Текст книги "Я беременна, что делать?"

Кровянистые выделения на разных сроках беременности

Этот раздел книги беременные женщины стран бывшего СССР должны читать трясущимися руками и с полными глазами слез.

Я хочу изменить ваше мышление и поделиться с вами современными и правдивыми знаниями по вопросам спонтанных выкидышей и сохраняющей терапии. Вы должны вооружиться этими знаниями и быть «крепким орешком», которого не так легко запугать и ввести в заблуждение уже неактуальными и ничем на сегодняшний день не обоснованными убеждениями.

Причины кровянистых выделений на ранних сроках беременности

25 % женщин имеют жалобы на кровянистые выделения в самом начале беременности. Каждая четвертая беременная женщина обнаруживает кровь на белье и ужасается увиденному (хотя в Европе и Америке все иначе).

Непродолжительное кровомазание (хватает одной-двух прокладок или тампона на день), которое происходит в дни ожидаемой менструации или около этого времени, в раннем периоде беременности – относительно распространенное явление. Чаще всего оно связано с имплантацией плодного яйца в матку (имплантационное кровомазание).

Кровянистые выделения могут быть симптомом угрожающего выкидыша, но это не значит, что беременность обязательно прервется. У вас есть такая вероятность, но есть и абсолютно реальный шанс на дальнейшую нормальную беременность. Кровянистые выделения могут сами по себе спонтанно закончиться, беременность прогрессирует и нормально развивается.

В абсолютном большинстве случаев кровянистые выделения не опасны и совсем не означают, что существует какая-либо угроза для вашей беременности.

Другие причины кровянистых выделений на ранних сроках беременности:

• внематочная беременность;

• начавшийся самопроизвольный выкидыш (аборт в ходу, неполный аборт);

• децидуальное кровотечение (из сосудов матки);

• субхориальное кровотечение;

• низкая имплантация плодного яйца;

• многоплодная беременность;

• неполный пузырный занос.

При возникновении кровянистых выделений в любом случае необходимо показаться врачу и сделать УЗИ. При этом проводят интравагинальное УЗИ с целью уточнения факта наличия беременности и ее локализации (матка, маточная труба). Вагинального датчика при УЗИ бояться не нужно, он не увеличивает вероятность выкидыша и не провоцирует выкидыш – это миф. Вагинальное УЗИ дает хорошую визуализацию и снижает процент ложных диагнозов.

Иногда при положительном тесте на беременность плодное яйцо не удается визуализировать. Это может означать, что беременность внематочная, или срок беременности слишком мал, или произошел ранний выкидыш.

Во всех сомнительных случаях картину УЗИ дополняют анализом крови на В-ХГЧ в динамике. Если уровень ХГЧ падает, беременность прервалась, если растет – через некоторое время повторяется УЗИ.

При подтверждении аномальной беременности (внематочная беременность, пузырный занос, анэмбриония) проводится прерывание беременности хирургическим или медикаментозным путем.

Причины кровотечений во втором-третьем триместре

• Полипы шейки матки, дисплазия шейки матки, эктропион.

• Нарушение свертываемости крови.

• Прием некоторых препаратов (гепарин, низкомолекулярный гепарин).

• Отслойка плаценты, предлежание плаценты, патология прикрепления плаценты (плацента аккрета).

• Угроза преждевременных родов.

Самая частая причина обращений к гинекологу в ранних сроках – это кровянистые выделения из половых путей. Это, правда, иногда не означает ничего плохого, и у меня уже есть целый детский сад абсолютно здоровых детей, которые родились от мам, имеющих жалобы на кровянистые выделения на ранних сроках беременности.

Самопроизвольный выкидыш, или неразвивающаяся беременность

Ранние потери беременности достаточно распространены. 10–20 % женщин теряет беременность при подтвержденном диагнозе, и гораздо больший процент – еще до задержки месячных, когда о ней не знает ни сама женщина, ни кто-либо другой.

Что вызывает раннюю потерю беременности

Около половины случаев ранней потери беременности вызваны абсолютно случайным событием, при котором эмбрион получает неправильное количество хромосом.

Наши клетки имеют 23 пары хромосом, и в общей сумме их должно быть 46. Сперматозоид и яйцеклетка имеют 23 пары хромосом. Во время оплодотворения, когда яйцеклетка и сперматозоид объединяются, происходит слияние двух наборов хромосом. Если яйцеклетка или сперматозоид имеют ненормальное количество хромосом, эмбрион также не будет иметь нормальный хромосомный набор. Нормальное развитие эмбриона становится невозможным, такая беременность прерывается.

Это называется естественным отбором. Не может эмбрион нормально развиваться, если он дефектный.

Это доказано, изучено, и в связи с этим нигде в мире (я говорю о развитых странах) женщину или ее полового партнера не отправляют сдавать какие-либо анализы после одной неудачной беременности. Потому что спонтанные выкидыши – это случайность, которая в 99 %! (вдумайтесь в эту цифру) не повторяется. Женщину не травмируют анализами и обследованиями, не ищут проблему там, где ее нет с вероятностью 99 %.

У нас все иначе.

Мои пациенты

Как-то ко мне обратилась женщина, которая сделала 84 анализа, среди которых – внимание! – исследование крови, влагалищных мазков, кала и слюны практически на все известные человечеству вирусы и бактерии. Ей провели исследование стероидного профиля, сделали количественное определение стероидов в моче, провели НLA-типирование, доплер сосудов матки, УЗИ всех органов брюшной полости также с доплером, иммунограмму, только гормонов было больше 15 наименований и т. д.

В итоге женщине назначили трехэтажную схему лечения уреаплазмы, сказали, что это она была причиной такого исхода беременности, рекомендовали гормональные контрацептивы, плазмаферез и строго-настрого запретили беременеть в ближайшие шесть месяцев.

Женщина пришла в отчаяние, она чувствовала себя очень больной и разбитой. Ведь после курса лечения уреаплазму снова обнаружили во влагалище. Врач обвинил во всем мужа, намекнув на его неверность, иначе как объяснить вновь возникшую уреаплазму?

Это один из примеров. Незнание врачей разрушает семьи и человеческие жизни.

Об уреаплазме читайте в разделе об инфекциях.

«Страшные» инфекции, которые «съедают» маленьких еще не рожденных детей, – это фишка наших гинекологов. Все всегда списывается на инфекции.

Инфекционная причина выкидышей далеко не главенствующая, но ею повсеместно злоупотребляют.

Хотя, конечно, острые первичные инфекции у мамы действительно могут привести к прерыванию беременности. Среди возможных причин – листерия моноцитогенес, токсоплазмоз, парвовирус В19, краснуха, герпес-вирус, цитомегаловирус, вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирус Зика. Да, инфекции могут быть причиной, но всего в 5 % случаев.

При этом возбудитель должен присутствовать в тканях хориона, плода, плаценты, в околоплодных водах, потому как вероятность инфицирования плода, например, при первичном цитомегаловирусе или токсоплазмозе у матери составляет всего 30–40 %.

Все те инфекции, которые могли быть однажды причиной выкидыша, не могут быть причиной повторных выкидышей, поэтому проводить какие-то обследования с целью выяснения причины нецелесообразно.

Я сама пережила выкидыш. Моя первая беременность закончилась самопроизвольным полным абортом на сроке беременности шесть недель. Ваши переживания мне близки и понятны.

Я не сдавала никаких анализов, мы начали пробовать беременеть ровно через месяц после первой неудачной беременности, и на седьмой месяц попыток наступила моя вторая абсолютно нормальная беременность.

Может ли что-то провоцировать выкидыш

Некоторые женщины обеспокоены тем, что они сделали что-то не так, поэтому беременность прервалась. Они много работали, занимались сексом, забеременели в первом же цикле после отмены КОК. Не стоит волноваться, потому что ничего из этого не способно привести к выкидышу.

Возможными причинами неудачных беременностей могут быть курение и алкоголь.

Вероятность ранней потери беременности возрастает по мере того, как вы становитесь старше.

Возраст 20–30 лет – частота выкидышей в среднем составляет 9–17 %.

35 лет – 20 %.

40 лет – 40 %.

45 лет – 80 %.

Почему так?

С возрастом снижается овариальный резерв (запас яйцеклеток в яичниках). Считается, что самые лучшие яйцеклетки овулируют первыми, в молодом возрасте. У оставшихся яйцеклеток чаще обнаруживается аномальный набор хромосом. Кроме того, по мере старения повышается вероятность возникновения заболеваний, которые могут влиять на фертильность (миома матки и эндометриоз, сахарный диабет, артериальная гипертензия и пр.).

Женщины, которые забеременели в конце третьего и четвертого десятка, имеют более высокий риск возникновения осложнений во время беременности (преэклампсия, диабет и пр.)

Возраст увеличивает вероятность рождения ребенка с хромосомными заболеваниями.

Синдром Дауна – самое распространенное хромосомное заболевание. Риск его возникновения в зависимости от возраста:

1: 1480 – в возрасте 20 лет;

1: 940 – в возрасте 30 лет;

1: 353 – в возрасте 35 лет;

1: 85 – в возрасте 40 лет;

1: 35 – в возрасте 45 лет.

Возраст старше 35 лет на момент беременности служит поводом получить генетическое консультирование, так как вероятность возникновения у плода различных хромосомных заболеваний увеличивается.

Конечно, у вас может быть абсолютно нормальная и здоровая беременность и в 35, и в 40 лет. Просто процент неудач и различных осложнений таких беременностей (в том числе невынашивание, хромосомные заболевания у плода) с возрастом увеличивается.

Что после выкидыша

После выкидыша не нужно выжидать энное количество времени, не нужно предохраняться и избегать беременности в течение 3–6–9–12 месяцев, не нужно принимать комбинированные оральные контрацептивы для «восстановления» гормонального фона или «отдыха» яичников.

Эти рекомендации псевдонаучные и не имеют под собой никакого обоснования!

После неудачной беременности вы можете приступать к новым попыткам зачатия, как только восстановится ваш менструальный цикл! Это занимает не более трех месяцев.

Если вы готовы морально и физически – вперед!

Нет никакой «генетической памяти» или «памяти матки» – это ложная информация.

Мои пациенты

У меня была очень трагическая история одной пациентки. Женщина забеременела впервые в 38 лет. Беременность прервали по медицинским показаниям в 18 недель, потому что у ребенка подтвердился синдром Дауна.

После аборта женщину отправили на консультацию к генетику, у которого она получила рекомендации предохраняться в течение одного года (!), потому что якобы существует генетическая память и, если она забеременеет раньше, история с синдромом Дауна у плода повторится.

Я не знаю, как генетик может работать генетиком, если он делает такие заявления и раздает такие рекомендации. Я не знаю, кто ему выдал медицинский диплом и почему он до сих пор работает в лечебных учреждениях, но пока женщина надежно предохранялась целый год, следуя рекомендациям «недогенетика», запас ее яйцеклеток практически закончился, и вскоре после отмены оральных контрацептивов у нее наступил климакс. Все попытки самостоятельной беременности не увенчались успехом. Женщине было рекомендовано ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Потеряв целый год, она упустила все свои возможности.

Не повторяйте ошибок моей пациентки.

Никакие гормональные препараты, комбинированные оральные контрацептивы после выкидыша не показаны. У вас восстанавливается менструация, и вы можете приступать к новым попыткам зачатия. Точка.

«Раздел о самопроизвольном выкидыше, а где же лечение?» – спросите вы.

А нет его, не существует никакого лекарства, которое могло бы предотвратить выкидыш. Никакие гормональные препараты, магнезия, кровоостанавливающие средства, спазмолитики и гомеопатия не используются в мире современной медицины. Препараты неэффективны и потенциально опасны. О прогестероне читайте подробнее буквально через пару строк.

ВЫВОДЫ:

Спорадические (то есть случайные) выкидыши в более чем 70 % случаев происходят по причине хромосомных аномалий плодного яйца.

Никакие специальные обследования после одной неудачной беременности не нужны и нигде в развитых странах не проводятся.

Все, что вам может быть рекомендовано, – это прием фолиевой кислоты и новые попытки зачатия с того момента, как восстановятся ваши менструальные циклы и вы будете готовы морально и физически к новой беременности.

«Сохраняющая» терапия прогестероном. Можно ли сохранить беременность?

И опять о прогестероне.

Задумывались ли вы над тем, как рискованно мы живем? Мы с вами ездим на автомобилях и летаем на самолетах, ходим по магазинам и торговым центрам, выполняем какую-то работу, рождаемся, умираем и ежесекундно рискуем.

У каждого из нас есть тысячный или миллионный шанс погибнуть/травмироваться в ДТП или авиакатастрофе. Вы можете пойти в большой спорт и стать олимпийским чемпионом, а можете получить серьезную травму и навсегда уйти из спорта. Хирург почти каждый день рискует заразиться ВИЧ или гепатитом С, психиатр рискует быть избитым своим же пациентом (я знаю такие истории). Мы живем и рискуем ежесекундно.

Не бывает нулевого риска, независимо от принятых нами решений.

Простой медицинский пример.

У вас есть киста яичника, и вы принимаете решение ее удалить. Хирургическая операция – это риски (кровотечение, инфекции, тромбозы, риск преждевременной менопаузы из-за повреждения овариального резерва и пр.).

Вы узнали о рисках, связанных с оперативным лечением, и решили кисту не оперировать. Теперь у вас другие риски: киста может быть/стать злокачественной, она может лопнуть или перекрутиться, тогда вас будут оперировать срочно, иначе вы рискуете умереть от кровотечения или тромбоза.

Поэтому в определенных случаях кисту нужно оперировать, а в другом случае операцию можно отложить, но риск будет присутствовать в обоих случаях.

Жизнь = риск.

Действие или бездействие = риск.

Мы рискуем всегда и просто выбираем из двух зол меньшее.

Прочитав все вышесказанное, мы должны найти с вами ответы на следующие вопросы о прогестероне.

Эффективна ли сохраняющая терапия прогестероном? Превышает ли польза от лечения риски, связанные с приемом препарата?

Прогестерон – гормональный препарат, который может использоваться в ряде случаев, в том числе и во время беременности. В этих случаях терапия прогестероном имеет больше пользы, чем связанные с нею возможные риски.

Но прогестерон оказался неэффективным препаратом для лечения угрожающего выкидыша.

Я попробую вам объяснить, на основании чего делаются такие выводы, откуда врачи берут данные для своей профессиональной деятельности и откуда я беру всю ту информацию, которую вы видите в этой книге.

Как в XXI веке формируются рекомендации по диагностике и лечению тех или иных заболеваний?

Предположим, есть две женщины, у обеих есть симптомы угрожающего выкидыша. И есть два врача, которые имеют абсолютно разные мнения на счет одного и того же лекарства. Один врач утверждает, что оно сохраняет беременность, другой врач уверен, что лекарство не работает. В результате обе женщины вынашивают и рожают в срок. Но одна из них принимала всю беременность лекарство, а вторая не принимала ничего.

Лекарство эффективно или нет? Ведь с лекарством или без него исход в обоих случаях был одинаковым.

Здесь нам на помощь приходит наука и целый мир ученых, которые занимаются исследованиями и дают нам ответы на вопросы.

Нужно взять несколько сотен женщин (ведь всего две женщины это очень мало) с симптомами угрожающего выкидыша и разделить их на две группы. Первая группа ааженщин будет получать какое-то лекарство, вторая группа женщин не будет получать ничего.

Из всех этих женщин у кого-то произойдет выкидыш, кто-то родит в срок, у кого-то случатся преждевременные роды. Все данные фиксируются и подсчитываются.

Если у женщин, которые получали лекарство, выкидыш происходил с такой же частотой, как и у тех женщин, которые не получали никакого лекарства, значит, лекарство неэффективно. Его не рекомендуют к применению в ситуации угрожающего выкидыша, например.

Такие научные исследования были проведены, и по их суммарным окончательным результатам прогестерон не оказался эффективнее, чем плацебо.

Так почему в СНГ до сих пор есть сохраняющая терапия, почему ее назначают мои коллеги?

Здесь есть несколько причин.

1. Запоздалое поступление научной информации. Многие врачи не знают английского языка, поэтому ждут, пока зарубежные данные будут переведены на русский язык и включены в национальные протоколы.

2. Коммерческие интересы фармакологических компаний, которые заказывают доклады на отечественных научных конференциях, продвигая свой продукт в медицинских кругах.

3. Неверная интерпретация научных данных самими врачами, ведь в протоколах черным по белому написано, что пациентка должна быть предупреждена о неэффективности любой терапии для сохранения беременности и должно быть взято письменное согласие у пациентки, если она знает о неэффективности лечения, но все равно на нем настаивает.

А еще многие врачи придерживаются мнения, что один в поле не воин, тяжело идти против системы и легче согласиться и оставаться «хорошим доктором», чем пытаться работать на «западный манер», который абсолютно не понятен русской женщине.

Мне истина дороже. Я за прогресс и рациональность. Я боюсь отдаленных последствий, я не назначаю беременным женщинам что-то «на всякий случай», «для перестраховки» или если я знаю, что лечение неэффективно. Сегодня это так.

В мире давно все изменилось, мы пересели из телег в автомобили, мы не можем пользоваться неэффективными лекарствами, нельзя подвергать риску нерожденных детей.

Прогестерон – это гормон, но его перестали бояться. А зря.

Прогестерон «сгущает» кровь и в сочетании с эстрогенами или в отдельности может приводить к инсульту, инфаркту, легочной эмболии, тромбозу глубоких вен. Прием прогестерона увеличивает риск возникновения инвазивного рака молочной железы.

Любой лекарственный препарат, который принимает беременная женщина, имеет категорию безопасности согласно FDA (Управление по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США):

• А – самые безопасные препараты. Контролируемые исследования у беременных женщин не выявили никаких рисков для плода в связи с приемом препарата. Возможны отдаленные последствия! Даже самые безопасные препараты могут иметь отдаленные последствия. Ниже объясню, почему так.

• Х – самые небезопасные препараты, которые абсолютно противопоказаны при беременности.

Прогестерон относится к категории В, и вот что о нем написано: «Не были выявлены неблагоприятные эффекты прогестерона в исследованиях на животных». Но постмаркетинговые данные показали, что у самок, которые принимали прогестерон во время беременности, потомство родилось с гипоспадией, врожденными пороками сердца, расщелиной губы/нёба. При этом причинно-следственная связь не была четко установлена.

Есть вопросы в отношении влияния прогестерона на гендерную идентичность, вероятно, он может вызывать аномалии развития половых органов у обоих полов.

Теперь об отдаленных последствиях.

В медицине не все так просто. Если ребенок родился здоровым, с руками, ногами и глазами, это не значит, что препарат доказал свою безопасность.

Вот пример.

У мужчины во взрослой жизни выявили бесплодие. Можем ли мы связать это бесплодие с приемом каких-либо препаратов его матерью во время беременности? Можем, но это сложно доказать и еще более сложно опровергнуть.

За этим мужчиной и еще минимум сотней таких же мы должны наблюдать десятки лет, исключать другие причины, делать обследования, анализы, а это слишком долго, слишком дорого и очень сложно воплотить в жизнь.

Вопросов океан.

Поэтому мое мнение такое: необоснованных и неэффективных препаратов не должно быть во время беременности. Отдаленные последствия могут быть всегда, даже если сегодня об этом еще никто ничего не знает!

Как я отношусь к прогестерону и что о нем думаю

Препараты прогестерона могут быть назначены в наименьших эффективных дозах и на кратчайшие сроки, если цели терапии превышают риски, связанные с приемом препарата, для каждой отдельной женщины.

Когда препараты прогестерона показаны во время беременности

• Если беременность наступила в результате ЭКО.

• Если есть укорочение шейки матки (< 25 мм в сроке беременности 16–24 недели).

• Если были преждевременные роды в предыдущую беременность (терапия начинается с 16–24 недель).

В этих случаях польза превышает риск.

О дозах в 1000 мг и более, о комбинации различных форм прогестерона и прогестероне во «все места»

Избыточное количество прогестерона блокирует рецепторы и нарушает их чувствительность к действию препарата. Иными словами, высокие дозы препарата не сохраняют беременность, а, наоборот, могут провоцировать выкидыш.

Недопустимо комбинировать различные формы и препараты прогестерона (уколы, таблетки, свечи и пр.). Это неэффективно и опасно.

ВЫВОДЫ:

Сохраняющей терапии не существует.

При наличии кровянистых выделений по причине угрожающего выкидыша вы можете находиться в стационаре под наблюдением, так как в любой момент они могут усилиться и вам может понадобиться неотложная медицинская помощь.

Если кровянистые выделения довольно скудные и вы нормально себя чувствуете, у вас маточная беременность, можно находиться дома. В любом случае это требует согласования с лечащим врачом.

Препараты прогестерона не эффективны при рецидивирующих выкидышах. То есть не нужно принимать прогестерон для профилактики выкидыша, если у вас были выкидыши при предыдущих беременностях (исключение см. в главе «Все о шейке матки»).