Текст книги "Психологическое консультирование детей и родителей"

Одним из наиболее часто используемых инструментов скрининга является опросник для родителей под названием «Возрастные периоды и этапы развития» (Ages and Stages)[25]25
  URL: http://agesandstages.com (дата обращения: 20.03.2019).


[Закрыть], который позволяет оценить коммуникативные, двигательные способности ребенка, его личностно-социальные навыки, навыки решения возникающих трудностей, а также содержит серию открытых вопросов для родителей относительно общего состояния здоровья ребенка и истории семьи. Для скрининговой оценки социально-эмоционального развития ребенка может применяться версия «Возрастные периоды и этапы развития: социально-эмоциональное развитие» (Ages and Stages: Social-Emotional) [Briggs et al., 2012]. В Европейском проекте по раннему развитию в качестве скринингового инструмента была использована «Шкала признаков стресса у младенца» (The Baby Alarm Distress Scale, ADBB) [Puura et al., 2010], также к скрининговым можно отнести шкалы KID и RCDI [Чистович и др., 2000; Шапиро, Чистович, 2000].

Скрининговые инструменты позволяют лишь получить представление о том, есть ли у ребенка риск развития психических нарушений, и являются поводом для более расширенного диалога с родителями. Как показывают данные одного из американских исследований, через 6-8 месяцев после обучения врачей использованию скринингового инструмента количество случаев выявленных отставаний в развитии выросло с 9% до 19%. И несмотря на это, число рекомендаций обратиться на дополнительную диагностику или к смежным специалистам уменьшилось до 25,8% по сравнению с изначальными 40,6 % [Valleley et al., 2013]. То есть скрининговый метод в работе врача-педиатра может служить основой для конкретизации своих сомнений и обсуждения с семьей направления на консультацию психолога или дополнительное обследование.

При отсутствии возможности использовать скрининговую оценку врачи-педиатры ориентируются на некоторые поведенческие проявления ребенка или членов семьи, для того чтобы понять, что беспокойства требуют более подробного обсуждения и диагностики. Дети, чьими потребностями пренебрегают или которые испытывают на себе жестокое обращение, бывают грустными, заторможенными, могут находиться в состоянии оцепенения или замкнутости. Некоторые пребывают в депрессии, проявляют признаки нарушения питания или сна. Для ряда детей характерны самостимуляция, раскачивание, неразборчивое дружелюбие. Также среди проявлений – агрессивность без видимой причины, неспособность принять утешение от взрослого.

Младенец, чьими потребностями пренебрегают или с которым жестоко обращаются, демонстрирует следующие проявления:

• сниженный эмоциональный спектр (например, ребенок часто грустный, сердитый, редко улыбается, проявляет удовольствие);

• не реагирует на звуки, прикосновения, зрительную стимуляцию;

• не любит, когда к нему прикасаются во время игры;

• его очень трудно успокоить;

• не может успокоиться сам;

• крайне пуглив или насторожен;

• не обращается к знакомым взрослым за помощью или утешением;

• демонстрирует резкую смену настроения и поведения.

В поведении дошкольников о нарушениях психического здоровья может свидетельствовать следующее:

• ребенок не может играть с предметами или людьми;

• не разговаривает;

• часто дерется;

• очень грустный;

• крайне пуглив;

• демонстрирует признаки мастурбации;

• замкнут;

• чрезвычайно активен;

• утратил навыки, которыми прежде владел;

• отмечается резкая смена настроения и поведения;

• с ним вечно случаются неприятности;

• заметно деструктивное поведение по отношению к себе или другим.

Также врач может обратить внимание на ключевые слова или поведение родителей, которые соотносятся с риском возникновения психических нарушений, например:

• на проблемы у ребенка со вниманием могут указать следующие фразы родителей: «он все время бегает без остановки, крутится как юла», «слишком мечтательный», «легко отвлекается», «не может ни на чем сосредоточиться»;

• о тревожных и/или депрессивных проблемах могут свидетельствовать следующие высказывания: «у него практически нет друзей, он часто один», «он замкнут, ни с кем не общается», «он винит во всем себя», «грозит покончить жизнь самоубийством» «говорит, что он никчемный, неудачник» (эти фразы могут появляться у детей уже с пяти-шести лет), «стал меньше радоваться, стал менее веселым», «он все время говорит, перебивает взрослых», «он хочет, чтобы внимание уделяли только ему», «у него случаются истерики», «он все время раздражается»;

• о поведенческих проблемах могут сигнализировать такие фразы: «дразнит других детей», «дерется, кусается», «не следует правилам в школе, саду», «упрямый, делает все по-своему», «обвиняет других», «берет чужое», «не хочет делиться»;

• на другие проблемы психологического плана указывают замечания такого рода: «ребенок меня не слушает, сидит все время в телевизоре/планшете», «он не слушается, его ни о чем попросить нельзя», «потерял интерес к школе», «не показывает своих чувств», «плохо спит, мало ест, но врачи не находят ничего особенного», «у него стали плохие оценки», «боится новых ситуаций», «ведет себя слишком рискованно».

Также врач-педиатр может использовать диалог с родителями и ребенком, чтобы прояснить, насколько часты, закономерны наблюдаемые проявления у ребенка.

1. Если родители многократно (2-3 раза за последние 3-6 месяцев) выражают беспокойство по поводу состояния ребенка, которое может быть связано с его эмоциональной сферой, жалуются на неуправляемость поведения, неуспеваемость в школе, низкую адаптацию и т. п.

2. Врач сам может видеть повторяемость того или иного поведения ребенка, которое кажется неадекватным. Если ребенок более трех раз делает то, что его просили не делать, продолжает настойчиво следовать своей линии, врач может обратиться к ребенку, например, спросив: «Ты хочешь, чтобы все внимание уделялось тебе?» – и узнать у родителей, часто ли такое происходит с ребенком дома.

3. Если у ребенка очень грустное выражение лица, круги под глазами, темный цвет лица, эффект «замирания» (ребенок смотрит в одну точку, «ушел в себя»), подавлен, можно обратиться к нему так: «Что-то ты грустный в последнее время» – и узнать у родителей, что случилось. Если родители говорят, что «он всегда такой», это повод для более подробного обсуждения.

4. Врач может обратить внимание на грустное, постоянно подавленное выражение лица у матери, чувство усталости. Такие проявления могут свидетельствовать о ее депрессивном состоянии, что сказывается на эмоциональном состоянии ребенка и его психическом здоровье.

5. Нередко врачи обращают внимание на чрезмерно агрессивное, неадекватное состоянию ребенка поведение матери (например, она дергает, трясет ребенка, тыкает бутылочкой, резко одергивает одежду и т. п.) или замечают частое раздражение по поводу состояния ребенка. Такое поведение матери может свидетельствовать о ее депрессивном состоянии.

6. Нередко бывает так, что ребенок ведет себя провокационным образом, а мать не в состоянии с ним справиться, урегулировать его поведение, признаваясь врачу, что «вот он так всегда», «с ним тяжело договориться» и т. д. Подобная беспомощность родителя в отношениях с ребенком служит поводом дать рекомендацию обратиться за консультацией психолога.

Эти характеристики поведения ребенка и членов его семьи, которые замечает врач, должны получить более открытое обсуждение и оказаться предметом консультирования детского психолога. Конечно, из-за недостатка времени педиатру трудно все это заметить, поэтому лучше всего использовать скрининговую оценку развития ребенка и риска наличия у него психологических трудностей.

Один из самых сложных и щепетильных вопросов, который до сих пор остается у врачей, – как сказать родителям, что им нужно обратиться к психологу. Даже если родители сами отмечают проблемы у ребенка, врачу непросто обсуждать это с ними. Причина – в существующей до сих пор стигматизации в отношении психологов, непонимании их роли, смешении ее с ролью психиатра.

Задача психолога-консультанта – обеспечить врача инструментами для более открытого обсуждения с семьей выявленных трудностей. Основой для диалога служит информация о нормальном развитии ребенка раннего возраста, которую предоставляет педиатр как устно, так и с помощью буклетов. Уже на этом этапе можно открыто обсуждать особенности поведенческих проявлений ребенка, их частоту и родительские страхи (например, того, что эти проявления усилятся или что самих родителей могут обвинить в плохом обращении с ребенком)

Можно использовать следующую схему:

1) Выразить сочувствие родителям: «Наверное, вам тяжело приходится в такой ситуации», «Да, не знаю, как бы я реагировала, если бы мой ребенок так себя вел».

2) Исследовать ситуацию в других сферах: «А в школе/саду как он справляется?», «А как реагирует на папу/бабушку/других взрослых?»

3) Выразить идею о том, что все аспекты функционирования человека, в первую очередь маленького ребенка, взаимосвязаны и дети иногда болеют потому, что «тревожатся, чувствуют себя дискомфортно», «не могут решить какую-то задачу и боятся в этом признаться», «грустят и нуждаются в поддержке родителей», «привлекают внимание родителей и ожидают их реакции».

4) Предложить консультацию психолога: «Вы не думали обсудить эту ситуацию с психологом?», «Вы знаете, есть специалисты, в чью компетенцию как раз входит обсуждение этих вопросов», «Я думаю, вам следует обратиться к психологу, он проведет диагностику и там уже дальше будете решать».

5) Аргументировать важность консультации, учитывая мотивацию и индивидуальные особенности членов семьи в контексте обсуждаемой ситуации.

6) Предложить конкретного психолога (если налажено сотрудничество с таковым) либо конкретный центр. Рекомендация определенного человека или места очень важна для стимулирования выполнения данной рекомендации. Также хорошо, если врач может доверительно сказать пациенту: «Потом придете ко мне и расскажете, как дела, что стало с вашей ситуацией». Это способствует развитию приверженности лечению.

Сказанное доброжелательным и поддерживающим тоном, в рамках личных взаимоотношений врача с семьей, приведет к тому, что родители задумаются над словами педиатра. Как показывают исследования, проведенные в США, в 81 % случаев семья следует рекомендации врача и посещает как минимум первую консультацию психолога [Valleley et al., 2008]. Это верно и по нашим наблюдениям: от врача-педиатра, с которым у членов семьи есть доверительные отношения, такое направление на консультацию семья воспринимает положительно.

Несомненно, обращение к эмоциональной сфере требует от самого врача чувствительности и готовности реагировать на чувства родителей. И даже не очень тонко реагирующие врачи, как показывает практика, если в их арсенале есть нужные фразы для пациента, чтобы рекомендовать консультацию психолога, чувствуют себя более уверенно. Для того чтобы врачу было легче рекомендовать семье обратиться к психологу, важно:

• чтобы у него были профессиональные и уважительные отношения с психологом; ведь когда врач понимает, что психолог решает очень важные задачи, видит от его работы положительный результат (например, если направляемые пациенты нашли решение своих проблем), он с большей легкостью направит к психологу на консультацию и в следующий раз;

• если у самого врача или членов его семьи был положительный опыт общения с психологом;

• если врач понимает, что психолог может выступить некоторым координатором услуг для семьи (если не в состоянии помочь сам, направит семью к нужному специалисту и будет поддерживать с ней контакт и держать врача в курсе дел);

• если врач запасется арсеналом фраз и формулировок, которые он может использовать для того, чтобы рекомендовать семье обратиться к психологу;

• если работа психолога облегчает работу самого врача (хотя скрининг занимает на 5-7 минут больше времени [Cooper et al., 2006], понимание того, что есть специалист, который откликнется на беспокойства членов семьи, поможет врачу разобраться с тем, как лучше поступить в определенных случаях, снижает напряжение у самого врача).

Следует отметить тот факт, что идентификация, обнаружение проблемы не всегда приводит к необходимым действиям по ее решению. Некоторые родители в силу разных причин не говорят о своих беспокойствах врачу. Более того, понимание родителями наличия у ребенка сложностей не означает обязательно, что ребенок получает необходимую помощь. Это может быть связано с материальными, временными, территориальными ограничениями семьи, недоступностью тех или иных видов помощи; нередки и случаи прекращения лечения или отказ родителей следовать рекомендациям врачей.

Отметим несколько факторов, которые могут влиять на мотивацию родителей и их готовность к изменению ситуации [Godoy, Carter, 2013]:

1. Уровень готовности родителей изменять ситуацию. На него влияют убеждение в значимости проблемы в контексте жизни семьи и ее влиянии на последующую жизнь ребенка; наличие более важных проблем (недостаток финансовых средств и т. д.); убежденность, что эмоциональные трудности «с возрастом пройдут»; полоролевые различия (например, применительно к агрессивности ребенка); тип проблем (к примеру, родители ребенка с экстернализо-ванной формой проявления проблем (одна из них – агрессивность) более склонны обращаться за помощью по сравнению с родителями детей, если существует интернализация проблем, в частности замкнутость).

2. Оценка эффективности и самоэффективности. Те родители и специалисты, которые убеждены, что им действительно и весьма эффективно помогут, более склонны обращаться за консультацией и изменять ситуацию.

3. Оценка вложений, в том числе временных, материальных, эмоциональных. В частности, некоторые родители боятся преследования со стороны закона и поэтому не выражают беспокойств по поводу своего ребенка.

4. Эффект последней капли. Некоторые ситуации служат катализатором того, что родители обращаются за помощью.

5. Социокультурные различия. В традициях разных культур могут быть различные представления относительно того, какие проявления ребенка нормальные.

6. Возрастные различия. Родители детей более старшего возраста чаще выражают беспокойство по поводу проблем у своих детей по сравнению с родителями детей раннего возраста.

Понимание факторов, мотивирующих на решение трудностей ребенка или сдерживающих, способствует фокусному обсуждению проблемы. Лучше, если врач поймет убеждения и позицию членов семьи относительно тех или иных поведенческих проявлений ребенка, прежде чем обсуждать с родителями свои наблюдения и впечатления и давать рекомендации. Слова и интонации врача повлияют на то, обратится ли семья за дальнейшей помощью. К примеру, если у родителей есть опасения, что во время дополнительной диагностики выявятся более серьезные нарушения, то врачу стоит сказать прежде всего о негативных последствиях отсутствия диагностики (например, о трудностях в школе), а не о важности раннего выявления проблем. Если же родители осознают проблему своего ребенка, то в данном случае лучше обсуждать с ними эффективность того вмешательства, которое они получат.

Поскольку некоторые родители опасаются скрытых или явных обвинений в их некомпетентности и в создании проблем у детей, врачу нужно помнить о поддерживающем стиле беседы, дающей родителям чувство уверенности в том, что они смогут преодолеть трудности, возникшие у ребенка, и в целом улучшить жизнь семьи. Несомненно, такое обсуждение требует от врача дополнительных усилий и проще было бы направить семью сразу на консультацию к психологу, где можно обсуждать свободнее, но суть в том, что именно врач должен начать этот разговор. Именно у него на приеме возникло беспокойство по поводу поведения ребенка, и семья нуждается в достаточных аргументах, чтобы начать предпринимать действия по улучшению состояния ребенка.

Одним из важных компонентов, связанных с мотивацией к изменениям, является так называемая приверженность лечению, которая означает следование предписаниям, рекомендациям врача. Как показывают исследования, она выступает важным фактором положительного результата от вмешательства [Valleley et al., 2008]. То есть даже если врачу-педиатру на приеме или, например, воспитателю детского сада, учителю в школе удалось откликнуться на беспокойства семьи или обратить внимание родителей на поведение ребенка и рекомендовать обращение к психологу, семья может не знать, к кому обратиться, и впоследствии отложить столь важный для ребенка визит. Чем больше времени проходит между первой консультацией и непосредственным получением лечения или вмешательства, тем меньше семей сохраняют приверженность лечению.

Помимо времени ожидания, ряд авторов выделяют факторы, которые могут влиять на приверженность лечению [Valleley et al., 2008].

1. Родители с более низким уровнем образования, социальноэкономическим статусом с меньшей вероятностью будут обращаться к специалистам в области психического здоровья, посещать группы для родителей и т. д.

2. Такие характеристики родителей, как возраст (более молодые родители реже следуют рекомендациям), уровень интеллекта, депрессия, высокий уровень требовательности к ребенку и родительского стресса, и такие характеристики детей, как возраст и уровень интеллекта, влияют на то, будет ли семья посещать встречи со специалистом по психическому здоровью.

3. Готовность родителей выполнять рекомендации специалиста в области психического здоровья дома, например делать «домашние задания», заполнять «дневники роста» ребенка и т. п.

Одной из мер, которая помогает усилить приверженность лечению, является увеличение доверительного контакта с семьей и ведение семьи с момента первой рекомендации до завершения лечения или окончания вмешательства, помощь в решении возникающих трудностей, которые мешают посещению специалиста или выполнению рекомендаций. Такую функцию координирования способны взять на себя психологи, работающие в медицинских учреждениях или в рамках проектов совместно с врачами. Надо отметить, что эта функция нередко недооценивается, а ведь часто бывает так, что семья обращается к нескольким специалистам, во внешние организации за дополнительным обследованием и затем, получив десяток заключений и назначений, не знает, как свести воедино всю информацию, с чего начать и в какой последовательности действовать. В медицине есть понятие ведущего врача, который должен выполнить данную функцию для пациента, но на практике это редко случается, тем более если семья получила назначения не только медицинского характера. Психолог, работающий совместно с врачами, может выступить таким координатором для семьи.

Интересный пример подобной координации услуг для пациентов приводит в своей статье доктор Дэвис, занимающийся психоаналитической практикой и активно сотрудничающий с врачами-терапевтами. «Когда мне звонит пациент по направлению от врача <…> я стараюсь выяснить, какого рода помощь он хочет получить, и либо назначаю встречу, либо рекомендую коллегу <…> спустя какое-то время после того, как я направил пациента к своему коллеге, я звоню пациенту и спрашиваю, все ли у него в порядке, доволен ли он получаемым лечением, и если нет, я ищу другого коллегу. Такой метод работы способствует доверию ко мне со стороны врача общей практики, так как пациенты делятся с ним своими впечатлениями от работы со мной. Мне же это дает ценную информацию о тех коллегах, к которым я направляю пациентов. Все это обычно занимает у меня не больше десяти-пятнадцати минут моего времени. Как только установлены доверительные отношения с врачом, их гораздо проще поддерживать. И врачам легче рекомендовать меня как человека надежного, которому можно доверять» [Davis, 2009, 421].

Такое сопровождение пациента на промежуточных этапах требует большего количества усилий, но важно именно потому, что позволяет пациенту не бросать начатое, а получить столь необходимые для ребенка диагностику и вмешательство. Ведь даже если врач-педиатр рекомендовал обратиться к психологу, члены семьи могут по-разному, в зависимости от своих установок и мотивации, расценить эту рекомендацию – «неплохо было бы сделать», «лучше сделать» или «сделать просто необходимо и в ближайшее время». Психолог как координатор услуг может мягко и при необходимости настойчиво отслеживать выполнение рекомендаций врача.