Текст книги "Психологическое консультирование детей и родителей"

Если психолог работает совместно с врачами в рамках поликлинического, стационарного обслуживания или в различных проектах по оказанию помощи детям и их семьям, то в его обязанности входит проведение с ребенком и/или семьей тех или иных видов вмешательства – индивидуально-психологического консультирования, групповой работы и т. д. Содержание вмешательства будет зависеть от задач учреждения, в котором он трудится. Чаще всего это краткосрочное вмешательство в рамках когнитивно-бихевиоральной парадигмы, группы для родителей, обучающие семинары и тренинги, индивидуальные консультации, хотя возможны и иные формы.

Как показывает практика, наиболее эффективным и своевременным является предоставление психологической помощи пациентам в том же учреждении, где семья получает другие услуги, то есть в знакомых семье условиях. Примером служит работа психолога в школе, детском саду, в стационаре, где ребенок проходит лечение. Однако в России, в отличие от западных стран, не развита система предоставления психологической помощи в поликлинике, где осуществляются регулярные медицинские осмотры.

В 2009 г. в Российской Федерации была запущена большая государственная программа по формированию здорового образа жизни «Здоровая Россия», в рамках которой по всей стране открыто более 500 так называемых «Центров здоровья», из них 5 – в Ленинградской области, 22 – в Санкт-Петербурге. На официальном сайте[26]26
  URL: http://www.takzdorovo.ru (дата обращения: 20.03.2019).


[Закрыть] представлены также программы оценки здоровья детей, размещены популярные статьи о кормлении младенцев, развитии детей всех возрастов, аспектах воспитания, возможных сложностях в психическом развитии ребенка (например, о профилактике неврозов у детей). Однако системной работы по выявлению и профилактике нарушений психического здоровья у детей пока в России не ведется.

В западных странах разработаны концепции работы психолога в рамках медицинских учреждений. Одной из них является так называемая педиатрическая психология (pediatric psychology), которая как направление возникла в США в конце 1960-х гг., и до настоящего момента в ее рамках проводится подготовка психологов, определяется содержание их работы, дается оценка эффективности программ вмешательства, в основном на базе стационаров. Другая концепция – интегрированная работа психологов и врачей (integrated care), которая возникла в конце 1980 – начале 1990-х гг. в связи с ростом выявляемых психических нарушений у детей, для их раннего обнаружения и вмешательства. В настоящий момент она существует в разной степени интеграции – начиная с работы психолога на базе поликлиник (co-location) и заканчивая концепцией создания «медицинского центра, сфокусированного на потребностях пациента» (patient-centered medical home).

Например, в поликлинике в штате Коннектикут (США) в 2001 г. была внедрена программа сотрудничества, которая включала совместную работу четырех врачей-педиатров и одного психолога. Психолог работал на полставки два дня в неделю, и часы его работы были устроены таким образом, чтобы он мог консультировать и семьи, и врачей по вопросам психического здоровья детей. Оплачивалась его работа из средств гранта, полученного на запуск пилотной программы такого рода сотрудничества. Основной фокус работы психолога был направлен на диагностику, краткосрочное вмешательство, консультирование, информирование семей с целью профилактики проблем в поведении у детей, расстановку приоритетов в лечении, при необходимости – помощь в получении консультации специалистов в области психического здоровья, психиатра [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Последнее является очень важным, поскольку признание семьей трудностей у ребенка в области психического здоровья и обращение, например, к психотерапевту или психиатру вызывает у членов семьи эмоциональные сложности, и сопровождение психолога, с которым уже сложился доверительный контакт, помогает семье в получении необходимой помощи.

В 2002 г. Американской ассоциацией врачей была разработана и утверждена концепция «медицинского центра, сфокусированного на потребностях пациента» (patient-centered medical home) со сформулированными стандартами приема пациентов. Согласно этим стандартам, оценка психического здоровья и употребления психоактивных веществ (ПАВ) – это часть комплексной оценки состояния здоровья пациента, она базируется на научных знаниях как минимум в трех областях – психического здоровья, отклоняющегося поведения и употребления ПАВ [Ward-Zimmermann, Cannata, 2012].

В 2007 г. было опубликовано исследование, в задачи которого входила оценка эффективности программ сотрудничества психологов и врачей поликлиники. Проводилась оценка таких параметров, как доступность услуг, количество позитивных результатов лечения и практика сотрудничества. Среди услуг, оказанных психологом в рамках сотрудничества с поликлиникой, были следующие:

• 59% – краткосрочное вмешательство, направленное на коррекцию трудностей в поведении и проведенное непосредственно в поликлинике;

• 30 % пациентов получили направление на дальнейшее лечение сразу после диагностики;

• 6 % получили направление на дополнительную диагностику;

• 4 % семей не прошли диагностику у психолога.

Как показала практика, большинству семей было достаточно провести в среднем две встречи с психологом (максимум их было одиннадцать). Это позволило семьям быстро получить ответ на свои беспокойства и не идти к специалисту вне поликлиники, тем самым не снижалась вероятность получения помощи. Более того, в результате краткосрочных вмешательств выявилось значимое снижение симптомов как внешних, экстернализованных, так и внутренних, интернализованных нарушений, улучшение адаптивного функционирования и увеличение у родителей уверенности в положительном результате. Как родители, так и персонал отметили высокую удовлетворенность результатами программы [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012].

Существует ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что большинству семей необязательно проходить глубинное консультирование или психотерапию для решения их проблем, достаточно небольшого краткосрочного вмешательства или даже информирования. Например, в исследовании, в котором участвовали семьи с детьми с протестным, «трудным» поведением, одни семьи проходили тренинг для родителей по управлению поведением ребенка, другие же получили лишь книгу о поведении ребенка. Оба вмешательства оказались эффективными. Аналогичные результаты были показаны и в ином исследовании, где родители случайным образом были разделены на две группы – одни посещали группы для родителей, другим была предоставлена литература об эффективном детско-родительском взаимодействии [Stancin, Perrin, 2014].

Подводя итоги, еще раз хочется сделать акцент на том, что врачу проще рекомендовать психолога, которого он лично знает и которому доверяет, а результаты его работы оценивает как положительные. При необходимости он даже может сам представить пациенту этого психолога; такая рекомендация врача вызывает у пациентов больше доверия, чем обычное направление. Более того, тесно взаимодействуя с психологом-консультантом, врач повышает свою квалификацию в психологической области, знает, как обстоят дела у направляемых им пациентов, снижается напряженность его работы, связанная с необходимостью обсуждать психологические аспекты развития ребенка и жизни семьи. При этом важным аспектом деятельности психолога должна стать междисциплинарность: обсуждение ситуации ребенка всеми специалистами, которые так или иначе вовлечены в работу с этим ребенком, – педагоги, врачи, социальные работники, при необходимости и административный персонал. Семье в данном случае предоставляется комплексный подход, что в несколько раз повышает эффективность вмешательства. В результате возникает единое видение ситуации, составляется индивидуальный план вмешательства, определяются этапы, очередность необходимых семье мер помощи, назначается координатор этого плана вмешательства.

В рамках сотрудничества с врачами-педиатрами на базе поликлиник психологи помогают семье решать трудности сразу, как только появятся беспокойства, а не ждать, когда члены семьи преодолеют препятствия и дойдут до психолога, работающего в другой организации. При этом степень вовлеченности психолога может варьировать – от роли координатора до консультанта, который непосредственно проводит психологическую работу с семьей, реализует программы поддержки, проводит обсуждения, предоставляет информацию, ведет группы для родителей, осуществляет краткосрочные вмешательства с родителями и/или детьми, оценивает их эффективность, координирует работу.

Следующим важным направлением работы психолога-консультанта, сотрудничающего с врачами, является психологическое сопровождение деятельности педиатров. Для того чтобы в ограниченное время врач мог уделить внимание всем вопросам и оставаться доброжелательным, психолог способен помочь ему организовать рабочее время наиболее эффективно. Сделать это можно за счет следующих инструментов:

1. Разработка основного алгоритма приема пациента с учетом психологических аспектов взаимодействия, где будут приведены примеры фраз, которые врач может использовать на приеме. Такие стандартные фразы позволяют оптимизировать структуру приема и сделать необходимые акценты, а также служат профилактике эмоционального выгорания.

2. Обучение врачей, предоставление основной информации о развитии ребенка, признаках нарушений психического здоровья, вычленение их из ряда соматических проблем; расширение коммуникативного репертуара врачей, установление доверительных отношений с семьей; обсуждение сложных вопросов, способов аргументации назначений, формирующих внимание родителя и способствующих выполнению рекомендаций врача и приверженности лечению.

3. Сопровождение на рабочем месте, решение возникающих сложных вопросов.

Важность алгоритма приема пациентов

Действия врачей, принимающих десятки пациентов в день, являются отлаженными, все процедуры самому врачу ясны, и поэтому нередко раздражение могут вызывать родители, которые задают вопросы о том, что будет происходить, что нужно делать сейчас, потом, как долго длится процедура. Такие вопросы исходят от многих родителей, и врачу не хочется повторять одно и то же; тем не менее для данного конкретного пациента это может оказаться очень важным, снизить напряжение, повысить степень доверия врачу и приверженность лечению. Врачу важно освоить стандартные фразы, не отнимающие много времени, однако позволяющие снять напряжение пациента. В частности, это следующее.

1. Представление врача пациенту. Очень часто родитель не знает, как зовут врача, кто он по специальности, какие вопросы можно ему задавать, а какие – вне его компетенции. На двери кабинета написана только фамилия и инициалы врача, а если у него есть бейдж, то шрифт обычно мелкий, и пациенту неловко вчитываться. Врач может представиться сам: «Здравствуйте, я Мария Игоревна, врач-терапевт».

2. Ориентация пациента в кабинете. Часто родитель не знает, куда в кабинете можно присесть, куда положить вещи, где и как раздевать ребенка; в каждом кабинете могут быть свои правила, очевидные хозяину и неведомые посетителю. Врач может сказать: «Вещи можно положить сюда. Вы садитесь сюда, ребенка раздевайте вот здесь, по пояс».

3. Проговаривание того, что будет происходить на приеме. Порядок проведения стандартных процедур известен врачу, но часто неизвестен родителю, а он тревожится, не зная, что будет происходить с ребенком, готов сделать то, что нужно, чтобы помочь доктору, но по незнанию и от волнения суетится, чем врача сильно раздражает. Врачи же нередко опускают такое введение, стараясь сэкономить время, хотя это приводит к напряжению и дополнительным вопросам у родителя, напряжение затем передается ребенку, и в результате осмотр ребенка затруднен. Врач может сказать: «Сейчас мы проведем осмотр, разденьте, пожалуйста, ребенка. Это можно сделать здесь, потом я расскажу о результатах». Или: «Сейчас вам нужно пройти в кабинет №., там спросить...... Лучше, если номера кабинетов будут написаны, так как мама отвлекается на ребенка и может забыть (бывает и так, что родитель возвращается в кабинет снова, вне очереди, и переспрашивает, нарушая порядок приема другого пациента).

4. При рассказе о диагнозе и назначениях врачу нужно избегать медицинских терминов и использовать фразы, формирующие внимание родителя: «Сначала нужно. Потом важно. За этим… Или: «В первую очередь.», «Самое главное сейчас.».

Все эти методы, на первый взгляд, увеличивают время приема, однако, как показывает практика, снижают напряжение и устраняют повторные вопросы пациента, хождение в кабинет вне очереди. Это, в свою очередь, способствует повышению доверия к врачу и готовности говорить о более сложных, интимных темах.

Обучение врачей

Несомненно, врачи будут обсуждать с пациентом вопросы психологического функционирования, только если они понимают важность этих аспектов развития ребенка, социального контекста его здоровья. Обучение может проходить как в виде коротких лекционных циклов, так и в формате тренинга. Примерным содержанием обучения может быть следующее.

1. Возрастные закономерности развития ребенка. Это важно не только для обсуждения психологических вопросов на консультации педиатра, но и помогает врачу разобраться с тем, какие проявления поведения ребенка нормальны для его возраста, адекватны ситуации (прием в поликлинике может быть стрессовой ситуацией, разные дети и родители реагируют по-разному), найти подход к детям раннего возраста, уговорить провести определенные процедуры.

2. Особенности эмоциональных отношений с близкими взрослыми, возможные чувства, которые возникают у родителей при взаимодействии с ребенком. Иногда родители могут раздражаться на детей, испытывать беспомощность перед проявлениями их поведения. Например, в последнее время участились ситуации, когда родители, ориентируясь на «новые системы воспитания», не наказывают и практически не ограничивают своих детей и к 2-3 годам жизни ребенка сталкиваются с тем, что не могут управлять его поведением. Врач эту беспомощность родителя перед своим ребенком наблюдает на приеме. Другие родители, напротив, не хотят, чтобы врач вмешивался в их отношения с ребенком. Обсуждение таких моментов родительско-детских отношений с педиатрами во время обучения дает более ясное понимание ситуации и позволяет врачу быть полезным семье без ущерба для достоинства его самого и родителей.

3. Развитие коммуникативного репертуара врачей, уровня их толерантности к разного типа пациентам, умение слушать и слышать пациента и откликаться на его беспокойства. Здесь будут ценными приемы активного слушания, а также предоставление информации об индивидуально-психологических различиях людей; врачам интересна та или иная информация о типах личностях, это позволяет им структурировать свои представления о пациентах и быть к ним более терпимыми. Правда, типология привносит эффект навешивания ярлыков. Лучше ориентироваться на группы потребностей, мотивы пациентов, то, как индивидуальные особенности накладывают отпечаток на понимание пациентами врачей, интерпретацию их слов, как информация может искажаться при коммуникации. Это будет мотивировать врачей вести прием более структурированно и облегчит их работу.

4. Понимание мотивации родителей и обучение навыкам аргументированного ведения консультации, уверенного обсуждения вопросов, связанных с эмоциональными или поведенческими трудностями у ребенка, ответы на возникающие вопросы, сомнения, возражения пациентов.

5. Навыки совладания со стрессом, управление собственным эмоциональным состоянием, чувством усталости. Это важно, поскольку профессия врача предъявляет повышенные требования к эмоциональному ресурсу специалиста. Более того, встречаются пациенты, которые нарушают равновесие педиатра и после которых бывает трудно принять следующую семью. Психолог может предложить технологии, способствующие тому, чтобы снять напряжение, переключить внимание, восстановиться после трудного дня.

Сопровождение практической деятельности

В процессе работы врача и по мере освоения новых навыков у педиатров могут появиться вопросы, которые важно обсудить с психологом. Например, в одной из клиник США, где проводилось обучение студентов-психологов работе на базе поликлиник в рамках модели интеграции психологической и медицинской служб, работа психолога-консультанта, принимающего пациентов, была построена таким образом, что в любой момент врач мог заглянуть к нему в кабинет и задать свой вопрос. Если психолог в это время работал с пациентом, он заранее предупреждал, что такая ситуация возможна [Funderburk, Fielder, 2013].

Также важной частью сопровождения врачей является регулярное обсуждение историй пациентов. Такие обсуждения проходят в режиме врачебных конференций, супервизионных и балинтовских групп, в индивидуальном формате.

Столь же значимой частью работы психолога, если проводится скрининг развития ребенка, является отслеживание процедуры скрининга, тех сложностей, которые возникают в процессе. Так как эта работа в России только начата, нужно еще думать о том, какие результаты совместной работы возможны, как оценить ее эффективность.

Одним из существенных моментов в работе психолога-консультанта с врачами является отслеживание и обсуждение вопросов эмоционального выгорания. Как показывают данные одного из исследований, употребление алкоголя отмечают 81,39% опрошенных врачей, 85,89% средних медицинских работников, 79,75% студентов-медиков; при этом 33,27% студентов употребляют слабоалкогольные напитки (пиво, алкогольные коктейли) более раза в неделю. По данным английских исследователей, среди врачей общей практики обнаруживается высокий уровень тревоги в 41 % случаев, клинически выраженная депрессия – в 26 %. Треть врачей используют медикаментозные средства для коррекции эмоционального напряжения, количество употребляемого алкоголя превышает средний уровень [Бабанов, 2010].

Для профилактики выгорания психолог может предложить изменение условий труда, повышение квалификации сотрудников в профессиональной области, обмен информацией с представителями других организаций, дающий более широкое профессиональное понимание: курсы повышения квалификации, конференции. Нередко помощь оказывает освоение врачом новых обязанностей (например, руководство подчиненными по ряду задач), вовлечение в обсуждение ключевых вопросов работы медицинского учреждения (например, проверка медицинских карт, обсуждение закупки медицинских товаров, оборудования), признание заслуг врача, поддержание доброжелательной атмосферы в коллективе, юмор, здоровый образ жизни. На данный момент существует достаточно много литературы по эмоциональному выгоранию, и она доступна для практической работы психолога.

В целом, как показывает практика, наличие в учреждении психолога способствует улучшению атмосферы, повышению толерантности к особенностям других людей, чувствительности к их потребностям. Несомненно, это предъявляет высокие требования к самому психологу, чья работа нередко предполагает широкий спектр действий – от непосредственного осуществления вмешательства для детей и членов их семей до обучения врачей, фасилитации процессов оказания помощи, координирования услуг, улучшения психологического климата и т.п. Психологу, проводящему такую работу, нужно помнить о собственном психическом здоровье, супервизии, системе поддержки.

Наиболее эффективной была бы ситуация создания психологической службы [Аринцина, Мухамедрахимов, 2012] на базе медицинского учреждения, где разные задачи распределяются между разными психологами, и те осуществляют ко-супервизию и взаимную профессиональную поддержку.

Контрольные вопросы

1. Почему важна психологическая работа на базе поликлиник? Каковы причины, препятствующие выявлению риска нарушений психического здоровья врачами поликлиник?

2. Назовите диагностические инструменты скрининга риска нарушений психического здоровья.

3. Назовите поведенческие признаки социально-эмоциональных нарушений у детей.

4. Назовите примеры программ раннего выявления социально-эмоциональных нарушений у детей.

5. Опишите схему, которую может использовать педиатр для обсуждения проблем психического здоровья с семьей.

6. Какие механизмы могут повысить приверженность лечению?

7. Назовите основные элементы, позволяющие более эффективно организовать время.

8. Зачем нужны алгоритмы приема пациента? Назовите основные элементы алгоритма приема пациента.

9. Назовите темы обучения, которое может предлагать психолог врачам.

10. Как психолог предоставляет сопровождение врачей в их деятельности?