Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

Гемофилия относится к наследственным заболеваниям и проявляется плохой свертываемостью крови и легко возникающими по этой причине кровотечениями. Гемофилией почти в 100 % случаев страдают мужчины, а женщины являются носителями гена данной болезни.

Причины хронической боли при гемофилии:

• внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы;

• артрит и другие заболевания, являющиеся осложнениями кровоизлияний;

• психогенные боли, связанные с недостаточностью антиболевой системы и депрессиями, вызванными основным заболеванием.

Ревматизм относится к болезням инфекционно-аллергической природы и связан с поражением сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани и суставов. Имеется генетическая предрасположенность, однако чаще всего болезнь развивается после перенесенных инфекций, вызванных стрептококками, например ангины.

Главной причиной болей является ревматический артрит. При этом заболевании часто поднимается температура, суставы припухают, в них начинает ощущаться боль. Поскольку данное заболевание является хроническим и протекает в виде ревматических «атак», со временем формируется синдром хронической боли. Из-за него возникает мышечный спазм, который, в свою очередь, приводит к усилению боли, а также к перевозбуждению воспринимающих боль нейронов центральной нервной системы. Кроме того, боль заставляет человека ограничивать физическую активность. По этой причине мышцы слабеют и медленно атрофируются.

Немаловажной составляющей ревматического болевого синдрома становится депрессивное состояние, вызванное болями, вынужденным отказом человека от прежней профессиональной и социальной активности, а также сопутствующими стрессами.

Медицинская помощь заключается в лечении основного заболевания, предупреждении обострений и борьбе с хроническим болевым синдромом и депрессией.

Болевой синдром, вызванный рубцами и спайками после травм или неудачных операций, чаще всего имеет сложную структуру. В него входят все составляющие – соматическая, нейропатическая, психогенная. Иногда рубцы постоянно раздражают ноцирецепторы, и без того изменившие свою чувствительность после воспаления, сдавливают сосуды и нервы. Перевозбуждаются центральные нейроны, возникает самопроизвольная генерация импульсов боли. Усиление активности ноцицептивной системы перестает уравновешиваться влиянием ее антагониста – антиболевой системы. Вступает в действие болевая память. И когда для появления болей становится достаточно легкого прохладного ветерка или эмоционального волнения, можно говорить о том, что хронический болевой синдром сформировался. Лечение зависит от специфики повреждения, поэтому методы могут быть самыми разными. Но, как правило, необходимой и обязательной является психотерапия, а также обучение больного расслаблению и саморегуляции, в том числе методикам самостоятельного снятия болевых ощущений.

Часто хронический болевой синдром, «завладев» определенным участком тела пациента, не довольствуется этим и распространяется на здоровые участки, переходит на другую сторону тела, все больше удаляясь от первичного очага.

Генерализация может исходить из любой зоны и идти вверх, вниз либо в двух направлениях одновременно. Этот процесс может совершиться моментально, в других случаях распространение так же быстро происходит через 1–2 года и более. Патологическое возбуждение «перескакивает» на другие участки, не считаясь с границами «зоны влияния» отдельных нервов. Генерализация является характерной чертой хронической боли, потерявшей связь с очагом повреждения и лишенной биологической целесообразности и значимости для организма. Именно такая боль заставляет человека страдать, лишает его жизненных сил, делает нетрудоспособным, ограничивает самореализацию, вызывает депрессию и страх, становится причиной иммунной недостаточности и развития многих других заболеваний.

Итак, медицина столкнулась с явлением хронического болевого синдрома. Оказалось, что выздоровление или стойкое улучшение не всегда избавляет пациента от постоянных мучительных болей. И причины были найдены – хронизация боли, болевая память, самопроизвольная генерация импульсов перевозбужденными нейронами, ослабление антиболевой системы организма.

Однако все чаще наблюдаются случаи, когда боль возникает при полном отсутствии предшествующих травм, операций, органических заболеваний и других «материальных» причин, которые могли бы служить источником формирования болевого синдрома.

Исключив соматическую и нейрогенную составляющие синдрома, врачи пришли к выводу, что ведущей, а порой и единственной причиной хронической боли может быть расстройство психической деятельности. Психика человека, его душевное состояние, особенности мышления, характера, восприятия окружающего мира и самого себя, взаимоотношений с другими людьми и многое другое дает ему ощущение собственного благополучия (или неблагополучия). Это ощущение связано с состоянием здоровья, однако данная связь не простая и не очевидная. Физически больной человек может ощущать себя счастливым, и подобные «исключения» не так уж редки. А здоровый (ему-то чего желать!) может изводить себя тревогой и завистью, сгибаться под грузом ответственности, страдать от недостижимости заветной мечты, казнить себя по поводу вечных неудач, тосковать в разлуке с близким человеком, переживать драму неразделенной любви.

Но какое отношение к боли имеют наши переживания и чувства? Отношение это самое непосредственное. Психика человека живет собственной насыщенной жизнью и одновременно находится в неразрывной связи с каждой клеткой тела, с каждым нервом, с каждым процессом, протекающим в нашем организме. В последнее время ученые всерьез говорят о материальности наших мыслей. Неизвестно, способны ли мы взглядом раскачивать маятник или двигать предметы, но для нашего тела каждая эмоция или мысль, возникающая в сознании, является абсолютно материальной. Более того, эта информация, выраженная потоками нервных импульсов, словно азбукой Морзе, влияет на весь организм и порой воспринимается им как команда.

Хотим мы того или нет, но ход наших мыслей и наш душевный настрой влияют на наше здоровье. Если отрицательные мысли и эмоции сильны и повторяются слишком часто, то этот негативный раздражитель ничем не милосерднее атаки болевых сигналов, которая может напрочь расстроить всю деятельность нашей нервной системы, в том числе ослабить антиболевую защиту, которая просто ломается под напором отрицательных эмоций, зародившихся в нашей психике.

Нарушение нормального психологического состояния происходит при неврозах, истерии, депрессии, длительных стрессах, тяжелых эмоциональных травмах. Нередко пережитое до поры до времени дремлет внутри нашей памяти. Кажется, все уже позади, душа переболела и выздоровела. Человек работает, живет, улыбается сослуживцам и близким. Но однажды затаившийся негатив взрывается с удвоенной силой.

И хорошо, когда взрывается. Оставшись в живых после такой катастрофы, человек неожиданно ощущает себя освободившимся от невероятной тяжести, которую он носил в себе долгое время, старательно вытесняя ее из сознания.

Если же подобные «выбросы» не происходят, а пережить самостоятельно какую-то душевную травму психика не в состоянии, ее деятельность начинает нарушаться, чаще всего увлекая человека в сторону скрытой депрессии.

Напомним, что связь хронических болей с депрессией существует на уровне не только нервных, но и биохимических процессов. Она выражается в дефиците веществ, служащих медиаторами антиболевой системы организма и одновременно необходимых для защиты человека от депрессивного состояния.

По данным научных исследований, 50–60 % людей, страдающих депрессией, жалуются на разнообразные, порой многочисленные хронические боли. Такие боли чаще всего не являются очень сильными, нестерпимыми. Как правило, они разлитые, монотонные, тягучие, распространенные по всему телу. Сегодня у такого пациента болит один участок, завтра – другой. Каждый день его что-то беспокоит, мучает, томит, словно сам организм жалуется на свою беспросветную жизнь.

Разумеется, при длительных болях отличного настроения ожидать не приходится. Однако часто сама депрессия вызывает боль и другие неприятные ощущения. Как вы помните, такая депрессия называется маскированной, или соматической. «Узнать» ее непросто: подавленность психики плохо заметна и выражается в основном в форме болей. В этом случае болеть может практически любой участок тела. Характерными примерами могут служить частые головные боли, хронические боли в области груди, живота и т. д. Причем если у таких людей ухудшается психологическое состояние, то усиливается и боль, либо она захватывает новые участки тела. В таких случаях анальгетики ощутимого облегчения не приносят, зато антидепрессанты оказываются очень эффективными. Повторная стрессовая ситуация может вызвать рецидив.

Характерные признаки депрессии:

• потеря удовольствия от жизни, отказ от прежних интересов и стремлений;

• подавленное настроение, печаль;

• пессимистический настрой относительно собственного будущего;

• утомляемость, трудность сосредоточения и концентрации внимания, иногда раздражительность;

• чувство самоуничижения, вины;

• неуверенность, низкая самооценка, пассивность;

• расстройства аппетита и сна, утрата интереса к интимной жизни;

• идеи бессмысленности собственного существования.

Обычно врачи считают достаточным наличие двух или трех признаков, имеющих место на протяжении двух недель.

Иногда депрессия может протекать стерто, нетипично, особенно в случаях, когда на первое место выходит чувство тревоги. Тревожное, напряженное состояние часто служит причиной мышечных спазмов, как и в случае хронической боли.

При неярко выраженной депрессии врачи говорят о хроническом депрессивном состоянии, которое часто сочетается с болевыми синдромами. Это состояние носит название дистимии, или депрессивного невроза. У больных нет выраженных жалоб на подавленность, угнетенность, зато почти всегда они говорят о постоянном общем недомогании, бессоннице, ощущении вялости, разбитости, усталости. По данным медицинской статистики, дистимия наблюдается у 3–5% взрослых людей. Чаще всего таких пациентов направляют не к психиатру, психотерапевту или психологу, а к участковому врачу. Надо ли говорить о том, что в данном случае рассчитывать на квалифицированную помощь больному чаще всего не приходится.

Дистимию можно охарактеризовать как хроническое состояние, выражающееся в угнетенном настроении, которое ощущается практически в течение всего дня. Для постановки диагноза подобных дней за 2 года должно накопиться более 50 %. Кроме того, дистимия характеризуется не менее чем двумя из следующих признаков:

• ощущение беспросветности, отсутствие позитивных надежд на будущее;

• низкая самооценка;

• высокая утомляемость и пониженная трудоспособность;

• сложность концентрации внимания;

• отсутствие решительности в действиях и планах;

• бессонница либо постоянная сонливость;

• пониженный или, напротив, чрезмерный аппетит.

Обычно данные симптомы сопровождаются хроническими болями. Дистимией могут страдать люди любого возраста. Как правило, перед ее началом человек переживает сильную психическую травму. Наследственность и воспитание (особенно в раннем детстве) могут привести к формированию типа личности, который обозначается как «болевой».

В этом случае боль превращается для человека в специфический защитный механизм, переключая на себя внимание с тех переживаний, которые тревожат, угнетают, тяготят его психику.

То есть хронический психогенный болевой синдром возникает вследствие психологического неблагополучия больного, его неудовлетворенности жизнью, трудности адаптации к ней. Поэтому нерешенные жизненные проблемы, которые мучают человека долгое время, грозят стать причиной хронических болей. Излечиться от них будет невозможно, пока человек (сам или с помощью врача) не осознает и не решит свою психологическую проблему.

Однако вместо поиска причины и борьбы с ней у людей, как правило, вырабатывается так называемое избегательное поведение, «уход в болезнь», а точнее, в свои субъективные болевые ощущения.

Существуют психологические и социальные факторы, непосредственно «помогающие» процессу хронизации любой боли. К ним относятся:

• сильный стресс, психоэмоциональная травма;

• проблемы адаптации в обществе, в том числе финансовые;

• стремление к защищенности и зависимости от других, поиск «каменной стены», за которой можно спрятаться от всех трудностей и проблем;

• привычка к уходу от активных действий, пассивное поведение в ситуации конфликта;

• надежда (часто неосознанная) на то, что болевые ощущения – симптом серьезной болезни, способной стать причиной инвалидности, за которой можно будет скрывать собственную социальную беспомощность.

У больных дистимией нередко наблюдается такое явление, как «боль по заказу». Болевые ощущения помогают человеку добиваться определенной выгоды в повседневной жизни. Например, не имея возможности прямо отказаться от какой-то неприятной работы (у женщин чаще всего от домашнего труда), человек внезапно ощущает головную боль. В другом случае эта боль становится методом разрешения конфликта. Не надо бороться, отстаивать свое мнение, достаточно просто ощутить боль – а кто же не уступит страдающему человеку! В результате у «болевой личности» складывается стереотипная реакция (схожая с болевой памятью), когда ощущение боли возникает в ответ на любые жизненные трудности.

Нередко человеку, особенно ребенку или старику, просто не хватает участия, душевной поддержки, любви. В этом случае также могут «срабатывать» механизмы, вызывающие боль, которая помогает человеку оказаться в центре всеобщего внимания и заботы.

При этом «болевая личность» не стремится к такому разрешению проблем сознательно, все процессы происходят на уровне подсознания. Поэтому обвинения в притворстве или корысти в данной ситуации несправедливы и жестоки. Больные дистимией нуждаются не в осуждении, а в понимании и квалифицированной медицинской помощи.

Вы видите, насколько разнообразны проявления, причины и механизмы развития хронических болевых синдромов. Каждый случай не похож на другой. Однако ни один страдающий хронической болью человек не должен остаться с ней наедине, без помощи специалиста и поддержки близких людей. Кстати, в такой поддержке всякий больной черпает силы для борьбы за свое здоровье, он становится более активным, оптимистичным, вновь обретает надежду, что уже является шагом на пути к выздоровлению.

О методах лечения хронических болевых синдромов мы поговорим в следующей главе этой книги.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЙ

Лечение средствами официальной медицины

К началу 90-х годов XX века медицина и нейрофизиология медленно, но верно пришли к пониманию того, что хроническая боль не является одним из симптомов какой-либо основной болезни, а представляет собой независимое, отдельное заболевание – хронический болевой синдром. Именно этот недуг считается главным виновником страданий множества пациентов, испытывающих постоянные или периодически возобновляющиеся боли. Обследуя этих людей, врачи получали все новые подтверждения того, насколько хронические болевые ощущения отличаются от острых – как по причинам, так и по механизмам возникновения. Во многих случаях появление подобных болей вообще не связано с повреждением или заболеванием тканей, нервов или внутренних органов.

Сегодня ученые обладают убедительными доказательствами того, что хроническая боль, независимо от возможной первопричины, обусловлена прежде всего нарушением антиболевой системы организма. Наша антиноцицептивная система тесно связана с обменом веществ и состоянием психики человека. Поэтому хронический болевой синдром может развиться и без предшествующих физических травм и заболеваний, например вследствие длительной депрессии или дистимии.

Произошедшие перемены во взглядах оказались поистине революционными. Во-первых, стало очевидно, что хроническая боль, в отличие от острой, ни в коем случае не является «полезной»: она не выполняет предписанной ей природой защитной функции, а, напротив, сама превращается в разрушителя физического и психического здоровья человека. Следовательно, хронический болевой синдром необходимо лечить как самостоятельное заболевание, наносящее вред организму.

Во-вторых, врачи вынуждены были признать, что из-за принципиальных различий двух видов болевых ощущений меры, эффективные для лечения острой боли, чаще всего не в состоянии справиться с хроническим болевым синдромом.

Хроническая боль требовала совершенно иного подхода и нуждалась в новых методах диагностики и лечения. Возникла необходимость в разработке стратегии и тактики специально для борьбы с этим недугом. Терапия хронического болевого синдрома больше не должна была копировать меры по снятию острой боли. Требовалось разработать подход, соответствующий особенностям хронического болевого синдрома и эффективный для его лечения.

В результате многочисленных исследований в мировой медицине был сделан шаг от прежнего симптоматического лечения (проще говоря, временного и не всегда эффективного обезболивания) до так называемой этиопатогенетической коррекции. Из самого слова понятно, что данный современный подход включает одновременное воздействие на причину (от греч. aitia – «причина») и механизмы развития заболевания, его патогенез (от греч. pathos – «болезнь» и генез – «происхождение и развитие»).

Кроме того, борьба с хроническим болевым синдромом подразумевает устранение вызванных им функциональных расстройств (мышечных спазмов, вегетативных нарушений), активизацию деятельности антиболевой системы организма и, конечно, воздействие на субъективное восприятие боли, то есть на нормализацию психического состояния пациента.

Выделяют 7 главных составляющих этиопатогенетической терапии:

1) уменьшение интенсивности и продолжительности болевых импульсов, «бомбардирующих» центральную нервную систему, – как при наличии объективной причины (лечение повреждения или заболевания, служащего источником боли), так и при наследственной предрасположенности к хроническим болям. Последняя заслуживает особого внимания. Так, австрийские медики в случае болевого синдрома генетического происхождения рекомендуют вместо применения сильных обезболивающих препаратов исследовать и корректировать наследственные механизмы боли;

2) поддержка и активизация всех структур антиболевой системы организма;

3) торможение самопроизвольных болевых импульсов на уровне нервных окончаний и проводящих волокон;

4) снижение возбудимости центральных нейронов и помощь организму в налаживании собственного контроля процессов возбуждения;

5) снятие рефлекторного напряжения мышц, устранение вызванных им отеков и нарушения кровоснабжения тканей;

6) устранение вегетативных расстройств и прочих вызванных хронической болью нарушений;

7) улучшение психоэмоционального состояния человека.

Таким образом, современный подход к лечению хронического болевого синдрома включает комплексное воздействие на все звенья болевой и антиболевой систем, начиная с нейрофизиологического и заканчивая психологическим уровнем их организации.

При всем многообразии причин и разновидностей хронических болей практически каждый синдром образуется и поддерживается за счет трех составляющих – соматической, нейрогенной и психогенной, одна из которых, как правило, является первичной. Врачу необходимо правильно оценить роль каждой из них и по возможности определить ведущую. Основные меры направляются именно на нее. В этом случае они становятся наиболее эффективными и ведут к полному выздоровлению либо к значительному улучшению состояния больного.

Устранение первопричины, с которой началась хронизация боли, может заключаться в лечении травмы, соматического заболевания, поражения нервной системы и т. п. Однако, как вы уже знаете, психологическая составляющая присутствует всегда, и в лечение хронического болевого синдрома обязательно входит психотерапевтическая помощь пациенту.

Итак, лечение должно быть комплексным, направленным на все звенья болезни одновременно. Кроме того, оно должно ориентироваться на всестороннюю помощь организму как целостной, взаимосвязанной системе.

Какие же методы используются для достижения поставленных целей?

Существует общепринятый алгоритм лечения хронической боли (табл. 2), определяющий порядок действий и последовательность применения различных методов, спектр которых зависит от специфики заболевания, интенсивности болей, индивидуальных особенностей пациента.

Таблица 2

Алгоритм лечения хронической боли

Таблица 2 (продолжение)

Любое лечение начинается с диагностики, постановки точного диагноза и целей терапии, которые предполагают решение более конкретных задач: например, устранение воспаления или спазмов, подбор эффективных медикаментов, решение вопроса о целесообразности использования наркотических анальгетиков, устранение побочного действия того или иного препарата, обучение пациента определенной методике снятия боли и т. д.

При назначении лечения врач также может пользоваться приведенным алгоритмом. В нем указаны методы, достаточные для избавления пациента от болей малой и средней интенсивности. При сильных болях, особенно нейрогенного происхождения, подобные методы могут оказаться малоэффективными. В этом случае они могут выступать в роли дополнительных, а в качестве основных целесообразно использовать такие мощные средства, как нейромодуляция и нейростимуляция, способные «погасить» приступ боли буквально через несколько секунд.

Разным людям помогают различные методы лечения. Поэтому вы должны быть готовы к тому, что какие-то средства могут «не подействовать» на вашу боль так, как бы вам этого хотелось. Зато другие методы, наоборот, окажутся для вас более эффективными, чем для остальных пациентов.