Текст книги "Внутренние болезни"

Особенности лечебного действия кромогликата натрия: 1) профилактическое действие; 2) полный терапевтический эффект наступает через 10 – 14 дней систематического применения; 3) необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день; 4) возможно применение в течение 3 – 4-х месяцев и более; 5) за 10 – 15 минут до ингаляции интала провести ингаляцию адреномиметика.

Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол).

Противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала, возможны ингаляции два раза в сутки, полный терапевтический эффект наступает через 5 – 7 дней систематического применения.

Кетотифен (задитен) наиболее эффективен в детском возрасте.

Фармакологические свойства: 1) тормозит высвобождение гистамина и других биологически активных веществ; 2) угнетает Н₁-рецепторы, уменьшает реакции, вызываемые гистамином; 3) оказывает седативное действие. Особенности лечебного действия: 1) должен применяться 2 – 3 месяца; 2) противопоказан при беременности; 3) побочные действия связаны с седативным эффектом.

Антигистаминные препараты применяются для лечения больных бронхиальной астмой только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.). Фармакологические свойства и особенности лечебного действия антигистаминных препаратов описаны в главе «Аллергические заболевания».

Антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст (аколат), монтелукаст и др.

Фармакологические свойства: блокируют рецепторы от воздействия лейкотриенов, которые образуются в процессе метаболизма арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути и предотвращают бронхоспазм, отек, гиперсекрецию бронхов.

Особенности лечебного действия: 1) сочетание бронхолитического и противовоспалительного действия; 2) способность предупреждать раннюю и позднюю астматическую реакцию, бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой, холодным воздухом, аспирином; 3) усиление действия стероидов; 4) возможность лечения астмы и ринита; 5) прием через рот 1 – 2 раза в день.

Бронхолитические средства. β₂-адреномиметики применяются в виде ингаляций. Препараты короткого действия применяются для предотвращения обструкции бронхов и для купирования приступов (по требованию) – сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек), тербутамин (бриканил) и др., длительного действия применяются преимущественно с профилактической целью – сальметерол (серевент), ингалируется 2 раза в сутки.

Особенности лечебного действия: 1) расслабление гладких мышц бронхов; 2) активация мукоцилиарного клиренса; 3) уменьшение секреции тучных клеток; 4) повышение сократимости диафрагмы; 5) предупреждение обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Побочные действия β₂-адреномиметиков: 1) артериальная гипертензия; 2) аритмии; 3) бессонница, головные боли; 4) снижение эффективности при длительном применении. С учетом побочного действия не рекомендуется применение для лечения больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, при нарушениях ритма сердца.

М-холинолитический препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций.

Особенности лечебного действия: 1) длительный бронхолитический эффект; 2) наступление бронхолитического эффекта через 30 – 40 мин. после ингаляций; 3) сохранение терапевтического действия при длительном применении.

Комбинированный препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде ингаляций.

Особенности лечебного действия: 1) быстрое и продолжительное действие; 2) отсутствие побочных эффектов; 3) наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких; 4) может применяться при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Теофиллины — эуфиллин, применяется в таблетках и в инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек и др.) – в таблетках. Особенности лечебного действия: 1) бронхолитическое действие; 2) иммуномодулирующее и противовоспалительное действие; 3) стимуляция мукоцилиарного клиренса; 4) улучшение сократимости диафрагмы; 5) снижение давления в легочной артерии; 6) увеличение секреции адреналина и кортизола надпочечниками; 7) диуретический эффект.

Побочные действия теофиллинов: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль, снижение артериального давления.

Применение эуфиллина, особенно внутривенное введение, противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии, сердечной недостаточности, особенно связанной с инфарктом миокарда, при наличии коронарной недостаточности и нарушениях ритма сердца.

Муколитические препараты. Бромгексин – таблетки, сироп, раствор для ингаляций.

Особенности лечебного действия: 1) муколитическое и отхаркивающее действие; 2) снижение вязкости секрета бронхов; 3) способствует образованию сурфактанта. Противопоказан при беременности, лактации. Не рекомендуется при наличии язвенной болезни.

Бронхосан – комбинированное лекарство, включающее бромгексин и фитопрепараты. Противопоказания теже, что и для бромгексина. Муколитические препараты особенно показаны при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом.

В Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), указаны схемы оказания помощи больным бронхиальной астмой при приступе удушья амбулаторно и в стационаре.

Купирование приступа удушья в амбулаторных условиях (схема 2.2), в амбулатории и стационаре (схема 2.3) осуществляется с учетом тяжести течения бронхиальной астмы.

Схема 2.2. Контроль за обострением астмы: амбулаторный этап лечения

Схема 2.3. Контроль за обострением астмы: амбулаторный и госпитальный этап

Плановое лечение больных бронхиальной астмой, рекомендуемое в Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы (ВОЗ, 1995), учитывает тяжесть течения бронхиальной астмы, распределено по ступеням и может рассматриваться как базисная терапия.

Лечение больных с легким течением бронхиальной астмы предусматривает базисную терапию при интермиттирующем течении, когда нет обострений болезни, а возникают отдельные легкие приступы удушья (ступень 1) и легком персистирующем течении, при котором кроме отдельных приступов возможны обострения (ступень 2).

Ступень 1: интермиттирующее течение. Непостоянный прием лекарств (только при необходимости), ингаляции β₂-агонистов короткого действия.

Ступень 2: легкое персистирующее течение. Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы. Назначается один из противоастматических препаратов противовоспалительного действия.

Можно добавить пролонгированные бронходилататоры (теофиллины, адреномиметики), особенно вечером для контроля ночной обструкции.

Ступень 3: среднетяжелое течение. Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные кортикостероиды, стабилизаторы мембран, пролонгированные бронходилататоры, особенно вечером для контроля ночной обструкции.

Ступень 4: тяжелое течение. Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы. Несколько ежедневно применяемых лекарств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, мембраностабилизирующие препараты, бронходилататоры короткого и длительного действия. При отсутствии эффекта – кортикостероиды через рот.

Эта базисная терапия предусматривает при отсутствии должного эффекта подъем на более высокую ступень, при стабильном, хорошем результате – снижение на ступень.

Базисная терапия должна сопровождаться тщательно выполняемыми элиминационными мероприятиями и дополняться другими лекарствами и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения астмы.

Для больных атопической астмой может быть рекомендована специфическая иммунная терапия причиннозначимыми аллергенами, разгрузочно-диетическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.

Для больных инфекционно-зависимой астмой необходима санация очагов инфекции, муколитическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия. Для больных с аутоиммунными изменениями помимо кортикостероидов могут быть применены цитостатические препараты.

Для лечения больных аспириновой астмой могут быть рекомендованы антилейкотриеновые препараты.

Больным гормонозависимой астмой (глюкокортикоидная зависимость) необходимы индивидуальные схемы применения кортикостероидов и контроль возможных осложнений кортикостероидной терапии.

Больным с дизовариальными изменениями можно применить после консультации с гинекологом синтетические прогестины.

Для больных с выраженным нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы следует применить психотерапевтические методы лечения.

При наличии адренергического дисбаланса наиболее эффективно применение кортикостероидов.

Больным с выраженным холинергическим вариантом нужно назначать холинолитический препарат атровент или комбинированный препарат беродуал.

Кроме того, всем больным при отсутствии индивидуальной непереносимости рекомендуются поливитамины и аскорбиновая кислота.

При затихании обострения и во время ремиссии астмы рекомендуется лечебная физкультура и массаж.

Полноценное лечение бронхиальной астмы в фазу ремиссии является наилучшим методом профилактики обострения болезни.

Особое внимание должно быть обращено на обучение больных правилам элиминационной терапии, методике ингаляций, индивидуальной пикфлоуметрии и контролю за своим состоянием.

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Основные сведения о хронических обструктивных болезнях легких изложены в Федеральной программе «Хронические обструктивные болезни легких» (Москва, 1999).

Федеральная программа «Хронические обструктивные болезни легких» подготовлена по инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов рабочей группой экспертов (З. Р. Айсанов, А. Н. Кокосов, С. И. Овчаренко, Н. Г. Хмелькова, А. Н. Цой, А. Г. Чучалин, Е. И. Шмелев) под руководством председателя Всероссийского научного общества пульмонологов академика РАМН А. Г. Чучалина.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти.

ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения.

ХОБЛ рассматривают и как симптомокомплекс с признаками терминальной дыхательной недостаточности: ОФВ₁ < 1,5 л или 30 % от должной величины, т. е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции, легочному сердцу. На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. Наиболее часто (около 90 %) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1 % составляет эмфизема легких (вследствие дефицита α₁-антитрепсина), около 10 % приходится на БА тяжелого течения.

Определение. Общепринятого определения ХОБЛ не существует. Большинство экспертов исходят из ключевых положений в определении ХОБЛ: факторы риска, характеристика воспаления, биологические маркеры воспаления, клинические проявления, респираторная функция.

Вне зависимости от степени тяжести ХОБЛ проявляются хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей. Особенность воспаления при ХОБЛ заключается в том, что его биомаркерами служат нейтрофилы с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы; формируется дисбаланс в системах протеолиз – антипротеолиз и оксиданты – антиоксиданты.

Клиническая картина. Основные клинические проявления ХОБЛ: выраженные в различной степени кашель и одышка, продукция и выделение мокроты.

Функция внешнего дыхания характеризуется обструктивным типом вентиляционных нарушений, проявляющихся прогрессирующим снижением максимальной скорости выхода из-за возрастающего сопротивления в дыхательных путях, и постепенным ухудшением газообменной функции легких, что указывает на необратимый характер обструкции дыхательных путей.

Главный фактор риска ХОБЛ в 80 – 90 % случаев – курение (табл. 2.2). У курильщиков максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления болезни. Однако и среди некурящих нередки случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ.

Таблица 2.2

Факторы риска ХОБЛ

Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ – шахтеры; строители, работа которых предполагает контакт с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что не все длительно курящие становятся больными ХОБЛ.

В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит α-антитрипсина (ААТ), который приводит к развитию эмфиземы, ХОБ и формированию бронхоэктазов.

Описано появление респираторных симптомов, связанное с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота и высокой влажностью в жилых помещениях. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению воздуха в жилых помещениях и к формированию ХОБЛ.

Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих БА. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипер-IgE ускоряет формирование ХОБЛ.

Сочетание влияния факторов риска окружающей среды и генетическая предрасположенность ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательных путей. При преимущественном поражении мелких бронхов некоторые авторы выделяют самостоятельную нозологическую форму «болезнь мелких бронхов».

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой, несмотря на разнородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования и от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40 – 50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Мокрота выделяется в небольшом (редко > 60 мл/сут.) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными.

По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛсвязывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения поверхности легких для диффузии газов. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) ХОБЛ наблюдается при центрицинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О₂ в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах. Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первыми признаками ХОБЛ являются кашель и одышка, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека.Расчет индекса курящего человека производится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т. е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200, больного следует относить к категории «злостных курильщиков».

При исследовании функции внешнего дыхания обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25 % (МСВ 75 – 25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для исследования обратимой обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток – объем, главным образом на ОФВ₁.

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

– β-антагонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенторол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг; тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением дилатационного ответа через 15 минут;

– антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных до 40 мкг до максимально возможных доз – 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30 – 45 минут.

Прирост ОФВ₁ более чем на 15 % от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализация ОФВ₁ в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост < 15 %) не исключают увеличение ОФВ₁ на большую величину в процессе длительного адекватного лечения.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ₁ более 50 мл в год.

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель ПСВ, определяемый с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее, метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ не превышает 15 %. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15 %.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушных легких.

ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – понижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО₂). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО₂).

Исследование функции легких при ХОБЛ проводится для определения тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза. Главной причиной поздней диагностики ХОБЛ является отсутствие возможности для проведения своевременного исследования ФВД.

Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения, ОФВ₁ в настоящее время является общепринятым показателем для оценки и степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ. Легкая степень тяжести – ОФВ₁ > 70 % от должных величин, средняя – 50 – 69 %; тяжелая степень – < 50 %. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России. Выраженность клинических признаков и изменений основных функциональных показателей в зависимости от степени тяжести ХОБЛ представлена в табл. 2.3.

Таблица 2.3

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Клинический анализ крови. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицетемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47 % у женщин и > 52 % у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции. Исследование может включать:

– осмотр слизистой оболочки бронхов;

– культуральное исследование бронхиального содержимого;

– бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

– биопсию слизистой оболочки бронхов.

Качество жизни – интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты. Наиболее известной для больных ХОБЛ является анкета Госпиталя Святого Георгия.

Диагноз. Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных – наличие факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, и при обнаружении нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ₁). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики – исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Основные диагностические признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в табл. 2.4.

При формулировке диагноза в тех ситуациях, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин ХОБЛ следует опустить и ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений. Подобные ситуации характерны для ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (примеры 1 и 2).

Таблица 2.4

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

При невозможности четко определить нозологическую принадлежность заболевания (преобладание необратимой обструкции) следует начинать диагноз с термина «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) с дальнейшим указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситуации чаще наблюдаются при средней и тяжелой степенях тяжести (примеры 3 и 4).

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДНI.

2. Хронический обструктивный бронхит. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДНII. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. КНI.

3. ХОБЛ: бронхиальная астма (тяжелое течение), хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДНII, хроническое легочное сердце, КНI.

4. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обструктивная эмфизема легких, тяжелое течение, стабильное течение (ремиссия), ДНII, хроническое легочное сердце.

Дифференциальный диагноз. На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмонарных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ₁ у больных ХОБ на 50 мл в год, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 15 %. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20 %. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.

При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

Основные дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБ приведены в табл. 2.5.

Таблица 2.5

Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА

Лечение. Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Основные направления лечения:

– обучение пациентов;

– прекращение курения;

– бронходилатирующая терапия;

– мукорегуляторная терапия;