Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

Вы сами можете решать, лечиться ли вам дома или в стационаре. Однако стоит прислушаться и к мнению врачей. С одной стороны, дома, как говорится, и стены помогают. Вас будет окружать комфортная домашняя обстановка, а ваши близкие смогут проявлять ежеминутную заботу о вас. Привычный быт и отсутствие незнакомых людей, конечно, делают домашнее лечение более привлекательным. В какой бы современной клинике вы ни оказались, психологически «больничная атмосфера» чувствуется почти всегда.

Но, с другой стороны, даже самые любящие родственники не являются специалистами по лечению хронической боли, в помощи которых вы сейчас нуждаетесь больше, чем в домашнем уюте. Получить быструю и квалифицированную помощь в любое время суток, пройти на месте все необходимые обследования и процедуры можно только в клинике. Кроме того, прием многих лекарств требует постоянного контроля специалистов. Подбор дозы и периодичности приема нового лекарства лучше всего осуществлять под непосредственным наблюдением врача, особенно если у вас имеется несколько хронически протекающих заболеваний или вы склонны к непредсказуемым реакциям на некоторые вещества (в полной мере это относится к людям, у которых хотя бы раз наблюдалась аллергическая реакция).

В современных клиниках и центрах боли внимательный и опытный персонал не только проследит за вашим состоянием и самочувствием, но и при необходимости окажет помощь в самообслуживании.

А физиопроцедуры, массаж, рефлексотерапия, занятия с психотерапевтом – в клинике все эти и другие мероприятия не потребуют от вас долгого сидения в раздраженно «жужжащей» очереди, да и проводятся они профессионалами, прошедшими специальное обучение работе с пациентами, страдающими хронической болью.

Кроме того, «домашний уют» имеет еще один весьма существенный недостаток. Если вы – единственный больной в доме, велика вероятность того, что близкие будут предупреждать любое ваше желание и не дадут вам шагу ступить самостоятельно. Вначале такая забота покажется вам приятной и даже трогательной. Но через какое-то время вы обнаружите, что действительно не можете сами ступить ни шагу – во всяком случае психологически. Апатия, вялость, пассивность одолеют вас, несмотря на все антидепрессанты. А тревожные и жалостные взгляды домочадцев любого выздоравливающего убедят, что его дела становятся все хуже и хуже. Естественно, ни о какой активной борьбе за собственное выздоровление в такой «уютной» обстановке не может быть и речи.

Лечение в стационаре лучше предпочесть и людям одиноким или окруженным равнодушными, а порой и просто бессердечными родственниками. В этом случае вам, несомненно, будет лучше среди незнакомых людей, пришедших в клинику с целью победить свою боль. Они помогут вам позитивно смотреть на жизнь, а собственным оптимизмом и мужеством вдохновят на ежедневный труд по обретению здоровья.

И еще: где, кроме клиники, вы сможете посмотреть видеокурс и посетить занятия, обучающие человека грамотно заботиться о собственном теле! Оказывается, далеко не каждый из нас умеет правильно заниматься физкультурой, сексом, сидеть за компьютером, ездить в лифте, поднимать груз, полоть грядки и даже завязывать шнурки на ботинках! Да-да, простые шнурки! А ведь это привычное для каждого взрослого действие мы выполняем регулярно, не меньше двух раз в день. Обуваться, садиться в автомобиль или ехать в общественном транспорте можно в позах, естественных для нашего тела, или, наоборот, физиологически вредных – в основном для позвоночника.

Выбирая между стационаром и амбулаторным лечением, не забывайте, что существует множество альтернативных вариантов – это и так называемый дневной стационар, и выборочное посещение необходимых вам специалистов, занятий или прохождение процедур в определенные дни недели. А на стадии выздоровления вы сможете «перенести» многие лечебные мероприятия домой, например выполнять там разученные в клинике упражнения, делать самомассаж или заниматься психоэмоциональной саморегуляцией.

У всех нас разные сила воли, характер, да и просто бытовые условия. Кого-то воодушевляют занятия в составе единой, целеустремленной «команды», а другим, быть может, напротив, именно уединение помогает выполнять лечебные процедуры более тщательно, а во время психофизических тренировок достигать большей сосредоточенности и яркости мысленных образов. Только помните: в последнем случае вы сами несете ответственность перед своим организмом за систематичность и добросовестность ваших занятий! Оцените свои возможности объективно, а врачи клиники всегда пойдут вам навстречу.

Может ли участковый врач грамотно и досконально обследовать человека, страдающего хронической болью, поставить правильный диагноз и назначить эффективное, действенное лечение?

Если отвечать откровенно, увы – подобные терапевты встречаются, мягко говоря, не в каждой поликлинике. Да и трудно обвинять врача в чем-то еще, кроме нежелания постоянно обновлять полученные еще в вузе знания. А там лекций на данную тему не было. Поэтому о хроническом болевом синдроме, методах обследования и лечения людей, страдающих этим недугом, рядовые терапевты имеют весьма смутное представление.

О «медицинском сиротстве» пациентов с хронической болью мы уже говорили. Недоуменное пожимание плечами людей в белых халатах, а то и едва не произнесенный вслух «диагноз» – «симулянт» – больного явно не устраивают. Поэтому для прохождения обследования и последующего лечения лучше обратиться в специализированный центр или клинику боли, благо сегодня они существуют в каждом крупном городе.

Диагностику по праву можно считать началом лечения и одним из важнейших его этапов. От того, насколько детально и точно удастся ее провести, зависит успех всех последующих мероприятий. Можно сказать, что эта работа напоминает труд следователя, распутывающего следы давнего преступления. От специалиста по диагностике требуется сочетание многих качеств: оперативности, быстроты мысли и при этом способности кропотливо изучать полученные данные, умения вовремя «извлекать» из памяти необходимую информацию, пользуясь всеми знаниями и опытом, быть последовательным, логичным и одновременно слышать голос интуиции, чтобы иногда буквально на уровне шестого чувства ощутить, где скрывается истина. Недаром само понятие «диагностика» происходит от греческого слова diagnostikos, что означает «способный распознавать».

Каждый конкретный случай синдрома хронической боли представляет собой новую и порой очень сложную задачу даже для опытного специалиста. Чтобы последующее лечение не было напрасным, врач должен тщательно разобраться в том, какие факторы и события привели организм к нарушению равновесия между «болью и антиболью», найти ответы на множество вопросов. Вот лишь некоторые из них:

1. Что повлияло на болевые рецепторы, так изменив их состояние, что сегодня они видят опасность в любом раздражителе и постоянно посылают в центральную нервную систему панические сигналы «SOS»?

2. Почему у антиболевой защиты перестало хватать ресурсов для контроля и торможения этих беспорядочных импульсов?

3. В каких ситуациях в перевозбужденных нейронах начинают генерироваться ложные болевые сигналы, подвергая опасности клетки головного мозга и заставляя человека жестоко страдать?

4. Какие заболевания, врожденные и приобретенные особенности нервной системы и личности больного, а также условия его жизни помогают поддерживать болевой синдром?

5. Какой компонент синдрома является ведущим?

6. Насколько велика роль эмоционально-психических расстройств, в частности дистимии или депрессии?

7. Какие нарушения в организме уже произошли из-за хронической боли и как они поддерживают сформировавшийся «порочный круг»?

8. Как можно подействовать на весь этот сложный самоподдерживающийся процесс, чтобы избавить человека от боли или уменьшить ее проявления?

Задача диагноста осложняется тем, что стандартные методы обследования при хроническом болевом синдроме эффективны далеко не всегда, поскольку полученные с их помощью результаты недостаточны и не всегда верны. Боль для пациента – настолько субъективное ощущение, что ее просто невозможно каким-то образом измерить или оценить путем аппаратного обследования.

Результаты диагностики часто вступают в противоречие с восприятием человеком собственной боли. Так, например, данные рентгенологических исследований позвоночника четко показывают степень болезненных изменений в нем. Однако чаще всего эти данные не соответствуют ни интенсивности, ни характеру боли, которую чувствует пациент. Конечно, рентген и другие виды исследований необходимы, и все же главным критерием являются сами болевые ощущения пациента, о которых он рассказывает врачу. Ведь, если мы хотим избавить человека от страданий, недостаточно просто лечить его позвоночник. Хроническая боль, как вы помните, оторвана от своей первоначальной причины и возникает независимо от нее.

Кроме того, хронической боли свойственно распространяться и проявлять себя далеко от места существующей патологии. Так, в один из центров боли обратилась 60-летняя женщина с жалобами на сильные боли в плече. Разумеется, врачи начали изучать состояние плечевого сустава, сухожилий, мышц руки.

Но при этом у специалистов центра возникло и другое предположение. И в ходе одной из бесед на первый взгляд парадоксальная версия получила свое подтверждение. Оказалось, что первоначально болевые ощущения у женщины возникли не в плече, а в спине. Это началось много лет назад, и пациентка, по ее выражению, к ним давно уже притерпелась. Но однажды она почувствовала сильную боль в плече. День ото дня болезненные ощущения нарастали. Женщина лечилась самостоятельно и, как обычно бывает в подобных случаях, безрезультатно. Боль и ограничение подвижности сустава прогрессировали и дошли до такой степени, что даже одеться и причесаться самостоятельно женщина уже не могла. Нарушился сон, да и весь привычный ритм жизни оказался подчинен приступам боли.

После того как боль при движении рукой стала невыносимой, женщина обратилась к специалистам. И каково было изумление пациентки, когда после детального обследования выяснилось, что плечевой сустав совершенно здоров (если не считать последствий продолжительного невольного ограничения движений), а причиной нестерпимых болей стало сильнейшее обострение шейного остеохондроза позвоночника – того самого остеохондроза, к которому женщина притерпелась много лет назад! Боль почти мгновенно распространилась на руку и вызвала рефлекторный мышечный спазм, что также добавило правдоподобия классической картине поражения сустава.

Когда истинная причина была найдена, началось интенсивное лечение – медикаментозное (обезболивающая блокада), массаж, физио– и рефлексотерапия. Как только обострение миновало, пациенткой занялся специалист по лечебной гимнастике. Теперь женщина выполняет рекомендованный комплекс ежедневно, иначе нового обострения ей не избежать. Слишком далеко завели ее 2 беды русских пациентов – долготерпение и самолечение.

И все-таки женщине повезло. Ее проблемой в центре боли занимались профессионалы: рентгенолог, невролог, физиотерапевт, анестезиолог, психолог, массажист, специалист по рефлексотерапии. Их согласованные действия привели к ее выздоровлению. Наверное, только так – совместными усилиями – медики разных специальностей способны избавить пациента от хронической боли.

К сожалению, чаще всего люди приходят в клиники с уже давно сформировавшимся, «запущенным» болевым синдромом. В этом случае задача врачей-диагностов гораздо сложнее, ведь болезнь началась очень давно и первоначальную причину выяснить непросто. Соответственно и лечение бывает более продолжительным и сложным.

Основные причины тут 2 – неудачный опыт хождения по врачам (и сложившееся в результате неверие в возможности медицины) и распространенный миф о том, что стоит лишь попасть в «лапы» невропатолога или хирурга, как они непременно отыщут множество грозных болезней и тотчас «уложат» пациента на операционный стол. Между тем, по словам самих медиков, оперировать им приходится не более 150 человек из 2000 обратившихся. Всем остальным достаточно нехирургической помощи. А если операция необходима, если именно она способна избавить пациента от боли, то какой смысл тянуть время, дожидаясь, пока синдром обрастет новыми осложнениями или захватит пока еще здоровые участки тела?

Чем скорее вы придете к специалистам с жалобой на боль (любого характера и происхождения), тем эффективнее будет лечение и тем скорее вы ощутите его результаты.

Ниже перечислены диагностические методы, которые применяются сегодня при обследовании людей с хроническим болевым синдромом:

1. Беседа с пациентом, пришедшим на прием, фиксация всех его жалоб, истории возникновения болевых ощущений, начиная с самых ранних, интенсивности, характера, частоты их повторений на текущий момент. Пациент рассказывает о своем основном и сопутствующих заболеваниях. Важно оценить не только физическое, но и душевное состояние человека, его отношение к своей болезни (покорное, терпеливое либо, напротив, активное желание добиться выздоровления).

2. Осмотр пациента, определение общего состояния в целом и болезненной зоны в частности. Оценка тонуса мышц, натяжения кожи, изменения ее внешнего вида, выявление спазмов, отеков, дистрофических изменений в мышцах, трудностей и ограничений движения, болей при движении. Обязательно определяется характер осязательных ощущений (участки пониженной или повышенной чувствительности, наличие болезненных точек и т. п.).

3. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография.

4. Лабораторные исследования: крови, мочи; если необходимо – обследование у гинеколога или уролога, гастроскопия, ректоскопия (осмотр полости прямой кишки), исследование спинномозговой жидкости и т. д.

5. Беседа с психотерапевтом, психологом. Во время нее часто применяются опросные листы и тесты, о которых мы поговорим чуть позже.

Разумеется, из всего «арсенала» применяются лишь те методы, которые врачи считают целесообразными и информативными в каждом конкретном случае. В центрах и клиниках боли никогда не ограничиваются только лабораторными и аппаратными обследованиями. Как уже говорилось, полученные с их помощью данные не всегда соответствуют болевым ощущениям человека. Особым коварством отличаются синдромы с отраженными болями, распространяющимися на здоровые зоны (вспомните нашу пациентку с шейным остеохондрозом, пришедшую лечить плечевой сустав). Для установления диагноза часто требуются консультации множества специалистов, консилиумы, на которых каждый из них высказывает свое мнение и предложения, касающиеся лечения пациента.

Важным показателем является продолжительность болевого синдрома. Если боль длится свыше 1,5–2 месяцев, вероятность ее хронизации достаточно высока.

В данном случае уже мог сформироваться хронический болевой синдром. На этот факт также указывает обострение болевых ощущений после стресса, переутомления, инфекционных заболеваний.

Нередко причиной боли становятся функциональные расстройства. Особенно часто это проявляется при вегетососудистой дисфункции, расстройстве моторной (двигательной) функции кишечника и т. п.

Функциональные нарушения отличаются от заболеваний с органической патологией рядом типичных признаков, например:

• отсутствием органических изменений в органах и тканях;

• длительностью болезненных проявлений (не меньше 3 месяцев в год);

• большим количеством разнообразных жалоб, склонных сменять друг друга либо проявляться одновременно (помимо болей, наиболее частыми являются слабость, быстрая утомляемость, вялость или, напротив, раздражительность, нарушения сна, чувство онемения, «мурашек» в руках или ногах и др.);

• психоневротическими состояниями, повышенной тревожностью, пристальным вниманием к собственным ощущениям, связанным с мыслями о каком-либо «страшном» заболевании.

Роль и причины ведущего механизма, из-за которых подобное состояние длится порой годами, принадлежит психогенным факторам и, как следствие, расстройствам нервной регуляции со стороны центральной нервной системы.

Характерным примером таких функциональных нарушений являются боли в области живота, не связанные с органическим заболеванием. Их причиной могут быть так называемый синдром раздраженного кишечника, функциональные диарея, запор, вздутие живота и т. п. В основе этих малоприятных явлений часто лежит расстройство моторной функции пищеварительных органов. Содержимое органа задерживается в нем из-за его пониженной активности либо по причине его спазма. Это явление сопровождается болями, нередко воспринимаемыми пациентом как признак грозной болезни. В основе подобных функциональных расстройств всегда лежат психоэмоциональные причины, чаще всего скрытая депрессия или дистимия. С нормализацией психического состояния человека благополучно исчезают и вышеперечисленные нарушения, и вызванные ими боли.

Нейропатическая боль, в отличие от функциональных расстройств, относится к наиболее мучительным и упорным проявлениям хронического болевого синдрома. Диагностика ее причин должна быть предельно тщательной, поскольку именно разновидность механизма, поддерживающего самопроизвольные боли, определяет порой всю тактику лечения.

Огромную роль играет описание пациентом собственных ощущений в ответ на различные раздражители. Интенсивность и характерные особенности боли помогают отличить один механизм от другого. Так, усиление боли в ответ на легкий укол, несильное давление или воздействие теплом скорее всего говорит о патологическом повышении чувствительности ноцирецепторов. Боль, возникающая от холодовых факторов, легких движений по поверхности кожи кисточкой, а также от уколов, повторяющихся с определенной частотой (немного больше 0,3 Гц), как правило, свидетельствует о расстройстве центральных механизмов торможения и перевозбуждении нейронов.

Характерные черты, присущие боли, по мнению некоторых исследователей, также могут многое рассказать о ее причинах и поддерживающих механизмах (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость характера боли от ее патофизиологического механизма

Понимание механизмов, лежащих в основе нейрогенных хронических болей, способствует более точной диагностике и выбору адекватных методов лечения.

Психогенная боль является самой распространенной, однако распознать ее в большинстве случаев непросто. Скрытые формы психических нарушений искажают общую картину и затрудняют процесс диагностики. Особенно сложно бывает выявить состояние дистимии, которую также называют депрессивным неврозом. Кроме того, при любом хроническом болевом синдроме врачу следует предполагать наличие психогенного компонента и даже его ведущую роль.

Наблюдаются различные «симбиозы» хронической боли и депрессии. Если депрессивная составляющая выражена ярко и типично, таких больных достаточно быстро направляют к психотерапевту или психиатру, которые в состоянии распознать их заболевание и назначить соответствующее лечение. При замаскированной депрессии или дистимии человек чаще всего безрезультатно посещает врачей других специальностей, не находя «своего врача», способного ему помочь.

При первой беседе с больным психолог или психотерапевт должен внимательно оценить такие характеристики, как общий внешний вид человека, особенности его поведения, мимику, позу, речь. Все это способно подсказать специалисту наличие депрессивных компонентов, которые часто самим пациентом скрываются или просто не осознаются. Врача должны насторожить следующие признаки:

• небрежность или даже неаккуратность в одежде (как у женщин, так и у мужчин), преобладание темных и черных тонов;

• отсутствие характерных для большинства женщин (особенно молодых) модной стрижки или красивой прически, украшений, косметики;

• монотонность, эмоциональная скудость речи, короткие невыразительные ответы;

• бедность мимики и жестов, закрепощенная и как бы приниженная поза и т. п.

Хорошее знание «языка» мимики и тела, а также признаков различных психических расстройств помогает врачу выявить депрессивное состояние, даже если оно протекает в замаскированной форме. Опытный психотерапевт также определит склонность человека к ипохондрии, неврозу, истерии, при которых тоже нередки хронические боли неясного происхождения, измененная болевая чувствительность и чрезмерно тревожное внимание к собственному самочувствию.

Для подтверждения и уточнения предположений, как правило, проводится тестирование пациентов. При болевом синдроме, состоящем из множества сплетенных друг с другом компонентов, обычно применяется анкета McGill, разработанная специально для подобных случаев. Она состоит из прилагательных, характеризующих болевые ощущения и объединенных в 20 групп. По просьбе врача пациент подчеркивает в каждой группе одно слово, максимально точно выражающее его собственную боль. После обработки анкеты врач получает показатели синдрома по шкалам его количественного, эмоционального и сенсорного (относящегося к органам чувств) компонентов.

Для оценки роли психогенной составляющей в хроническом болевом синдроме часто используется не новый, но хорошо зарекомендовавший себя «Многофазный персонифицированный опросник» (MMPI). Он позволяет выявить показатели по шкалам так называемой невротической триады (депрессия, истерия, ипохондрия), которые достаточно полно характеризуют состояние людей, страдающих хронической болью.

Уровень тревожности позволяет выявить шкала тревоги Spielberger, а провести дополнительную оценку депрессивного компонента помогает шкала депрессии Beck.

Важной задачей психотерапевта является своевременное распознание у пациента сочетания угнетенного настроения и чувства полной беспомощности. Такой больной, образно говоря, «вслушивается» в каждый скрип в собственном теле, а любое негативное ощущение является для него буквально приговором судьбы. Этим людям крайне тяжело не только выполнять повседневные обязанности, но и просто жить. Их дни наполнены отчаянием, страхом и ожиданием беды. Такие пациенты отличаются низким уровнем психологической переносимости боли. Причины могут заключаться в наследственной высокой чувствительности нервной системы, повышенной эмоциональности человека, его прежнем болевом опыте, особенностях личности и воспитания, отношении к собственному заболеванию, а также в поведении ближайшего окружения пациента.

Существуют 4 критерия низкой психологической переносимости болевых ощущений:

1) пациент страдает от болей постоянно, при этом его ощущения остаются неизменными;

2) боль нарушает жизненный уклад человека, не дает работать и выполнять другие повседневные дела, однако позволяет ему спокойно засыпать и не беспокоит во сне;

3) все поведение пациента выражает его болезненное состояние, о своей боли человек рассказывает живо и образно;

4) боль усиливается при повышении физической активности, снижается в покое, особенно в ситуациях, когда близкие проявляют по отношению к пациенту заботу, внимание и любовь.

Люди с низкой переносимостью боли нуждаются в помощи психотерапевта. Он не только рассеет их страхи, снимет испытываемые душевные страдания, но и поможет изменить восприятие окружающего мира, себя и своей болезни, повысить защитные силы собственной психики. Таким людям обычно свойственны богатая фантазия и развитое воображение. Поэтому они при поддержке врача легко овладевают методиками саморегуляции, позволяющими избавиться от боли.