Текст книги "Медицинская паразитология с энтомологией"

Таксономия. Плазмодии малярии относятся к одноименному роду Plasmodium, классу Sporozoa (от spora – семя), отряду Coccidiida (истинные кокцидии), подотряду Haemosporina. У человека малярию вызывают четыре вида плазмодиев. Первый из них – Plasmodium malariae – был открыт в 1880 г. основателем протистологии лауреатом Нобелевской премии А. Лавераном; Р. vivax – В. Грасси и Р. Фелетти (1890); Р. falciparum – У. Уэлчем (1897); Р. ovale – Ж. Стивенсом (1922). Р. malariae вызывает 4-дневную малярию, Р. vivax – 3-дневную,

P. falciparum – тропическую, а Р. ovale – овале-малярию. Плазмодии отличаются не только тем, что вызывают разные формы малярии, но также вирулентностью, чувствительностью к химиопрепаратам и другими биологическими особенностями, что, в частности, находит свое отражение в названиях двух разновидностей Р. vivax: северной (Р. v. hibernans) – с инкубационным периодом 6-13 мес. и южной (Р. v. vivax) – с инкубационным периодом 7-21 сут.

Жизненный цикл развития. Плазмодии малярии характеризуются сложным циклом развития. Один из них – шизогония (бесполый цикл) – происходит в организме человека, другой – спорогония (половое развитие) – в организме самок комаров рода Anopheles.

Шизогония. Бесполый цикл развития плазмодиев наступает вслед за проникновением в кровь человека спорозоитов из слюнных желез комара при укусах. При этом различают экзо-эритроцитарную и эритроцитарную шизогонии.

Экзоэритроцитарная шизогония протекает в печени человека, куда с кровью заносятся спорозоиты. Здесь они внедряются в гепатоциты, округляются и превращаются в трофозоиты, а затем – в экзоэритроцитарные шизонты. Созревание шизонтов в гепатоцитах длится от 6 (Р. falciparum) до 15 сут. (Р. malariae) и заканчивается поступлением в плазму крови 10 000 – 50 000 овальных экзоэритроцитарных мерозоитов размером 2,5x1,5 мкм.

Эритроцитарная фаза развития плазмодиев начинается с проникновения экзоэритроцитарных мерозоитов в эритроциты, где они увеличиваются и превращаются вначале в бесполые стадии – трофозоиты (растущие паразиты), а затем – в шизонты (делящиеся паразиты) и половые формы – гаметоциты (рис. 17).

Различают кольцевидный, юный, полувзрослый и взрослый трофозоиты. Первые две формы плазмодиев имеют малые размеры (1–2 мкм), отличаются тонким слоем цитоплазмы, в виде ободка окружающей вакуоль (у юного трофозоита в ней встречаются мелкие зерна-пигменты); паразиты занимают около трети или почти половину объема эритроцита. Более зрелые трофозоиты, диаметр которых достигает 4–6 мкм, имеют отчетливо выраженную цитоплазму, ядро и пигмент; полувзрослый трофозоит занимает более половины, а взрослый – почти весь эритроцит. У шизонта, заполняющего эритроцит целиком, вакуоль отсутствует, ядро округлое, цитоплазма разделяется, пигмент – в виде компактной кучки.

Рис. 17. Основные кровяные формы плазмодиев малярии:1, 2, 3, 4, 5 – соответственно кольцевидные, юные трофозоиты, зрелый шизонт, женские и мужские гаметоциты Р. vivax; 6, 7 – взрослый трофозоит и зрелый шизонт Р. malariae; 8 – зрелый шизонт Р. ovale; 9,10,11,12- соответственно кольцевидные трофозоиты, зрелый шизонт, женские и мужские гаметоциты Р. falciparum

В зависимости от вида плазмодия шизонты в эритроците образуют от 8 до 24 подвижных, удлиненной формы мерозоитов размером 1,5х1,0мкм. После разрыва эритроцитов они поступают в кровеносное русло и через 10–15 мин внедряются в новые красные кровяные тельца. Продолжительность шизогонии у Р. vivax, Р. ovale и Р. falciparum – 2 сут, у Р. malariae – 3 сут.

Кроме трофозоитов и шизонтов образуются также гаметоциты. В зрелой форме они представляют собой одноядерные клетки округлой, а у Р. falciparum – полулунной формы без вакуолей и псевдоподий. Как и шизонты, они занимают почти весь эритроцит. Женские гаметоциты (макрогаметоциты) отличаются от мужских (микрогаметоцитов) небольшим компактным, эксцентрично расположенным ядром (1/8-1/10 диаметра паразита). У мужских клеток ядро большое (занимает 1/2-1/3 паразита), рыхлое, находится в центре гаметоцита. Зрелые гаметоциты Р. falciparum сохраняются в крови несколько недель, у других видов отмирают в течение суток.

Спорогония. Половой цикл развития малярийного плазмодия происходит в организме самки комара Anopheles, питающейся, в отличие от самца, кровью человека. Попав в ее желудок, макро– и микрогаметы сливаются в зиготу, которая, удлиняясь и приобретая подвижность, превращается в оокинету. Проникнув через стенку желудка комара под его наружную оболочку, оокинета округляется, вокруг нее образуется капсула, и она превращается в ооцисту, внутри которой в результате деления ядра и цитоплазмы появляется около 10 000 серповидных спорозоитов длиной 10–15 мкм и шириной 1,5 мкм. Спорогония протекает при температуре 10–30 °C. Ее продолжительность у разных видов возбудителей малярии колеблется от 7 до 45 дней. Комар становится заразным после того, как спорозоиты из его гемолимфы проникают в слюнные железы.

Клиника и эпидемиология. Малярия (от mal и aria – дурной воздух) – природно-эндемическая инвазия. Инкубационный период малярии зависит от вида возбудителя и в среднем колеблется от 6 до 42 дней (исключение составляет северная разновидность Р. vivax).

Малярийный приступ начинается с озноба, который длится от 30 мин до 2–3 ч и переходит в фазу жара, продолжающуюся от нескольких часов до 1 сут. Температура в фазе жара достигает 40–41 °C, лицо больного краснеет, появляются одышка, возбуждение, часто рвота, резко усиливается головная боль. Заканчивается приступ снижением температуры до нормы, что сопровождается сильным потоотделением в течение 2–5 ч. Затем наступает глубокий сон. При 3-дневной малярии и овале-малярии приступы лихорадки повторяются через 48 ч, при 4-дневной – через 72 ч. Обычно они возникают в одно и то же время. После нескольких приступов увеличиваются селезенка и печень (нередко возникает желтуха), развивается анемия. Без всякого лечения приступы малярии после многократного повторения могут спонтанно прекращаться, за исключением тропической малярии. Полного выздоровления, однако, не наступает.

Область возможного распространения малярии лежит между 45° северной и 40° южной широты, где среднесуточная температура не ниже 16 °C. Источником инфекции являются больные малярией люди или паразитоносители, в периферической крови которых имеются половые формы плазмодиев. Переносят заболевание 25–30 видов комаров рода Anopheles. В летний сезон самка Anopheles делает несколько кладок по 100–250 яиц. Яйца комаров созревают при температуре 15 °C за 1 неделю, а при 25 °C – на 3-й день. Этим определяется сезонность малярии: наиболее высокая инфицированность людей приходится на теплое время года, когда резко увеличивается количество комаров. В зимние месяцы паразиты погибают в организме самки комара, но сохраняются у людей, от которых по весне заражается новая генерация выплодившихся комаров.

Лабораторная диагностика. Диагностика малярии основана на микроскопии крови больных. Ее берут во время или перед началом малярийного приступа. Готовят обычный мазок и толстую каплю, распределяя две капли крови на предметном стекле площадью 10x10 мм. Тот и другой препараты окрашивают в течение 1 ч по Романовскому – Гимзе. Микроскопию обычно начинают с толстой капли крови. Обнаружить плазмодии в ней не составляет большого труда, но в незафиксированном препарате они при окраске нередко деформируются, что затрудняет видовую идентификацию. В таких случаях обращаются к мазку, тщательно изучая в нем форму, размеры, структуру, окраску пораженных эритроцитов и расположенных в них паразитов. В частности, на разных стадиях развития плазмодии в мазке могут быть представлены молодыми формами (кольцами), трофозоитами, шизонтами и гаметоцитами. При 3-, 4-дневной малярии и овале-малярии в эритроците находят не более одного, а при тропической – два и даже три паразита.

Трофозоиты Р. vivax имеют причудливую форму, мелкие ядра и псевдоподии, у остальных видов плазмодиев они, как правило, компактны. Шизонты Р. ovale и Р. malariae разделяются на 8-10 мерозоитов, Р. vivax – на 16–24 и Р. falciparum – на 12–24. Однако шизонты Р. falciparum в периферической крови встречаются крайне редко; обычно в ней находят только кольца и гаметы. Диаметр эритроцитов, пораженных Р. vivax, увеличен, а эритроциты, содержащие Р. ovale, приобретают удлиненную форму. При этом по Романовскому – Гимзе эритроциты окрашиваются в слабо-розовый цвет; тело плазмодия – в голубой, его ядро – в красный, глыбки пигмента – в коричневый; цитоплазма макрогаметоцитов – в ярко-голубой, а их ядра – в интенсивно-красный цвет; цитоплазма микрогаме-тоцитов – в бледно-голубой, а их ядра – в розовый цвет.

В последнее время для подтверждения диагноза малярии используют непрямую РИФ и ИФА, позволяющие обнаружить на 2-й неделе заболевания специфические к плазмодиям антитела. Большие надежды возлагаются на ДНК-зонды, с помощью которых можно выявить даже небольшое количество специфических нуклеотидов ДНК плазмодиев.

Иммунитет. В процессе эволюции у человека сформировалась врожденная генотипическая и приобретенная устойчивость к малярии. В частности, врожденная устойчивость к Р. falciparum определяется типом гемоглобина в эритроцитах, нарушением синтеза входящего в его состав глобина (таласемия), дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В эндемических очагах с высокой пораженностью населения новорожденные в течение 1-го года не болеют малярией, так как обладают пассивным иммунитетом. На 2-м году жизни иммуноглобулины исчезают, и заразившиеся плазмодием дети приобретают к нему активный иммунитет, обеспечивающий крайне низкий уровень паразитемии.

У взрослых иммунитет к малярии поддерживается повторными заражениями.

Противомалярийный иммунитет у людей утрачивается спустя 1–2 года в случае переезда в свободные от малярии регионы. После перенесенной малярии возникает нестерильный, видоспецифический, нестойкий и непродолжительный иммунитет, который обеспечивается клеточными и гуморальными факторами. На ранней стадии инвазии защита организма осуществляется фагоцитами.

При малярии наблюдается интенсивная продукция IgG, препятствующих прикреплению мерозоитов к эритроцитам и таким образом блокирующих эритроцитарный цикл развития паразита.

Профилактика и лечение. Профилактика малярии проводится в нескольких направлениях. При выезде людей в эндемичные по малярии местности им назначают регулярные приемы хингамина (делагила), а в районах с хингаминустойчивыми штаммами плазмодиев – фансидар (комбинация сульфадоксина и периметамина).

Химиопрофилактика начинается за 2–3 дня до прибытия в очаги инфекции и заканчивается через 1 мес. после выезда из них.

Мероприятия по предупреждению последствий завоза малярии включают лечение больных и санацию паразитоносителей как источников инфекции.

Еще одна группа мероприятий направлена на истребление личинок в водоемах и окрыленных комаров-переносчиков с помощью ландшафтного переустройства местности и инсектицидов. Важное значение имеют также средства механической защиты людей от комаров и использование репеллентов.

В лечении малярии используются многочисленные противомалярийные препараты, которые по механизму действия подразделяются на гемошизонтотропные, вызывающие гибель бесполых кровяных форм плазмодиев; гистошизонтотропные, воздействующие на плазмодиев, развивающихся в гепатоцитах; гамонтотропные, оказывающие протистоцидное действие на половые формы плазмодия. В частности, гемошизонтотропными препаратами являются хлорохин, пириметамин, хлоридин, хинин, артемизинин и др. Лучшими среди гистошизонтотропных и гамонтотропных препаратов являются пириметаним, хлоридин, примахвин, хиноцид, а также истинногамонтотропный тиазиновый метаболит – прогуанил.

Граф 7

Таксономия. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к классу Sporozoea, отряду Coccidiida, подотряду Eimeriina. Видовое название получил от грызунов Ctenodactyluo gundi, из организма которых в 1908 г. был выделен Ш. Николем и Л. Мансо, а родовое – по характерной форме полумесяца (от toxon – дуга, plasma – тело). Длина токсоплазм – 4–7 мкм, ширина – 2–4 мкм. По Романовскому – Гимзе они окрашиваются: цитоплазма – в голубой цвет, а ядро – в красный цвет. Располагаются токсоплазмы вне-или внутриклеточно.

Человек, животные и птицы для токсоплазм являются промежуточными хозяевами. В их организме токсоплазмы проходят бесполое размножение (шизогония, спорогония). Накапливаясь в цитоплазме клеток человека, они при острой форме токсоплазмоза образуют простое скопление, или псевдоцисты, при разрушении которых токсоплазмы инвазируют новые клетки, и происходит повторение жизненного цикла паразита. При хроническом процессе псевдоцисты, приобретая плотную оболочку, превращаются в истинные цисты размером 100 мкм, содержащие более сотни токсоплазм-полумесяцев (рис. 18). Многие годы сохраняются в организме инфицированных особей.

Половой цикл токсоплазм (гаметогония) протекает в организме окончательных хозяев, которыми являются кошачьи, заражающиеся при поедании мяса инфицированных животных и птиц. Попавшие в кишечник кошек паразиты в энтероцитах превращаются в трофозоиты, размножающиеся бесполым путем, а в подслизистом слое трансформируются в микро– и макрогаметы, после слияния которых образуются зиготы-ооцисты диаметром 9-14 мкм. Окончательное их дозревание происходит в окружающей среде, куда они попадают с испражнениями основных хозяев. Промежуточные хозяева заражаются зрелыми спорозоитами, по форме идентичными Т. gondii.

Клиника и эпидемиология. Различают врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Врожденный токсоплазмоз развивается в результате внутриутробного заражения плода. Передача возбудителя происходит через плаценту от больной матери.

Врожденный токсоплазмоз проявляется интоксикацией, желтушностью кожных покровов, поражением лимфоузлов, печени и селезенки, но часто в течение 2–7 лет протекает латентно, с постепенно нарастающей умственной отсталостью и снижением остроты зрения.

Приобретенный токсоплазмоз в подавляющем большинстве случаев протекает как бессимптомное носительство. Его клинически выраженные формы в зависимости от длительности течения подразделяют на острые и хронические.

При острой форме у больных развивается общая слабость, появляются боли в мышцах, снижается работоспособность. Такая форма заболевания распознается редко и обычно заканчивается выздоровлением, но если возбудитель заносится макрофагами в лимфатическую систему и поступает в кровь, то у больных с острым токсоплазмозом увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка, иногда развивается миокардит, на коже появляется розеолезно-папулезная сыпь, реже поражаются легкие и почки.

Рис. 18. Токсоплазмы:

а – Т. gondii (спорозоит, цистозоит); б – эндозоит в паразитарной вакуоле клетки-хозяина; в – псевдоциста; г – внутриклеточная циста; д – внеклеточная циста

При хроническом токсоплазмозе тоже возникает слабость, головная боль, миокардит, пневмония, бронхит, гастроэнтероколит, нарушения опорно-двигательного аппарата. Очень тяжело он протекает при поражениях головного мозга, твердой мозговой оболочки и сетчатки глаза.

Токсоплазмоз – широко распространенное зооантропонозное заболевание. В отдельных странах инфицированность токсоплазмами населения может составлять около 70 %. Основным источником инвазии людей служат зараженный токсоплазмозом домашний скот и птица, мясо которых употребляется в пищу сырым, недостаточно проваренным или прожаренным.

Лабораторная диагностика. Исследуют разные материалы: кусочки биопсированных лимфатических узлов, кровь, пунктаты костного мозга, центрифугаты спинномозговой и плевральной жидкости, мокроту, трупный материал. Сделанные из них мазки окрашивают по Романовскому – Гимзе и обрабатывают люминесцентными сыворотками в непрямом исполнении реакции иммунофлюоресценции. Параллельно, внутрибрюшинно и интрацеребрально патологическими материалами заражают белых мышей, хомяков и кроликов. В экссудате брюшной полости, мозговой ткани и различных органах токсоплазмы можно обнаружить спустя несколько дней.

Выделяют токсоплазмы в куриных эмбрионах и культуре клеток HeLa. Их идентификация может осуществляться в пробе Сейбина – Фельдмана путем инкубации в диагностической антисыворотке, которая приводит к такой модификации клеточной стенки токсоплазм, что они утрачивают способность окрашиваться метиленовым синим.

Серодиагностика. Антитела к токсоплазмам на 1-й неделе заболевания выявляют в реакции непрямой иммунофлюоресценции (диагностические титры 1:20-1:40), а на 2-3-й – в РСК, РНГА и ИФА. В качестве антигена используют токсоплазмы, полученные на куриных эмбрионах, или перитонеальные экссудаты зараженных животных.

Аллергическая проба. В диагностике токсоплазмоза используется внутрикожная аллергическая проба с токсоплазмином. Положительной она становится на 4-6-й неделе после инфицирования и сохраняется в течение многих лет.

Иммунитет. При токсоплазмозе иммунитет носит нестерильный аллергический характер. Специфические антитела к токсоплазмам в крови больных появляются к концу 1 – й, а чаще на 2-3-й неделе заболевания, максимального титра они достигают на 2-3-й мес., а к 6-12-му мес. их содержание снижается до минимума.

Профилактика и лечение. Наибольшую опасность по токсоплазмозу для людей представляют бродячие кошки. В природных очагах токсоплазмоза производят систематическую дератизацию. Заболевших домашних и сельскохозяйственных животных изолируют и лечат. Их мясо подлежит тщательной термической обработке, молоко кипятят. Трупы животных, погибших от токсоплазмоза, закапывают в специальных скотомогильниках. Работники ветеринарной службы, боен, мясокомбинатов, животноводческих ферм тщательно обследуются. Особое внимание уделяется беременным женщинам, состоящим на диспансерном учете.

Нарастание в крови токсоплазменных антител и положительная кожная проба с токсоплазмином у обследованных больных позволяет поставить им диагноз «острый токсоплазмоз».

Для лечения острой стадии приобретенного токсоплазмоза используют комбинацию пириметамина с сульфадиазином, доксициклина в сочетании со спирамицином или метронидазолом.

Граф 8

Таксономия. Возбудителями кокцидиоза человека являются Isospora belli и Isospora hominis, относящиеся к подтипу Protozoa, классу Sporozoa, семейству Eimeriidae.

Морфология и жизненный цикл развития. Как и другие виды кокцидий класса споровиков, возбудители кокцидиоза человека имеют сложный цикл развития, в котором бесполое размножение (шизогония) сменяется половым (спорогония)і, в результате чего образуется пропагативная стадия кокцидий – ооциста.

У одних видов кокцидий весь цикл их развития происходит в организме одного хозяина, а у других – со сменой хозяев. Так у Isospora belli, паразитирующей только у человека, весь цикл развития происходит в энтероцитах тонкой кишки. Цикл развития I. hominis связан со сменой хозяина: шизогония с образованием крупных цист, содержащих большое число мерозоитов, происходит в мышцах крупного рогатого скота, а спорогония, заканчивающаяся образованием ооцист, – в тонком кишечнике человека.

Ооцисты /. belli бесцветны, эллипсоидной формы или с небольшим характерным сжатием с одного конца, на котором расположено микропиле – отверстие в оболочке, прикрытое крышечкой. Длина их – от 20 до 30 мкм, ширина – от 12 до 16 мкм. Оболочка двухконтурная, гомогенная. Незрелые ооцисты содержат обособленную ша-^а *' ⁶ рообразную зиготу, расположенную в центре ооцисты (рис. 19). При комнатной температуре в течение 24–72 ч она делится на два споробласта, которые после образования оболочек превращаются в две спороцисты шарообразной или несколько вытянутой формы. Длина спороцисты – от 12 до 14 мкм, ширина от – 7 до 9 мкм.

Рис. 19. Схематическое изображение ооцист

Isospora belli: а – ооциста с зиготой в центре; б – образование споробластов в ооцисте; в – ооциста с двумя спороцистами, содержащими по четыре спорозоита

В каждой спороцисте образуется четыре спорозоита и остаточное (резидуальное) тело. У /. hominis ооциста (20x15 мкм), выделяемая с фекалиями, уже содержит две развившиеся спороцисты с четырьмя спорозоитами и остаточным телом. Оболочка ооцисты очень тонкая, как бы натянутая на спороцисты, часто разорванная, и ее не всегда можно рассмотреть, в связи с чем спороцисты обнаруживаются отдельно.

Клиника и эпидемиология. Кокцидиоз – инвазионная болезнь, возникающая в результате развития в энтероцитах человека паразитических кокцидий, характеризуется нарушением функций кишечника и явлениями интоксикации. Инкубационный период при кокцидиозе, вызванном /. belli, длится 6–8 дней. Больные жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в животе. Стул жидкий с примесью слизи, иногда крови. Острые проявления кокцидиоза связаны с периодом бесполого размножения кокцидий (шизогония) в эпителии тонкой кишки и обычно продолжаются около 2 недель.

С наступлением периода спорогонии острые явления затихают, и в фекалиях появляются ооцисты, выделение которых может проходить от нескольких дней до 1 мес. и более. Заболевание протекает примерно около 1 мес. и обычно заканчивается выздоровлением.

Описаны случаи тяжелого течения кокцидиоза с внезапным началом, бурным течением, повышением температуры до 39 °C, частым (до 20 раз в сутки) жидким стулом с примесью большого количества слизи, гноя и крови, с резко выраженной интоксикацией.

При кокцидиозе, вызванном I. hominis, при котором в кишечнике человека протекает только половой цикл развития кокцидий, клинические симптомы ограничиваются лишь незначительным расстройством функции кишечника. Источником инвазии является крупный рогатый скот.

Попавшие в почву с фекалиями больных людей и животных ооцисты кокцидий могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Факторами передачи возбудителей являются пища, вода и предметы обихода, загрязненные фекалиями, содержащими ооцисты кокцидий. Заражение людей происходит при употреблении плохо проваренного или прожаренного мяса, содержащего цисты кокцидий.

Лабораторная диагностика. Диагноз ставится после обнаружения ооцист в мазках из фекалий больных. Обычно они выделяются в период выздоровления. Если в нативном мазке ооцист не обнаруживают, то рекомендуется использовать флотационные методы обогащения фекалий. Для получения ооцист иногда по дну чашки Петри равномерным слоем распределяют 5-10 г фекалий и орошают их 2 %-ным раствором двухромовокислого калия, который препятствует развитию банальной микрофлоры. Чашки оставляют при комнатной температуре, и в положительных случаях через несколько часов или дней в развивающихся ооцистах появляются спороцисты и спорозоиты, по структуре которых определяется вид кокцидий.

Прогноз благоприятный. Осложнений и летальных исходов при кокцидиозе не описано.

Патогенез. При проникновении спорозоитов в клетки эпителия кишечника возникает катаральное воспаление слизистой оболочки, приводящее к расстройству функций кишечника и обильным выделениям слизи, иногда с примесью крови.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Обычные способы профилактики такие же, как при амебиазе и лямблиозе.

При легких формах болезни назначают симптоматическое и общеукрепляющее лечение, а также висмута нитрат по 1 г 3 раза в день. В тяжелых случаях рекомендуется назначение хлоридина и сульфазина.

Граф 9