Текст книги "Психологическое консультирование детей и родителей"

Результаты исследования сотрудниц до проведения программы раннего вмешательства показали значимые различия между психологическими характеристиками женщин, непосредственно взаимодействующих с детьми в группе (групповой персонал), и тех специалистов, которые посещают детей в группах (врачи, дефектологи, специалисты ЛФК и др. – посещающий персонал). Сотрудницы, занятые с детьми в группе, испытывают значимо больше трудностей в работе в нестабильных, непредсказуемых условиях, имеют больше проблем с администрацией дома ребенка; им свойственны менее позитивные представления о взаимодействии с детьми (менее чувствительное, отзывчивое, подстраивающееся взаимодействие). Групповой персонал воспринимает условия своей профессиональной деятельности как более тяжелые; можно говорить и о том, что он менее гибок и в восприятии новых методов, и самой работы с детьми. Это приводит к желанию экономить собственные эмоциональные ресурсы и вырабатывать более ригидный и рутинный способ взаимодействия. Более того, женщинам, работающим с детьми в группе, свойственен очень высокий уровень личностной тревожности, и у них в среднем сильнее выражены состояния тревожности и депрессивности, чем у сотрудниц, посещающих детей. Они оценивают свое детство как менее позитивное. Причем никакие из этих различий не определяются ни возрастом детей (рассматривались градации возраста в пределах от рождения до 4 лет), ни тем фактом, что сотрудницы работают преимущественно с детьми с ОВЗ или типично развивающимися. Однако важным фактором оказался уровень образования сотрудниц – у группового персонала он ниже (среднее профессиональное), а у посещающих специалистов выше (обычно высшее образование) [Аникина // Эмоции и отношения…, 2008].

В результате программы раннего вмешательства было обнаружено, что в контрольном доме ребенка, где не реализовывалась программа, характеристики сотрудниц оставались практически неизменными; в доме ребенка, где проводилось только обучение персонала, после обучения замечалось значительное снижение таких показателей, как тревожность, депрессивность, ригидность, чувство перегруженности работой, представление о своем детстве как о негативном, но спустя год эти показатели снова повышались, хотя и не достигали первоначального уровня. И только в доме ребенка, где проводились и обучение персонала, и структурные изменения, направленные на то, чтобы условия жизни детей были приближены к семейным, осуществлялась профессиональная супервизия сотрудников дома ребенка специалистами-психологами на этапе перехода к новой форме работы, передача специалистам дома ребенка методов супервизии и сопровождения персонала, с тем чтобы дом ребенка мог самостоятельно поддерживать новые формы заботы о детях, мы наблюдаем, что все вышеописанные психологические характеристики сотрудниц дома ребенка значительно снижались на протяжении всех пяти лет проекта. Та же тенденция отмечается и в отношении характеристик взаимодействия сотрудниц с детьми в группах [Влияние., 2013].

В психологическом сопровождении сотрудников учреждения важно учитывать имеющиеся ресурсы, как внешние – финансовые, административные, временные, так и внутренние – мотивация на улучшение жизни детей, желание менять свой стиль работы, готовность открыто обсуждать сложности и пр. Среди внутренних ресурсов можно выделить и копинг-стратегии. Это стратегии совладания с трудными ситуациями, и они могут быть как дисфункциональными (например, избегание решения проблемы, использование алкоголя или лекарств в качестве способа снятия напряжения), так и функциональными (например, решение проблем, поиск поддержки, переформулирование и переосмысление ситуации).

В одном из исследований психологических характеристик персонала учреждений, где проживают и воспитываются дети в возрасте от 12 до 18 лет, было обнаружено, что в стрессовых ситуациях женщины по сравнению с мужчинами больше стремились к использованию такой копинг-стратегии, как получение социальной поддержки и чаще использовали стратегию избегания трудностей. Для женщин, у которых уровень тревожности был довольно высоким, более характерным оказалось предпочтение социальной поддержки в качестве личностной ценности и стремление к получению социальной поддержки в реальных жизненных ситуациях. Кроме того, хотя количественные показатели употребления алкоголя и значения артериального давления у женщин ниже, чем у мужчин (значимой разницы относительно курения обнаружено не было), женщины больше высказывают психосоматических жалоб, чем мужчины, и эти жалобы связаны с ситуативной тревожностью. Отсутствие же социальной поддержки от начальника (или потребность в ней) была положительно связана с употреблением алкоголя. Таким образом, женщины демонстрируют более высокий уровень тревожности, меньше страдают от гипертензии и чрезмерного употребления алкоголя, но более уязвимы к влиянию нежелательных событий в их жизни и больше стремятся к получению социальной поддержки [Defares et al., 1984]. То есть женщины не только более чувствительны к воздействию трудностей, возникающих при работе с детьми, но и субъективно тяжелее переживают стресс. Их повышенная эмоциональность по сравнению с мужчинами может иметь двоякий результат: с одной стороны – она является профессиональным требованием при работе с детьми, а с другой – интенсивные эмоции могут дезорганизовать деятельность. Венгерский врач И. Харди очень точно отмечает: «Сестры, работающие в детских отделениях, должны быть уравновешенными, психически здоровыми людьми со зрелой личностью. Люди с лабильной психикой, хаотичные, с серьезными патологическими чертами личности в детских отделениях могут принести непоправимый вред» [Харди, 1988, 267].

Данные, полученные в нашей работе [Аникина, 2007], показали, что женщины, работающие с детьми в группе (групповой персонал), в целом меньше стремятся к получению социальной поддержки по сравнению с посещающими детей в группе сотрудницами дома ребенка. При этом недостаток стремления обращаться за поддержкой связан с более выраженной личностной тревожностью, и все это вместе может отражать стремление полагаться на себя в работе и избежать оценки, что, в свою очередь, связано и с меньшим желанием осваивать новые формы поведения. Также данная группа женщин чаще использует отрицание проблемы и реже – планирование ее решения, а меньшее стремление к получению поддержки и поглощенность работой при отсутствии конструктивных стратегий совладания с трудностями могут приводить к развитию проблем со здоровьем. Действительно, женщины, работающие в группе, по сравнению с посещающим персоналом, больше ценят здоровье и работу, но отмечают эти ценности как менее реализованные в жизни. То есть групповой персонал, составляющий непосредственное социальное окружение ребенка, обладает определенными психологическими чертами, которые психолог должен учитывать в своей работе.

Помимо работы с детьми, специалисты учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей, проводят встречи и с биологическими, и с замещающими родителями ребенка (приемными или усыновителями), кровными опекунами (например, бабушками, тетями, дедушками). Задача специалистов – подготовить ребенка к возвращению в семью или размещению в новую семью, обеспечить принимающих взрослых необходимой информацией о ребенке, включающей как данные о его соматическом здоровье, особенностях ухода, так и о его личных пристрастиях, иных личностных особенностях. Важным в этом процессе является расставание и возможность поддержания контактов с теми, к кому ребенок привязался за время пребывания в учреждении, будь то взрослые или дети. Нужно снабдить не только информацией, но и предметами, которые ребенок сможет забрать с собой (любимая игрушка, элементы одежды, фотоальбом, номера телефонов и т. д.). Важно, чтобы процесс перехода для ребенка и семьи планировался и сопровождался, но нередко он осуществляется быстро, в суматохе, без должных объяснений, что способно вызвать нарушения адаптации ребенка в семье и семьи к ребенку. У сотрудников могут возникать различные сильные чувства – неприятие принимающей семьи, ревность, нежелание расставаться и, как защитная реакция, гнев, раздражение, отторжение ребенка, нарушающие процесс перехода.

Даже если ребенок не уходит в семью, а его родственники посещают его в учреждении, эти чувства также могут возникать у сотрудниц. Здесь важным оказывается осознание подобных чувств, возможность их разместить, выстроить отношения с родителями, родственниками ребенка таким образом, чтобы собственные чувства не разрушали столь еще хрупкий контакт ребенка и членов его семьи. Специалисты учреждения нередко являются связующим звеном между кровной семьей ребенка, его прошлым опытом и той семьей, куда он отправляется. Процесс перехода – очень тонкий, сложный, хрупкий, вызывающий много сильных чувств у всех участников. В нем немаловажную роль играет психолог – непосредственно в контакте с детьми и членами их семей и опосредованно, через персонал.

Подводя итог сказанному, нужно отметить, что существует определенная специфичность работы психолога в учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, связанная как с характеристиками персонала, так и с особенностями детей и их родителей – кровных или, при благоприятном исходе, замещающих. В этой главе мы определим некоторые общие закономерности психологической работы с сотрудницами учреждений, оказывающих помощь детям, а в следующей главе будет более подробно рассказано о программе вмешательства, направленной на обеспечение психического здоровья и психологического благополучия ребенка раннего возраста в рамках учреждения.

Еще одной категорией специалистов, работающих с детьми, начиная с самого раннего возраста, являются врачи – неонатологи, педиатры. Они не выполняют функцию первичного взрослого как сотрудницы учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей, но к ним обращаются родители с вопросами здоровья, развития ребенка, а нередко и по поводу его поведения и эмоциональных реакций. Как показывают современные международные исследования, за последние четверть века количество социально-эмоциональных проблем, с которыми сталкиваются врачи-педиатры, увеличилось более чем вдвое (с 7% до 18%) [Tynan, Woods, 2013]. От 24% до 50% визитов к педиатру связаны с обсуждением вопросов по поводу поведенческих, эмоциональных, учебных аспектов жизни ребенка [Ward-Zimmermann, Cannata, 2012]. Работа психолога-консультанта, направленная на улучшение психологического благополучия и психического здоровья ребенка, должна включать в себя взаимодействие и с этой группой специалистов. Данный раздел как раз посвящен специфике врачебного контакта, комплаенса (термин будет раскрыт ниже) и сферам работы психолога-консультанта с врачами.

Если говорить о медицинской практике в целом, то врачи нередко сталкиваются с непониманием пациентами важности сделанных назначений, частичного или полного невыполнения рекомендаций. У некоторых врачей это вызывает недоумение и даже раздражение. Раздражение врача на одного пациента нередко переносится в целом на категорию «пациенты». Те, в свою очередь, обращаются за медицинской помощью в состоянии болезни, и эта уязвимость, необходимость терпеть боль, а также непонимание профессионального медицинского языка приводят к тому, что пациент выполняет назначения согласно своему пониманию, а субъективное отношение к врачу как к человеку сказывается на доверии к его назначениям и рекомендациям. Однако в ряде обстоятельств от готовности четко следовать таким рекомендациям зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Следовательно, перед врачами встает задача, как грамотно доносить до пациентов важность своих рекомендаций, а для пациентов важны коммуникативные компетенции врача, его способность понятно и доступно объяснить диагноз, необходимые дальнейшие действия и важность исполнения назначений. В последнее время в науке и практике стали говорить о партнерских отношениях врача и пациента и важности комплаенса.

Комплаенс (от англ. rampliance) – это «действие в соответствии с запросом или указанием» (Оксфордский словарь); в медицинской практике обычно под этим термином понимается следование пациента назначениям и рекомендациям врача. Но есть и иное понимание: комплаенс – это весь процесс лечения от его начала до завершения, состоящий из трех этапов:

1) согласие пациента с назначенным лечением;

2) выполнение плана назначений;

3) завершение лечения [Вольская, 2013].

Для того чтобы пациент следовал назначениям врача, он должен их понять и с ними согласиться, а затем уже предпринимать определенные действия по выполнению назначений до завершения лечения. Все это как раз и предполагает партнерские отношения врача и пациента. Иногда используют термин «приверженность лечению» (adherence), подразумевая длительный характер выполнения назначений, необходимость пройти лечение до конца или следовать рекомендациям на протяжении всей жизни.

Если же мы говорим о работе врача с ребенком, то понятие комплаенса и в целом отношения врача и пациента приобретают несколько иной характер. Все дело в том, что при обращении за медицинской помощью формально пациентом является ребенок, так как именно в его интересах проводится консультация и лечение, но коммуникация по поводу заболевания, назначения и рекомендации выдаются его законному представителю. То есть имеет место тройственность отношений врач – пациент (ребенок) – его законный представитель, и в этом состоит специфичность работы врача-неонатолога или врача-педиатра. Доктор должен установить контакт, доверительные отношения с самим ребенком (ведь даже очень маленькие дети могут сопротивляться осмотру или процедурам), проговорить ему свои последующие действия на том уровне понимания, который доступен ребенку в силу возраста, а также понятным и ясным образом объяснить законному представителю все необходимые назначения, которые последний должен выполнять во благо ребенка. При этом следует помнить, что родитель[19]19
  Здесь и далее, используя слово «родитель», мы подразумеваем близкого взрослого, законного представителя ребенка, им бывает приемный родитель, усыновитель, опекун, представитель учреждения для детей, оставшихся без попечения родителей, где ребенок проживает.


[Закрыть] может находиться в особом эмоциональном состоянии, поскольку речь идет о жизни и здоровье ребенка, или отвлекаться в кабинете во время медицинского приема на действия ребенка, то есть его восприятие бывает «сужено», а времени мало, и тогда слова врача должны быть краткими, емкими, четко сфокусированными и доступными пониманию конкретного взрослого человека.

Родители могут обращаться с вопросами по поводу здоровья ребенка не только после его рождения, но даже на этапе беременности, а нередко и планирования зачатия, но в любом случае сохраняется указанная специфичность, тройственность отношений. Данное пособие не касается психологических аспектов планирования беременности и сопровождения этого этапа, хотя принципы работы врача с пациентом и роль психолога во многом аналогичны рассматриваемым.

Медицинская помощь оказывается амбулаторно и в стационаре, имеет плановый и срочный характер, и во всех ситуациях существует своя специфика, касающаяся в том числе работы психолога со специалистами.

При амбулаторной, плановой медицинской помощи состояние ребенка обычно удовлетворительное, что вызывает меньший стресс у его законного представителя (исключение составляет ситуация, когда родитель впервые столкнулся с проблемой у ребенка), и это дает врачу больше свободы; есть возможность провести осмотр; цена медицинской ошибки не столь высока; родитель более подготовлен к восприятию информации, поскольку знаком с течением заболевания, его динамикой. Если заболевание у ребенка диагностируется не впервые, родитель уже знает о необходимых действиях и назначениях, способен более конкретно сформулировать свой вопрос. Вместе с тем именно в силу его осведомленности и потому, что примерное течение заболевания известно, родитель может критически подойти к назначениям врача, не выполнять все рекомендации и взять на себя ответственность за жизнь и здоровье ребенка. В ситуации плановой, амбулаторной помощи роль психолога, работающего с врачами, часто сводится к выполнению информирующей, обучающей, профилактической функции (см. параграф 1.1 данной главы), иногда возникает надобность и в супервизорской.

При амбулаторном приеме случаются и экстренные ситуации, когда ребенку необходимо оказывать срочную медицинскую помощь, вызывать бригаду скорой помощи. В этом случае цена врачебной ошибки выше, чем при плановом приеме, происходит эмоциональный накал – как у самого врача, так и у родителя, восприятие сужается, решения необходимо принимать быстро. В таких обстоятельствах родитель реагирует повышением комплаенса, меньше задает вопросов, больше следует указаниям врача. Однако также отмечаются неожиданные эмоциональные и даже соматические реакции у всех участников лечебного процесса. Например, родитель может впасть в истеричное состояние, ребенок – выказывать крайний протест, а врач может растеряться или возникнет постэффект от сложившейся ситуации, когда уже по ее завершении ему нужно переработать, переосмыслить произошедшее. В данном случае к вышеупомянутым функциям психолога, работающего с врачами в системе амбулаторной помощи, присоединяется исполнение кризисной, а иногда и терапевтической функций.

С кризисными ситуациями чаще всего сталкивается психолог в стационаре, нередко это клинический психолог. В больнице пребывают дети и их законные представители, находясь в ситуации экстренного или планового лечения хронических заболеваний. При оказании медицинской помощи в рамках стационара врачи иногда сталкиваются с такими моментами, как смерть ребенка, невозможность его спасти или значительно улучшить качество его жизни; некоторые усилия, направленные на возвращение к жизни, приводят к детской инвалидности. И тогда перед врачами возникает задача сообщить родителям о смерти ребенка или значительном ухудшении его состояния, выдержать встречные эмоции, справиться со своими чувствами. В данном случае работа психолога в больнице включает все функции – это и помощь врачам в том, чтобы понять, как разговаривать с родителями, и в том, как им справиться с собственными чувствами, а также непосредственная работа психолога с семьей, помощь в совладании с кризисной ситуацией, расстановке приоритетов в дальнейших действиях.

Плановая медицинская помощь в рамках стационара чаще всего оказывается детям с хроническими заболеваниями. Ребенок, находящийся на длительном лечении, а также его семья испытывают постоянный стресс, связанный с самим лечением, медицинскими процедурами и т. п. Хронические боли приводят к эмоциональным трудностям, поведенческим проблемам, а само пребывание в учреждении, необходимость подчиняться режимным моментам, выполнять процедуры, часто неприятные и болезненные для ребенка, повышают градус напряжения и у ребенка, и у его родителя, и у медицинского персонала (лечащие и дежурные врачи, младший медицинский персонал). И иногда слово, сказанное уборщицей, может оказывать лечебный или противоположный эффект на семью.

Работу психолога в стационаре с пациентами можно рассматривать с точки зрения педиатрической психологии (pediаtric psychology). Основной моделью является биопсихосоциальная, в рамках которой человек осознается как единое целое, как система, где биологические факторы болезни непосредственно связаны с факторами окружения. Согласно данной модели, анализ болезни должен проводиться с учетом всех этих факторов, а лечение предполагает решение физических, психических и социальных проблем. Основные направления работы психолога в рамках стационара следующие.

1. Психологическая помощь, имеющая отношение к проблемам, непосредственно связанным с самим физическим заболеванием:

• помощь в управлении болью: психолог может предложить нефармакологические методы, например релаксацию, биологическую обратную связь, элементы аутотренинга;

• помощь в следовании предписаниям врача, повышение приверженности лечению; некоторые пациенты не понимают важности следования предписаниям и выполнения всех рекомендаций;

• помощь в социально-психологической адаптации, например в школе, после выхода из больницы;

• повышение общего качества жизни, помощь в решении эмоциональных и поведенческих проблем, например переживания стресса, связанного с заболеванием или различными медицинскими процедурами, психологическая помощь и поддержка членам семей.

2. Психологическая помощь, касающаяся проблем психического здоровья, связанных с физическим заболеванием. Нередко наблюдаются признаки депрессии у родителей детей, находящихся в стационаре. Будучи в таком состоянии, родители отказываются ухаживать за ребенком, верить в его излечение, оказывать ему поддержку, им самим нужна профессиональная психологическая помощь. В ряде случаев выясняется, что соматические проявления у ребенка не связаны с его физическим здоровьем, а имеют психогенную или социальную природу (например, вызваны нарушениями отношений в семье или детском саду/школе/группе сверстников). В данном случае психолог должен уметь проводить диагностику и краткосрочное вмешательство, в том числе с вовлечением более широкого социального контекста жизни ребенка (семьи, школы), и рекомендовать семье психологическую помощь с включением различных участников ситуации, вызвавшей симптом (примеры таких симптомов и принципы работы описаны в главах 1 и 2 первой части данного пособия).

3. Этика и защита интересов ребенка. Иногда семье нужно принять решение, стоит ли продолжать лечение, либо помочь врачам понять психологическое воздействие проводимого лечения.

Отдельным вопросом является психологическое консультирование и обучение врачей, в том числе по вопросам, связанным с психологическими аспектами болезни. В рамках данного направления психолог выполняет информирующую, обучающую, суперви-зорскую функцию; такое профессиональное взаимодействие имеет профилактический эффект.

Работая в стационаре, психолог выполняет все функции, описанные в параграфе 1.1 данной главы, хотя, несомненно, для их выполнения требуется психологическая служба, однако чаще всего в учреждении работает только один психолог либо его нет совсем. В целом практика и исследования показывают, что при эффективно налаженной работе потребность в работе психолога в стационаре с каждым годом возрастает. Врачи понимают необходимость и ценность психологической помощи ребенку и его семье, отмечают снижение собственного напряжения.

Следующий параграф посвящен общим закономерностям, принципам и направлениям работы психолога с врачами и иными специалистами, оказывающими помощь детям.