Текст книги "Я беременна, что делать?"

Преэклампсия

Преэклампсия – это расстройство, которое встречается только у женщин и только во время беременности или в течение первых нескольких недель после родов. Оно характеризуется повышенным артериальным давлением и дисфункцией внутренних органов, которые возникают впервые после 20 недель беременности. При преэклампсии повреждаются почки, что приводит к появлению белка в моче (протеинурия), может быть затронута печень и головной мозг, вследствие чего возникают головные боли, ухудшается зрение и иногда даже появляются судороги.

О повышении артериального давления мы говорим в том случае, когда видим на тонометре стабильное повышение цифр 140/90 мм рт. ст. и более.

Преэклампсия осложняет от 3 до 4 % всех беременностей.

Преэклампсию все акушеры-гинекологи боятся как огня. Она может очень быстро прогрессировать и вызывать крайне тяжелые осложнения у матери и плода.

Факторы риска

Преэклампсия может возникнуть у любой женщины. При этом при наличии нижеперечисленных факторов риска вероятность возникновения преэклампсии во время беременности увеличивается.

• Первая беременность (исключая выкидыши и аборты).

• Хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, системная красная волчанка или сахарный диабет до беременности.

• Гестационный диабет.

• Многоплодная беременность.

• Семейная история преэклампсии у сестры или матери.

• Преэклампсия при предыдущей беременности.

• Возраст до 20 лет и, возможно, возраст от 35 до 40 лет.

• Ожирение.

Как «закладывается» преэклампсия

Преэклампсия возникает из-за аномалий развития плаценты в самом начале беременности.

Через некоторое время после оплодотворения яйцеклетки плодное яйцо, а точнее цитотрофобласт, из маточной трубы попадает в полость матки, и начинается процесс внедрения, врастания, инвазии этого цитотрофобласта в матку. Так вот, при преэклампсии цитотрофобласт проникает в матку поверхностно, не так глубоко, как должен.

Большие, извилистые сосудистые каналы, характерные для нормальной плаценты, не развиваются, сосуды остаются узкими, а это, в свою очередь, приводит к гипоперфузии (кровь хуже поступает к плоду). Почему так происходит, почему плацента развивается неправильно – этот вопрос пока остается без ответа. Оказывают влияние экологические, иммунологические и генетические факторы.

По сути дела, «закладка» преэклампсии возникает с самого начала беременности, но симптомы появляются только после 20 недель, потому что именно на этом сроке плод становится больше плаценты и активно увеличивается в размерах.

То есть плацента не проникла достаточно глубоко в матку, нет условий для адекватного кровообращения между матерью и плодом, плацента не сможет обеспечивать себя или плод необходимыми питательными веществами по мере прогрессирования беременности, возникает каскад событий, которые «спазмируют» и повреждают кровеносные сосуды по всему организму матери (в почках, печени, головном мозге).

Симптомы преэклампсии

У большинства женщин с преэклампсией нет никаких симптомов. По этой причине при каждом визите к гинекологу во время беременности вам измеряют артериальное давление, и почти каждый раз перед приемом у доктора вы приносите с собой контейнер с мочой на анализ.

Большинство женщин с преэклампсией будут иметь умеренно высокое артериальное давление, небольшое количество белка в моче и не иметь никаких других симптомов.

Но, к сожалению, преэклампсия не может исчезнуть сама по себе во время беременности и может прогрессировать. Прогрессирование преэклампсии может происходить за несколько дней, а может за несколько недель.

Симптомы тяжелой преэклампсии

У вас может быть один или несколько из нижеперечисленных симптомов, но даже одного из них достаточно, чтобы отнести преэклампсию к тяжелой степени:

• постоянная, не проходящая сильная головная боль;

• нарушение зрения (туман перед глазами, двоение, появление слепых, белых пятен, мелькание мушек перед глазами, потеря зрения);

• тяжелая одышка (признак скопления жидкости в легких);

• острая боль в среднем или правом верхнем квадранте брюшной полости.

Признаки того, что преэклампсия прогрессировала до тяжелой стадии:

• Артериальное давление ≥ 160/110 мм рт. ст., выявленное более одного раза за последние четыре часа. Если артериальное давление удерживается в этом диапазоне, то повышен риск инсульта!

• Ухудшение «почечных» анализов (например, креатинин сыворотки > 1,1 мг/дл).

• Уменьшение количества тромбоцитов в крови (менее 100 000/мл).

• Нарушения работы печени (АЛТ и АСТ в ≥ 2 раза выше нормы).

• Отек легких (жидкость в легких).

• Судороги (однократный эпизод или несколько эпизодов, при наличии преэклампсии и в отсутствие других заболеваний, которые могли вызвать судорожный припадок (эпилепсия, например), называется эклампсией).

Преэклампсия влияет на состояние плода крайне негативно, потому что при ее наличии плацента не может обеспечивать адекватное поступление питательных веществ и кислорода к плоду.

Показатели, которые говорят нам о том, что плод страдает и что тяжесть преэклампсии прогрессирует:

• плохие результаты тестов (нереактивный нестрессовый тест или низкие показатели биофизического профиля плода);

• задержка роста плода (измеряется с помощью УЗИ);

• уменьшение количества околоплодной жидкости (измеряется с помощью УЗИ);

• замедление скорости кровотока в сосудах пуповины при проведении доплеровского исследования (проводится во время УЗИ).

Можно ли спрогнозировать вероятность возникновения преэклампсии? Можно ли предотвратить ее возникновение?

На сегодняшний день нет никаких достоверных прогностических маркеров, по которым мы могли бы абсолютно точно понять, что у одной женщины преэклампсия будет, а у другой нет, но исследования все еще ведутся.

Есть несколько биомаркеров, которые активно изучались, но после подробных исследований так и не вошли в практическую медицину, однако почему-то применяются у нас. Это фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), плацентарный фактор роста (PlGF), растворимый эндоглин (sEng) и растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1).

Привела эти сложные названия только для того, чтобы вы запомнили, что эти биомаркеры недостоверны, они могут оставаться нормальными у женщин, у которых в последующем развивается преэклампсия. Именно поэтому во всем мире для ранней диагностики возможной преэклампсии их не используют.

Прием аспирина во время беременности

В самом начале я писала о том, что преэклампсия может возникнуть у любой беременной женщины, любого возраста, любой расы. Но также я писала о факторах риска, при наличии которых у вас намного больше вероятности развития преэклампсии во время беременности.

Поэтому ваша история жизни, ваш вес, рост, сопутствующие заболевания и прочее дают нам основания предполагать возможное возникновение преэклампсии во время беременности и рекомендовать аспирин.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – единственный лекарственный препарат, который достоверно снижает вероятность возникновения преэклампсии у женщин с наличием факторов риска.

Аспирин не всемогущ, иногда, несмотря на его прием, преэклампсия все равно развивается, но он существенно снижает такую возможность. Это единственное наше оружие (помимо вашего здорового образа жизни и лечения сопутствующих заболеваний) в борьбе против преэклампсии, которая, к сожалению, до сих пор во всем мире забирает жизни детей и женщин.

Прием аспирина начинается в конце первого триместра (12–14 недель) и продолжается до 36 недель беременности.

Показания к приему аспирина:

• предыдущая беременность с преэклампсией;

• многоплодная беременность (двойня, тройня);

• хроническая артериальная гипертензия;

• сахарный диабет 1-го или 2-го типа;

• хронические заболевания почек;

• аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка).

Прием аспирина также показан при наличии двух и более факторов риска из нижеперечисленных:

• большое количество родов;

• ожирение (индекс массы тела > 30);

• семейная история преэклампсии у матери или сестры;

• возраст ≥ 35 лет;

• социально-демографические особенности (афроамериканская раса, низкий социально-экономический уровень жизни);

• внутриутробная задержка роста плода при предыдущей беременности, рождение ребенка с низкой массой тела (менее 2500 г), антенатальная гибель плода при предыдущей беременности, интервал между беременностями более 10 лет.

Как лечится преэклампсия

Полностью вылечить преэклампсию нельзя. Возможные терапевтические варианты при данном состоянии: антигипертензивная терапия (использование препаратов, снижающих высокое артериальное давление), противосудорожная терапия и досрочное родоразрешение, если преэклампсия прогрессирует, ухудшая ваше состояние и общее состояние плода.

Показания для родоразрешения:

• беременность больше 37 недель;

• низкое содержание тромбоцитов (<100 000 мк/л);

• признаки нарушения работы почек и печени;

• отслойка плаценты;

• стойкая головная боль и нарушение зрения;

• острая боль в животе;

• признаки «страдания» плода (низкие показатели биофизического профиля, нарушение кровотока в сосудах пуповины).

Ведение беременности, осложненной преэклампсией

Доношенная беременность (37 недель и более)

Если мы имеем дело с доношенным сроком беременности (≥ 37 недель), то, как правило, никто ничего не ждет – вас родоразрешают.

Способ родоразрешения (вагинальные роды или кесарево сечение) зависит от ряда факторов: положения плода, готовности шейки матки и состояния плода. В большинстве случаев роды происходят через естественные родовые пути.

Преэклампсия может очень быстро прогрессировать до тяжелой стадии и вызывать крайне тяжелые осложнения (инсульт у мамы, внутриутробная гибель плода, острое повреждение почек и пр.), поэтому иногда вам могут предлагать индукцию родов (стимуляцию маточных сокращений) окситоцином. Если родовая деятельность не прогрессирует, шейка матки не раскрывается или возникают какие-то осложнения, то роды могут завершиться путем операции кесарева сечения. Индукции родов не нужно бояться, потому что если беременность уже доношенная, а симптомы преэклампсии усугубляются, в ваших интересах и интересах вашего ребенка как можно скорее завершить эту беременность, последствия могут быть очень печальными. Беременность доношенная и никаких рисков для плода не будет.

Беременность менее 37 недель

Если нет тяжелых признаков заболевания, может быть выбрана выжидательная тактика, чтобы попытаться дотянуть до срока беременности 37 недель, чтобы плод мог подрасти и созреть. Но если возникают признаки тяжелой преэклампсии, если ребенок начинает страдать, то у него и у вас будет больше шансов на выживание, если беременность завершится.

Если все-таки течение преэклампсии позволяет выбрать выжидательную тактику, то вы находитесь в стационаре под тщательным наблюдением. Вам могут быть предложены антигипертензивные препараты.

Что включает в себя мониторинг?

1. Частые измерения артериального давления и проведение анализов крови для проверки функции печени и почек, оценки количества тромбоцитов.

2. Мониторинг состояния плода – это комбинация нестрессовых тестов и УЗИ.

Нестрессовый тест – это абсолютно безопасный и неинвазивный метод исследования сердечной деятельности плода с помощью кардиотокографии. О том, как она проводится, читайте в главе «Специальные тесты для оценки состояния плода во время беременности».

Ультразвук используется для мониторинга роста плода, оценки его общего состояния и оценки скорости кровотока через сосуды пуповины (так называемое доплеровское исследование).

С помощью УЗИ исследуют биофизический профиль плода. Оценивают количество движений плода, его дыхательную активность, движения рук и ног, объем амниотической жидкости и добавляют баллы за нестрессовый тест (КТГ).

Показатель отображается в баллах от 0 до 10 (см. главу «Специальные тесты для оценки состояния плода во время беременности»). Баллы от 0 до 4 требуют немедленного родоразрешения, так как вероятность того, что ребенок погибнет, очень высокая.

До 34 недель беременности могут быть введены стероиды (бетаметазон, дексаметазон) для ускорения созревания легких у плода, для снижения риска внутрижелудочковых кровоизлияний (кровоизлияние в головной мозг). Подробнее о стероидах см. в главе «Преждевременные роды».

Что происходит после родов

После окончания беременности вы навсегда избавитесь от преэклампсии. Давление приходит в норму само по себе, белок в моче исчезает в течение нескольких дней/недель. Незначительно повышенное артериальное давление в течение нескольких недель или месяцев после родов не является опасным.

Однако у вас остается повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение всей вашей жизни по сравнению с теми женщинами, у которых не было преэклампсии. Вам важно поддерживать здоровый образ жизни (здоровое питание, поддержание нормального веса, отказ от курения и алкоголя), лечить сахарный диабет и гипертоническую болезнь, если у вас они есть, все это поможет снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Если после родов возникает тяжелая гипертензия, это требует лечения. Некоторым женщинам после выписки из больницы еще на какое-то время будут рекомендованы препараты для снижения артериального давления.

Обычно в течение шести недель после родов давление возвращается к норме, и препараты отменяются.

Если по истечении 12 недель после родов артериальное давление остается повышенным, то это не связано с преэклампсией и расценивается как хроническая артериальная гипертензия – отдельное заболевание, требующее системного и регулярного приема антигипертензивных препаратов, лечится у терапевта.

Будет ли у меня преэклампсия при следующих беременностях?

Если у вас была преэклампсия при предыдущих беременностях, то у вас есть повышенный риск повторения этой истории.

Если у вас была легкая преэклампсия и возникла она ближе к концу беременности, не было никаких признаков тяжелой преэклампсии, то риск возникновения преэклампсии при следующей беременности составляет всего 5 %. Если же у вас возникла тяжелая преэклампсия и в связи с этим вас родоразрешили до 30 недель беременности, то риск около 70 %.

В обоих случаях при следующей беременности вам показан прием аспирина.

ВЫВОДЫ:

У женщин с преэклампсией возникает высокое артериальное давление (определяемое как устойчивое повышение более 140/90 мм рт. ст.) и, как правило, появляется белок в моче, хотя у некоторых женщин бывают другие признаки преэклампсии без протеинурии. Преэклампсия может возникнуть в любое время в течение второго-третьего триместра беременности (после 20 недель) или в первые несколько дней после родов.

Преэклампсия осложняет от 3 до 7 % беременностей, и до сих пор нет точного ответа, почему она развивается.

На сегодняшний день не существует никаких маркеров, которые могли бы предсказать, будет или не будет у вас преэклампсия.

Нет никаких методов, которые могли бы со 100 %-й эффективностью предотвратить ее возникновение.

Применение аспирина, начиная с 11–13 недель беременности, существенно снижает риски развития преэклампсии у женщин с наличием факторов риска.

У большинства женщин с преэклампсией симптомы могут отсутствовать. Болезнь может прогрессировать очень быстро.

Серьезные симптомы, требующие вашего внимания и обращения к врачу: головная боль, проблемы со зрением, одышка, боль в животе.

Также вы должны немедленно обратиться к врачу, если отметили снижение активности плода, у вас возникло вагинальное кровотечение или частые маточные сокращения.

Умеренная физическая активность, но не строгий постельный режим, прием лекарственных препаратов для борьбы с высоким артериальным давлением могут снизить артериальное давление, но не могут вылечить преэклампсию или остановить прогрессирование заболевания, они не уменьшают риск осложнений.

Если результаты исследований, которые мы проводим с целью оценить ваше состояние и состояние плода (нестрессовый тест, биофизический профиль плода, доплер и пр.), плохие, вам могут предложить досрочное родоразрешение.

Часто возможны вагинальные роды (иногда проводится индукция родов).

В течение нескольких дней/недель после родов давление приходит в норму, а белок исчезает из мочи.

Это был очень сложный раздел, я старалась упростить информацию и облегчить ее для вашего понимания, надеюсь, у меня это получилось.

Женщины, пережившие преэклампсию, часто живут в страхе перед следующей беременностью. Мне хочется вас обнять, успокоить и сказать, что, возможно, в следующую беременность все будет иначе. Вы прошли серьезное испытание при предыдущей беременности и должны быть очень осторожны при последующей.

Я желаю здоровья вам и вашим деткам.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность – это беременность двумя, тремя, реже большим количеством плодов.

Если высвобождается более одной яйцеклетки (образуется два или более доминантных фолликула, каждый из которых дает яйцеклетку), каждая из них оплодотворяется сперматозоидом и в результате более чем один эмбрион имплантируется в матку – образуются двуяйцовые близнецы (или более). Если оплодотворяется одна яйцеклетка, которая на стадии дробления разделяется на две или более части, и образуются генетические копии – это однояйцовые близнецы. Однояйцовые близнецы встречаются намного реже, чем двуяйцовые.

При многоплодной беременности у вас может быть более выраженным токсикоз, больше болеть грудь, вы быстрее набираете вес.

Риск возникновения некоторых осложнений при многоплодной беременности выше, поэтому вы чаще будете ходить в женскую консультацию; начиная со второго триместра, каждые 4–6 недель вам могут делать УЗИ. Если возникают какие-то вопросы, то дополнительно могут проводить КТГ, доплеровское исследование, определять биофизический профиль плодов.

Каковы наиболее частые осложнения многоплодной беременности

Преждевременные роды. Более половины всех таких беременностей заканчиваются досрочным родоразрешением.

Дети, рожденные раньше времени, чаще всего имеют проблемы с дыханием (респираторный дистресс-синдром), питанием и терморегуляцией, они очень плохо сохраняют тепло. Другие проблемы, такие как обучение и поведенческие нарушения, могут появиться в более позднем возрасте или даже во взрослой жизни.

Дети, рожденные до 32 недель беременности, имеют очень высокие риски инвалидности (в том числе ДЦП) и смертности.

Что такое хориальность и амниотичность при многоплодной беременности?

В начале многоплодной беременности проводится УЗИ, чтобы выяснить, имеет ли каждый ребенок свой хорион (зародышевая часть плаценты) и амниотический мешок (амниотичность).

Существует три типа близнецов:

• Дихориальные диамиотики – близнецы, у каждого из которых есть свой хорион и свой амниотический пузырь. Обычно они не делят плаценту, у каждого их них своя плацента. Они могут быть однояйцовыми или двуяйцовыми.

• Монохориальные диамниотические близнецы. У них одна на всех плацента (хорион), но у каждого свой амниотический пузырь.

• Монохориальная моноамниотическая многоплодная беременность. В таком случае у близнецов одна на всех плацента, и они находятся в одном амниотическом пузыре.

Монохориальные моноамниотические многоплодные беременности возникают достаточно редко, и именно этот вариант многоплодной беременности самый рискованный. Женщины с такой беременностью чаще контролируются и чаще досрочно родоразрешаются.

Монохориальные многоплодные беременности имеют более высокий риск осложнений, чем дихориальные.

Одним из самых грозных осложнений многоплодной монохориальной беременности является синдром фето-фетальной трансфузии. Кровоток между близнецами становится несбалансированным. Один близнец жертвует кровь другому близнецу. У близнеца-донора слишком мало крови, а у близнеца-реципиента ее слишком много, плохо и тому, и другому.

Чем раньше возникает синдром фето-фетальной трансфузии, тем серьезнее последствия.

Если у вас многоплодная беременность, то у вас выше риск преэклампсии, гестационного диабета и задержки роста плода/плодов.

Сама по себе многоплодная беременность служит показанием для приема аспирина.

Многоплодная беременность – это всегда беременность особого внимания.

Другие проблемы, возникающие у беременных

Я много написала о сложном, но надо же и о простом и банальном.

Отеки беременных

Отеки сегодня относятся к нормальным физиологическим изменениям в организме женщины во время беременности. Отеки нижних конечностей к концу беременности возникают у 80–90 % беременных.

Причиной отеков служит сдавливание сосудов беременной маткой, в результате чего замедляется отток крови и лимфы от нижних конечностей. Кроме того, за счет особого гормонального фона во время беременности в тканях накапливается больше жидкости.

Это явление связано с беременностью, отеки беременных не лечат.

Чтобы уменьшить их проявления, могут быть рекомендованы эластические чулки. Чаще отдыхайте и старайтесь сидеть с поднятыми ногами.

При наличии отеков не нужно пить мочегонные препараты, что-то от отеков на травяной основе, принимать что-то для почек или ограничивать употребление поваренной соли.

Раньше отеки расценивали как первый признак приближающегося гестоза, но сегодня это все ушло в прошлое.