Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

В первую очередь необходимо развеять 2 мифа, прочно укоренившиеся в сознании многих людей.

Первый из них гласит, что онкологические заболевания неизлечимы. Это уже давно не соответствует истине. Множество людей не только болели онкологическими заболеваниями, но и добились полного выздоровления. Чем раньше начата борьба, тем эффективнее будет результат. Кроме того, любая болезнь, в том числе и рост опухоли, не является чем-то раз и навсегда случившимся в вашей жизни. Болезнь – это процесс, который находится в движении. Следовательно, его можно не только приостановить, но и заставить повернуть вспять.

Современная медицина не обладает пока одной-единственной панацеей для всех онкологических больных, однако у нее достаточно разнообразных средств, чтобы помочь каждому из них индивидуально.

Второй миф утверждает, что любая онкология сопровождается болями, сравнить которые можно лишь с пытками средневековой инквизиции. Это также самое настоящее заблуждение. Как не всякая опухоль является злокачественной, так и многие заболевания, связанные с опухолями, протекают практически безболезненно. Если же боль все-таки входит в число симптомов, то задачей медиков становится правильный подбор обезболивающих медикаментов и других средств, помогающих справиться с ней.

В случаях онкологических заболеваний соматогенная боль, как правило, сочетается с нейропатической. Это может быть вызвано повреждающим воздействием на нервы самой опухоли, оперативным вмешательством, а также поражением нервных волокон при лечении больных методами лучевой или химиотерапии.

Назначение анальгетиков часто сочетается с приемом антидепрессантов – вы уже знаете, каков механизм их совместного действия. Кроме того, обезболивающий эффект дополняют методы физиотерапии. Применяемые в комплексе, они уменьшают интенсивность болевых импульсов, гасят их на уровне спинного мозга, не пропуская в сознание. Новым методом являются психофизические упражнения, основанные на образном представлении процессов выздоровления и избавления от боли. Об этом подробно будет рассказано в следующей главе.

К абдоминальным относятся болевые ощущения, возникающие в брюшной полости. В случае их возобновления в течение длительного времени говорят об абдоминальном болевом синдроме.

Причин для возникновения абдоминальных болей множество, так же разнообразны механизмы ее хронизации. Признаки различных заболеваний нередко настолько похожи, что лишь тщательное обследование с использованием современной аппаратуры может выявить, с чем они связаны.

В большинстве случаев выявляются заболевания органов пищеварения. Но характер и место концентрации боли далеко не всегда совпадают с местом, где расположен больной орган. Сила болевого ощущения часто не соответствует объективному состоянию органа. Дело в том, что болевые рецепторы внутренних органов сосредоточены в мышечных волокнах их стенок. Поэтому повреждение внутри органа не сопровождается сильной болью. Абдоминальную боль вызывает растяжение стенки органа или брюшины, а также мышечный спазм.

Поскольку локализация ощущений не всегда соответствует месту повреждения или какого-либо патологического очага, нередко в качестве абдоминальных воспринимаются боли, причиняемые, например, остеохондрозом позвоночника. Такие боли вызываются экстраабдоминальными причинами, то есть находящимися вне брюшной полости.

К экстраабдоминальным можно отнести:

• боли нейрогенного происхождения при заболеваниях позвоночника, герпесе, сифилисе и т. п.;

• боли, вызванные заболеваниями в грудной полости – ишемической болезнью миокарда, воспалением легких, болезнями пищевода;

• боли, связанные с нарушением обмена веществ (чаще всего при сахарном диабете).

Интроабдоминальные боли (причины которых действительно располагаются в брюшной полости):

• воспалительные процессы во внутренних органах – колит, холецистит, гепатит, гастроэнтерит и др.;

• воспаления в брюшной полости, а также осложнения внематочной беременности;

• опухоли, синдром раздраженного кишечника, боли при отмене наркотиков.

Абдоминальные боли имеют различные механизмы возникновения и в связи с этим делятся на:

• соматические (париетальные) – связаны с заболеваниями брюшной полости и тканей, в которых расположены окончания нервных корешков, отходящих от спинного мозга;

• висцеральные – возникают при заболеваниях внутренних органов. Болевые импульсы возникают при растяжении стенки органа, повышении давления в нем, сосудистых расстройствах;

• иррадиирующие (отраженные). Это наиболее удаленные от места патологии ощущения. Причиной их появления служат сильные импульсы, идущие из брюшной полости, например при ущемлении или сдавливании кишки, обострении желчнокаменной болезни. Боль ощущается не в животе, а на коже – в тех областях, которые соединены с патологическим очагом общими нервными волокнами. Боль, вызванная проблемами в брюшной полости, может отдаваться, например, в плече, спине или лопатке;

• психогенные боли. Они могут формироваться как неотъемлемая часть синдрома хронической боли, когда возникают нарушения субъективного восприятия боли, подключается болевая память, развиваются психоэмоциональные расстройства. В других случаях психический фактор сам становится причиной болевых ощущений в области живота. Такие ощущения чаще всего являются признаками замаскированной, скрытой депрессии. Кроме того, хронические болевые ощущения всегда сопровождаются снижением активности антиноцицептивной системы организма. Это часто связано с недостатком серотонина и норадреналина, благодаря которым подавляются чрезмерные болевые импульсы.

Далеко не всегда абдоминальные боли бывают вызваны серьезными органическими поражениями в брюшной полости. Часто они возникают в результате обратимых функциональных расстройств, например деятельности кишечника. При частых запорах человек может ощущать почти постоянную боль в животе, сочетающуюся с ощущением тяжести, урчанием и метеоризмом. После опорожнения кишечника боли проходят или значительно уменьшаются.

При уже сформировавшемся хроническом абдоминальном синдроме требуется комплексная терапия, в которую входят выявление и борьба с основным заболеванием, а также меры, направленные на активизацию антиболевой системы и лечение психоэмоциональных расстройств.

Это боли в нижней части живота, промежности и гениталиях. Различают общие для мужчин и женщин причины болей, а также специфические, вызванные заболеваниями мужской или женской половой сферы.

К общим причинам тазовых болей относятся следующие:

• гастроэнтерологические: непроходимость кишечника (хроническая), опухоли толстого кишечника, грыжи, дивертикулит, колит, запор, синдром раздраженного кишечника (выражается в повышенном газообразовании, поносе или запоре);

• урологические: хронический цистит, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря, хронические воспалительные болезни мочевыводящих путей и др.;

• сосудистые: варикозное расширение вен в области малого таза (встречается чаще всего у женщин);

• неврологические, мышечные, костные и др.: фибромиалгия тазовых мышц или мышц передней стенки живота, выражающаяся в постоянном их напряжении, спазме и болевых ощущениях; нейропатические боли, вызванные пояснично-крестцовым остеохондрозом, травмами или новообразованиями; артроз тазобедренного сустава; гематома или растяжение мышц нижней части живота; воспаления лимфатических узлов; порфирия (наследственное заболевание, одним из проявлений которого являются кишечные расстройства) и пр.;

• психогенные: боли психогенного происхождения, вызванные депрессией, эмоционально-психическими расстройствами, стрессом.

У мужчин хронические тазовые боли чаще всего связаны с простатитом, который может иметь инфекционное или неинфекционное происхождение. Неинфекционный простатит, как правило, вызван неврологическими причинами, например заболеванием позвоночника.

Простатит – это воспаление предстательной железы. Его признаками являются частое, болезненное, иногда затрудненное мочеиспускание, а также нарушение сексуальной функции. В результате постоянных ноющих болей, проблем с мочеиспусканием и сексуальных нарушений у мужчины развиваются психоэмоциональные расстройства, подавленное, угнетенное состояние.

Иногда депрессия предшествует урологическим нарушениям. Вследствие каких-то личностных проблем и неудач или наследственных свойств нервной системы человек ощущает тоску, тревогу, чувство собственной неполноценности и неосознанно «ищет» болезнь, которая позволит ему оправдать свой уход от действительности. В результате болезнь «находится», и со временем формируется хронический тазовый синдром.

У женщин тазовый синдром чаще проявляется болями в области малого таза и стенки живота ниже пупка, иногда – в нижней части спины. Болевые ощущения могут быть постоянными или зависеть от месячного цикла. Интенсивность и частота возникновения болей всегда находятся в прямой зависимости от стрессов, депрессивных состояний и прочих психоэмоциональных нарушений.

Наиболее частыми причинами тазового болевого синдрома у женщин являются следующие: киста яичника, воспалительные заболевания органов малого таза (хламидийный сальпингит, хронический эндометрит и др.), миома, спайки, эндометриоз, полипы, послеоперационная киста, менструальные боли, нарушение выхода крови при менструациях, болезненная овуляция (выход женской половой клетки из яичника), опухоль половых органов, варикозное расширение вен малого таза, реакция организма на внутриматочный контрацептив или инородное тело в полости малого таза и т. п.

Хронический синдром тазовой боли и у мужчин и у женщин – сложное образование. Чаще всего он одновременно связан и с каким-либо заболеванием, и с нарушением антиболевой функции организма, и с психогенными факторами. Помощь больному заключается в нахождении и лечении хронического заболевания (если таковое имеет место), активизации противоболевой системы и психотерапевтической поддержке пациента.

Постгерпетическая невралгия

Этому виду невралгии предшествует острое инфекционное заболевание – опоясывающий герпес. Боль возникает примерно через месяц после него или немного раньше.

Во время острого периода под действием инфекции и воспаления происходят патологические изменения нервных волокон и корешков спинномозговых нервов. Кроме того, часть волокон погибает – в основном разрушению подвергаются большие миелинизированные волокна, предназначенные сдерживать болевые сигналы, а возбуждающие волокна-проводники боли оказываются более стойкими (особенно этот процесс выражен у больных пожилого возраста).

В результате в спинной мозг начинает поступать непрерывный поток сильных болевых импульсов, который антиноцицептивная система контролировать и тормозить уже не в состоянии. Тем более что задние корешки спинного мозга, которые первыми встречают болевую информацию и сдерживают ее, также повреждены вследствие воспаления. Происходит возбуждение центральных нейронов, а также симпатической нервной системы. Все это еще больше усиливает ноцицептивную активность.

Постгерпетическая невралгия проявляется жгучими, пронизывающими болями на поверхности кожи, к которым иногда присоединяются сдавливающие, ноющие боли и зуд, ощущаемые в подкожных тканях. Болям, как правило, сопутствует угнетенное душевное состояние, тревожность.

Лечение направлено на снятие болей, нормализацию психоэмоционального состояния и восстановление активности антиболевой системы организма.

Симпатически поддерживающаяся боль (СПБ)

Это синдром, связанный с нарушениями нервных окончаний в тканях. Причиной, как правило, служит травма. Данный синдром обычно объединяют с другим, носящим название «каузалгия». Причиной боли при каузалгии являются повреждения крупных большеберцового, седалищного, срединного и локтевого нервов. Вместе 2 синдрома образуют общий – комплексный регионарный болевой синдром. При этих нарушениях пациент испытывает невыносимые жгучие боли, которые очень трудно поддаются лечению.

При синдроме СПБ болевые ощущения, как правило, начинаются с травмы, иногда очень тяжелой, сопровождающейся разрывом или сильным сдавливанием тканей и нервных окончаний. Роль травмы может сыграть и неудачно проведенная операция. Другими причинами образования этого синдрома являются такие в общем-то простые манипуляции, как удаление зуба, внутривенная или даже внутримышечная инъекция.

Кроме того, синдром СПБ может сформироваться в результате ожога, длительной давящей гипсовой повязки, а также после инфекционного заболевания. В числе причин СПБ указывают и расстройство мозгового кровообращения.

По данным статистики, наиболее часто синдромом СПБ страдают люди в возрасте 45–55 лет, курильщики и лица с эмоционально неустойчивой психикой. У мужчин данный синдром встречается в 3 раза реже, чем у женщин.

Механизм синдрома СПБ еще до конца не выяснен, однако доказана его связь с усилением активности симпатических нервных волокон. При этом они подвергают постоянному возбуждающему влиянию болевые рецепторы, находящиеся на коже. Со временем постоянные атаки болевых импульсов перевозбуждают центральную нервную систему. В результате человек начинает испытывать сильные постоянные боли.

Синдром СПБ имеет следующие стадии развития:

1. Острая. С момента травмы и до начала боли проходит от нескольких дней до нескольких месяцев. Для этой стадии характерны жгучие или ноющие боли, повышенная чувствительность, болевой ответ на механический раздражитель или холод. Часто боль сопровождается мышечным спазмом. Кожа на пораженном участке чаще всего бледная, влажная и холодная. Ускоряется рост ногтей и волос, если они расположены в зоне повреждения.

На этой стадии интенсивное лечение оказывается наиболее успешным.

2. Дистрофическая. Начинается спустя 3–6 месяцев. Продолжаются жгучие боли, чувствительность также резко повышена. Площадь пораженного участка расширяется. Возникают отеки, кожа сухая, бледная, имеет глянцевый вид. Рост волос и ногтей замедляется. Поскольку пациент долгое время оберегает от любых воздействий болезненные области на теле, в связи с отсутствием движения и нарушением кровоснабжения возникают дистрофические изменения суставов и мышц, а рентгеновский снимок может выявить остеопороз (разрежение костной ткани, уменьшение ее плотности).

3. Атрофическая. Наступает спустя полгода или год с начала болезни. Боль может немного ослабнуть. Ткани подвергаются атрофическим изменениям, движения ограничены, усиливается остеопороз. На этой стадии более эффективными оказываются не медикаментозные методы лечения, а различные виды физиотерапии.

Невралгия тройничного нерва (НТН)

Об этом мучительном недуге писали еще в XI–XII веках, а свое современное название он получил в 1671 году. Это достаточно распространенное заболевание, которым страдает примерно 40 человек из 100 000. НТН чаще страдают женщины после 50 лет, причем поражается обычно нерв правой стороны головы.

Принято считать, что синдром НТН имеет наследственное происхождение, то есть некоторые люди склонны к нему от рождения. Кроме того, существуют факторы, содействующие возникновению невралгии тройничного нерва. К ним относятся нарушения обмена веществ, аллергия, сосудистые расстройства, а также психоэмоциональные травмы.

Сегодня выявлено еще несколько причин и механизмов развития данного синдрома. Одна из причин – сжатие тройничного нерва в различных зонах черепа. Причинами могут быть расширение артерий, новообразование, воспалительный процесс и т. п. В результате нарастают процессы возбуждения на всех уровнях центральной нервной регуляции и формируется хронический болевой синдром.

Одонтогенная невралгия – еще одна возможная причина синдрома НТН. При удалении зуба повреждается луночковый нерв, и эта травма становится пусковым механизмом болевого синдрома.

Существуют теории развития НТН в результате воспаления, вызванного герпесом, а также вследствие нарушения мозгового кровообращения и патологических изменений тройничного нерва при заболевании рассеянным склерозом.

Особенности боли при синдроме НТН:

• интенсивность и неожиданность, подобные удару электрическим током;

• боль возникает в виде атак, которые продолжаются 1–2 минуты. После приступа она утихает и наступает, по словам больных, «светлый промежуток». Однако в период обострения атаки могут идти одна за другой, причиняя человеку большие страдания. Такие периоды длятся порой несколько дней, а иногда и не одну неделю, лишая больного и сна, и покоя, не давая ему вести обычную жизнь, не говоря уже о трудовой деятельности;

• обострение сменяется периодом ремиссии, когда болевые ощущения отсутствуют или значительно ослаблены. Ремиссии могут продолжаться от месяца до нескольких лет;

• наличие точек, даже прикосновение к которым может вызвать приступ. Также поводом для приступа часто становятся прием пищи, разговор, чистка зубов и даже легкое дуновение воздуха, ощущаемое больным;

• болезненный участок имеет строгие границы. Они определяются областью, которую иннервирует тройничный нерв;

• во время болевых атак формируется так называемое болевое поведение. Каждый пациент стремится найти свой способ облегчить приступ: один гладит или бережно массирует болезненный участок, другой производит всасывающие движения ртом, третий замирает в неподвижности и, буквально «не дыша», ждет окончания болевой атаки;

• синдром НТН редко сочетается с вегетативными проявлениями (покраснением, побледнением, болями в сердце, нарушениями пульса и т. п.), и они никогда не бывают бурными.

Лечение синдрома НТН включает медикаментозную терапию с применением обезболивающих препаратов, действие которых направлено на усиление процессов торможения в нейронах; антидепрессантов, облегчающих восприятие болевых атак, улучшающих состояние клеток головного мозга, помогающих справиться с подавленностью, угнетенным настроением. Также применяют успокаивающие препараты. В редких случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Эффективными оказываются методы физиотерапии: лазеропунктура, иглорефлексотерапия, электрофорез, лечение магнитным полем, ультразвуком и т. д.

Нейропатии при диабете

Одним из осложнений сахарного диабета является поражение нервной системы. Оно возникает у многих больных, особенно старшего возраста и со значительным стажем болезни.

Различаются 3 формы поражения нервных волокон:

1) мононейропатия. В этом случае повреждается один нерв, чаще всего глазодвигательный;

2) автономная нейропатия. При этой форме диабетической нейропатии страдают в основном внутренние органы. Ими управляют нервы, не контролируемые сознанием, работающие автономно от него (отсюда и название нейропатии). Автономными являются нервы, регулирующие деятельность пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой системы, мышц, отвечающих за работу мочевого пузыря, гениталий и т. д.;

3) периферическая нейропатия. При ней, как правило, нарушается работа нервов нижних конечностей, особенно стоп. Нейропатия проявляется болью, ухудшением чувствительности, онемением.

Диабетическая полинейропатия объединяет все эти формы в одно заболевание, при котором могут возникать все виды нейропатии независимо друг от друга.

Человек испытывает боли, дрожь и спазмы в мышцах, может страдать от приступов радикулита, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, проблем с мочеиспусканием, сексуальной дисфункции, а также испытывать жжение в стопах, особенно в подошвах, ощущать «мурашки» в ногах или руках. Со временем при отсутствии лечения «мурашки», спазмы и прочие расстройства начинают сопровождаться сильной болью.

Аналогичные явления возникают при хронической недостаточности почек, приеме некоторых лекарств, а также при алкоголизме. Поэтому для выбора правильного лечения необходима точная диагностика, позволяющая отличить диабет от других заболеваний.

При диабете главными причинами любой нейропатии становятся:

• нарушение обмена веществ;

• поражение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание нервов.

Для успешного лечения в первую очередь необходимо поддержание нормального (или возможно близкого к нему) содержания сахара в крови. Даже одной этой меры бывает достаточно, чтобы избавить пациента от болей, особенно если эти меры принимаются на ранних стадиях заболевания. Также оказывает хороший эффект применение витаминов, помогающих восполнить недостатки обмена веществ. При болях назначают анальгетики и различные физиотерапевтические процедуры.