Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

Как утверждает народная мудрость, голова у человека существует для того, чтобы думать и. болеть. Против первого никто, естественно, не возражает. Но вот второе. Постоянная нудная или приступообразная изматывающая головная боль – суровая реальность для 20–40 % всех людей независимо от их национальности и места проживания. Как вы, наверное, понимаете, это далеко не полные данные, а лишь отражаемые сухой медицинской статистикой. Многие больные убеждены, что им никто уже не поможет, и к врачам не обращаются или перестают обращаться после одной-двух неудачных попыток.

Сами врачи называют таких пациентов «медицинскими сиротами». Как и все страдающие хроническими болевыми синдромами, эти больные переходят от одного специалиста к другому: их консультируют неврологи, ортопеды, лор-врачи, офтальмологи, порой даже стоматологи, а после них – различные хиропрактики, от дипломированных до откровенных шарлатанов. Каждый назначает пациенту собственное лечение, дает массу далеко не бесплатных советов. Но когда стихает медицинская суета, все «айболиты» исчезают, и в комнате больного вновь остаются двое: он сам и его верная спутница – головная боль.

Проблема эта родилась не сегодня. Головные боли преследуют «человека разумного» с глубокой древности и до наших дней, снижая качество жизни, лишая способности трудиться и получать удовольствие от каждого прожитого дня. Жизнь людей с хронической головной болью порой сопоставима с жизнью пациентов, перенесших инфаркт или страдающих такими тяжелыми заболеваниями, как сердечная недостаточность или сахарный диабет. Так и превращается человек в невольного страстотерпца, измученного, и побежденного болью, потерявшего всякую надежду на светлое будущее.

Еще одной серьезной проблемой является бесконтрольный прием обезболивающих лекарств. Разумеется, всякому терпению приходит конец, а некоторые анальгетики действительно приносят больным заметное облегчение. Но регулярный их прием в огромных количествах не решает главной проблемы и к тому же наносит здоровью непоправимый вред.

Что же делать?

Предлагаемая программа действий адресована не только людям, страдающим хроническими головными болями. Ее может использовать любой человек с синдромом хронической боли, поскольку во всех случаях данный синдром имеет схожие механизмы. Итак, с чего же начать?

1. Сделать решительный выбор в пользу полноценной жизни и подготовиться к трудной, но благодарной работе по избавлению своего организма от хронической боли.

2. Обратиться в клинику или центр боли либо найти врача, знающего, что такое хронический болевой синдром и как с ним бороться. Пройти необходимые обследования, получить рекомендации и начать следовать им упорно и пунктуально. Вот здесь ваше терпение будет к месту и поможет вам не бросить начатое лечение.

3. Лично вооружиться знаниями о собственной болезни (в том числе и с помощью этой книги), чтобы стать достойным союзником врача и активно включиться в лечебный процесс.

4. Преодолеть стеснительность или предубеждение и записаться на прием к психотерапевту. Возможно, именно он окажет вам самую существенную помощь, а уж поддержку в минуты отчаяния и сомнений – обязательно. Хорошо, если данный специалист также работает в центре по борьбе с хронической болью.

5. Ежедневно всеми силами разума и души настраивать себя на выздоровление, отвоевывая у болезни все больше и больше «светлых» минут. Это – программа-минимум. Максимум означает полное выздоровление.

Классификация головных болей:

• головная боль напряжения;

• мигрень;

• кластерная головная боль;

• боли, вызванные внутричерепными заболеваниями несосудистого происхождения;

• боли, вызванные заболеваниями сосудов;

• боли, связанные с травмой головы;

• невралгии (затылочного и других нервов);

• боли, вызванные нарушениями обмена веществ;

• боли, обусловленные общими инфекционными болезнями;

• головные и челюстно-лицевые боли, вызванные заболеваниями шеи, черепа, носа, придаточных пазух, ушей, глаз, полости рта, зубов и т. п.;

• боли, связанные с влиянием различных факторов (холод, сдавливание, боль после полового акта и т. п.);

• боли, обусловленные действием различных веществ или их внезапной отменой (медикаментов, наркотиков, ряда токсических веществ).

Также все виды головной боли подразделяют на первичную и вторичную:

1. Первичная головная боль – это болевые синдромы, не связанные с органическими поражениями и травмами. К ним относятся головные боли напряжения, мигрень, кластерные (или пучковые) боли, а также пароксизмальная гемикрания.

2. Вторичные головные боли являются симптомом какого-либо органического заболевания (болезни сосудов мозга, опухоли, черепно-мозговые травмы и т. п.).

Существуют так называемые настораживающие признаки, которые требуют немедленного обращения к врачу и тщательного обследования, иногда вплоть до томографии и других современных методов диагностики.

Сигналы тревоги:

1. Возникновение новой, не похожей на обычную головной боли.

2. Постоянное нарастание болевых ощущений.

3. Головная боль у человека старше 50 лет (тем более при отсутствии склонности к головным болям раньше).

4. Появление боли или усиление ее интенсивности во время физического усилия, занятия сексом, а также при кашле или чиханье.

5. Боль при изменении положения головы или всего тела.

6. Возникновение утренних головных болей, проходящих в течение дня.

7. Присоединение к головной боли симптомов, которых раньше не наблюдалось: головокружение, тошнота или рвота, двоение в глазах, онемение или слабость в руке или ноге, нарушения или спутанность сознания, расстройство памяти, зрения, разный размер зрачков, звон в ушах, утрата вкусовой или обонятельной чувствительности, нарушение равновесия, координации движений и др.

8. Появление других симптомов: повышение артериального давления, отеки, лихорадка, значительная потеря веса, воспаление и боль в области лимфатических узлов, длительно не проходящий кашель, насморк, затруднение дыхания через нос и т. п.

К счастью, органическими поражениями мозга и нервной системы обусловлено не более 5 % всех головных болей. Остальные имеют функциональный характер, хотя, конечно, лечить их следует обязательно и как можно раньше.

Каким же образом происходит хронизация головной боли? Как правило, хроническая боль становится следствием привычных головных болей, возникающих эпизодически, но в течение длительного времени. Теперь вы знаете, что для хронизации боли бывает достаточно всего 3 месяцев.

Формирование синдрома хронической головной боли происходит за счет двух основных механизмов:

• снижения порога чувствительности и нарастания активности ноцицептивной системы вследствие повторяющихся болевых импульсов. Критическим показателем считается 1 и более приступов в течение 7 дней;

• уменьшения активности антиболевых структур центральной нервной системы.

Кроме того, немалую роль играет наследственная склонность к хронизации головной боли. Причем женщины страдают этим синдромом чаще мужчин. Также к хронизации головной боли предрасполагают лишние килограммы, длительный стресс, наличие тревожных и депрессивных черт характера и частый прием анальгетиков (10 дней в течение месяца). Хронические боли, спровоцированные частым и бесконтрольным употреблением анальгетиков, очень упорны и тяжело поддаются лечению.

Головная боль напряжения (ГБН)

Этот синдром является наиболее распространенным среди всех видов головной боли. Он проявляется монотонными, разлитыми, настойчивыми болями сдавливающего или распирающего характера, словно на голову пациента надеты тесная каска или обруч. Интенсивность болей средняя, иногда во время приступа человек превозмогает боль и не прекращает работы. В отличие от мигрени при ГБН голова болит с обеих сторон, иногда немного сильнее в области лба, темени или затылка, и очень редко боль сочетается с тошнотой, тем более с рвотой. Чаще в период обострения просто снижается аппетит, человек находится в подавленном настроении. А в некоторых случаях свет и звук немного усиливают боль, но не так, как это происходит при мигрени. ГБН нередко сопровождают другие виды боли (например, в области живота или груди), общее повышение тревожности, вегетативные расстройства.

ГБН не знает ограничений во времени: эпизодический приступ может продолжаться от часа до 2 недель. Четкой границы нет, и нередко человек просто не может вспомнить, когда у него заболела голова и когда боль закончилась. Длительные приступы (2 недели и дольше) характерны для уже сформировавшегося хронического синдрома.

Развитие хронической ГБН

«Классическая» теория утверждает, что само название «головная боль напряжения» точно характеризует причины и механизм формирования этого синдрома. Все начинается с продолжительного напряжения мышц поверхности головы, а также шеи. Причиной этого может быть стресс, постоянное чувство тревоги, различные воспаления, а также привычная физиологически неправильная поза. В результате этого сужаются артерии, образуется застой в венах. Мышцы одновременно лишаются и питания, и возможности удалять через вены продукты своей жизнедеятельности. Возникают отек и боль, которая беспокоит человека сначала эпизодически, а потом все чаще и чаще. То есть механизм ГБН следующий:

1) напряжение мышц, их отек, биохимические изменения в тканях мышц, раздражающие болевые рецепторы;

2) в ответ на боль сокращение мышц и спазм сосудов усиливаются, что, в свою очередь, провоцирует новые болевые импульсы. В результате происходит хронизация боли.

Головная боль напряжения возникает преимущественно у людей с низкой самооценкой, тревожных, склонных к депрессиям, отличающихся слабым типом нервной системы. Подавление тревоги, чувства обиды и других отрицательных эмоций (если человек не имеет возможности на них отреагировать или пытается их скрыть), а также длительный стресс находят выражение в головной боли, начинающейся с напряжения мышц. Поэтому ГБН врачи рассматривают как психосоматическое заболевание.

Однако было выяснено, что лишь у небольшой группы больных синдромом ГБН перед приступом или во время него происходит значительное напряжение мышц головы и шеи. У других больных такой зависимости нет. Следовательно, должны быть и другие причины развития этого вида головной боли.

Сегодня главная роль в развитии синдрома ГБН отводится центральным механизмам хронизации боли.

У людей, страдающих этим синдромом, всегда имеется наследственная или сформировавшаяся в течение жизни недостаточная активность антиболевой системы. Причиной могут служить депрессия, стресс и другие факторы.

Вначале на фоне переутомления или нервного напряжения возникает эпизодическая головная боль. Повторяющиеся приступы приводят к повышению чувствительности нервной системы, при котором напряжение мышц шеи и головы воспринимается уже не просто как значительный дискомфорт, а как настоящая боль. Усиливаются процессы возбуждения, «затормозить» которое антиболевая система уже не способна.

Когда синдром хронической боли сформировался, возбуждение центральной нервной системы достигает такого уровня, при котором болевые импульсы начинают с легкостью возобновляться. Для этого достаточно лишь небольшого повода, каким становится даже малейшее напряжение мышц головы и шеи. Кроме того, перевозбужденные нейроны, как вы знаете, объединяются в группы, которые генерируют подобные импульсы уже самостоятельно.

В процессе хронизации ГБН важное значение приобретает депрессия. С ней связаны и повышенная чувствительность к боли, и дефицит веществ, помогающих тормозить болевые импульсы. И одновременно затяжная изнуряющая боль усугубляет депрессивное состояние. Отнимая у человека радость жизни, закрывая для него пути профессионального развития, реализации всех его возможностей, она вызывает новую волну депрессии, которую врачи называют вторичной. Роль депрессии в хронизации ГБН доказывает успешное применение антидепрессантов при лечении этого синдрома.

Лечение ГБН непростое. Оно включает медикаментозную терапию, психотерапевтическую помощь, физические упражнения, релаксацию, физиотерапию, средства народной и альтернативной медицины, электростимуляцию, лечение с помощью биологической обратной связи и другие меры, применяемые в комплексе и с учетом индивидуальных особенностей человека.

Болезнь Понтия Пилата

«Да, нет сомнений! Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средства, нет никакого спасения. Попробую не двигать головой. Прокуратор был как каменный, потому что боялся качнуть пылающей адской болью головой. Прокуратору захотелось подняться, подставить висок под струю и так замереть. Но он знал, что и это ему не поможет» (М. Булгаков. «Мастер и Маргарита»).

С профессиональной точностью врача и искусством литератора Михаил Булгаков описал классические признаки мигрени – хронической головной боли, которой страдал его персонаж, прокуратор Понтий Пилат. Сегодня с этим описанием знакомы и студенты-медики, и практикующие невропатологи.

Мигрень – давно известный и часто встречающийся недуг. Им страдали Исаак Ньютон, Фредерик Шопен, Чарльз Дарвин, Зигмунд Фрейд, П. И. Чайковский, Эдгар По и многие другие выдающиеся личности.

Так же как и при ГБН, при мигрени чередуются «светлые» периоды и периоды обострения. Однако приступы мигрени переносятся значительно тяжелее. При ГБН человек способен не прерывать какую-то важную для него работу. Во время приступа мигрени о работе не может быть и речи: интенсивная, пульсирующая боль (захватывающая обычно половину головы) полностью подавляет пациента. Часто она сопровождается тошнотой, рвотой, звуко– и светобоязнью. Даже незначительная физическая нагрузка усиливает страдания, поэтому советовать «прогуляться по свежему воздуху» может лишь тот, кто с этим заболеванием не знаком.

Приступ обычно начинается с привычной боли в каком-то определенном, индивидуальном для каждого человека участке головы – в надбровной области, виске и т. п. Хотя во время приступа боль сосредоточена в одной части, она может переходить и на другую: например с левой на правую, и наоборот. При «правосторонней» мигрени боли обычно сильнее, а также больше выражены вегетативные нарушения – такие, как учащение пульса, аритмия, озноб, головокружение, изменения артериального давления и др. «Левосторонняя» мигрень обычно проявляется по ночам, приступы ее длиннее и чаще сочетаются с тошнотой и отеками в области лица.

Как правило, приступ развивается за 2–4 часа и может продолжаться до 72 часов, полностью изнуряя человека. Лишь спустя это время антиболевые механизмы «включаются» в полную силу, и боль стихает. Неудивительно, что многие люди, страдающие мигренью, постоянно с ужасом думают о следующей волне обострения, которая вычеркнет из их жизни от нескольких часов до нескольких дней. По мнению врачей, качество жизни таких больных находится на более низком уровне, чем у диабетиков, гипертоников и пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Установлено, что мигрень передается генетически. При этом больная мигренью мать передает это заболевание ребенку в 70 % случаев, а отец – только в 25 %.

Но если мигренью страдают оба родителя, то вероятность ее развития у детей достигает 90 %.

Развитие болезни у женщин тесно связано с гормональными изменениями. К примеру, первый приступ мигрени обычно совпадает с началом полового созревания. Различные гормональные препараты, в том числе и контрацептивы, являются одним из серьезных факторов риска обострения.

Наивысшего «расцвета» мигрень (и у мужчин и у женщин) достигает в самом активном возрасте (25–40 лет), когда человек стремится достичь профессиональных и карьерных высот, создать семью, реализовать все свои возможности.

В климактерическом периоде примерно 50 % женщин практически избавляются от болезни. Обострения настигают их редко, к тому же головные боли перестают быть столь интенсивными, как раньше. Зато у других 50 % климакс делает приступы еще более сильными и частыми.

В середине прошлого века были сформулированы 3 основных признака мигрени:

1) наличие так называемой продромальной стадии, или ауры, являющейся предвестником приступа. Каждый больной узнает это состояние, которое обычно носит характер кратковременных зрительных ощущений;

2) односторонний характер головной боли;

3) сочетание головной боли с тошнотой или даже рвотой. Иногда после приступа рвоты больному становится легче.

Также перечисленные признаки можно дополнить непереносимостью шума и яркого света.

Типичные факторы риска, способные спровоцировать приступ:

• психогенные – депрессия, тревога, стресс и период после стресса. Обычно страдающие мигренью люди отличаются холерическим складом характера, высоким уровнем притязаний, сочетающимся с повышенной тревожностью;

• гормональные – менструация и овуляция, лечение гормональными препаратами, применение гормональных контрацептивов;

• внешние раздражители – смена погоды, резкие запахи, свет (особенно яркий, вспыхивающий, а также флуоресцентный);

• пищевые – спиртные напитки (шампанское, красное сухое вино, пиво), цитрусовые, орехи, какао, шоколад, сыр, яйца, сельдерей, а также продукты, насыщенные нитритами. Кроме того, не стоит пропускать привычное время еды и терпеть чувство голода;

• медикаментозные – нитроглицерин, эстроген, ранитидин, резерпин, гистамин, гидралазин;

• зависимость от сна – недосыпание или, напротив, слишком продолжительный сон;

• другие – травмы черепа, хронические болезни, физическое напряжение (к примеру, подъем по лестнице), общее переутомление, наклон тела с опущенной вниз головой (прилив крови к голове, увеличение внутричерепного давления), чиханье и кашель.

Во время приступа больного обычно раздражает любое нарушение тишины или включенный свет, поскольку это способствует усилению боли. Человек стремится к уединению, туго заматывает голову полотенцем или шарфом. Во время болевой атаки мышление, концентрация внимания и память часто нарушаются, человеку бывает трудно буквально «связать два слова». Конечно, это не означает возникновения у больного стойких психических нарушений. Такие расстройства обусловлены сильной болью и полностью исчезают после окончания приступа.

Характерная пульсирующая боль встречается и при других заболеваниях, поэтому диагноз мигрени может поставить только врач.

Существуют 3 основные теории развития мигрени:

1. Сосудистая. По мнению автора теории, причиной мигрени становится резкий спазм сосудов, расположенных внутри черепа, что вызывает нарушение питания мозга и появление ауры. Затем сосуды расширяются, и в ответ на это возникает боль. Кстати, еще древнеримский врач Гален считал, что в основе мигрени лежит изменение состояния сосудов.

2. Тригеминально-васкулярная. Согласно этой теории, причиной приступа являются потенциалы в мозговых структурах, при возникновении которых в стенки кровеносных сосудов черепа выделяются вещества, повышающие их проницаемость и вызывающие в них воспаление нейрогенного происхождения. При этом раздражаются болевые рецепторы тройничного нерва, находящиеся в стенках сосудов, вследствие чего формируется ощущение боли.

3. Серотонинергическая. Она утверждает, что причиной головной боли при мигрени является серотонин, который играет ведущую роль во взаимодействии нервных клеток и в данном случае провоцирует развитие приступа.

Что же происходит при формировании синдрома хронической боли при мигрени? В первую очередь повышается чувствительность нейронов, расположенных в кровеносных сосудах внутри мозга, а также в мозговых оболочках. Кроме того, нарастает возбудимость нейронов спинного мозга, получающих информацию от кожи лица и мозговых оболочек. Поэтому некоторым пациентам даже вне приступа неприятны бритье, причесывание, давление очков на переносицу и т. п. Повышение чувствительности нейронов головного мозга в ответ на регулярные импульсы боли приводит к восприятию прикосновения и легкого давления как болевых ощущений.

Со временем возбуждение центральных нейронов становится постоянным и уже не ослабевает после окончания приступа. Это означает, что механизм хронического поддержания боли или готовности к ней уже сформировался, а влияние антиболевой системы значительно ослабло.

Лечить мигрень пытались еще в древности. Свои способы избавления от боли предлагали Гиппократ, Гален и другие известные врачи того времени.

Современная медицина признает, что анальгетики оказывают лишь незначительную помощь больным, а спазмолитики не действуют вовсе. Главные терапевтические меры должны быть направлены на повышение активности антиболевой системы. Каждому пациенту строго индивидуально врачи назначают специальные препараты. Также иногда применяют средства, способствующие мышечной релаксации. Правильное лечение уменьшает частоту приступов в 2 и более раз и значительно снижает интенсивность боли при них. Каждый, кто хоть раз испытал мучительную головную боль, оценит эти результаты как весьма эффективные. Кроме того, медицина постоянно предлагает новые меры, позволяющие улучшить качество жизни больных мигренью. Поэтому «домашнее терпение» и тем более самолечение недопустимы. Они лишь усугубляют ситуацию, ведут к осложнениям, усиливают страдания и вызванные ими психоэмоциональные расстройства. Впоследствии лечить далеко зашедшую болезнь будет значительно труднее.

Кластерные головные боли

Их также называют пучковыми (от понятия «пучок» – cluster (англ.), обозначающего серию приступов, идущих один за другим). В период обострения больной в течение суток обычно испытывает 2–4 приступа, которые возникают точно «по часам», в каждом конкретном случае индивидуально, однако чаще всего с 2 до 3 часов ночи. Обострения кластерных болей, как правило, приходятся на осень или начало весны и связаны с продолжительностью светового дня.

Кластерными болями страдают в основном мужчины молодого и среднего возраста. Их распространенность ниже, чем ГБН или мигрени, однако проявления очень тяжелые. Боль односторонняя, резкая, носит жгучий, сверлящий характер, концентрируясь в районе глаза (чаще с левой стороны), лба, виска, распространяясь на ухо, щеку и зубы. Она сочетается с вегетативными реакциями: слезотечением, покраснением глаза, отеком века, насморком или заложенностью носа, появлением капель пота на лбу или по всему лицу. Человек не в состоянии расслабиться, спокойно сидеть, он возбужден и буквально мечется от нестерпимой боли.

Болевая атака длится от 10–15 минут до 2–3 часов, в среднем около 45 минут.

Начинается заболевание с эпизодических болей, когда обострение (пучок) продолжается от недели до года, а «светлый промежуток» – около двух недель. После хронизации боли «светлый период» сокращается.

Хроническая пароксизмальная гемикрания является разновидностью кластерной головной боли и имеет схожие с ней признаки, однако чаще ею болеют женщины (мужчины в 8 раз реже). Лечение кластерных болей в основном медикаментозное.

Табл. 1 содержит типичные признаки наиболее распространенных синдромов хронической головной боли.

Таблица 1

Синдромы хронической головной боли

Таблица 1 (продолжение)

Хроническая головная боль у лиц, принимавших участие в локальных военных конфликтах, в основном связана с последствиями травм, ранений, а также с тревожными и депрессивными состояниями, вызванными длительным стрессом и трудностями социальной адаптации к мирной жизни. Из вышеперечисленных синдромов чаще всего встречается головная боль напряжения.

Наряду с медикаментозными методами лечения такие люди нуждаются в различных видах психотерапевтической помощи, обучении способам релаксации и психоэмоциональной регуляции.