Текст книги "Я беременна, что делать?"

Многоводие

Многоводие – это избыточное количество околоплодных вод. Оно случается у 1–2 % женщин.

Причины многоводия:

• гестационный (манифестный) диабет;

• фето-фетальный синдром при многоплодной беременности;

• хромосомные заболевания у плода (синдром Эдвардса);

• различные пороки развития плода, когда нарушается заглатывание жидкости плодом или есть расстройства мышечной иннервации (атрезия пищевода или кишечника, анэнцефалия, опухоли почек или других органов, которые вызывают «сдавливание» желудочно-кишечного тракта и пр.);

• аллоиммунизация (резус– или групповой конфликт) и другие состояния, которые вызывают анемию у плода (талассемия, инфекции).

Редкими причинами могут быть:

• внутриутробная инфекция (парвовирусная инфекция, первичный токсоплазмоз или цитомегаловирус, например);

• синдром Барттера (редкое наследственное заболевание);

• многоводие, так же как и маловодие, может быть идиопатическим (неизвестного происхождения).

Многоводие бывает трех степеней:

• легкое – ИАЖ 25–30 см;

• умеренное – ИАЖ 30,1–35 см;

• выраженное – ИАЖ > 35 см.

Многоводие, так же как и маловодие, диагностируется с помощью УЗИ, а предварительно врач может его заподозрить, измеряя окружность вашего живота.

После установления диагноза многоводия проводится комплекс обследований, направленных на обнаружение его возможных причин:

1. Детальное УЗИ с целью поиска возможных аномалий развития плода. Многоводие может возникнуть из-за атрезии пищевода у плода, это тяжелый порок развития, когда пищевод заканчивается слепо и ребенок не может заглатывать околоплодную жидкость. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития.

2. Может быть предложено генетическое инвазивное исследование (амниоцентез) для поиска возможных хромосомных заболеваний у плода. Монохориальная многоплодная беременность с многоводием/маловодием указывает на синдром фето-фетальной трансфузии.

3. Может быть проведено обследование на выявление гестационного диабета, если его не делали ранее.

4. Если у вас отрицательный резус-фактор, а у биологического отца ребенка положительный, проводится дообследование на обнаружение антирезусных антител с целью выявления возможного резус-конфликта.

5. Многоводие может возникать по причине тяжелой анемии у плода, поэтому может проводиться поиск острой парвовирусной инфекции и первичной проблемы с красными кровяными клетками (гемоглобинопатии).

6. Многоводие, в отличие от маловодия, может возникнуть по причине внутриутробной инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис).

Часто при инфекционных причинах у вас также может повышаться температура тела, может быть выявлена задержка роста плода, увеличение его печени и селезенки, расширение желудочков головного мозга плода, образование внутричерепных и внутрибрюшных кальцинатов, вздутие кишечника и асцит (скопление большого количества жидкости в животе у ребенка).

При подозрении на внутриутробное инфицирование плода также может быть проведен амниоцентез и анализы крови для поиска возбудителей активной инфекции.

Лечение

Лечение многоводия зависит от причины его возникновения. Лечится первопричина, если это возможно (гестационный диабет или сифилис у матери, например). Аномалии развития и хромосомные заболевания у плода вылечить не представляется возможным.

При многоводии важно наблюдать за состоянием плода, и как только появляются признаки нарушения его состояния – принимается решение о досрочном родоразрешении.

При умеренном и среднем многоводии выполняется УЗИ и оценивается биофизический профиль плода каждые 1–2 недели до 37 недель, затем еженедельно.

При тяжелом многоводии и наличии значительного дискомфорта у мамы, когда первопричину многоводия нельзя устранить, если состояние плода нормальное и нет противопоказаний, с целью снижения рисков преждевременных родов и пролонгации беременности может быть проведена амниоредукция, также называемая декомпрессионным амниоцентезом (удаление большого объема амниотической жидкости через прокол передней брюшной стенки), или может быть использован индометацин.

Индометацин не вводится после 32 недель из-за риска преждевременного закрытия артериального протока.

После 32 недель может проводиться только амниоредукция. Если в 34 недели возвращается тяжесть многоводия, если тяжелые симптомы сохраняются или прогрессируют, решается вопрос о родоразрешении.

Многие идиопатические случаи многоводия разрешаются самостоятельно, особенно если многоводие умеренной степени тяжести.

Многоводие может привести к таким последствиям, как:

• преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, неправильное положение плода (поперечное, косое);

• выпадение петель пуповины и их пережатие;

• отслойка плаценты при разрыве плодных оболочек;

• слабость во втором периоде родов (периоде изгнания плода);

• послеродовая атония матки (матка не может сократиться, возникает угрожающее жизни кровотечение, все акушеры-гинекологи боятся как огня этого осложнения).

ВЫВОДЫ:

Диагноз многоводия может быть установлен, если индекс амниотической жидкости > 24 см. Обращайте внимание на цифры, на значения индекса амниотической жидкости, а не на заключение УЗИ. Бывает, что при нормальных значениях индекса амниотической жидкости пишут ложные диагнозы маловодия или многоводия.

При многоводии лечение проводится исходя из причины, которая его вызвала. Если многоводие возникло по причине гестационного диабета – лечим диабет, если по причине инфекции (сифилис, токсоплазмоз) – лечим инфекцию, если многоводие связано с генетическими заболеваниями, то патогенетического лечения не существует.

При отсутствии возможности воздействовать на первопричину многоводия может проводиться амниоредукция или использоваться до 32 недель индометацин.

При тяжелом многоводии и наличии выраженных симптомов может быть проведено досрочное родоразрешение.

Иммуностимуляторы, препараты, «улучшающие» кровоток (курантил, актовегин, тивортин и пр.), не имеют никакого отношения к лечению многоводия, являются препаратами с недоказанной эффективностью и не должны использоваться во время беременности ни при каких обстоятельствах.

Плацента

Плацента – уникальный орган, и я уверена, что вы и представить никогда не могли, какие важные функции она выполняет.

Она синтезирует гормоны, питательные вещества, она стоит на защите маленького человека, является его личным телохранителем, оберегая его от вашего внутреннего мира, от различных инфекций и других потенциально опасных веществ, пропуская к нему только то, что ему действительно нужно. Конечно, плацента не всемогуща, но сложно переоценить ее важность и значимость для ребенка.

Имплантация и инвазия – развитие плаценты и плода – непрерывный процесс, который начинается уже через несколько дней после оплодотворения.

Плацента образуется из зародышевых оболочек плода. Эти клетки очень плотно прилегают к стенке матки и своими ворсинками врастают в нее.

Плацента берет все необходимое из вашего организма для плода и кое-что производит сама.

Сначала эмбрион, а затем плод связан с плацентой с помощью пуповины.

Плацента синтезирует гликоген и холестерин, которые являются предшественниками гормонов и источниками энергии для плода. Также плацента активно синтезирует белки (около 1,5–7,5 г в день).

Плацента не иннервируется и является очень важным эндокринным органом.

Гормоны, продуцируемые плацентой, можно разделить на две категории:

• пептидные гормоны (ХГЧ, плацентарный лактоген человека, цитокины, гормон роста, инсулиноподобные факторы роста, кортикотропин, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста плаценты);

• стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон и глюкокортикоиды).

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) поддерживает активность желтого тела. Он обнаруживается в крови уже на восьмой день после зачатия. Уровни ХГЧ повышаются на ранних стадиях беременности и достигают максимального значения на 8-й неделе беременности. К 13-й неделе уровень резко падает и остается низким до конца беременности. К этому времени сама плацента производит достаточное количество прогестерона для поддержки беременности, и желтое тело умирает ввиду своей ненадобности.

Плацентарный лактоген увеличивает транспорт глюкозы к плоду.

На 35–47-й день после овуляции плацента начинает вырабатывать прогестерон (лютеоплацентарный сдвиг), и эти уровни достаточны для поддержания беременности.

Не на 18–20-й, а на 35–47-й день после овуляции!

Плацента является основным местом обмена питательными веществами и газами (кислородом и углекислым газом) между матерью и плодом.

Через плаценту транспортируются аминокислоты, жирные кислоты и белки. Белки – это в том числе и защитные антитела, которые уже выработались в вашем организме в ответ на различные инфекции, это ваш иммунитет, ваша защита от инфекционных агентов. Ваши антитела будут защищать и ребенка, вы передадите ему свой иммунитет, потому как материнские антитела легко проникают через плаценту, чтобы придать иммунитет плоду.

Плацента не стерильна, как мы считали раньше. Описан плацентарный микробиом, подобный микробиому в ротовой полости у небеременных женщин. И роль этого плацентарного микробиома является активной областью научных исследований.

Плацента обычно препятствует переносу болезнетворных микроорганизмов (вирусов, бактерий) к плоду. Но это не всегда работает, потому что некоторые инфекции могут свободно проникать через плаценту, они способны вызывать плацентарную и эмбриональную инфекцию (Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Plasmodium falciparum и пр.).

Предлежание плаценты

Есть такая патология, как предлежание плаценты, когда плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев (шейку матки).

Если плацента полностью перекрывает внутренний зев (это называется центральное предлежание плаценты), она является препятствием на пути рождения ребенка. Центральное предлежание плаценты в сроке доношенной беременности является показанием к проведению кесарева сечения.

При предлежании плаценты часто возникают кровотечения во втором-третьем триместре беременности, потому что периодическая незначительная сократительная активность матки, которая есть в норме на протяжении всей беременности, а также постепенные изменения шейки и нижнего сегмента матки приводят к частичной отслойке плаценты, что приводит к возникновению вагинального кровотечения.

При предлежании плаценты противопоказано заниматься сексом и проводить ручные акушерские осмотры не в условиях акушерского стационара.

Факторы риска развития предлежания плаценты:

• предлежание плаценты при предыдущих беременностях;

• предыдущее кесарево сечение;

• многоплодная беременность;

• большое количество родов;

• старший возраст;

• хирургический аборт;

• предыдущая хирургическая операция матки;

• курение матери;

• использование кокаина матерью во время беременности;

• мужской плод.

Если у вас на ранних сроках беременности обнаружили предлежание, это не повод для волнения. Около 90 % предлежаний плаценты, идентифицированных при УЗИ, до 20 недель беременности исчезают, плацента «поднимается» и далее располагается в правильном месте. Всего 0,3 % женщин будут иметь предлежание плаценты к сроку родов, процент ничтожен, так что волноваться раньше времени не стоит. Надо просто спокойно ждать, ограничить половые контакты и воздержаться от путешествий.

Расположение плаценты и точное расстояние от внутреннего зева оценивается при УЗИ с применением вагинального датчика.

Как ведут беременность с центральным или низким предлежанием плаценты

При бессимптомном предлежании плаценты просто наблюдают за течением беременности. В 32 и 36 недель проводится УЗИ с целью выяснения, «поднялась» ли плацента.

Почему не делают УЗИ чаще? Потому что наиболее точным методом для измерения расстояния от края плаценты до внутреннего зева является интравагинальное УЗИ. Введение вагинального датчика или рук врача акушера-гинеколога во влагалище с целью определения длины шейки матки или места прикрепления плаценты может вызвать кровотечение. Поэтому УЗИ должно делаться по показаниям в строго установленные сроки.

Меры предосторожности при предлежании плаценты. Что делать, чтобы избежать возникновения кровотечения?

1. При предлежании плаценты противопоказано заниматься сексом, испытывать оргазм и вводить какие-то предметы во влагалище. Возникновение маточного сокращения во время оргазма, прямой контакт и воздействие на шейку матки могут спровоцировать кровотечение.

2. Нужно избегать умеренных и тяжелых физических нагрузок, не стоять в течение длительного периода времени (> 4 часов), не заниматься спортом.

3. При возникновении кровянистых выделений или схваток следует немедленно ехать в больницу, возможно, вам понадобится экстренное кесарево сечение. Плановое кесарево сечение при предлежании плаценты выполняется на сроке беременности 36–38 недель.

4. Если при предлежании плаценты возникает кровотечение, то вас госпитализируют в стационар. В зависимости от объема кровопотери может быть выбрана выжидательная тактика или проведено экстренное кесарево сечение.

Если выбрана выжидательная тактика, проводится ряд мероприятий:

• активный мониторинг вашего состояния и плода;

• контроль кровопотери, пульса, давления, температуры, анализов крови;

• мониторинг сердечной деятельности плода (КТГ), УЗИ, доплер и биофизический профиль плода при необходимости;

• при выраженной кровопотере может быть даже проведено переливание крови.

Показания к экстренной операции кесарева сечения:

• активная родовая деятельность;

• угрожающее жизни кровотечение;

• дистресс-синдром плода;

• значительное влагалищное кровотечение после 34 недель беременности.

Если кровотечение остановилось, показано наблюдение и соблюдение мер предосторожности.

Если первый эпизод кровотечения случается на сроке беременности 23–34 недели, вам показаны стероиды для «раскрытия» легких у ребенка.

Если у вас отрицательный резус, вам должен быть введен антирезусный анти-D-иммуноглобулин для предотвращения возможной аллоиммунизации.

Роды через естественные родовые пути могут быть, если край плаценты более 10–20 мм от внутреннего зева, потому что риск кровотечения во время родов в этом случае является приемлемым и намного ниже, чем в тех случаях, когда край плаценты находится ближе к внутреннему зеву.

Кесарево сечение показано при центральном предлежании плаценты и расположении края плаценты менее 10–15 мм от внутреннего зева.

Вросшая плацента

Существует еще такая проблема, как патологическое прикрепление плаценты. Плацента в таком случае «врастает» в матку, иногда настолько, что буквально становится с ней одним целым. Это очень грозное и опасное состояние, так как после рождения ребенка плацента не может отделиться от стенки матки, матка не может из-за этого сократиться. Отделить плаценту не представляется возможным никакими способами, матку приходится удалять вместе с плацентой, в противном случае вы можете просто умереть от кровотечения.

В зависимости от того, насколько глубоко плацента вросла в стенку матки, существует классификация: previa-accreta, previa-percreta, previa-increta.

При плаценте аккрете иногда получается отделить ее ручным способом от стенок матки и таким образом сохранить матку.

При подозрении на патологическое прикрепление для диагностики используется цветной доплер и иногда МРТ.

Толщина и размер плаценты

В норме плацента при сроке беременности более 20 недель имеет толщину 2–4 см и диаметр около 20 см, раньше плаценту не измеряют. Толщина плаценты на 0,5 см больше или меньше также не расценивается как какая-то проблема.

Самое важное, что вы должны уяснить, что при истинной патологии плаценты будет страдать плод, ведь к нему будет нарушена доставка кислорода и питательных веществ.

Поэтому если с плодом все в полном порядке, какое имеет значение толщина плаценты – 4,5 или 1,5 см? Никакого, никакого значения это не имеет.

Тем не менее при ряде ситуаций (инфекции, иммунный конфликт и некоторые другие) толщина плаценты может увеличиваться. Но опять-таки, важно оценивать состояние плода и другие показатели, а не цепляться к толщине плаценты. Это следствие каких-то нарушений, а не первопричина имеющихся проблем.

О преждевременном «старении» плаценты и кальцинатах в плаценте

Во всем мире термины «фетоплацентарная недостаточность», «гипоксия плода» (хроническая, острая, субкомпенсированная, декомпенсированная), которые ранее использовались как самостоятельные диагнозы, уже давно отошли в прошлое.

Кроме того, если вы загуглите на английском языке и попытаетесь найти информацию о «старой» плаценте, то вы ничегошеньки не найдете. Такие «диагнозы» есть только у нас.

Кальцинаты в плаценте

Отложение солей кальция в плаценте (их просто называют «кальцинаты») можно увидеть и даже пропальпировать (разумеется, после рождения плаценты) на внутренней поверхности ее долек.

Образование кальцинатов – нормальный этап созревания плаценты в третьем триместре. У курящих женщин кальцинаты могут встречаться раньше.

Кальцинаты плаценты во втором триместре не вполне нормальное явление, и здесь нужно понимать, что чаще всего такие изменения вторичны и возникают на фоне каких-то заболеваний (гестационный диабет, повышенное артериальное давление).

Если кальцинаты есть и при этом состояние плода абсолютно нормальное, никто не обращает на них внимание.

Саму плаценту не нужно лечить, нельзя растворить в ней отложенные соли кальция или сделать ее «моложе». Лечатся заболевания (гестационный диабет, артериальная гипертензия), если это возможно, и проводится наблюдение за состоянием плода.

Именно по количеству кальцинатов в плаценте определяется степень ее зрелости (I, II, III), но это понятие уже давно отошло в прошлое, как и понятие «преждевременное старение плаценты».

На сегодняшний день не доказана никакая взаимосвязь между изменениями в плаценте и перинатальными исходами, поэтому за рубежом никто на это не обращает никакого внимания. Обращают внимание на состояние плода и матери.

Плаценту не лечат. Не лечат толстую или тонкую плаценту, не лечат незрелую или «старую» плаценту. Лечат болезни, которые могли вызвать изменения в плаценте и которые влияют на состояние плода.

ВЫВОДЫ:

Плаценту в течение беременности оценивают с помощью УЗИ. Определяют ее локализацию (расположение), прикрепление и толщину, начиная со срока беременности 20 недель.

Плаценту никто не лечит. Практически все изменения в плаценте (если они действительно есть) являются вторичными (возникают на фоне каких-то заболеваний – гестоз, инфекции, гестационный диабет и пр., тогда мы лечим первопричину) или первичными, которые возникают при аномалиях развития плаценты. Ясное дело, что аномалию развития тоже не вылечить «сосудистыми» препаратами.

Если у вас нет предлежания плаценты, если ваша беременность развивается нормально, если состояние плода нормальное (он не отстает в росте, у него хороший биофизический профиль, нормальное количество вод), диагнозы «преждевременное старение плаценты» по УЗИ можно просто пропускать мимо ушей.

И если вам такое говорят, уточните, пожалуйста, что доктор имеет в виду и где бы вы могли почитать поподробнее об этой проблеме, причем желательно на зарубежных сайтах официальных медицинских сообществ.

Задержка роста плода

Задержка роста плода – это понятие, которое используется для описания плода, который не достиг необходимых размеров для своего срока беременности из-за генетических, экологических и каких-то других факторов.

Первопричина может быть эмбриональная (патология плода), плацентарная (патология плаценты), материнская (заболевания у мамы, приводящие к проблемам у плода) или сочетанная.

Возможные причины задержки роста плода

• Хромосомные заболевания у плода.

• Плодовые инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха, малярия, сифилис и некоторые другие).

• Многоплодная беременность (чаще из-за возникающей преэклампсии или синдрома фето-фетальной трансфузии).

• Патология развития плаценты.

• Заболевания, которые приводят к нарушению кровобращения в плаценте (преэклампсия, например).

• Генетические и сопуствующие заболевания у вас (хронические легочные или сердечно-сосудистые заболевания и пр.).

Диагностика

Диагноз задержки роста плода выставляется при наличии несоответствия между фактическими и ожидаемыми биометрическими показателями для данного гестационного возраста на УЗИ. По международным данным, синдром задержки роста плода устанавливается при отставании ультразвуковых фетометрических показателей плода на 4 недели, в странах постсоветского пространства – на 2 недели.

Важно знать, что есть такое понятие, как конституционально маленький плод.

Что это значит?

На УЗИ мы увидели отставание по биометрическим показателям плода. Далее необходимо оценивать динамику этих показателей, то есть через одну-две недели снова сделать УЗИ и посмотреть, как ребенок подрос. Помимо биометрических показателей нужно оценивать с помощью доплеровского исследования кровоток в сосудах пуповины и количество околоплодных вод.

Так вот, если у плода нормальная траектория увеличения биометрических показателей (он пропорционально и достаточно подрос за одну-две недели), если доплер показывает нормальный кровоток в пупочной артерии, если объем околоплодных вод нормальный, то это значит, что, скорее всего, речь идет о конституционально малом плоде.

Отличие конституционально маленького плода от плода с задержкой роста является первой задачей врача. Эти знания могут помочь избежать ненужных вмешательств и выработать тактику соответствующего и своевременного мониторинга и сроков родоразрешения для плода, у которого действительно есть проблемы.

Самое главное, что, когда мы говорим о задержке роста плода, мы должны быть абсолютно точно уверены в том, что срок беременности рассчитан правильно, потому что если это не так, мы получаем проблему там, где ее на самом деле нет.

После того как мы в сто пятый раз пересчитали срок беременности и окончательно определились с диагнозом, должны быть установлены и, если это возможно, устранены возможные причины задержки роста плода.

Для этого проводятся следующие обследования:

• УЗИ с детальным изучением анатомии плода и контроль за динамикой роста плода и остальными важными показателями.

• Если выявлены какие-то анатомические отклонения, то могут проводиться инвазивные методы исследования (амниоцентез) для поиска хромосомных заболеваний у плода.

• Могут быть проведены исследования крови на выявление цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза или других инфекций, если они подозреваются.

Проводится неоднократное последовательное УЗИ с оценкой роста плода, биофизического профиля, объема амниотической жидкости и кровотока в сосудах плода (доплеровская велосиметрия).

Цель состоит в том, чтобы выявить тех плодов, которые подвергаются наибольшему риску гибели, и будет лучше, если вас преждевременно родоразрешат, чем если ребенок останется в вашей утробе.

Частота всех диагностических процедур зависит от тяжести состояния плода (от одного до семи раз в неделю) или роста плода (каждые две-четыре недели).

Самое важное исследование – исследование кровотока в пупочной артерии. Нормальные результаты доплера обнадеживают и, следовательно, потенциально позволяют продлить беременность.

Когда родоразрешать

Все зависит от состояния плода. Если можно ждать – будут ждать. Если ждать нельзя, ребенок страдает, показано досрочное родоразрешение. Так у ребенка будет больше шансов на выживание.

Показанием для досрочного родоразрешения являются нарушения кровотока в сосудах пуповины (реверсный кровоток, нулевой, обратный).

Можно ли лечить внутриутробную задержку роста плода

Нет. Лекарственных препаратов, которые могли бы увеличить и «подрастить» ребеночка, не существует.

Лечится первопричина (если это возможно), которая могла привести к задержке роста плода. Если первопричину нельзя вылечить, то проводится динамическое наблюдение за состоянием плода и досрочное родоразрешение, если это необходимо.

Не стоит верить в волшебные «сосудистые» препараты, они неэффективны и потенциально опасны.

ВЫВОДЫ:

Задержку роста плода необходимо отличать от конституционально маленького плода.

При установленном диагнозе «синдром задержки роста плода» показано динамическое наблюдение за состоянием плода.

Если его состояние ухудшается, то в интересах ребенка проводится досрочное родоразрешение. Если оно стабильное, может быть выбрана выжидательная тактика.

Лечения задержки роста плода не существует. Если это возможно, то лечится первопричина, которая могла привести к возникновению этого состояния. Если лечения не существует или причина не идентифицирована, проводится динамическое наблюдение за состоянием плода и при необходимости досрочное родоразрешение.