Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

По результатам исследований, проведенных американской Национальной ассоциацией сна, среди причин бессонницы боль занимает «почетное» первое место. Каждый пятый взрослый из-за различных видов боли постоянно теряет драгоценные часы ночного сна. Нормальному сну в основном мешают боли в позвоночнике, а также в суставах.

Недостаточный сон снижает дневную активность, ослабляет внимание, и это отрицательно сказывается на безопасности человека. Кроме того, постоянный дефицит сна ухудшает состояние здоровья, а следовательно, самочувствие и настроение.

Зависимость боли и сна, как и следовало ожидать, обратно пропорциональная: плохой сон усиливает боль, а боль способствует развитию бессонницы. Вновь мы наблюдаем порочный круг, характерный для болевого синдрома. Негативное влияние боли особенно заметно, когда при пробуждении первым осознанным впечатлением человека становится боль. Она мгновенно попадает в центр внимания и в результате кажется еще сильнее. Заснуть после подобного пробуждения чаще всего не удается.

Качественный глубокий сон снижает интенсивность боли за счет отдыха всей нервной системы и ослабления чувства тревоги и настороженности. Поэтому во всех клиниках и центрах ночное обезболивание является задачей номер один.

Для лечения хронических болевых синдромов, при которых боль вызывает нарушения сна, используют комплекс препаратов, включающий анальгетики, достаточные для устранения боли, транквилизаторы и снотворные, миорелаксанты, антиконвульсанты, а также средства, сочетающие в себе успокаивающее и антидепрессивное действие.

Врачу не следует забывать, что хотя сон и способствует уменьшению боли, но снотворные препараты обезболивающим эффектом не обладают. Поэтому, чтобы человек смог заснуть, ему не всегда требуется сильное снотворное, а вот хороший анальгетик необходим.

При нарушениях сна, вызванных синдромом хронической боли, также применяются различные виды психотерапии, гипноз, релаксация, методы направленного воображения, биологической обратной связи и т. п.

Некоторые больные и даже врачи полагают, что комбинация из нескольких сильных препаратов является лучшим средством лечения хронической боли. Однако ставка только на медикаментозный «удар» может привести к тому, что отрицательные последствия окажутся серьезнее достигнутого успеха.

Не секрет, что любой препарат обладает как положительным эффектом (ради которого он применяется), так и рядом побочных действий. Поэтому врачи стараются подбирать лекарства индивидуально, назначая медикаменты, которые не только подействуют на болевой синдром, но и причинят пациенту наименьший вред.

Так, ненаркотические анальгетики и противовоспалительные средства следует применять с осторожностью людям с бронхиальной астмой, болезнями почек, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с плохой свертываемостью крови. Например, такой распространенный препарат, как аспирин, наряду с массой положительных качеств сильно раздражает слизистую желудка и категорически противопоказан людям, страдающим гемофилией, так как снижает свертываемость крови.

Стимуляция опиатной системы наркотическими анальгетиками обладает надежным обезболивающим эффектом, но при этом угнетает дыхательную систему, может вызвать одышку и бронхоспазм у некоторых больных. Также препараты этой группы способствуют понижению артериального давления, температуры тела, учащению пульса (тахикардии). При их применении снижается активность работы кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей, возможны тошнота и рвота. Другим побочным действием может быть возникновение галлюцинаций, кошмаров, спутанности сознания. Нередко проблемы наблюдаются и при отмене наркотических препаратов, если у человека образовалась зависимость от них.

Негативное побочное действие антидепрессантов, транквилизаторов и противосудорожных препаратов проявляется расстройством координации движений, вялостью, сонливостью, повышением артериального давления, иногда трудностью мочеиспускания. При отмене этих лекарств, особенно внезапной, возможны возвращение болевых ощущений, развитие двигательного возбуждения вплоть до судорог, а также возникновение тревоги и страха.

Поэтому назначение любого препарата для лечения хронической боли должно быть продуманным, взвешенным, тем более что, как правило, эти лекарства применяются продолжительное время.

Хронический болевой синдром хорошо поддается воздействию метода плацебо. Оно представляет собой лекарственную форму, чаще всего обыкновенную таблетку, в состав которой входят лишь безвредные нейтральные вещества. Однако больному сообщают, что ему назначили сильный анальгетик, который полностью устранит боль.

Принцип действия плацебо основан на внушении и активации под его влиянием резервов собственной антиболевой системы пациента. Особенно заметные результаты могут быть достигнуты при психогенной хронической боли. Однако для успеха лечения важны внушаемость человека и его полное доверие врачу. Иначе невозможен запуск того психофизиологического механизма, который устраняет боль без применения настоящих анальгетиков.

Метод плацебо используют и в целях диагностики, и в процессе лечения. Недостатком такой терапии является непродолжительность ее действия – всего несколько недель. Это объясняется тем, что без поддержки другими средствами возможности антиболевой системы исчерпываются полностью, и тогда организм при всем желании просто не может обеспечить адекватный ответ на плацебо. Поэтому использование данного метода должно подкрепляться и другими видами лечения.

Очевидно, что существующие на сегодняшний день препараты недостаточно эффективны для полноценного избавления человека от боли. К тому же они имеют много побочных эффектов, зачастую весьма серьезных. Поэтому фармацевты стремятся разрабатывать новые, более совершенные препараты, сочетающие в себе высокий «коэффициент полезного действия» и минимум вреда для организма.

Одним из таких «лекарств XXI века» стала фармакологическая группа SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener – селективные нейрональные открыватели калиевых каналов). Первые же результаты применения показали, что препараты данной группы обладают большей эффективностью, чем наркотические анальгетики, антидепрессанты и антиконвульсанты старого поколения и при этом лишены свойственных им недостатков.

Препараты группы SNEPCO действуют на перевозбужденные клетки центральной нервной системы, приводя их в состояние стабильного покоя. В результате снижается реактивность нейронов, благодаря чему при появлении потока болевых импульсов возбуждение нервных клеток не растет, а гасится за счет преобладания процессов торможения.

Кроме того, устраняется патологическое мышечное напряжение за счет блокировки перехода возбуждения на нейроны, руководящие тонусом мышц. Тонус при этом снижается, но лишь до нормы, и мышцы не теряют силу, а человек не ощущает слабости.

Препараты SNEPCO помогают структурам нервной системы вновь обрести покой, устраняя вместе с повышенной реактивностью нервных клеток их привычный болевой ответ, то есть уничтожая болевую память. Это препятствует возобновлению боли. А повышение устойчивости нейронов к возбуждающему действию ноцицептивных импульсов предупреждает в случае острой боли ее хронизацию.

Таким образом, препараты группы SNEPCO можно считать серьезным успехом современной фармакологии в борьбе с хронической и острой болью.

Многие врачи, выписывая пациентам наркотические анальгетики, утверждают, что в данном случае опасности возникновения зависимости нет. Во-первых, у человека совершенно иная мотивация: он использует наркотик для избавления от боли, а не ради достижения состояния эйфории. Во-вторых, организм сам концентрирует лекарства в основном около раздраженных болевых рецепторов, поэтому при сильных болях эти средства не могут стать причиной наркомании.

Однако, если врачом не учтены особенности организма и личности пациента, применение наркотических обезболивающих (тем более длительное) сопряжено со значительным риском возникновения определенной зависимости от них.

Вот типичные ситуации развития зависимости:

1. Физическая зависимость. При болевых синдромах опиатная система всегда ослаблена, и внутренних, естественных наркотиков катастрофически не хватает.

Наркотические анальгетики восполняют этот дефицит, и в организме наступает кажущееся благополучие. Болей нет или они значительно уменьшаются, человек чувствует себя лучше. Организм получает долгожданное облегчение за счет искусственной подпитки антиболевой системы. Однако при отмене препарата состояние человека порой ухудшается, возникает абстиненция – болезненные симптомы, которые испытывают наркоманы при «ломке» в отсутствие наркотика.

Физическая зависимость встречается не только при употреблении наркотических препаратов. Эта проблема существует при любой заместительной терапии, когда какой-либо внутренний дефицит годами компенсируется за счет медикаментов. Препараты, понижающие артериальное давление, инсулин при диабете, средства, применяемые в психиатрии, и даже слабительные – все они служат для организма своеобразными костылями. И если, помимо их назначения, не предпринимаются никакие меры для активизации собственных сил (иногда это просто невозможно), то при отмене препаратов привычное равновесие нарушается и наступает обострение болезни.

Поэтому и врач, и сам пациент должны использовать все доступные средства, чтобы организм наращивал собственные жизненные ресурсы и постепенно смог отказаться от «костылей». К сожалению, при некоторых тяжелых заболеваниях это невозможно. Но во многих случаях от лекарственной зависимости избавиться можно, и нужно стремиться к этому всеми силами.

Зависимость от лекарств часто усугубляется самим пациентом. Выше мы уже говорили о психофизиологических особенностях (часто передающихся по наследству), которые предрасполагают к физической и психологической зависимости опиатной системы от наркотиков, алкоголя и других искусственных стимуляторов. Зависимость у таких людей формируется быстро, и тогда для человека единственной вожделенной целью, до которой сужается весь его внутренний мир, становится ожидание и прием лекарства. И наступающее чувство блаженства он испытывает не в связи с устранением боли, а по причине сложившейся наркотической зависимости. Постепенно ощущения тускнеют, и больной стремится их поддержать, увеличивая дозу. Для этого в ход идут все средства: кража лекарств у соседей по палате, обман персонала – якобы разбиты ампулы или потеряны таблетки…

Разумеется, такая ситуация является исключительной. Опытные врачи клиник и центров боли, как правило, заранее распознают таких пациентов и стараются не назначать им препараты, вызывающие болезненное пристрастие.

2. Психологическая зависимость. Она может сформироваться и без физиологической склонности к наркомании. Избавляя человека от мучительных приступов боли, анальгетик обретает для него сверхценную значимость.

Эмоционально насыщенные события прочнее впечатываются в память, и, чем сильнее была боль, тем психологически более важным становится ритуал приема лекарства. Человек не представляет собственной жизни без этого препарата. Даже если пациент осознает, что уже способен обходиться без него, его охватывает неконтролируемый страх при одной мысли о возможной отмене лекарства. Собственная память кует для человека цепи психологической зависимости – несравненно более крепкие, чем при физической зависимости.

Привыкание может возникнуть не только у «потенциальных наркоманов», особенно при длительном приеме лекарства. Иногда человек может даже не осознавать потенциальной или уже существующей зависимости.

Попробуйте ответить на вопросы нижеприведенного теста. Будьте честными с самими собой. И если вы дадите положительный ответ хотя бы на 1–2 вопроса, вам следует обсудить с врачом альтернативные возможности устранения боли. Кроме того, обязательно повысьте самоконтроль по отношению к спиртному, сигаретам и другим веществам, оказывающим влияние на опиатные рецепторы. Посоветуйтесь со специалистом (наркологом, психотерапевтом или психологом), какими способами вы можете повысить естественную выработку «гормонов радости» в вашем организме.

Вы когда-нибудь повышали дозу лекарства или сокращали интервал между двумя приемами без особой необходимости?

Вы хотя бы раз говорили врачу или близкому другу неправду о том, какие лекарства и в каких дозах употребляете?

Вы когда-либо повышали назначенную вам дозу лекарства без совета с врачом?

Вы употребляете спиртное более одного раза в течение дня?

Вы хотя бы раз в жизни пробовали лекарство, не имея представления о его свойствах и возможном действии на вас?

Много ли времени вы тратите на разговоры о собственной боли?

Испытываете ли вы ужас при мысли о том, что лекарство закончится, а вы не сможете быстро пополнить его запас?

Насколько часто вы думаете о лекарствах, снимающих боль?

Ощущаете ли вы чувство стыда, вины или необходимость искать себе оправдание в связи с тем, что употребляете какое-то лекарство?

Вы с удовольствием лежите весь день в постели, если обстоятельства позволяют вам это?

Приходилось ли вам самостоятельно менять одно лекарство на другое, полагая, что к первому вы начали ощущать привыкание?

Кроме нарушения деятельности опиатной системы, причиной тяги к искусственным «стимуляторам радости» может быть недостаток серотонина. Как вы знаете, и депрессия, и болевой синдром связаны с дефицитом этого нейромедиатора, останавливающего сигналы боли.

Если в организме не хватает серотонина, депрессия и боль развиваются не сразу. Вначале человек испытывает период сниженного настроения, уныния и пессимизма. Радость и удовольствие от жизни утрачивают яркость, сменяясь тревогой и эмоциональным напряжением. В ответ организм начинает требовать (а человек безотчетно искать) средства, которые вернут его жизни былую насыщенность красок. Искусственными стимуляторами становятся не только наркотики, спиртное или сигареты, но и неумеренное поедание сладостей, беспорядочный секс и т. д. Такие периоды переживают не только «потенциальные наркоманы», но и многие внешне здоровые, благополучные люди. У некоторых из них организм справляется с «черной полосой» самостоятельно, другие в конце концов прибегают к медицинской помощи.

По данным современных исследований, недостаток серотонина постоянно испытывают лица с так называемым синдромом дефицита внимания. Это люди, от которых по каким-то причинам отвернулся мир, – лишенные заботы, дружеского участия, понимания и любви. И все чаще подобный диагноз врачи ставят детям.

Зависимость от лекарств может варьироваться от легкой привычки до тяжелого, труднопреодолимого пристрастия. Чем дольше человек употребляет обезболивающие средства, тем больше вероятность привыкания к ним, однако невозможно предсказать, через какое время оно может развиться.

Лечение наркомании является очень трудной задачу. Нередко после кажущегося выздоровления у пациента случаются срывы и рецидивы. Полное излечение возможно лишь при условии нормализации состояния антиболевой системы организма.

Обезболивающие препараты вводятся в организм следующими способами: оральный прием (через рот), инъекция, введение лекарства через прямую кишку и т. п. Также существуют гели, мази, аэрозоли, которые наносятся местно на болезненную область.

Однако зачастую все эти меры не приносят облегчения. В таком случае для устранения боли применяют метод блокад, который состоит во временном или постоянном «отключении» нервных волокон, проводящих боль.

Блокада позволяет оградить центральную нервную систему от потока болевых импульсов, не допустить перевозбуждения центральных нейронов. Кроме того, при этом в зоне повреждения или отека стихает воспаление, расслабляются захваченные спазмом мышцы, восстанавливается обмен веществ.

Самым простым и наглядным примером временной блокады является местное обезболивание в стоматологии. В ближайшие к нерву ткани вводится анестетик (вещество, подавляющее чувствительность нерва). Сам нерв остается невредимым, однако на какое-то время перестает быть проводником болевых сигналов. Сначала вы ощущаете онемение, а через 15–20 минут участок, на котором врач будет проводить манипуляцию, полностью теряет чувствительность.

Тот же принцип временной блокады используется и при лечении хронических болевых синдромов. Иногда обезболивается малый участок, но при необходимости могут блокироваться крупные нервы, целые нервные образования, а также спинномозговые корешки. При этом нечувствительной становится та часть тела, иннервацию которой обеспечивает блокированный нерв.

Временные блокады не обладают побочным действием и являются эффективным средством устранения боли. Данный метод применяют при болях в спине, постгерпетической боли и других преимущественно нейрогенных синдромах, которым свойственны мучительные жгучие боли, трудно поддающиеся лечению.

Что происходит, когда блокада начинает действовать? Во-первых, для пациента разрывается порочный круг страданий, мышечных судорог и спазмов, бессонницы, страха, чувства безнадежности. Измученный человек обычно сразу же засыпает, а проснувшись, открывает глаза и словно заново видит мир, о существовании которого он почти забыл из-за непрекращающейся боли.

Отдыхая, пациент успокаивается, у него спадает эмоциональное напряжение, приходят в норму вегетативные реакции. Аналогичные процессы происходят и в расторможенных нервных клетках: они тоже отдыхают и постепенно возвращаются в нормальное состояние.

По мнению американских врачей, разработавших данный метод, одно только чувство безмерного облегчения нередко дает начало выздоровлению пациента. Как правило, проводится несколько блокад – до тех пор, пока болевые ощущения не уменьшатся до самых слабых. Блокады обязательно дополняют физиотерапевтическими процедурами, сеансами чрескожной электронейростимуляции и др.

Инъекции в «пусковые» (триггерные) точки также основаны на методе временной блокады. Триггерными называются уплотненные болезненные точки, расположенные, как правило, на спазмированных мышцах. Воздействие на них может запустить приступ боли, а также ее распространение на другие участки тела.

При блокаде врач пальцами осторожно прощупывает «пусковые» точки, определяя их точное положение, и вводит в них анестезирующий препарат. Механизм действия блокады тот же самый – прекращается болевая импульсация, устраняется мышечный спазм и т. п. К раствору анестетика при необходимости может добавляться противовоспалительный препарат.

Непосредственно после введения анестетика осуществляются физиотерапевтические процедуры, массаж и другие реабилитационные меры, а также воздействие методом электронейростимуляции.

Постоянная блокада заключается в разрушении нерва, проводящего боль. Исчезновение боли происходит подобно тому, как гаснет свет при обрыве электрических проводов или перестает звонить телефон при повреждении телефонного кабеля. Представьте, что вы так захотели отдохнуть и побыть в одиночестве, что перерезали провод, ведущий к вашему телефонному аппарату. Теперь звонки могут поступать на ваш номер в любом количестве, однако они никогда не достигнут цели, и в вашем доме будут царить тишина и спокойствие.

Используя особый рентгеновский прибор, позволяющий провести операцию с высокой точностью, хирург разрушает нервные волокна одним из двух применяемых сегодня методов: криохирургии (заморозка жидким азотом) или радиокоагуляции (пережигание воздействием микроволн). Важно разрушить именно те волокна, которые задействованы в передаче хронических болевых сигналов. «Недоработка» не устранит болевую импульсацию полностью, а «перебор» может привести к потере чувствительности или расстройству функций здоровых органов либо частей тела.

Разрушение нерва длится несколько секунд, и это очень болезненные мгновения. Зато после окончания операции боль пропадает, сменяясь онемением пораженной области. Как правило, для оценки результатов хирург задает пациенту вопрос, ощущает ли тот прежнюю боль. Отрицательный ответ означает, что разрушение выполнено качественно.

Хирургия боли применяется в тех случаях, когда все консервативные средства оказываются бессильными либо когда болевые ощущения имеют склонность возобновляться. Постоянная блокада может «выключить» боль практически в любой области тела. Данный метод используется в основном для помощи пациентам с онкологическими болями, а также при некоторых нейрогенных болевых синдромах.

Деструктивная (связанная с разрушением) хирургия боли начинала свое развитие с весьма жестоких операций по рассечению крупных нервов, вплоть до вмешательства в спинной и даже головной мозг. Победа над болью иногда достигалась ценой нарушения функций важных органов. После подобных операций нередко возникали параличи и другие тяжелые осложнения.

Однако все эти жертвы нередко были напрасными. Во-первых, нерв представляет собой ткань живого организма. Ему свойственно восстанавливаться и даже срастаться в месте бывшего разреза. В этом случае рецидив боли бывает еще более сильным. Во-вторых, само оперативное вмешательство может породить другой вид боли, также с трудом поддающейся лечению. В-третьих, хроническая боль имеет свойство «отделяться» от своего первоисточника и поддерживаться на уровне перевозбужденных нейронов, в виде болевой памяти, а также проявляться на других участках тела.

В некоторых случаях проводились сложные нейрохирургические операции по разрушению участка головного мозга, ответственного за переживание человеком болевых ощущений. После операции пациент по-прежнему чувствовал боль, однако она переставала вызывать у него какие-либо эмоции.

В последние годы деструктивная (другое название – нейроаблятивная) хирургия, связанная с разрушением и удалением нервных образований, почти не применяется. Исключение составляют лишь экстремальные случаи, когда без подобного вмешательства человек обречен.

Сегодня теоретические и практические исследования в области воздействия на нервные структуры получили качественно иное развитие. Медицина уходит от деструктивной хирургии. Новое направление борьбы с хронической болью получило название метода нейромодуляции.

Метод нейромодуляции включает в себя:

1) нейростимуляцию – электростимуляцию нервных образований на самых разных уровнях – от периферических нервов до коры больших полушарий;

2) автоматическое дозированное введение обезболивающих препаратов.

Наибольший интерес представляет электронейростимуляция. Этот метод оценивается сегодня как чрезвычайно перспективный. Он не имеет побочных действий, не дает осложнений и обладает высокой противоболевой эффективностью.

Механизм его действия следующий. Электрод вживляется в ткань или прикладывается к коже выше того места, от которого поступают болевые сигналы. При включении прибора слабые электрические импульсы определенной частоты подавляют сигналы боли, создавая для них своеобразную блокаду. Боль прекращается буквально через секунды. Нервные клетки головного мозга оказываются надежно защищенными, а пациент чувствует легкую вибрацию, тепло или не испытывает никаких ощущений – только чувство облегчения и радости.

Электронейростимуляция позволяет снимать такие виды болей, которые практически не поддаются лечению, – постинсультную, фантомную, боль в позвоночнике после травм, тяжелых операций и др.

К преимуществам данного метода относится и полная свобода человека, которому для снятия боли необходимо лишь включить прибор.

Единственным противопоказанием является наличие у пациента электронного сердечного стимулятора, поскольку его работа может нарушиться во время данной процедуры.