным плевритом.

Частота поражения печени (50 – 90 % больных) при саркоидозе стоит на втором месте после органов дыхания. При этом гепатомегалия определяется в 20 – 30 % случаев. Однако имеются данные о развитии холестатического гепатита и даже цирроза печени у больных саркоидозом.

В значительной части случаев (50 – 80 %) в процесс вовлекается селезенка, что может проявиться лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией и спленомегалией.

Поражение кожи, наряду с узловатой эритемой, может характеризоваться развитием истинного гранулематозного саркоидоза кожи. Он представляет собой мелко– или крупноочаговые эритематозные (папулезные, гиперпигментированные) бляшки, которые чаще всего возникают на тыльных поверхностях конечностей, лице, а также в области старых рубцов.

Кроме того, при саркоидозе могут поражаться глаза (увеиты, конъюнктивиты), сердце (нарушения ритма, появления миокардита), реже почки (нефролитиаз), нервная система (арахноидит, менингит) и др.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Результаты рентгенологического обследования органов грудной клетки нередко позволяют врачу заподозрить диагноз саркоидоза легких. Увеличение лимфатических узлов средостения, как правило, двустороннее, проявляется на рентгенограммах четко очерченным, более-менее симметричным расширением корней легких. Локализация и размеры увеличенных лимфоузлов могут быть уточнены с помощью томографии средостения и/или компьютерной томографии. В дальнейшем (во II стадии саркоидоза) изменения на рентгенограммах могут проявляться очаговыми затенениями величиной с просяное зерно (в виде милиарной диссеминации), равномерно распространенными во всех легочных полях, нередко включая и верхушки легких. Могут встретиться и более крупные очаги (величиной с горошину), а также затенения до 5 – 9 мм в диаметре.

При дальнейшем прогрессировании заболевания происходит трансформация инфильтративных и пролиферативных процессов в интерстициальный фиброз и формирование «сотового легкого», проявляющегося рентгенологически крупноячеистой деформацией легочного рисунка. В ряде случаев у больных саркоидозом легких III стадии формируются тонкостенные, мелкие и средних размеров буллы.

Определенную диагностическую ценность имеет перфузионная сцинтиграфия легких, которая выявляет у всех больных саркоидозом II и III стадии нарушения микроциркуляции в капиллярах легочной ткани, проявляющейся диффузной неравномерностью распределения радиофармпрепарата, а также зонами с полностью выключенной микроциркуляцией.

Нарушения функции внешнего дыхания у больных саркоидозом легких характеризуются умеренно выраженными рестриктивными изменениями, умеренным снижением диффузионной способности легких и умеренной гипоксемией.

При бронхоскопическом исследовании саркоидные узелки на слизистой бронхов обнаруживаются у 20 % больных.

В клиническом анализе крови типичных для саркоидоза изменений нет. Лейкопения может наблюдаться у ¹/₃ больных. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ определяются у больных острой формой саркоидоза. Абсолютная лимфопения регистрируется более чем у половины больных, что свидетельствует о нарушении системы иммунитета. Одним из информативных показателей активности болезни является повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови.

Одним из диагностических критериев саркоидоза является проба Квейма. Стандартный саркоидный антиген (0,15 – 0,2 мл) вводится внутрикожно в область предплечья. Через 3 – 4 недели место введения антигена иссекается (включая подкожно-жировую клетчатку) и подвергается гистологическому исследованию на выявление саркоидных гранулем.

Принципиально важной в диагностике саркоидоза является необходимость гистологического подтверждения диагноза на материале, полученном с помощью биопсии. Она должна проводиться в первую очередь из мест, наиболее доступных исследованию (пораженные участки кожи, увеличенные периферические лимфоузлы).

При наличии увеличенных внутригрудных лимфоузлов наиболее информативной является медиастиноскопия, или парастернальная медиастинотомия. С целью получения материала легочной ткани проводится чрезбронхиальная биопсия, или открытая биопсия, легкого, которая должна проводиться после отрицательных результатов чрезбронхиальной биопсии. Выявление в материале биопсии эпителиодноклеточных гранулем без некроза позволяет в большинстве случаев (около 80 %) подтвердить диагноз саркоидоза легких.

Диагноз. При формулировке диагноза необходимо учитывать форму, стадию, фазу заболевания, наличие осложнений.

Примеры формулировки диагноза:

1. Саркоидоз легких I стадия, фаза обострения (ремиссии, полного обратного развития).

2. Саркоидоз легких II стадия, фаза обострения, саркоидоз кожи. Легочная недостаточность 1-й степени.

3. Саркоидоз легких III стадия, фаза обострения. «Сотовое легкое». Легочная недостаточность 2-й степени.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика саркоидоза представляет значительные трудности. Первую стадию болезни следует дифференцировать с лимфомами (лимфогранулематозом, лимфосаркомами), туберкулезом лимфатических узлов средостения, метастазами (рака бронха, предстательной железы, яичников и др.) в лимфатические узлы средостения, загрудинным зобом, опухолью щитовидной железы и т. д. Характерными особенностями саркоидоза I стадии являются:

– преимущественное увеличение бронхопульмональной группы лимфоузлов с обеих сторон (для туберкулеза лимфоузлов у взрослых более характерно одностороннее поражение);

– границы увеличенных лимфоузлов имеют полициклические контуры (для лимфогранулематоза характерна тень в виде конгломерата);

– отсутствие динамики в течение длительного времени (общее состояние больного, размеры лимфоузлов);

– возможность спонтанного обратного развития.

Саркоидоз легких II стадии следует дифференцировать с опухолевым процессом в легких (бронхоальвеолярный рак, карциноматоз легких), туберкулезом, пневмокониозами, токсоплазмозом, сифилисом легких. Отличительными особенностями саркоидоза являются: отсутствие признаков интоксикации (слабости, лихорадки, повышенной потливости), нормальная или умеренно увеличенная СОЭ, туберкулиновая анергия. В некоторых случаях только гистологическое исследование позволяет поставить диагноз.

При саркоидозе III стадии дифференциальный диагноз следует проводить с фиброзирующим альвеолитом, туберкулезом, пневмокониозами.

Во всех случаях важными опорными пунктами для диагноза должны служить особенности клинических проявлений болезни, ее течения, результаты анализа рентгенологического архива больных, бактериологическое исследование мокроты, смыва из бронхов, данные профессионального анамнеза.

Течение. По течению выделяют острую и первично-хроническую форму болезни. Острая форма болезни в 70 – 80 % случаев заканчивается спонтанным обратным развитием.

Прогноз. Саркоидоз относится к доброкачественным заболеваниям, имеющим тенденцию (в ряде случаев) к самопроизвольному излечению. Имеются данные о довольно высоких показателях спонтанной регрессии I стадии заболевания (в 60 – 90 % случаев). При II стадии самопроизвольное излечение отмечается в 30 – 50 % случаев. Считается, что при своевременно начатом лечении саркоидоз I и II стадии излечим. От саркоидоза умирают приблизительно 5 % заболевших, причем причинами смерти являются поражения миокарда или присоединение вторичной инфекции (аспергиллеза, кандидомикоза, туберкулеза).

Лечение. При установлении диагноза саркоидоза I стадии следует воздержаться от активной медикаментозной терапии. Достаточно рентгенологического контроля через 4 – 6 месяцев, чтобы вовремя заметить переход заболевания во II стадию. Из лекарственных средств можно рекомендовать витамин Е (природный антиоксидант) по 50 – 100 мг в день в течение 1 – 2 месяцев.

Прогрессирование патологического процесса в легких, переход его во II стадию, атакже наличие признаков генерализации процесса (поражение кожи, глаз, нервной системы и т. д.) следует считать показанием к назначению глюкокортикоидных препаратов. Рекомендовано начинать лечение глюкокортикоидами в дозе 20 – 40 мг в сутки (в пересчете на преднизолон). Длительность лечения при постепенном снижении дозы препарата составляет обычно 6 – 12 месяцев, иногда несколько лет. При длительной терапии более пригодными оказались препараты триамсинолоновой группы (кенакорт, полькортолон, берликорт). Наряду с системными гормональными препаратами могут быть использованы ингаляционные глюкокортикоиды (лучше пролонгированные) – ингакорт, будесонид по 1 – 2 ингаляции 2 раза в сутки.

При III стадии саркоидоза также показано лечение глюкокортикоидами, однако доза не должна превышать 10 – 15 мг в сутки. Необходимо сочетать прием кортикостероидных препаратов с пеницилламином (купренил, металкаптаза) по 150 мг в сутки в течение 6 – 12 месяцев, что нередко позволяет стабилизировать процесс, уменьшить фиброзирование легочной ткани.

Необходимо помнить о возможности развития осложнений при длительном приеме глюкокортикоидных препаратов. С целью профилактики и лечения этих осложнений рекомендуются анаболические стероиды (ретаболил), препараты кальцитонина (кальцитрин, миакальцик), обязательно в сочетании с приемом препаратов кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция).

В последние годы в лечении больных саркоидозом стали использоваться немедикаментозные методы лечения. При I и II стадиях заболевания довольно высокий эффект был получен при использовании метода разгрузочнодиетической терапии (РДТ). Длительность курса обычно 10 – 14 дней, повторные курсы через 6 – 8 месяцев.

В комплекс терапии больных саркоидозом (особенно при II и III стадии) все чаще включают эфферентные методы лечения (в частности, плазмаферез). Обычно бывает достаточно 3 сеансов (через день), двукратно (второй курс через 4 – 6 месяцев).

Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика заключается в назначении адекватной терапии, длительном диспансерном наблюдении, что позволяет предупредить возникновение рецидивов болезни.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Определение. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ, син.: диссеминированные процессы в легких) – гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний, объединенных обязательным наличием рентгенологического синдрома двусторонних изменений (различные сочетания очаговых, интерстициальных или инфильтративных затенений).

Распространенность. В последние годы регистрируется увеличение числа больных с ИЗЛ. В частности, по данным ряда зарубежных авторов, ИЗЛ составляют 10 – 15 % всех болезней органов дыхания, причем около половины из них – неизвестной природы (так называемые идиопатические). Среди возможных причин увеличения числа этой категории больных следует выделить (наряду с улучшением диагностики) наиболее вероятные: увеличение контактов человека с множеством новых веществ органической и неорганической природы в связи с загрязненностью атмосферы промышленными поллютантами, контакт человека с различными химиотоксическими веществами в профессиональной сфере. К этому следует добавить получившую в последние годы широкое распространение полипрагмазию.

Этиология. К настоящему времени этиология многих заболеваний, входящих в эту группу, неизвестна, что исключает возможность разработки этиологической классификации.

Морфология. Исходя из морфологических особенностей, все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, можно разделить на пять групп:

1) фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенные аллергические, токсические; фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани; фиброзирующий альвеолит как осложнение при хроническом активном гепатите вследствие, по-видимому, длительной персистенции вируса);

2) гранулематозы легких (саркоидоз, гистиоцитоз Х, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы);

3) легочные васкулиты: при коллагеновых заболеваниях (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты); при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера;

4) группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (кальциноз) легких, хондропатия легких, древовидное окостенение легких);

5) легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз легких первичный и метастатический, поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозе; лейомиоматоз легких).