Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

Эта новая методика ставит задачу оценки болевых ощущений у пациентов с различными формами синдрома хронической боли. В отличие от других подобных тестов авторы выбрали оригинальное средство диагностики – цвет. Они исходили из предположения, что между ощущением боли и цветом имеется постоянная связь, основанная на явлении синестезии. Это уникальное явление состоит в возникновении ощущений разных видов в ответ на раздражение лишь одного органа чувств. Самым простым примером синестезии считается феномен «цветного слуха», с которым знакомо множество людей, особенно музыкантов, художников.

Многие исследователи убеждены в существовании изначальной психофизиологической связи между анализаторами, благодаря которой в нашем мозгу когда-то возникала единая и полная картина мира – целостный образ, имеющий запах и вкус, наполненный красками, звучащий как музыка и рождающий при этом осязательные ощущения. Физиологически это осуществляется путем передачи возбуждения в определенные области мозга.

Постепенно единый образ мира, подобно Атлантиде, погрузился в глубины подсознания, а в сознании остались лишь реакции, адекватные действующему раздражителю. Возможно, к этому привели усложнение нашего мозга и необходимость освободить его «оперативную память» от избыточной информации. Теперь свет рождает лишь зрительные ощущения, звук – слуховые и т. п.

Однако взаимная связь органов чувств по-прежнему хранится в нашем подсознании и порой «всплывает» – в виде «цветного слуха» или оскомины и мурашек на коже в ответ на резкий скрип гвоздя по стеклу… Кроме того, как вы уже знаете, многим детям и взрослым свойственно ассоциировать с определенным цветом имена, буквы и даже цифры.

На заре нашей цивилизации язык цвета применялся в обрядах и даже просто в быту наравне со словом. И слово, и цвет являлись равноправными носителями смысла, информации. Этого не могло быть в отсутствие нейрофизиологической основы – связи между анализаторами.

Современные исследования цвето-смысловых связей показали, что синестетическое «кодирование» информации едино для разных народов и культур. Оно настолько универсально, что его можно считать неким единым общечеловеческим языком, которым в древности владели все, а в наше время просто немного подзабыли.

Итак, авторы методики использовали цвет для определения интенсивности боли. Пациентам с тремя видами различных болевых синдромов предлагалось:

1) оценить свою боль по 6-балльной шкале;

2) выбрать наиболее предпочитаемый в данный момент цвет.

Для каждой из трех групп цветовые предпочтения оказались устойчивыми. Следовательно, методику можно считать достоверной. Поэтому цветовой выбор (или так называемая вербально-цветовая шкала) может служить еще одним средством оценки болевых ощущений (табл. 4).

Таблица 4

Цветовые предпочтения пациентов в зависимости от силы болевого ощущения и вида хронической боли

Интересно сходство цветовых ассоциаций у пациентов с соматогенным и нейрогенным болевыми синдромами и резкое отличие цветового выбора у лиц с психогенным синдромом. Данная закономерность может быть очень полезной в диагностической практике.

Авторы методики объясняют отличие цветовых предпочтений третьей группы в первую очередь особенностями характера пациентов с психогенным болевым синдромом (эмоциональность, тревожность, подавленное настроение, демонстративность и т. п.). Кроме того, отношение к боли у данных людей носит двоякий характер: она является для них и причиной страданий, и одновременно способом «ухода в болезнь» от активного решения жизненных и личных проблем, то есть неким защитным механизмом.

Сейчас на основе полученных результатов разрабатывается Многомерный вербально-цветовой тест, который расширит возможности использования цветов в целях диагностики боли и определения вида хронического болевого синдрома.

Для большинства людей понятие «лечение» в первую очередь ассоциируется с приемом различных таблеток, микстур и т. п. Действительно, из всех видов терапии употребление медикаментов является наиболее традиционным и, пожалуй, самым распространенным на сегодняшний день методом.

Назначение препаратов зависит от типа болевого синдрома, сопутствующих заболеваний, а также от индивидуальных особенностей пациента. Подбор максимально эффективной комбинации является для врача нелегкой задачей.

Как нет двух одинаковых больных, так нет и «стандартного» течения болезни. К тому же болевой синдром никогда не «играет по правилам» – он маскируется под другие болезни, проявляется на теле вдали от пораженного места, обнаруживая себя внезапной болью в здоровых участках, и т. д.

На сегодняшний день существует бесчисленное множество лекарств, и в каждом отдельном случае врачу необходимо выбрать те, которые окажут больному самую действенную помощь.

Какие же препараты используются для лечения хронического болевого синдрома? Непосвященному человеку разобраться в огромном количестве современных лекарственных средств, конечно, нереально. Однако все медикаменты, применяемые при болевом синдроме, можно разделить на несколько групп. Каждая из них решает определенную задачу, выполняя свою роль в лечении хронической боли.

Основная цель лечения, безусловно, заключается в избавлении человека от страданий. Пациент должен как можно скорее вернуться к полноценной, активной жизни, в которой боли нет места. Достижению этой цели способствует решение следующих задач:

• прекращение синтеза альгогенов – веществ, раздражающих болевые рецепторы;

• торможение ноцицептивных импульсов, идущих по нервным волокнам в мозг;

• устранение болезненных рефлекторных мышечных спазмов, воспаления и других явлений, входящих в порочный круг синдрома;

• стимуляция собственной антиболевой системы организма;

• устранение психологических компонентов болевого синдрома.

В первую очередь врачи используют препараты, способствующие снятию боли. Выбор обезболивающих средств зависит от особенностей заболевания и интенсивности болевых проявлений.

Ненаркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (сокращенно их называют НПВП) наиболее эффективно тормозят синтез и выделение альгогенов, действующих на болевые рецепторы организма. К НПВП, например, относятся средства, приготовленные на основе некоторых кислот, в том числе салициловой (аспирин), а также уксусной. Совместно с анальгетиками они устраняют боль, снимают воспаление, обладают жаропонижающим действием. Сочетание анальгетиков с НПВП успешно используется при лечении синдромов, сопровождающихся средними и даже сильными болями.

Иногда об обезболивающих средствах можно услышать весьма скептическое мнение: они, мол, дают пациенту лишь иллюзию облегчения, не действуя на причину боли. Отчасти это так, однако правда должна быть полной. Во-первых, недопустимо, чтобы боль, подобно жестокому завоевателю, разрушала захваченный ею организм, лишая человека возможности спать, принимать пищу, мыслить и действовать. А во-вторых, подавленный болью организм быстро теряет силы, так необходимые ему, чтобы при поддержке лекарств успешно противостоять болезни. Плохое обезболивание приводит именно к такому результату.

Критерием действия обезболивающих средств являются ощущения самого пациента. Существует даже специальная методика – анальгезия под управлением больного, и ее эффективность превышает действие многих сильных препаратов.

Успешно препятствуя выделению альгогенов, обезболивающие препараты и НПВП не могут воздействовать на перевозбужденные нервные центры и стимулировать активность антиболевой системы организма. Поэтому в ряде случаев приходится использовать наркотические анальгетики.

Каков механизм их действия? Организм людей и животных обладает мощной системой, обеспечивающей эффективную защиту от боли. По выражению известного психиатра и писателя Владимира Леви, в нашем теле имеются «рецепторы ада», реагирующие на боль и другие отрицательные ощущения, и «рецепторы рая», физиологическим путем обеспечивающие нам радостные, приятные ощущения, дарующие чувство наслаждения и блаженства. Это так называемые опиатные рецепторы, или опиаты. Они расположены в головном и спинном мозге, а также в некоторых периферических тканях и являются важнейшей частью антиболевой системы организма.

Опиаты реагируют на вещества, которые можно назвать внутренними наркотиками, – эндорфины, энкефалины и др. Эти естественные наркотики носят название эндогенных, поскольку производятся самим организмом. Они выполняют важную функцию в защите человека от стрессов и боли, а кроме того, играют роль «гормонов хорошего настроения»: днем поддерживают боевой дух, оптимизм, работоспособность и бодрое самочувствие, а ночью способствуют глубокому, спокойному сну.

Главные функции этих веществ – болеутоляющая и успокаивающая. Когда на человека обрушивается стресс или по каким-то причинам в организме возникают импульсы боли, эндогенные наркотики вступают в связь с опиатными рецепторами, активизируя их, а через них – антиболевую защиту организма. В результате болевые сигналы тормозятся, а возбуждение нервных центров снижается.

В норме, как вы уже знаете, боль и антиболь находятся в гармоничном равновесии, однако в некоторых случаях выработка естественных наркотиков снижена, а значит, подорваны силы антиболевой системы. Это нарушение может иметь следующие причины:

• наследственная слабость антиболевой системы (нередко наблюдается у алкоголиков, наркоманов и их детей – отсюда стремление этих людей к искусственной стимуляции опиатных рецепторов);

• последствия тяжелого стресса или заболевания, длительная болевая импульсация, приведшие к функциональным изменениям и истощению ресурсов антиболевой системы;

• продолжительное употребление искусственных наркотиков (с целью достижения эйфории или необычных ощущений). Это также угнетает собственную опиатную систему организма.

Оставшись без естественных наркотиков, человек обычно ощущает подавленность, пессимизм, его самочувствие ухудшается – налицо признаки депрессии, тесно связанной с плохим состоянием антиболевой системы.

Поэтому при низкой активности опиатной системы и сильных болях простые обезболивающие средства бесполезны, и пациенту приходится назначать наркотические анальгетики. Данные препараты восполняют недостаток внутренних наркотиков и таким образом стимулируют работу антиноцицептивной системы. Благодаря этому восстанавливается контроль проведения болевых импульсов, снижаются субъективная оценка боли, ее эмоциональная насыщенность, а также реакции вегетативной нервной системы. Современное поколение наркотических анальгетиков обладает более продолжительным действием. И в некоторых случаях именно эти средства обезболивания являются предпочтительными.

Назначение и прием наркотических анальгетиков должны происходить под строгим врачебным контролем. В основном наркотики прописываются онкологическим больным и лишь иногда пациентам, страдающим невралгией, ревматоидным артритом и т. п. При их назначении всегда учитывается личность больного. У некоторых пациентов высока предрасположенность к наркотической зависимости. Эта склонность выражается в неспособности человека самостоятельно контролировать время и дозу приема лекарства, а также в употреблении наркотиков не только для снятия боли, но и для снижения тревоги, «поднятия настроения» и т. д. Людей с высоким риском наркотической зависимости достаточно много – по данным разных исследований их от 5 до 20 %.

Кроме того, действие наркотических анальгетиков тоже не всесильно. Например, при крайне интенсивном потоке болевых импульсов перевозбуждение центральной нервной системы происходит даже в состоянии наркоза. А при вторичном применении наркотиков наблюдается толерантность организма (снижение чувствительности к их действию). Результат применения наркотических анальгетиков не всегда предсказуем, поэтому, прежде чем назначить препарат этой группы, врач должен тщательно взвесить все возможные плюсы и минусы данного лечения.

Миорелаксанты (препараты, способствующие расслаблению мышц) являются еще одной группой медикаментов, применяемых для борьбы с болью. Как правило, их назначают в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Как известно, болевое ощущение приводит к мышечным спазмам, которые, в свою очередь, усиливают боль, вызывают отеки, нарушают кровоснабжение тканей. Значит, в этих случаях необходимо применять средства, устраняющие патологическое напряжение мышц. Кроме того, некоторые миорелаксанты (к примеру, группа бензодиазепинов) дополнительно оказывают противосудорожное, успокаивающее, а также снотворное действие. Механизм их работы основан на образовании общих структур с веществами, которые сдерживают выработку медиаторов, служащих проводниками боли на уровне спинного мозга.

Действие других миорелаксантов не затрагивает центральную нервную систему. Они нормализуют активность перевозбужденных болевых рецепторов и нейронов. Это позволяет снимать болезненный спазм избирательно, не вызывая общей слабости в мышцах и не нарушая координации движений.

Миорелаксанты третьего вида, снимая мышечный спазм, не оказывают общего седативного (успокаивающего) действия и не вызывают привыкания.

Помимо антиспазматических препаратов, пациентам с хроническим болевым синдромом часто назначают антиконвульсанты – противоэпилептические средства, препятствующие возникновению судорог в рефлекторно напряженных, болезненных мышцах. Эти вещества в комплексе с препаратами других групп также оказывают выраженное противоболевое действие.

Как говорилось выше, непременной составляющей практически любого болевого синдрома является психологический компонент. Поэтому для успешного лечения хронической боли многим пациентам в комплексе с другими видами лекарств назначают психотропные средства – как правило, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы. Они нормализуют психическое состояние человека, избавляя его от страха и тревоги, подавленного настроения, раздражительности, уменьшают эмоциональное возбуждение, налаживают полноценный ночной сон.

Выбор психотропного средства зависит от особенностей психической патологии, сопутствующей болевому синдрому. Если у пациента преобладают тревога и страх, ему назначают антидепрессивные средства и миорелаксанты, которые одновременно оказывают и успокаивающее действие (например, бензодиазепины). При ипохондрии (чрезмерной тревоге и мнительности по поводу своего здоровья) применяют нейролептики, подавляющие излишнее возбуждение центральной нервной системы. При угнетенном состоянии, свойственном депрессии, пациенту прописывают антидепрессанты, обладающие также способностью снимать боль.

Результат применения антидепрессантов тем заметнее, чем большая роль в синдроме принадлежит депрессии. Однако их эффективность высока в любом случае, независимо от того, вызвано ли угнетенное состояние длительными болями или, наоборот, маскированная депрессия стала причиной возникновения болевых ощущений. Пока депрессия не устранена, разрыв порочного круга и полное избавление человека от боли невозможны.

Как правило, антидепрессанты применяют в сочетании с обезболивающими препаратами, поскольку эти средства имеют свойство усиливать действие друг друга.

Почему антидепрессанты помогают бороться с болью?

Сегодня известны следующие механизмы обезболивающего эффекта этой группы препаратов:

• антидепрессанты усиливают действие как эндогенных, внутренних наркотиков опиатной системы организма, так и наркотических анальгетиков;

• антидепрессанты повышают активность так называемых серотонинергических структур мозга. (Как вы помните, серотонин относится к веществам, тормозящим болевые сигналы.) Кроме того, депрессия и хроническая боль в буквальном смысле являются близкими родственниками: оба недуга связаны с недостатком серотонина и слабостью серотонинергических мозговых образований. Поэтому стимуляция данных структур приводит к двойному положительному эффекту: обезболивающему и антидепрессивному. Перевозбужденные нейроны успокаиваются, прекращается спонтанная импульсация, стирается болевая память, а возбуждающие болевые сигналы больше не идут в мозг по проторенному рефлекторному пути;

• антидепрессанты лечат депрессию в любом ее виде – явном или замаскированном. Если болевой синдром является выражением замаскированной депрессии, то устранение этой первопричины помогает избавиться и от боли. Если же депрессия возникла после долгих и мучительных болей, прием антидепрессантов также заметно уменьшает болевые ощущения. Это происходит за счет улучшения психологического состояния, снижения тревожности и эмоционального напряжения, изменения восприятия человеком собственной боли и активизации жизненных сил для борьбы с ней.

Средства, устраняющие сопутствующие нарушения. К ним относятся препараты, восстанавливающие обмен веществ и нормальное проведение импульсов по нервным волокнам, нарушенные в результате боли, спазма, отека, воспаления. В эту группу входят антиоксиданты, витамины группы B, препараты, улучшающие кровоснабжение, и другие вещества.

Прием обезболивающих препаратов и других медикаментов не является заботой только вашего лечащего врача. Вы должны сами принимать активное участие в лечении: тщательно выполнять все рекомендации терапевта, сообщать ему как об улучшении самочувствия, так и о случаях усиления боли, а также о появлении необычных, тревожащих вас ощущений.

Лечение будет эффективным, если вы внимательно отнесетесь к выполнению следующих рекомендаций:

1. Прием обезболивающих всегда осуществляется по указанной врачом схеме. Почему? Для того чтобы обезболивание было качественным, в крови должна поддерживаться постоянная концентрация анальгетика. Это можно обеспечить только путем регулярного приема лекарства в строго определенной для вас дозе. В этом случае обезболивающее действие будет предупреждать усиление болевых ощущений.

2. Большинство анальгетиков следует принимать после еды, чтобы они как можно меньше раздражали слизистую желудка. Кроме того, быстрота усвоения и начала действия препарата также зависит от наличия в желудке пищи. Если вам не хочется есть, а время приема лекарства подошло, перекусите хотя бы немного и после этого выпейте таблетку.

Реже лекарства употребляют во время еды или до нее. В любом случае врач обязан предупредить вас о способе приема каждого препарата. Кроме того, эти сведения всегда имеются в аннотации к лекарству.

3. Ряд препаратов, применяемых при лечении хронической боли, может вызывать запоры. Для профилактики этого неприятного явления воспользуйтесь следующими советами:

• если нет противопоказаний, выпивайте в день не меньше 1,5 л жидкости. Лучше, если это будет минеральная вода, сок или квас. Кофе и спиртное, напротив, могут усугубить ситуацию. Особенно сильным закрепляющим свойством обладает красное натуральное вино;

• употребляйте пищу, содержащую растительные волокна: фрукты и сухофрукты (эффективнее всего действуют чернослив, инжир, курага), овощи в сыром и вареном виде, хлеб с отрубями и т. п. Стимулируют работу кишечника также следующие продукты: черный хлеб, однодневный кефир, другие кисломолочные продукты (например, сметана), маринады, каши – ячневая, гречневая и овсяная. Обычно человек, знакомый с проблемой запоров, знает, какие блюда ему подходят, а какие нет;

• избегайте продуктов, способствующих запорам. Это какао, кофе, крепкий чай, сушеная черника, рисовая и манная каши, протертая пища, слизистые вязкие супы и др.;

• принимайте пищу регулярно, не менее 4 раз в день, лучше в одни и те же часы. Во всяком случае, избегайте длительных перерывов между едой;

• по возможности больше двигайтесь. Полезны ходьба, плавание, гимнастика, укрепляющая мышцы стенки живота;

• слабительные и клизмы применяйте только по назначению врача;

• никогда не подавляйте желания посетить туалет;

• запомните, что частота стула индивидуальна для каждого человека. Поэтому не стремитесь любыми средствами достичь стандартной «нормы» – одного раза в день. Возможно, для вас естественным является другой ритм – раз в 2 или даже в 3 дня (разумеется, не раз в неделю). Главное, чтобы процесс происходил легко и безболезненно, а стул не был чересчур твердым, так как это замедляет его продвижение и создает проблему запора.

4. Ваш лечащий врач должен знать обо всех лекарствах, которые вам назначили другие специалисты либо которые вы принимаете самостоятельно. Ни одно лекарство не является абсолютно безвредным. Кроме того, некоторые препараты нельзя сочетать – это может привести к серьезным и непредсказуемым последствиям.

5. Помните, что у вас нет медицинского образования, даже если вам кажется, что вы знаете о вашей болезни все. Поэтому ни в коем случае не давайте «пробовать» назначенные вам лекарства другим людям, даже если ваши болезни кажутся вам совершенно идентичными. Не экспериментируйте и с чужими лекарствами. Не стоит уподобляться детям, меняющимся разноцветными витаминками. Польза от такого обмена маловероятна, а до беды недалеко. Поберегите и других, и себя от ошибок самолечения.

6. Алкоголь искажает действие анальгетиков, транквилизаторов и других препаратов: либо чрезмерно усиливает его, либо ослабляет. Поэтому, чтобы избежать интоксикации организма или неожиданного приступа боли, откажитесь на время лечения от спиртного или значительно уменьшите его количество. Если регулярный прием алкоголя стал для вас непреодолимой привычкой, не стесняйтесь рассказать об этом врачу.