Текст книги "Психологическое консультирование детей и родителей"

Экспертами ВОЗ и ЮНИСЕФ даны рекомендации: обеспечивать тесный контакт кожа к коже (при отсутствии медицинских противопоказаний со стороны матери и ребенка) сразу после рождения и до завершения первого кормления, практиковать круглосуточное совместное пребывание новорожденного с матерью без специального расписания; мать должна принимать активное участие в уходе за ребенком. Примечательно, что внедрение этих принципов в практику привело к существенному снижению случаев отказа женщин от своих новорожденных детей и увеличению продолжительности грудного вскармливания.

Развитие областей мозга, ответственных за эмоциональную жизнь человека, зависит от количества позитивных опытов, которые переживает ребенок, так как они порождают биохимические реакции, стимулирующие развитие связи между нейронами. С.Герхард называет младенцев сырым материалом для самих себя, наделенным генетическим багажом и уникальными возможностями, но развитие которых возможно только в ответ на внимание и заботу человека [Герхард, 2017]. Она полагает, что у ребенка, с которым плохо обращались, может развиваться иной ответ на стресс и, соответственно, наблюдаться иная биохимическая картина, чем у ребенка, с которым обращались хорошо. Младенцы депрессивных матерей приспосабливаются к низкой стимуляции и привыкают к отсутствию позитивных чувств. Младенцы сверхактивных матерей могут быть чрезмерно возбуждены, им свойственны эмоциональные всплески. Из-за раннего неблагоприятного опыта могут меняться адаптационные реакции в ситуации стресса, другие физиологические реакции. Лишь с помощью адекватного сопровождения собственного эмоционального состояния со стороны ближайшего взрослого ребенок получает позитивный опыт снижения высокого уровня возбуждения и постепенно учится делать это самостоятельно. Новорожденный не способен ментально обрабатывать сложную информацию, чтобы уменьшить дискомфорт и стресс, ему нужна помощь близкого взрослого. При частом повторении опыта взаимодействия с ухаживающими взрослыми у младенца начинают появляться закономерности поведения: постепенное освоение и распознавание образов взрослого, ребенок учится ожиданию этих образов, связанных с комфортом или страданием. Например, младенец может представить себе образ улыбающейся матери, которая приходит и успокаивает его, когда он плачет, или образ сердитой и напряженной матери, которая пугает его.

Именно в первые месяцы жизни центром переживания младенца являются реакции заботящегося лица на его потребности и способность взрослого отражать чувства ребенка – все это помогает ему устанавливать отношения с собой, с внешним миром и другими людьми. Выражением лица, тоном, прикосновением и движением взрослый реагирует на состояние младенца, отражая его чувства даже в невербальной форме. Благодаря этому ребенок учится замечать свои состояния и чувства, а также реагировать на состояния и чувства других людей.

Таким образом, на основании приведенных исследований, формирующих психологические знания о раннем этапе развития новорожденного ребенка, клинический психолог может и должен донести до врачей-неонатологов и других медицинских работников, взаимодействующих с семьей, у которой появился новорожденный, мысль о чрезвычайной важности периода сразу после родов как сензитивного, определяющего формирование отношений родителей с ребенком и материнского поведения. Врачам необходимо понимать, что в это время мать, а зачастую и отец ребенка очень сильно зависят от качества оказываемых им медицинских услуг и психологической поддержки. Д. Винникотт определил состояние матери начиная с последних недель до родов и в первые недели после них как состояние первичной преданности, посвященности, характеризующееся повышенной чувствительностью к потребностям ребенка, что способствует в дальнейшем развитию безопасной привязанности, и при этом для сохранения данного состояния женщине необходима поддержка со стороны окружающих ее людей – как родственников, так и медицинского персонала.

У матерей, имеющих ранний опыт тесного тактильного контакта со своим новорожденным младенцем, отмечается значительное повышение плазменного уровня окситоцина по сравнению с уровнем перед родами. Это сочетается с повышением данного гормона в головном мозге женщин и сопровождается успокоением и определенными элементами поведения: мать всматривается в глаза ребенку, нежно прикасается к нему, разговаривает с ним; она думает о нем, испытывает чувство любви. В результате совместного пребывания с новорожденным в течение нескольких часов после родов женщины способны узнавать своего ребенка по запаху, по лицу и характеру крика. Кроме того, ранний контакт с младенцем важен не только для матери, но и для отца. По данным исследований, если отцу предоставлялась возможность быть после родов наедине со своим ребенком в тактильном контакте, в дальнейшем отцы проводили вместе со своими детьми столько же времени, сколько и матери, держа ребенка на руках и гладя его. Качество родительского ухода существенно улучшалось, отцы чаще брали младенца на руки, больше вокализировали.

Таким образом, ограничение тесного контакта ребенка с родителями после родов может создать психотравматическую ситуацию, препятствующую снижению сепарационной тревоги и формированию бондинга – интуитивной незримой связи между ребенком и матерью, возникающей после рождения, благодаря которой они сохраняют общие границы и продолжают оставаться единым целым в диаде мать – дитя [Добряков, 2010].

Особое значение для развития раннего взаимодействия матери и ребенка имеет кормление грудью, во время которого частично восстанавливается единство границ матери и младенца, у ребенка снижается сепарационная тревога, то есть задача кормления грудью – это не просто насыщение, а инициация человеческих отношений, формирование модели отношений к миру в целом. Д. Винникотт говорил, что самое главное в кормлении – не кормление [Винникотт, 1998].

С вопросами грудного вскармливания женщина обращается в первую очередь к неонатологу, наблюдающему ее ребенка, и лишь не получив полной информации от него, может обратиться к другим специалистам (например, консультантам по грудному вскармливанию), а часто черпает информацию в Интернете, на форумах, предлагающих, как правило, недостоверные или противоречивые мнения. Поэтому неонатолог должен обладать достаточной информацией не только о физиологических свойствах грудного молока (что очень хорошо знает каждый врач, закончивший педиатрический факультет), но и информацией о психологических аспектах грудного вскармливания и его значимости как для младенца, так и для матери. Уверенность в важности сохранения грудного молока, которую может внушить и/или укрепить неонатолог, способствует выработке грудного молока в столь же существенной мере, как и положительные эмоции и состояние матери.

Известно, что наличие грудного вскармливания способствует большей неврологической устойчивости ребенка, повышению остроты зрения, коммуникабельности, развитию памяти, более высокому коэффициенту интеллекта. Младенец, которого кормят грудью по требованию, меньше плачет, обладает более глубоким и спокойным сном, у него быстрее формируется правильная микрофлора кишечника, что уменьшает проявления кишечных колик младенческого возраста и способствует лучшей работе желудочно-кишечного тракта. Тесная эмоциональная связь, возникающая в период кормления ребенка грудью, сохраняется на долгие годы, формируя чувство безопасности и защищенности.

Женщины, кормящие грудью, обладают повышенным запасом энергии; гормоны гипофиза, вырабатывающиеся при кормлении, изменяют нейроэндокринный статус, делая женщину более умиротворенной и работоспособной, содействуют быстрому восстановлению после родов. Кормление грудью вызывает у матери удовлетворение, способствует проявлению нежных, ласковых чувств к ребенку, а также чувству собственной значимости и нужности. Положительные эмоции, удовольствие от взаимодействия с младенцем, прикосновений к нему, уверенность матери в важности грудного вскармливания – все это помогает выработке грудного молока; в свою очередь, отрицательные эмоции, неприятные чувства, страх, боль, неуверенность, волнение и сомнения в достаточности молока могут тормозить рефлекс его выработки и даже полностью прекратить его поступление. Следовательно, женщина, находящаяся в послеродовом отделении, должна чувствовать спокойствие и комфорт, и создание такой атмосферы во многом зависит от медицинского персонала роддома.

Работая с врачами-неонатологами, клинический психолог формирует психологическую компетентность медицинского персонала, опираясь на достоверные и доказательные знания о раннем психическом развитии ребенка, важности детско-материнского взаимодействия в диаде мать – дитя. Темами для образовательных лекций, направленных на улучшение понимания врачами психологического состояния матери и младенца, могут быть следующие:

1. Значимость раннего опыта взаимодействия в системе мать – дитя для психического и эмоционального развития ребенка. Импринтинг и бондинг как необходимые компоненты детско-родительского взаимодействия.

2. Обеспечение раннего телесного контакта с новорожденным как залог качественного формирования телесности и безопасности младенца.

3. Поддержка грудного вскармливания – формирование модели отношений к миру.

Формулируя рекомендации по осуществлению эффективной помощи семье в период новорожденности, психолог может выделить следующие задачи медицинского работника:

1. Помочь женщине во время родов, сводя по возможности к минимуму медицинские вмешательства.

2. Убедить женщину использовать те виды обезболивания, которые не помешают грудному вскармливанию.

3. Оставить ребенка в непосредственном телесном контакте с матерью (кожа к коже) до окончания первого вскармливания.

4. Создать условия для общения матери с ребенком после родов, помогать, если в этом есть необходимость или мать просит об этом.

5. Уносить ребенка от матери только в случае крайней необходимости.

6. Убедить мать вступать в непосредственный контакт с ребенком (кожа к коже) как можно чаще в первое время после родов и помочь ей.

7. Инициировать и поддерживать грудное вскармливание, акцентируя на его преимуществах и важности как для ребенка, так и для матери.

В послеродовый период эмоциональное состояние матери, как правило, является лабильным и зависит от множества внутренних и внешних факторов. При этом ее эмоции напрямую влияют на ребенка и качество заботы о нем, включенность в уход, чувствительность к потребностям младенца. Зачастую именно неонатолог, каждый день наблюдающий ребенка и его взаимодействие с матерью, может первым обратить внимание на нарушение материнско-детского диалога и тем самым на раннем этапе оказать психологическую поддержку или направить женщину к психологу.

Абсолютное большинство женщин ожидают, что после рождения ребенка они сразу начнут испытывать чувство любви и привязанности, и, если этого не происходит, испытывают чувство вины и тревоги, которыми не могут поделиться даже с близкими людьми. А вот задать вопрос врачу-неонатологу о «правильности» или «неправильности» своих переживаний многие отваживаются.

Известно, что чувство любви к своему младенцу не всегда проявляется сразу после родов, некоторые женщины отмечают, что при рождении ребенка они не испытывали сильных положительных чувств к нему, иногда возникало нейтральное и даже негативное отношение. Специалисты считают, что такая ситуация свидетельствует о задержке формирования материнско-младенческой привязанности и выявляется примерно у 10% женщин. С большей вероятностью нарушение формирования привязанности происходит при наличии проблем в родовой деятельности, а также при неблагоприятном течении послеродового периода как со стороны матери, так и ребенка. Неблагоприятные события в ранний период после родов, сопровождающиеся тревогой за здоровье и состояние новорожденного, даже при благоприятном исходе могут вести к таким нарушениям, которые получили название синдрома ранимого ребенка [Green, Solnit, 1964]. Также факторами, способствующими нарушению формирования материнско-детской привязанности, могут оказаться личностные проблемы матери, ее собственный негативный опыт детско-родительских отношений, отсутствие социально-психологической поддержки, нежеланная беременность или неконструктивные мотивы зачатия этого ребенка.

В некоторых случаях нарушение привязанности выступает симптомом тяжелого психического нарушения у матери, при этом у нее может наблюдаться отсутствие интереса к ребенку, пренебрежение его потребностями, нежелание взаимодействовать с ним – вплоть до абсолютного неприятия ребенка и враждебных навязчивых чувств к нему. В таких случаях не исключена и консультация психиатра.

Задержка формирования привязанности при достаточной психологической поддержке может сойти на нет в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка, но для этого необходимо разъяснение специалистами женщине ее состояния, его возможных причин, предотвращение формирования чувства вины. Знание неонатологом ранних симптомов нарушений детско-материнской привязанности и умение распознать их способствуют своевременной диагностике и профилактике развития негативных последствий в дальнейшем.

Подчас нарушения материнско-детского взаимодействия спровоцированы эмоциональными или психическими расстройствами матери в послеродовом периоде. Одной из форм послеродовых эмоциональных нарушений является «материнский блюз», наблюдаемый в течение первых десяти дней после родов. Это частое (встречается до 80% случаев) транзиторное, доброкачественное состояние, начинающееся как правило на третий-четвертый день после родов, достигающее пика к пятому-шестому дню. Проявления сопровождаются немотивированным плачем, выраженной эмоциональной лабильностью, периодически возникающими резкими подъемами настроения с болтливостью и радостными чувствами, сменяющимися раздражительностью, нарушениями сна и беспокойством. Отмечено, что «материнский блюз» чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений, стрессовых ситуаций и нарушения социальной адаптации, а также у женщин, имевших ранее признаки депрессивных расстройств. Некоторые исследователи обращают внимание на биологические маркеры, повышающие риск возникновения «материнского блюза»: более высокий уровень эстрадиола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким его снижением после них. В подобной ситуации женщина нуждается в психологической поддержке, ей следует разъяснить, что симптомы, которые присутствуют, встречаются достаточно часто и скоро пройдут. Вовлечение женщины в уход за новорожденным с достаточной долей поддержки и помощи способствует более быстрому прохождению этих симптомов. Считается, что данное расстройство представляет собой вариант нормальной психической реакции на роды, протекает на субклиническом уровне и, как правило, не требует активного психологического вмешательства.

Гораздо более серьезным расстройством является послеродовая депрессия, первые признаки которой могут быть замечены окружающими, в первую очередь родственниками женщины и медицинским персоналом. По результатам исследований различных авторов, депрессивные расстройства у родильниц наблюдаются с частотой от 10-15 % до 41,5 % случаев. К сожалению, до 50 % случаев постнатальных депрессивных расстройств не распознается вовремя [Shapiro et al., 1984, Murray et al., 1991], в связи с чем психологическая грамотность и адекватная настороженность врачей и медицинского персонала, наблюдающего женщину в послеродовый период, являются не просто желательным, но обязательным условием профилактики депрессии.

В послеродовом периоде биологическая перестройка (сомато-эндокринные, диэнцефальные нарушения) в организме любой женщины изменяет реактивность ее организма. На такой измененной почве даже незначительные сложности могут приобретать травматизирующий характер, обусловливая развитие различных по глубине депрессивных состояний [Качаева, Щукина, 1991]. В ответ на родовой стресс симпатоадреналовая система и кора надпочечников роженицы реагируют усилением секреции адреналина, норадреналина и кортизола, сила реакции зависит от возраста, конституции женщины и вида родовых стрессов. У молодых первородящих женщин дородовой, родовой и послеродовой стрессы проявляются сильнее, чем у перво– и повторнородящих благоприятного фертильного возраста. К биологическим факторам, увеличивающим родовой стресс, относятся затянувшиеся роды, продолжительный безводный период, кровотечения в последовом периоде [Конке, 1996].

Наследственные, социальные, психотравмирующие факторы и осложненное течение беременности имеют значение в развитии послеродовых депрессий. С наибольшей частотой в послеродовом периоде встречаются соматогенные, реже реактивные и совсем редко эндогенные депрессии. С. С.Феоктистова к факторам риска послеродовых психических расстройств относит следующие [Феоктистова, Маклашова, 1997]:

• острые, хронические инфекции, интоксикации;

• осложнения беременности;

• патологические роды, оперативное родоразрешение;

• неблагоприятный исход родов для новорожденного;

• хронические стрессовые ситуации;

• отягощенную психическими расстройствами наследственность или перенесенные в прошлом невротические состояния.

Определенную роль в патогенезе послеродовых депрессий имеет вынужденная бессонница, укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком. Для послеродовых депрессий, в генезе которых ведущим является соматогенный фактор, характерны астенодепрессивные расстройства [Молохов, 1962]. При данном типе депрессии женщины объясняют подавленное настроение слабостью, физической и психической несостоятельностью. При астенодепрессивных расстройствах в послеродовом периоде, протекающих на фоне соматической ослабленности, нередко отмечается затяжное течение; у женщин длительно сохраняется слабость, чувство нестабильности состояния, беспокойство, что болезнь может возвратиться.

Многие авторы придают большое значение в развитии послеродовых психических расстройств конституционально-личностной структуре женщин, типу высшей нервной деятельности, определенным чертам характера, половой и соматической незрелости. Возможно, именно особенностями личности женщины объясняется тот факт, что в ряде случаев даже при наличии значительных соматических осложнений послеродовый период протекает без психической патологии, в других же случаях на фоне общего удовлетворительного состояния при незначительных внешних вредных воздействиях возникают тяжелые психические расстройства [Груздев, Букашев, 1968]. Как показали исследования, среди женщин, страдающих послеродовыми психическими расстройствами, преобладают лица с тревожно-мнительными, шизоидными и сензитивными чертами характера, астеноневротическими акцентуациями личности [Смоленко, 1974; Klein, Depue, 1985]. Также отмечается вклад истерических и ананкастных (характеризующиеся чрезмерной щепетильностью, сдержанностью, озабоченностью деталями, неуверенностью и осторожностью) черт [Rosenblum et al., 1997].

Многие авторы придают определяющее значение в генезе послеродовых психических расстройств психогенным влияниям, таким как страх перед родами, страх собственной смерти и смерти ребенка, боли в процессе родов, смерть ребенка, рождение больных детей, сложные взаимоотношения в семье, внутрисемейные конфликты, материальные затруднения в связи с рождением ребенка. Как отмечает О. Розенблюм с соавторами, у трети матерей, поступающих в лечебные учреждения по состоянию здоровья ребенка, выявляются неглубокие депрессивные состояния, уменьшающиеся по мере улучшения состояния новорожденного [Rosenblum et al., 1997]. Реже к возникновению психогенных депрессий приводят осложнения в родах, имеющие отношение к состоянию здоровья самой родильницы. Нежелательность беременности, отсутствие или недостаток семейной поддержки повышают вероятность развития депрессивных расстройств и длительность их течения [Баз, Скобло, 1996]. Кроме того, у женщин с послеродовыми депрессиями в трети случаев зарегистрированы открытые конфликты с собственными матерями. M. О’Хара установил связь между возникновением депрессии у родильниц и наличием перенесенных депрессивных эпизодов у их матерей [О’Нага, 1994]. Адекватная социальная поддержка может уменьшать вероятность возникновения депрессивного расстройства, частично нивелируя влияние стрессовых факторов.

Манифестация послеродовых депрессивных расстройств обычно приходится на первые четыре недели после родов, при этом наиболее часто депрессии возникают в течение первой недели послеродового периода, продолжительность их составляет один-три месяца при легкой и четыре-семь месяцев в случае умеренной выраженности. Более длительное течение отмечается, если на соматогенную астению наслаивается психотравмирующая ситуация и нет условий для ее разрешения. До 25% матерей, страдающих депрессивными расстройствами в послеродовом периоде, обнаруживают признаки депрессии спустя год после родов. Соответственно диагнозам Международной классификации болезней (МКБ 10), тяжесть послеродовых депрессий соответствует легкому депрессивному эпизоду (шифр F32.0) в 60% случаев, умеренному депрессивному эпизоду (шифр F32.1) – в 37% и тяжелому депрессивному эпизоду (шифр F32.2) – в 3 % наблюдений.

В послеродовом периоде чаще всего обнаруживаются следующие симптомы депрессии: тревога, субъективное чувство печали и грусти, отсутствие сил, усталость, раздражительность, плаксивость, бессонница, нарушения аппетита, сердцебиение. Могут иметь место идеи самообвинения, которые выражаются в восприятии себя как плохой матери и в чувстве неспособности справиться с родительскими обязанностями. У женщин с послеродовыми психическими расстройствами неадекватное отношение к младенцу зафиксировано у каждой второй родильницы, суицидальные тенденции – у каждой четвертой. Наиболее типичными для послеродовых психических расстройств являются наличие депрессивных переживаний, фабула которых тесно связана с тематикой родового стресса – опасением за исход послеродового периода, за здоровье новорожденного, беспокойство, вызванное началом кормления, мысли о собственной беспомощности, о неспособности воспитать ребенка и т. д. Характерное проявление послеродовой депрессии – отсутствие у женщин интереса и удовольствия (ангедония), которые должны были бы возникать в процессе повседневных занятий, во время развлечений, в сексуальных отношениях и т.д. Ангедония, а также когнитивные нарушения являются достаточно стабильными и сохраняются более продолжительный период времени, чем соматические проявления депрессии [О’Нага, 1994].

Послеродовая депрессия у женщины имеет негативные последствия для ребенка. К ним можно отнести более частые нарушения поведения – проявления так называемого трудного темперамента, а также менее чувствительные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери. Женщины, находящиеся в депрессии, нечувствительны к ребенку, проявляют меньше чуткости и поддержки, реже дотрагиваются, играют и меньше разговаривают с младенцем. У них отмечен формальный тип материнско-детских отношений, который характеризуется тем, что мать выполняет рекомендации врачей, медсестер, прислушивается к советам родственников, при этом общаясь с ребенком крайне сухо, без эмоциональной вовлеченности, «механически» [Пограничные депрессивные состояния…, 2003].

В случаях когда ребенок испытывает дефицит в общении с матерью, у него, весьма вероятно, определяется задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высок риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети находятся в ситуации риска с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства [Шипицына, 2005]. Различные варианты нарушения детско-родительской привязанности существенно влияют на все последующее развитие ребенка, сказываются на характере взаимоотношения ребенка с окружающим миром, его социальной адаптации, обусловливают способность к формированию вторичной привязанности к друзьям, лицам противоположного пола, учителям и др.

Актуальной проблемой являются и неблагоприятные социальные последствия послеродовых депрессий. Исследования ряда авторов демонстрируют ухудшение семейных взаимоотношений и проявления социальной дезадаптации у женщин, страдающих послеродовыми депрессивными расстройствами. В случаях затяжного течения послеродовых депрессий, при отсутствии должной помощи и поддержки со стороны социального окружения, может появляться отчужденность, вражда к близким, суицидальные тенденции. Риск суицидальных попыток, а также совершения общественно опасных действий, направленных против близких и детей, в том числе по типу расширенного суицида, на высоте послеродовых депрессивных расстройств отмечают М.А. Качаева, Е.Я. Щукина [Качаева, Щукина, 1991]. И.Ю.Дороженок [Дороженок, 1999] указывает, что в случае развития тревожно-депрессивных расстройств в послеродовом периоде вероятно возникновение образных представлений о возможности потери контроля над собой, совершения социально неприемлемых действий, страха причинить себе или новорожденному тяжелые и даже смертельные повреждения.

Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. Для женщин, страдающих послеродовыми депрессиями, характерно отсутствие желания обращаться за помощью. Это можно объяснить глубоким чувством виновности, которое они испытывают, сталкиваясь с трудностями, связанными с уходом за ребенком. Заметив негативные эмоциональные состояния матери, связанные с ее ребенком или собственной родительской ролью, неонатолог может мотивировать женщину как можно раньше обратиться к психологу или психотерапевту. Так как на раннем послеродовом этапе именно неонатолог является для женщины крайне авторитетным лицом, от действий которого зависит состояние здоровья новорожденного, именно его рекомендации с большей долей вероятности будут услышаны женщиной, и она сможет получить квалифицированную и своевременную психологическую помощь.