Текст книги "Психологическое консультирование детей и родителей"

Завершая данную главу, нужно остановиться на основных принципах и направлениях психологического сопровождения специалистов, работающих с детьми. Учитывая тройственность отношений врач – пациент (ребенок) – родитель/законный представитель, опосредованный характер работы психолога (влияние на благополучие ребенка через сотрудников), административное подчинение и иные организационные аспекты работы учреждения, уязвимость ребенка как несовершеннолетнего, зависимого от решений его законного представителя, можно выделить сложность и многокомпонентность психологической работы, где психолог должен владеть знаниями из области психологии развития и возрастной психологии, психического здоровья ребенка, клинической психологии, а также социальной и организационной психологии. Отметим два основных направления, по которым должна осуществляться работа психолога со специалистами, оказывающими помощь детям:

1) консультирование специалистов в их непосредственной работе с ребенком и его семьей;

2) психологическое консультирование самих специалистов в связи с тем, что их работа относится к категории помогающих профессий.

Каждое из этих направлений имеет свое специфичное содержание, отчасти пересекающееся.

Консультирование специалистов в их непосредственной работе с ребенком и его семьей включает:

• повышение психологической грамотности, предоставление информации о закономерностях развития ребенка, психологических особенностях отношений ребенка с представителями его социального окружения (родителями, сверстниками, учителями и т. п.);

• информирование специалистов о признаках нарушений психического здоровья для направления ими ребенка и членов его социального окружения на дополнительную диагностику и получение профессиональной психологической, психотерапевтической помощи,

• обучение навыкам экспресс-диагностики эмоционального состояния и индивидуально-личностных особенностей ребенка и членов его социального окружения, обращающихся к специалистам, с целью учета этих особенностей в последующем общении;

• обучение навыкам взаимодействия с ребенком и членами его семьи с учетом особенностей восприятия информации и индивидуально-личностных характеристик; навыкам распределения внимания между всеми участниками процесса (например, при врачебном приеме, взаимодействии с детьми в группе);

• повышение толерантности к индивидуально-личностным особенностям ребенка и представителей его социального окружения;

• обучение навыкам эмоциональной поддержки (например, во время лечения, столкновения с эмоционально сложной информацией);

• обеспечение методами сопровождения ребенка и членов его семьи, а также других специалистов учреждения; координирование маршрута движения ребенка при его сложности, многокомпонентности, участии нескольких специалистов, контроль и оценка его завершения.

Работа психолога в данных направлениях имеет комплексный характер, некоторые части невозможно отделить друг от друга.

Приведем ряд примеров, иллюстрирующих работу психолога-консультанта.

Во время визита к врачу пятилетней девочки и ее мамы обнаруживается, что девочка боится осмотра, не дает врачу провести элементарные процедуры. Мама выглядит беспомощной перед своим ребенком, говорит, что девочка только недавно стала бояться осмотра, не желает раздеваться, до этого было все нормально.

Врач обращается к психологу с вопросом, что следует сделать в данной ситуации, как уговорить ребенка провести осмотр. При анализе психологом ситуации может возникнуть несколько гипотез:

1. У ребенка есть предыдущий негативный опыт, связанный с посещением медицинского учреждения, а мама либо этот факт не отразила (не заметила эмоциональной реакции ребенка – иногда такое бывает; сильные эмоции в поведении ребенка проявляются не как у взрослых), либо девочка была на приеме с другим законным представителем.

2. Мама боится показаться «плохой» перед ребенком, и девочка, чувствуя это, управляет маминым поведением.

3. Можно даже заподозрить факт сексуального использования ребенка как часть его жизненной истории, поскольку ситуация, по словам матери, обостряется при раздевании.

4. Врач и мама не знают, что мотивирует детей этого возраста, и не понимают, как уговорить ребенка на осмотр.

Все эти гипотезы имеют право на существование, но психолог должен выбрать ту или те, которые полезны врачу в его работе. Он предоставляет доктору информацию о возрастных особенностях ребенка с учетом того, что способно мотивировать на проведение осмотра, – скажем, об использовании примеров из мультфильмов, любимых героев ребенка, чтобы вместе с мамой инсценировать, например, как дует ветер и поднимается платьишко или волшебная пчела должна помазать медом. Психолог может поделиться с матерью своими размышлениями о более глубоких причинах такого поведения ребенка и посоветовать ей обратиться за психологической консультацией. В данной ситуации у матери могут сложиться доверительные отношения с врачом, и тот говорит примерно следующее: «Знаете, если поведение ребенка резко изменилось, значит могло быть событие, которое прошло мимо вашего внимания по какой-то причине. Но если эти реакции есть и в других ситуациях, лучше не ждать и обратиться к психологу, это быстро уйдет, и вам самой станет легче». При построении формулировок важно, чтобы врач говорил конкретно, спокойно, уважительно, завершил свою фразу поддерживающей, позитивной формулировкой. Психолог может обучить врача использовать «правило гамбургера», суть которого состоит в следующем: начинать с позитивного утверждения; затем конкретно и четко сказать о возможном негативе, избегая при этом противительных союзов «но» и «однако», чтобы не вызвать противопоставления первому утверждению; завершить фразу позитивным утверждением, в котором будут отражены пути выхода из создавшейся ситуации.

В приведенном примере психолог, работавший с врачом, способствовал повышению его психологической грамотности, рассказал о признаках возможного нарушения психического здоровья, помог установлению доверительного контакта между врачом и матерью, способствовал укреплению их отношений в долгосрочной перспективе, обучил приему, с помощью которого врач в дальнейшем может формулировать свои рекомендации.

Визит матери с полуторагодовалым ребенком к неврологу. Врач при активном участии матери довольно успешно провел осмотр, проверил все необходимые рефлексы у ребенка. Ребенок вел себя достаточно терпеливо, но по окончании осмотра стал бегать по кабинету, хвататься за дверцы, требовать внимания матери. При этом неврологу нужно рассказать матери о результатах осмотра, тех процедурах, которые ей следует выполнять дома с ребенком. Мама старается внимательно слушать врача, но отвлекается на действия ребенка, не может воспринимать назначения врача. Врач расстроен тем, что женщина не слушает. Есть высокая вероятность того, что она не сможет полноценно выполнять все необходимые процедуры.

После анализа данной ситуации с психологом стали очевидны некоторые моменты:

• дети полуторагодовалого возраста довольно неусидчивы, а в данной ситуации все терпение ребенка ушло на осмотр, и далее он не может выдерживать и сидеть спокойно;

• врач и мама ожидают, что ребенок позволит им поговорить спокойно, а этого не происходит, и никто заранее не подготовлен к такой ситуации;

• назначений много, а мамины возможности воспринимать информацию сужены.

Психолог, обсуждая ситуацию с неврологом, рассказывает о том, что в данном возрасте такая реакция полуторагодовалого ребенка нормальная и к этому нужно быть готовым заранее. Далее обсуждается, что надо бы предпринять в аналогичной ситуации. Например, дать ребенку побегать одну минуту, а врач с матерью могли бы комментировать его действия, например: «Да, ты такой молодец, ты дал себя посмотреть, тебе это было тяжело, но ты справился. Теперь тебе хочется побегать». После таких комментариев ребенок понимает, что получает необходимое внимание и нет необходимости провоцировать. Другой вариант: дав побегать минуту, обеспечить ребенка новой игрушкой, которая может его заинтересовать. Для этого в кабинете должен быть шкаф или полка, откуда врач достанет игрушку, обрызгав ее предварительно дезинфицирующим спреем. Еще вариант: сказать матери, что назначений много, а ребенок отвлекает. Врач может записать назначения на отдельном листе, чтобы женщина могла взять лист с собой, предложить ей прочитать сейчас и задать вопросы (а врач в это время говорит с ребенком), либо сказать то, что она должна знать и делать в первую очередь, и предложить ей прийти в клинику повторно, либо попросить в будущем приходить с другим сопровождающим, пока ее ребенок маленький.

В любом случае психологу важно проговорить с врачом, что его ожидания относительно того, что мать воспримет назначения в такой ситуации, когда она отвлекается, нереалистичны и она еще раз это спросит у врача. Более того, доктору необходимо обучиться в нескольких кратких и четких фразах передавать суть своих назначений, делать акценты, влияя на внимание матери. Таким образом, во взаимодействии с неврологом психолог информирует врача о возрастных закономерностях развития ребенка, способствует снижению эмоционального напряжения, связанного с необходимостью контролировать движения ребенка в кабинете и невозможностью взрослого воспринимать информацию, ищет разные способы решения проблемы, тем самым осуществляя профилактику напряжения в будущем.

Сотрудница дома ребенка обращается к психологу по поводу того, что в группу поступил новый годовалый ребенок, которого мать оставила в больнице. Ребенок не спит, не ест уже несколько дней, все время плачет. Она и ее коллеги не знают, как ему помочь. Врачи дома ребенка говорят, что проблем со здоровьем у него не замечают, ребенок вполне здоров.

Анализируя ситуацию вместе с сотрудницей, психолог выдвигает гипотезу, что ребенок демонстрирует признаки горевания. Затем отмечает, что такое поведение может быть характерно для маленьких детей в ситуации расставания. Далее они обсуждают, что следовало бы сделать в данном случае. Прежде всего проговорить с ребенком его чувства. Такое кажется странным, когда речь идет о годовалом младенце, но это давно существующая практика, примеры ее приведены в книге К. Эльячефф «Затаенная боль». Конечно, нельзя точно знать, что чувствует ребенок годовалого возраста, однако опыт показывает, что, даже если специалист неточно угадал чувства ребенка, сам по себе диалог успокаивает детей. Если сотрудница, сообщившая об этом случае, или кто-то из ее коллег достаточно чувствительные и отзывчивые, они могут сделать это самостоятельно после подробного обсуждения с психологом, либо же такой диалог проведет психолог дома ребенка, когда его пригласят в группу.

Таким образом, в данной ситуации психолог информирует о психическом развитии и нормальных эмоциональных реакциях ребенка, оказывает поддержку сотруднице, может выполнять терапевтическую функцию по отношению к ребенку либо передавать полномочия специалисту, обучая, как действовать в аналогичных ситуациях, сопровождая в процессе освоения нового умения.

Другое направление психологического консультирования связано с тем, что деятельность специалистов относится к помогающим профессиям, но осуществляется на базе организации. Это направление включает:

• диагностику признаков эмоционального выгорания сотрудников;

• проведение междисциплинарного обсуждения случаев с участием различных специалистов для расширения видения ребенка и членов его семьи и распределения профессиональной ответственности;

• обучение навыкам стресс-менеджмента, расширения репертуара совладания с трудными, стрессовыми ситуациями;

• помощь в создании корпоративной этики и преемственности, что способствует снижению конфликтности внутри коллектива и, за счет повышения ясности процесса для ребенка и его окружения, снижает количество ненужных/ лишних обращений со стороны законных представителей к разным специалистам внутри учреждения за проясняющей информацией;

• помощь в ведении более структурированного и ясного диалога с ребенком и его окружением в рамках профессиональных компетенций специалистов.

Во время визита матери к педиатру с восьмимесячным ребенком тот начинает плакать. Доктор спрашивает, не голоден ли малыш. Мать сердито смотрит на врача, достает бутылочку, отворачивается от ребенка и, не глядя на него, начинает кормить. Врач обращает внимание женщины на то, что молоко течет ребенку в глаза и нос. Мать сердито замечает: «Делайте свою работу, вам за это деньги платят, остальное не ваше дело».

Врач обращается к психологу, сообщая о своей растерянности, возмущении поведением матери, спрашивает, как можно было поступить в этой ситуации. Анализируя ее вместе с врачом, психолог замечает, что у матери не выстраивается доверительных отношений с доктором, следовательно, все сказанное она будет воспринимать категорично. Открыто обсуждая это с врачом, психолог помогает снять у него чувство напряжения и вины, что не удалось в тот момент как-то «достучаться» до матери; также отмечает и хвалит наблюдательность и чувствительность врача. Они могут размышлять о наличии у матери признаков затянувшейся послеродовой депрессии, искажении социальных функций (выстраивание отношений на «денежной» основе), иных искажений отношений, а также о пренебрежении матерью потребностями ребенка.

Таким образом, помимо информирования и поддержки врача, психолог повышает его толерантность к особенностям матери и фокусируется на действиях, которые доктор может предпринять. В частности, уместно организовать междисциплинарное обсуждение и выяснить, сталкивался ли кто-либо из других врачей клиники с подобным поведением этой женщины или других матерей, какое видение случившегося есть у других врачей, можно поднять записи патронажной медсестры. Это позволит не только снять эмоциональное напряжение у доктора, столкнувшегося с данной ситуацией, но и обратить внимание других его коллег, менее наблюдательных и чувствительных, на признаки, которые остались незамеченными, но могут стать предметом профессионального обсуждения и позволят улучшить психологическую грамотность. Также психолог помогает доктору выработать определенную манеру общения с такого рода женщинами, способствует расширению коммуникативного репертуара.

Главный врач клиники обращается к психологу с вопросом, касающимся одной из довольно опытных, высококвалифицированных сотрудниц, которая в последнее время стала крайне раздражительна, пренебрежительна к коллегам, ведет себя высокомерно, а иногда плачет и выбегает из ординаторской. Главный врач ценит эту сотрудницу, увольнять не хочет, но коллектив возмущается таким поведением.

Анализируя ситуацию, исходя из собственной сферы компетенции, психолог размышляет о том, что налицо все признаки эмоционального выгорания. Еще одна версия – нарушения работы эндокринной системы (что может быть и психосоматическим следствием выгорания). Вместе с главным врачом психолог разрабатывает различные направления и приемы помощи сотруднице в данной ситуации.

Один из способов – дать сотруднику новое, интересное для него поле работы, позволяющее переключиться с рутинных процессов повседневной деятельности, определить новые профессиональные задачи и меру ответственности, придать значимость труду. Также можно прикрепить группу «учеников», например студентов, младший персонал (если у сотрудника отмечаются педагогические таланты и соблюдается этика общения). Важно позволить ему высказаться. Главврач сам может выслушать сотрудника, не предлагая никаких решений (психолог, консультирующий главврача, делает на этом акцент).

По просьбе главного врача психолог может провести диагностику признаков эмоционального выгорания во всем коллективе, чтобы выявить тех, кто потенциально способен оказаться в аналогичной ситуации; проконсультировать и самого «выгорающего» специалиста, и иногда тот принимает решение об увольнении из организации или ищет пути решения, оставаясь в коллективе. То есть психолог информирует о признаках эмоционального выгорания как руководителя, так и членов коллектива, осуществляет диагностическую, кризисную, терапевтическую, профилактическую, координирующую функции.

Таким образом, работая в каждом из направлений, психолог выполняет некоторые или все из описанных в параграфе 1.1 данной главы функции – информирующую, диагностическую, кризисную, терапевтическую, обучающую, супервизорскую, координационную, профилактическую. Выше были приведены примеры индивидуальной работы психолога, но они затрагивали вопросы и групповой, и организационной работы.

Для того чтобы деятельность психолога в учреждениях, оказывающих помощь детям, была эффективной, следует придерживаться некоторых принципов, которые психолог соблюдает сам, транслирует коллективу и четко следит за их соблюдением.

1. Конфиденциальность. Работа всех специалистов имеет строго конфиденциальный характер, специалисты учреждения должны помнить о том, чтобы не обсуждать ребенка и его семью в присутствии третьих лиц без письменного на то разрешения семьи. В целом помощь ребенку должна соответствовать этическим нормам. В случае если психологу нужно сообщить руководителю организации о результатах своей работы с сотрудником, он должен оговорить это с самим сотрудником (границы конфиденциальности психолога в организации – это сложная тема).

2. Благополучие ребенка как конечная цель работы. К этому стремятся все специалисты, оказывающие помощь ребенку. Иногда возникают противоречия в том, как разные специалисты видят, что же для ребенка есть благополучие, поэтому важен следующий принцип.

3. Междисциплинарное обсуждение и комплексный подход. При разработке программ или иных действий, направленных на помощь ребенку, учитываются разные аспекты его жизни, развития и окружения. Решения о дальнейших действиях предпринимаются совместно различными специалистами с вовлечением законных представителей ребенка и его самого.

4. Фокус на сильных сторонах. При организации помощи ребенку и его социальному окружению важно понять, какие у него есть сильные стороны, а у семьи – ресурсы; программа или иные действия строятся с учетом этих ресурсов; нельзя требовать от ребенка и семьи то, что не входит в их актуальный потенциал и зону ближайшего развития. Команда специалистов продумывает, как нивелировать возможные риски.

5. Эффективная и открытая коммуникация. Специалисты открыто и честно обсуждают между собой, а также с родителями ребенка и, с учетом возраста, с ним самим его состояние и дальнейшие действия, говорят о потенциальных возможностях планируемых шагов, вероятных рисках и путях их нивелирования. Важно создание для семьи возможности актуализировать и найти свои собственные ресурсы и способности, чтобы справляться с проблемами и нуждами ребенка.

6. Уважительное отношение. Открытое обсуждение неразрывно связано с созданием атмосферы уважительного отношения к другим людям, их чувствам, трудностям, способам организации их жизни. При этом максимально учитываются потребности всех участников процесса и открыто оговаривается невозможность их полного удовлетворения.

7. Создание единой системы работы с ребенком и его семьей. Прозрачность и предсказуемость работы различных специалистов учреждения создает у ребенка и его семьи ясность и понятность следующих шагов, снижает тревожность, что, в свою очередь, положительно сказывается на всеобщей атмосфере и снижает нагрузку на медицинский персонал.

8. Взаимное обучение и супервизия. Важно создавать в учреждениях систему совместного обучения и ко-супервизии, когда специалисты разного профиля могут выступать супервизорами в разных ситуациях для своих коллег, как и те для них. Психолог передает специалистам учреждения полномочия и инструменты совместного обучения и ко-супервизии. Конечной целью является самостоятельная работа специалистов учреждения без активного вовлечения психолога.

Соблюдение этих принципов делает работу специалистов более эффективной и создает каркас для прочных отношений с ребенком и его социальным окружением, способствует повышению открытости и доверия к специалистам учреждения со стороны семьи и более широкого сообщества. Именно налаживание таких отношений, гибкость и в то же время принципиальность в ключевых моментах, владение профессиональным знанием делают работу психолога-консультанта в учреждениях, оказывающих помощь детям, попросту незаменимой. К сожалению, система оказания психологической помощи, в том числе работа со специалистами на базе родильных домов, детских больниц, домов ребенка и центров содействия семейному воспитанию, остается еще недостаточно разработанной. В системе поликлинической помощи она совсем отсутствует. Однако это важный ресурс обеспечения психологического благополучия и психического здоровья ребенка с самого раннего возраста в контексте его ближайшего социального окружения.

Контрольные вопросы

1. Назовите основные функции психолога в работе со специалистами учреждений, оказывающими помощь детям.

2. Назовите принципы, которые должен соблюдать в своей работе психолог-консультант.

3. Какова специфика работы психолога со специалистами учреждений, оказывающими помощь детям?

4. В чем сложности работы психолога со специалистами учреждений, оказывающими помощь детям?

5. Какова специфичность врачебного приема с участием ребенка?

6. Что такое комплаенс?

7. Каковы основные психологические особенности воспитанников учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей?

8. Каковы основные психологические особенности сотрудниц учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей?

9. Какую модель используют в педиатрической психологии и какова ее суть?

10. Какую работу выполняет психолог больницы в рамках педиатрической психологии?