Текст книги "Good Vibrations. Музыка, которая исцеляет"

Пациентке Н. было около пятидесяти лет, когда она во время поездки во Францию однажды проснулась и поняла, что не может говорить. Она связно мыслила целыми предложениями, но перестала контролировать свою речевую моторику и не могла произнести ни звука. Для нее эта ситуация стала настоящим кошмаром. К счастью, муж позаботился о том, чтобы немедленно доставить ее в больницу, где было установлено, что она перенесла инсульт левого полушария мозга. К моменту перевода в немецкую клинику она все еще не могла говорить, и к тому же у нее была парализована половина тела, что, впрочем, скоро прошло.

Сам факт болезни и то обстоятельство, что она разучилась говорить, не давали женщине покоя и приводили ее в отчаяние. Она часто плакала и слышала издаваемые при этом звуки, но не могла произнести ничего связного. В конце концов было принято решение прибегнуть к музыкальной терапии.

В клинике «Хелиос» в Хаген-Амброке она познакомилась с опытным музыкальным терапевтом Клаудией Дилль-Шмёльдерс. В ходе сеанса Н. снова расплакалась, и Дилль-Шмёльдерс, чтобы успокоить ее, начала что-то наигрывать на пианино. При этом она заметила, что Н. успокоилась и задышала в такт музыке. Доиграв мелодию до конца, Дилль-Шмёльдерс сделала паузу перед последней нотой – и Н. еле слышно пропела ее. Далее, в ходе первого же сеанса, Н. постепенно начала подпевать мелодии. Хотя звуки речи ей еще не давались, она могла петь ноты разной высоты. Это принесло ей огромное облегчение. Она поняла, что может произвольно издавать звуки, и это сняло с нее напряжение и придало уверенности. У нее вновь появилась надежда. Уже на первом сеансе она попробовала напевать мелодии простых песен. Затем Дилль-Шмёльдерс сказала ей, что пропоет первый слог слова «Алло», и предложила Н. закончить его. Она спела: «Ал…» – и Н. неуверенно, но все же достаточно отчетливо закончила: «…ло».

Находясь на протяжении нескольких недель в стационаре, Н. принимала участие в сеансах как речевой, так и музыкальной терапии. Вдобавок она посещала певческую группу для пациентов, страдавших афазией, в которой помимо пения выполнялись также дыхательные и ритмические упражнения. Кроме того, она присоединилась к терапевтической певческой группе, открытой для любого пациента больницы. Ей помогло то, что раньше она много пела в хоре и поэтому располагала богатым репертуаром песен.

В ходе музыкальной терапии она сначала научилась допевать окончания слов, а затем и петь целые слова. Причем именно петь, т. к. обычным голосом она все еще не могла говорить. Когда она пробовала это делать, было видно, каких усилий ей это стоит. Она при любой возможности пыталась говорить, но звуки речи у нее пока не получались. Они были еле слышными. Поэтому музыкальный терапевт целенаправленно занималась ее дыханием и постепенным переходом от пения к звукам речи – сначала по слогам, а затем и целыми словами. Большую помощь в этом оказывали движения в такт ритму музыки – постукивание пальцем по столу или хлопки в ладоши. Вскоре Н. уже могла пропеть вслед за терапевтом целую музыкальную фразу, но все еще не могла повторить ее обычным голосом. Помимо этого она выполняла упражнения на расслабление лицевых мышц во время пения. В течение всего двух недель она постепенно осваивала все больше песен, слов и частей фраз, и в конце концов могла петь уже целые фразы. Затем она начала учиться говорить нараспев, сочетая таким образом пение и речь. Она уже убедилась, что голос подчиняется ей во время пения и что с помощью пения она может объясняться, не прилагая чрезмерных усилий. Постепенно у нее стала получаться и обычная речь. Через три месяца она уже хорошо говорила и выписалась из больницы.

Примерно треть всех пациентов после инсульта страдают афазией – утрачивают возможность говорить и понимать речь. При повреждении левой лобной доли (особенно центра Брока) нередко возникает так называемая афазия Брока (или моторная афазия). Такие пациенты понимают обращенную к ним речь, если говорить простыми фразами. Они также способны мыслить словами и предложениями, но не могут говорить и издают, как правило, лишь отдельные нечленораздельные звуки. Один из чудесных феноменов неврологии заключается в том, что некоторые из них, несмотря ни на что, могут петь, причем со словами. Они не могут поздравить собеседника с днем рождения, но могут пропеть ему поздравление, к тому же иногда так отчетливо и чисто, что невозможно поверить, что они не способны говорить. Это наблюдение привело к разработке различных терапевтических приемов, в которых используется данный феномен.

Один из приемов носит название «мелодико-интонационная терапия» (МИТ). Пациенты с моторной афазией ритмично пропевают простые фразы на мотив, который напоминает разговорную интонацию, хотя и сильно утрированную. Представьте себе, что вам нужно пропеть фразу «Хочется есть» на мотив из всего двух нот, причем каждый слог имеет равную длительность. Нижняя нота соответствует безударным слогам, а верхняя – ударным. При этом пациент отстукивает каждый слог пальцем левой руки по столу. Кроме того, больные поют вместе с терапевтом фразы с простыми ритмами из двух – трех тонов, а затем повторяют их самостоятельно. Постепенно они переходят с пения на обычную разговорную интонацию, а затем осваивают таким же образом все новые фразы.

Пение замедляет и тем самым облегчает и упрощает произнесение фразы. Кроме того, заданный ритм помогает структурировать высказывание по времени. В начале терапии помогает использование так называемой формализованной речи, т. е. стереотипных фраз, которые вы сотни раз употребляли в своей жизни: «Как дела?», «Спасибо, хорошо», «Что вы сказали?», «Не может быть», «Я очень рад». Такие речевые формулы, которые не нужно мысленно строить слово за словом, отпечатаны в мозгу, причем в обоих полушариях. Если у пациента с афазией одно полушарие не затронуто, у него облегчается доступ к подобным речевым формулам. Кроме того, ресурсы правого полушария помогают в таком случае выучить новые фразы. Разумеется, здесь необходимо учитывать еще и удовольствие, получаемое от музыки – от мелодий, пения, речитатива.

Некоторые исследования демонстрируют действенность МИТ как в острой и подострой фазах, т. е. спустя несколько недель или месяцев после инсульта, так и при хронической афазии, где способность говорить не возвращается к пациентам после инсульта ни сама по себе, ни с помощью речевой терапии[166]166
  Van der Meulen, I., van de Sandt-Koenderman, W. M. E., Heijenbrok-Kal, M. H., Visch-Brink, E. G., & Ribbers, G. M. (2014): The efficacy and timing of melodic intonation therapy in subacute aphasia. Neurorehabilitation and Neural Repair, 28 (6), S. 536–544; Merrett, D. L., Peretz, I., & Wilson, S. J. (2014): Neurobiological, cognitive, and emotional mechanisms in melodic intonation therapy, Frontiers in Human Neuroscience, 8, S. 401.


[Закрыть]. В подострой фазе важно начинать терапию как можно раньше. Чем тяжелее у пациента моторная афазия, тем больше ему показана музыкальная терапия.

Поскольку МИТ представляет собой относительно простой и хорошо поддающийся описанию метод, он прекрасно подходит для неврологических и медицинских исследований. Неврологов особенно интересует, какие процессы в мозге лежат в основе лечебных свойств МИТ. Пациенты, утратившие способность к речи в результате инсульта левого полушария мозга, могут петь, используя незатронутое правое полушарие. Это помогает реорганизовать речевые функции левого полушария и передать их правому. Ведь речь и музыка перерабатываются в частично совпадающих сетевых структурах мозга (см. рис. 1), но речь больше представлена в левом полушарии, а музыка – в правом. Кстати, у женщин разделение речи и музыки между полушариями выражено не столь отчетливо, как у мужчин. Если мужчины зачастую «разговаривают» только одним полушарием, то женщины – двумя. Это одна из причин, почему женщины легче оправляются от афазии, чем мужчины. У них имеются относительно бо́льшие ресурсы в правом полушарии, способные взять на себя речевые функции после инсульта.

За счет применения МИТ в правом полушарии могут образоваться новые нервные волокна, поддерживающие речевые функции. Команда Готтфрида Шлауга провела эксперимент с шестью пациентами, страдавшими хронической моторной афазией Брока, которые даже спустя год после перенесенного инсульта разговаривали с большим трудом[167]167
  Schlaug, G., Marchina, S., & Norton, A. (2009): Evidence for plasticity in white-matter tracts of patients with chronic Broca’s aphasia undergoing intense intonation-based speech therapy, Annals of the New York Academy of Sciences, 1169 (1), S. 385–394.


[Закрыть]. Им было назначено пятнадцать недель ежедневных занятий с использованием МИТ. С помощью МРТ до эксперимента и после него определялось количество нервных волокон в мозге. Оказалось, что у всех шести пациентов в правом полушарии образовались новые нервные волокна, связавшие между собой центр Брока и зону Вернике (они изображены на рис. 1). Я хорошо помню, как Готтфрид во время конференции показывал мне на ноутбуке эти результаты перед их опубликованием. Центр Брока находится в лобной доле, а зона Вернике – в височной. Пучок волокон, соединяющий их, имеет несколько сантиметров в длину. Готтфрид показал снимок, на котором можно было совершенно отчетливо видеть все вновь образованные нервные волокна. Невооруженным глазом было заметно, что после использования МИТ этих волокон стало значительно больше, чем раньше. Я в очередной раз убедился, насколько чудесен наш мозг, который откуда-то прекрасно знает, как и где должны расти эти нервные волокна (а вот некоторые из моих студентов, изучающих анатомию, не знают, где находится этот пучок…).

Пациенты, участвовавшие в этом эксперименте, могли после МИТ говорить значительно более бегло, чем раньше. Эти результаты были подтверждены той же группой исследователей несколько лет спустя с пятью другими пациентами[168]168
  Wan, C. Y., Zheng, X., Marchina, S., Norton, A., & Schlaug, G. (2014): Intensive therapy induces contralateral white matter changes in chronic stroke patients with Broca’s aphasia, Brain and Language, 136, S. 1–7.


[Закрыть]. Изучавшийся в ходе экспериментов пучок волокон между центром Брока и зоной Вернике обычно менее выражен в правом полушарии, а в левом бывает серьезно разрушен при афазии Брока или Вернике. Результаты исследования показывают, что пение и интенсивные занятия по методике МИТ приводят к реорганизации речевых центров в правом полушарии. Благодаря этому можно восстановить речь даже в самых тяжелых случаях, когда человек и спустя год не может говорить при использовании других видов лечения. Кстати, у музыкантов этот пучок нервных волокон развит лучше как в левом, так и в правом полушариях[169]169
  Halwani, G. F., Loui, P., Rueber, T., & Schlaug, G. (2011): Effects of practice and experience on the arcuate fasciculus: comparing singers, instrumentalists, and non-musicians, Frontiers in Psychology, 2, S. 156.


[Закрыть]. Вероятно, им было бы легче избавиться от афазии после инсульта.

Вывод: при моторной афазии музыкальная терапия может помочь восстановить речь. Если другие виды лечения оказываются бессильны и дело доходит до хронической афазии, можно порекомендовать нейрокогнитивную музыкальную терапию. Ее эффективность была убедительнее всего продемонстрирована при применении метода мелодико-интонационной терапии (МИТ). Но шансы на полноценное восстановление речи наиболее высоки, когда опытный специалист по речевой или музыкальной терапии индивидуально строит ход занятий для каждого конкретного пациента и сочетает МИТ с другими методами. В зависимости от пациента можно сделать больший или меньший акцент на пение, речитатив, дыхательную гимнастику, игру на инструментах или ритмические упражнения. Музыкальных терапевтов готовят таким образом, чтобы рассматривать пациентов не просто с функциональной точки зрения. Им важно, по выражению Клаудии Дилль-Шмёльдерс, свести воедино тело, музыку и личность человека.

Мои советы для речевых терапевтов и членов семьи по использованию МИТ с пациентами

Если вы специалист по речевой терапии и хотите включить в свои занятия МИТ или отдельные элементы этого метода, хочу дать вам несколько советов. Родственники пациентов, страдающих от моторной афазии (афазии Брока), могут также воспользоваться ими, если приходится долго ждать своей очереди на речевую или музыкальную терапию. Если это доставляет пациенту удовольствие, то не надо бояться, что вы что-то сделаете неправильно. Вам не обязательно быть музыкантом. Выполнить предлагаемые шаги способны большинство людей, не имеющих никакого отношения к музыке. Они годятся только для пациентов, перенесших инсульт левого полушария мозга, которые способны более или менее членораздельно пропеть хотя бы несколько слов в песне, хорошо слышат, способны сосредоточиться и мотивированы на занятия. Вы можете каждый день петь с ними и выполнять предлагаемые упражнения.

• Придумайте для начала несколько коротких речевых формул (из двух – трех слогов).

• Сядьте напротив пациента за стол, чтобы он мог видеть ваш рот на протяжении всего занятия.

• Подумайте, какое слово или короткую фразу вы хотели бы разучить (например, «ал-ло» или «ко-фе»). Укажите на свой рот и пропойте для начала это слово, не открывая рта, один раз, а затем, выговаривая звуки, два раза подряд. Мелодия должна состоять из двух нот. Ударный слог поется выше, а безударный – ниже. Начальная нота должна быть удобной по высоте для пациента, вторая может составлять минорную, или малую терцию от нее (три полутона) вверх или вниз. Те, кто не знаком с этой терминологией, должны знать, что малая терция – это мотив, который поют, к примеру, болельщики на стадионах: «Оле-оле». Пойте медленно (примерно один слог в секунду) и придерживайтесь простых ритмов (сначала четвертные ноты, затем восьмые). Отстукивайте каждый слог пальцем по левой ладони пациента. Это поможет координировать сенсомоторные речевые процессы в правом полушарии мозга.

• В качестве второго шага пропойте слово или фразу вместе с пациентом (в унисон), по-прежнему отстукивая ритм пальцем по его левой ладони.

• Если все получилось, переходите к третьем шагу. Начинайте петь слово или фразу вместе, предложив пациенту также отстукивать ритм, а затем замолкайте, чтобы пациент пел «соло» и стучал самостоятельно.

• Четвертый шаг состоит в том, что вы поете в качестве примера какое-то слово или фразу, задавая ритм, а пациент повторяет вслед за вами (отстукивая ритм левой рукой).

• В качестве пятого шага, когда пациент повторит слово вслед за вами, спросите его нараспев: «Что ты сказал?», – и пациент повторно поет и отстукивает ритм.

• Чем успешнее продвигаются дела, тем более длинные речевые формулы используются в занятиях (это может продолжаться несколько недель). Кроме того, вы можете пробовать прибегать уже к не столь стереотипным фразам.

• Все шаги проделываются очень спокойно и медленно. Проявляйте особое терпение. В промежутках между упражнениями можете спеть песню. Занятие должно в первую очередь приносить удовольствие, мотивировать пациента и внушать ему надежду! Оно ни в коем случае не должно причинять стресс и не превращаться в гонку за результатом. Занятия проводятся только тогда, когда пациент сам этого хочет.

Инсульт, затрагивающий, как правило, только одну половину мозга, часто приводит к утрате моторики в противоположной половине тела. Таким образом, инсульт левого полушария вызывает паралич правой половины тела, и наоборот. Эти параличи могут иметь разную степень тяжести. Если пациент еще сохраняет способность двигать руками или ногами, такой легкий паралич называют гемипарезом. Гемипарез – наиболее частое следствие инсульта, наблюдающееся у двух третей всех пациентов. Это состояние заметно ухудшает качество жизни, т. к. сильно ограничивает самостоятельность и мобильность. Поэтому так важна помощь больным, которые с трудом ходят и совершают движения руками.

Гениальный по своей простоте метод музыкальной терапии для пациентов, испытывающих трудности при ходьбе, называется ритмическая аудиостимуляция (РАС). Сеанс терапии с использованием этого нейрокогнитивного метода выглядит следующим образом: сначала определяется, в каком темпе пациент способен ходить. Затем в этом темпе проигрывается музыкальный фрагмент (либо вживую, либо в записи), и пациент несколько минут ходит под музыку. После этого темп музыки постепенно убыстряется до тех пор, пока пациент еще способен сохранять стабильность в ходьбе. После этого пациент тренируется в том же темпе подниматься и спускаться по ступенькам. В заключение музыка время от времени выключается, чтобы пациент привыкал ходить без нее.

Пациенты с гемипарезом, испытывающие трудности при ходьбе, делают обычно короткие, медленные и неравномерные шаги. Им не хватает гибкости в теле. Михаэль Таут, один из тех, кто создал РАС, докладывал в 2007 году, что пациенты с гемипарезом после нескольких недель занятий с использованием этого метода ходили значительно лучше, чем до этого (и даже лучше тех, к кому применялась стандартная физиотерапия)[170]170
  Thaut, M.H., Leins, A.K., Rice, R.R. et al. (2007): Rhythmic auditory stimulation improves gait more than NDT/Bobath training in near-ambulatory patients early poststroke: a single-blind, randomized trial, Neurorehabilitation Neural Repair, 21, S. 455–459.


[Закрыть]. Пациенты, средний возраст которых составлял почти 70 лет, были разделены на две группы. К одной применялась РАС, а к другой – метод Бобат. В обеих группах на протяжении трех недель каждый день проводились получасовые сеансы терапии. Все пациенты должны были самостоятельно (или держась за руку врача) сделать не менее пяти шагов. У всех терапия началась спустя четыре недели после перенесенного инсульта. Через три недели пациенты, занимавшиеся по методике РАС, смогли пройти за минуту больше шагов, и их шаги были шире и симметричнее, чем у пациентов из контрольной группы. Всего они смогли пройти за минуту на девятнадцать шагов и на тринадцать метров дальше.

Таким образом, трех недель занятий по методу РАС достаточно, чтобы заметно улучшить походку. Конечно, большинство пациентов ходили наполовину медленнее и не так равномерно, как до инсульта, но у них еще был простор для совершенствования. В более раннем исследовании Михаэля Таута принимали участие пациенты, которые вдобавок к обычной физиотерапии посещали на протяжении шести недель занятия по методике РАС[171]171
  Thaut, M.H., McIntosh, G.C., Rice, R.R (1997): Rhythmic facilitation of gait training in hemiparetic stroke rehabilitation, Journal of Neurological Sciences, 151, S. 207–212.


[Закрыть]. У этих пациентов дела с ходьбой обстояли лучше, чем у тех, кто занимался по методике РАС только три недели. Сочетание физиотерапии и РАС в течение как минимум шести недель или больше представляется идеальным. Эффективность РАС подчеркивается во многих исследованиях[172]172
  Moumdjian, L., Sarkamo, T., Leone, C., Leman, M., & Feys, P. (2017): Effectiveness of music-based interventions on motricity or cognitive functioning in neurological populations: a systematic review, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 53 (3), S. 466–482.


[Закрыть], причем это относится как к подострой фазе, так и к случаям хронических гемипарезов после инсульта[173]173
  Cha, Y., Kim, Y., Hwang, S., Chung, Y. (2004): Intensive gait training with rhythmic auditory stimulation in individuals with chronic hemiparetic stroke: a pilot randomized controlled study, NeuroRehabilitation, 35, S. 681–688.


[Закрыть].

Биомеханика нашего прямохождения отличается сложностью, граничащей с чудом. Каждый шаг при ходьбе представляет собой множество движений, которые должны быть скоординированы друг с другом. Отдельные движения должны выполняться точно в определенное время и согласовываться с другими. Ускорение и затормаживание каждого движения должно происходить в рамках их общей последовательности. Для этого надо, чтобы сила движений была точно дозированной – не больше и не меньше, чем требуется. Если управляющий центр всей этой невероятно сложной механики – наш мозг – поврежден, то музыка способна помочь вновь организовать прохождение команд на совершение отдельных движений и их последовательности во времени. С ее помощью движения становятся более гибкими и плавными. Кроме того, музыка дополнительно может мотивировать и доставлять удовольствие. Это помогает избавиться от закрепощенности и многих других двигательных и мышечных проблем.

Поскольку принцип РАС очень прост, физиотерапевты могут использовать музыку не просто как звуковой задний фон, а как элемент занятий. Даже сами пациенты могут самостоятельно пользоваться этим методом (см. «Мои советы»). Занятия могут проводиться в групповой форме в дневных стационарах клиник, в домах престарелых, в самодеятельных объединениях пациентов. Это удешевляет их и позволяет удлинять срок реабилитации после болезни[174]174
  Jeong, S., Kim, M.T (2007): Effects of a theory-driven music and movement program for stroke survivors in a community setting, Applied Nursing Research, 20, S. 125–131.


[Закрыть]. Групповые занятия имеют то преимущество, что дают возможность больным устанавливать социальные контакты и поддерживать друг друга. К сожалению, организованные группы встречаются редко, поэтому я рекомендую просто объединиться с несколькими товарищами по несчастью и разделить с ними расходы на музыкального терапевта.

Мои советы для пациентов, имеющих проблемы при ходьбе

• Подберите музыку, темп которой соответствует комфортному темпу ходьбы. Для этого подсчитайте количество шагов, которое вы делаете в минуту, и найдите музыку того же темпа (см. также «Мои советы» для пациентов с болезнью Паркинсона: «Ходьба под музыку»). Начните ходить под эту музыку. Имейте наготове также произведения с немного более быстрым или медленным темпом.

• При неоднократном прослушивании этой музыки у вас в мозгу сформируется ассоциация между ней и моделью движений. Благодаря этому вы сможете даже в ситуациях, где музыки не будет, напевать эту мелодию про себя и помогать тем самым своей ходьбе.

• Когда вы почувствуете себя увереннее (и найдете подходящего партнера), можете попробовать осторожно потанцевать под музыку. Я могу предложить вам несколько движений для этого. Партнеры стоят лицом друг к другу и держатся за руки. Исходное положение для мужчины: обе ступни стоят параллельно на небольшом расстоянии друг от друга. Затем правая нога выдвигается на половину ступни вперед, потом к ней подтягивается левая нога, чтобы ступни вновь были на одном уровне. Теперь правая нога отодвигается назад на половину ступни, и за ней следует левая для возвращения в исходное положение. Исходное положение для дамы: обе ступни также стоят параллельно (напротив ступней мужчины). Левая нога отступает на половину ступни назад (одновременно с правой ногой мужчины), за ней следует правая нога. После этого левая нога, а вслед за ней и правая выдвигаются на половину ступни вперед в исходное положение.

• Если вам больше нравится какой-то другой танец, не забывайте, что танцевальные шаги должны быть очень простыми. При всей любви к танцам будьте осторожны: движения ног должны быть не шире половины ступни. Не совершайте движений, которые могут привести к потере равновесия. Избегайте любого риска падения.

Для пациентов, у которых гемипарез поразил руки, также разработаны нейрокогнитивные методы музыкальной терапии. Сабина Шнайдер, Эккарт Альтенмюллер и Томас Мюнте создали метод, позволяющий пациентам исполнять музыку с помощью рук, даже если они не музыканты. В ходе тренировки с музыкальной поддержкой (ТМП) пациенты пользуются двумя инструментами: один для грубой, а второй для тонкой моторики. Инструмент для разработки грубой моторики выглядит как электронная ударная установка. Это восемь поверхностей, расположенных полукругом перед пациентом на разном расстоянии от него. Для извлечения звуков по ним надо ударять ладонями, но при этом слышны не удары барабанов, а восемь тонов мажорной гаммы. Для тренировки тонкой моторики используется электронное пианино, на котором задействуются только восемь клавиш.

В зависимости от тяжести гемипареза пациенты в ходе сеанса играют только на барабанах, только на пианино или попеременно на обоих инструментах. Пациент сидит на табуретке или на вращающемся стуле. Концепция ТМП, как и РАС, столь же гениальна, как и проста. Терапевт наигрывает какую-то мелодию, а пациент повторяет ее за ним. В простейшем случае это всего один звук. Далее этот звук повторяется два раза подряд и т. д. Шаг за шагом задания становятся сложнее и в конце концов используются уже все восемь нот, чтобы сыграть простую детскую или народную песню. При этом сначала пациенты используют только парализованную руку, а позднее и обе.

Действенность этого метода была впервые продемонстрирована в 2007 году[175]175
  Schneider, S., Schönle, P. W., Altenmüller, E., & Münte, T. F. (2007): Using musical instruments to improve motor skill recovery following a stroke, Journal of Neurology, 254 (10), S. 1339–1346.


[Закрыть]. В эксперименте участвовали пациенты отделения реабилитации с умеренным односторонним параличом рук, которые могли без посторонней помощи совершать некоторые движения рукой и указательным пальцем. В одной группе использовалась традиционная физиотерапия, а в другой дополнительно проводились тренировки по методике ТМП. В рамках физиотерапии было проведено тридцать получасовых сеансов (индивидуальных и групповых) в течение трех недель, а в группе ТМП дополнительно пятнадцать музыкальных сеансов (также по тридцать минут). В музыкальной группе удалось понизить степень парализации, увеличить диапазон и скорость движений. В частности, пациенты смогли переложить больше кубиков из одного ящика в другой и воткнуть больше деревянных штифтов в отверстия в доске, чем до тренировки (эти тесты представляют собой важные индикаторы для оценки методики реабилитации). В то же время участники группы, по отношению к которым проводилась только традиционная физиотерапия, не смогли продемонстрировать схожих результатов, хотя надо учесть, что в ходе физиотерапии использовался не весь арсенал имеющихся средств и что при более длительной реабилитации, возможно, эффект все-таки был бы заметен. Особенного внимания, на мой взгляд, заслуживает то, что использование музыки доставляло удовольствие некоторым пациентам, и такая терапия становилась для них любимым занятием. Удовольствие от занятий имеет особое значение, т. к. создает дополнительную мотивацию, а мотивация чрезвычайно важна для пластических изменений в мозге. Эти изменения проявляются тем сильнее, чем выше мотивация.

Положительное влияние ТМП на определенные аспекты моторики руки и кисти объясняются не только тем, что у пациентов был увеличен объем занятий (ТМП проводилась в дополнение к традиционной физиотерапии). В другом эксперименте исследователи выяснили, что сочетание обычной физиотерапии и ТМП приводит к явно более выраженному улучшению, чем сочетание физиотерапии и другого распространенного метода – так называемой СI-терапии (от англ. Constrained-Induced Movement Therapy)[176]176
  Schneider, S., Münte, T., Rodriguez-Fornells, A., Sailer, M., & Altenmüller, E. (2010): Music-supported training is more efficient than functional motor training for recovery of fine motor skills in stroke patients, Music Perception: An Interdisciplinary Journal, 27 (4), S. 271–280.


[Закрыть].

Эффективность обычной физиотерапии и CI-терапии хорошо изучена, и речь здесь идет не о том, какой из этих методов лучше[177]177
  Veerbeek, J. M., van Wegen, E., van Peppen, R., van der Wees, P. J., Hendriks, E., Rietberg, M., & Kwakkel, G. (2014): What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis, PLoS One, 9 (2), e87987; Peurala, S. H., Kantanen, M. P., Sjögren, T., Paltamaa, J., Karhula, M., & Heinonen, A. (2012): Effectiveness of constraint-induced movement therapy on activity and participation after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Clinical Rehabilitation, 26 (3), S. 209–223.


[Закрыть]. Главная информация, которую необходимо почерпнуть из этих исследований, заключается в том, что музыка – это еще один инструмент, который следует использовать в ходе реабилитации в зависимости от того, насколько этот метод показан тому или иному пациенту. При этом для кого-то из них сочетание физиотерапии и ТМП может оказаться идеальным. Поскольку метод ТМП чрезвычайно прост, физио– и эрготерапевты относительно легко могут включить его в свои занятия, особенно если сами любят музыку. Применение ТМП желательно как раз в тех случаях, когда восстановление методами традиционной терапии не дает удовлетворительных результатов.

Пациенты, которые любят музыку, не просто испытывают удовольствие от нее, но и приобретают дополнительную мотивацию (для больных с тяжелой парализацией этот метод не пригоден). Групповые занятия могут доставлять особое удовольствие, в частности, если составить из пациентов с гемипарезом музыкальный ансамбль. Такие эмоциональные аспекты терапии, как удовольствие, свобода и отсутствие напряженности, выражающееся в том числе в раскрепощенности мышц, а также их нейрохимические проявления в мозгу очень важны для лечения.

Есть метод еще проще, чем ТМП. Он напоминает ритмическую аудиостимуляцию (РАС). В качестве звукового фона выбирается музыка, в такт которой пациенты выполняют ритмические движения. Это простейшее средство для восстановления моторных функций[178]178
  Whitall, J., Waller, S. M., Sorkin, J. D. et al. (2011): Bilateral and unilateral arm training improve motor function through differing neuroplastic mechanisms: a single-blinded randomized controlled trial, Neurorehabilitation Neural Repair, 25, S. 118–129.


[Закрыть].

Ни ТМП, ни РАС не способны сотворить чудо. Нередко бывает, что рука даже после длительных интенсивных упражнений не может двигаться с такой же легкостью, как до инсульта. Однако эти методы все же могут помочь в значительной степени восстановить подвижность. Кроме того, пациенты, пользовавшиеся музыкальными инструментами во время терапии, могут и после выписки продолжать эти занятия (см. «Мои советы»).

Мои советы для пациентов с легкой степенью парализации руки

• Сейчас у вас есть возможность без особого труда научиться играть на музыкальном инструменте. К примеру, продаются достаточно дешевые электронные клавишные инструменты со встроенными учебными программами. При покупке обращайте внимание на то, чтобы в них были запрограммированы и совсем легкие произведения, и чтобы вам нравился их стиль. Если вы затрудняетесь с выбором, обратитесь за советом к музыкальному терапевту. При необходимости он может помочь вам на первой стадии обучения, а в дальнейшем давать советы.

• Организуйте ансамбль пациентов с гемипарезом. Обзаведитесь ударными и ритмическими инструментами (барабаны бонго и джембе, маракасы, бубен, идиофон «клаве» и т. п.). Объединитесь с другими пациентами (у которых могут быть самые разные нарушения движений), включите танцевальную музыку, которая всем нравится, и «аккомпанируйте» ей с помощью своих инструментов. Это доставляет громадное удовольствие.

• Подумайте о приобретении компьютерной игры типа Guitar Hero или Rock Band. Для них нужна специальная приставка, имитирующая музыкальные инструменты (например, гитару или ударную установку), но игра на них не представляет никакого труда даже для детей. Вы можете играть в одиночку или в ансамбле с кем-нибудь. Приставка имитирует различные стили и имеет несколько степеней сложности. Проверьте при покупке, способны ли вы держать эти инструменты в руке (может ли, скажем, рука согнуться таким образом, чтобы обхватить гитарный гриф или удерживать барабанные палочки).