Текст книги "Энциклопедия клинического акушерства"

Головка плода обладает возможностью подстраиваться к форме и размерам родового канала. Это обусловлено смещаемостью черепных костей в области швов и родничков, а также способностью самих костей изменять свою форму (уплощаться, изгибаться) во время прохождения по родовым путям матери.

Под давлением стенок родового канала (костей малого таза) кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков. Одна теменная кость заходит за другую, а затылочная и лобные кости могут выдвинуться под теменные. Отмечено, что черепные кости в момент родов уплощаются или становятся более выпуклыми.

Все эти механизмы и приводят к изменению формы головки во время родов. Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией.

Конфигурация головки зависит от особенностей самой головки и родовых путей матери. Также следует отметить, что более значительная конфигурация головки возникает при затруднениях к продвижению головки (сужении таза).

После нормальных физиологических родов конфигурация головки выражена незначительно и не отражается на здоровье и развитии новорожденного. При этом нормальная форма восстанавливается достаточно быстро.

Следует отметить, что, помимо конфигурации, нередко после родов отмечается родовая опухоль мягких тканей. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем, впереди идущем участке предлежащей части головы. Возникновение отечности при этом связано с затруднением оттока венозной крови из этого участка предлежащей части, который располагается ниже пояса соприкосновения.

Возникновение родовой опухоли возможно только после отхождения вод и на живом плоде.

При затылочных предлежаниях родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость. При первой позиции родовая опухоль больше справа, при второй – слева.

При лицевом предлежании родовая опухоль образуется на личике, при ягодичном – располагается на ягодице.

При физиологических родах, как правило, родовая опухоль не достигает больших размеров и проходит самостоятельно в течение несколько дней. При затяжном течении родов и продолжительном периоде изгнания (например, при узком тазе) родовая опухоль может достигать большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной.

Периоды родов

Процесс нормальных физиологических родов через естественные родовые пути состоит из нескольких взаимодополняющих моментов.

Первый – это развитие регулярной автоматической сократительной деятельности матки, т. е. схваток, возникающих на подсознательном уровне и не зависящих от воли роженицы.

Второй – характерные структурные изменения шейки матки, что проявляется ее укорочением, полным сглаживанием, а в дальнейшем и практическим исчезновением с образованием маточного зева в родах.

Третий – растяжение нижнего сегмента матки. Этот процесс характеризуется появлением четкого валика, определяемого пальпаторно, между полым мускулом матки и ее нижним сегментом.

Четвертый – постепенное раскрытие маточного зева до 10–12 см.

Пятый – необходимое продвижение плода по родовому каналу и его рождение.

Шестой – отделение и выделение последа (плаценты, пуповины оболочки).

Все эти моменты и определили деление всего родового акта на три периода:

      1) период раскрытия шейки матки – начало родовой деятельности. Он начинается с момента возникновения регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

      2) период изгнания плода соответственно определяют с момента полного раскрытия шейки матки и до момента рождения плода;

      3) последовый период начинается рождением плода и заканчивается отделением плаценты и рождением последа.

Процесс раскрытия шейки матки обеспечивается возникновением в этом периоде координированных сокращений матки – схваток.

Процесс возникновения и реализации схваток следующий.

Под влиянием медиаторов нервной системы (норадреналина, адреналина, ацетилхолина), простагландинов Е₂, F₂, окситоцина и других биологически активных веществ, воздействующие на альфа-адренорецепторы происходит сокращение всех имеющихся в матке гладкомышечных волокон. Наряду с этим возникает активное расслабление гладкомышечных волокон, имеющих круговое направление, что определяет дистракцию нижнего сегмента и шейки матки. Поперечно расположенные пучки имеют на своей мембране альфа– и бета-адренорецепторы и в родах тоже сокращаются. Сокращение же круговых мышечных волокон матки происходит на фоне расслабления продольных мышц. После систолы схватки (сокращения) мышцы матки переходят в диастолу (расслабление), в это время происходит восстановление маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Сокращение матки строго координировано, оно начинается со дна матки, с области одного из маточных углов, и распространяется сверху вниз на тело матки и нижний сегмент с убывающей силой.

От начала регулярной родовой деятельности (1–2 схватки за 10 мин) до полного раскрытия маточного зева в среднем проходит от 10 до 12 ч. Следует отметить, что продолжительность родов в часах соответствует раскрытию матки в сантиметрах, например за 8 ч регулярных схваток при нормальных физиологических родах следует ожидать раскрытия маточного зева на 8 см.

Тем не менее процесс родов протекает неравномерно. В первые 4–5 ч происходят сложные структурные преобразования шейки матки, а именно ее укорочение, сглаживание, слияние с нижним сегментом матки. После сглаживания шейки и открытия маточного зева до 4 см начинается активная фаза родов, при этом скорость раскрытия маточного зева возрастает в 1,5–2 раза.

Во время каждого маточного сокращения отмечается повышение внутриматочного давления, что передается на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Происходит скопление околоплодных вод в нижней части плодного пузыря, и эта часть с каждой схваткой как бы растягивает открывающийся маточный зев, происходят постепенное опускание и внедрение пузыря вниз.

Совпадение скоростей раскрытия шейки матки и продвижения плода (плодного пузыря) характерно для абсолютно нормальных родов. Ситуация, когда при полном раскрытии шейки матки предлежащая часть (голова или таз плода) все еще остается прижатой к входу малого таза, является патологическим течением родов и свидетельствует о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз).

В связи с неравномерностью процесса родов в первом периоде выделяют 3 фазы.

Первая (латентная) фаза

Ее начало определяется с момента установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева до 4 см. Именно наличие структурных изменений со стороны шейки матки является главным показателем динамики родового процесса. В свою очередь отсутствие структурных изменений свидетельствует о ригидности тканей шейки матки (возможно, вследствие рубцовых изменений – диатермокоагуляция эрозии шейки матки и т. д.).

В целом продолжительность латентной фазы составляет 4–5 ч. Характеризуя схватки в этом периоде, можно отметить, что они безболезненные или малоболезненные. Женщина чувствует себя нормально, и обезболивания не требуется. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов составляет 0,35 см/ч.

Наличие у женщины факторов риска (поздний и юный возраст, крупный или маленький к сроку родов плод, пороки развития матки или инфантилизм, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и т. д.) требует в латентную фазу применения спазмолитических препаратов (папаверина, ношпы, баралгина), усиливающих релаксацию шейки матки.

Вторая (активная) фаза

Отмечаются более сильная родовая деятельность и быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность этой фазы 3–4 ч. Скорость раскрытия шейки матки составляет у первородящих женщин 1,5–2 см/ч, у повторнородящих – 2–2,5 см/ч. В этой фазе отмечаются повышение тонуса матки отсюда и возрастание частоты схваток.

Во время схваток вследствие ретракции вышерасположенных и нижерасположенных мышечных волокон они как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Поэтому область нижнего сегмента становится более тонкой, а верхняя часть матки утолщается. Границу между сокращающейся при родовом акте частью матки и активно расслабляющимся нижним сегментом определяют как контракционное кольцо. Определить его возможно после излития околоплодных вод во время схватки.

В конце этой фазы отходят околоплодные воды, или производят искусственное вскрытие плодного пузыря, для того чтобы снизить базальный тонус миометрия. После излития околоплодных вод нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим кольцом, что именуется поясом соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом образуется наружный пояс соприкосновения.

В эту фазу при наличии значительной болезненности целесообразно применение медикаментозного обезболивания.

Третья фаза

Начало ее определяется от раскрытия маточного зева на 8 см, а окончание связано с полным раскрытием шейки матки. Этот период у первородящих длится от 40 мин до 1–2 ч, тогда как у повторнородящих может и вовсе отсутствовать. Как правило, в эту фазу вводятся спазмолитики.

В этом периоде происходят изгнание и рождение плода. Головка под действием давления сокращения матки опускается в и проходит все полости малого таза. В конце второго периода родов, когда предлежащая часть рефлекторно раздражает рецепторы нижней трети влагалища и мышц тазового дна, отмечается присоединение к схваткам потуг. Этот момент в значительной степени увеличивает внутриматочное давление, что способствует изгнанию плода из полости матки. Потуга подразумевает активное напряжение роженицей мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна во время схватки.

Суммирование силы схваток и потуг придает плоду овоидную форму – оптимальную для рождения. Поступательные движения плода происходят по оси родового канала. При этом предлежащая часть совершает ряд приспособительных вращательных движений, что приводит к оптимальному пути прохождения через вульварное кольцо.

В целом у первородящих продолжительность второго периода 30–60 мин, у повторнородящих 15–20 мин.

Следует отметить, что слишком затянувшийся период схваток и потуг женщины может привести к развитию травм и патологии плода.

В это период происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Отделение последа происходит в результате 2–3 схваток и потуг женщины в течение 10 мин. Непосредственная продолжительность этого периода не должна превышать 30 мин.

Отделение плаценты происходит вследствие сокращения матки, в том числе и плацентарной площадки (место прикрепления плаценты). Так как плацента не обладает способностью сокращаться, она отделяется от плацентарной площадки. Отрыв плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы (так как нарушается целостность сосудов), представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома и продолжающиеся сокращения матки приводят к полному отслоению последа. Отделившийся послед силой потуг рождается. Плацента выходит из половых путей амниотической оболочкой наружу. Описанный выше путь отслоения плаценты носит название «центральный путь» (впервые описан Шульцем).

Однако может быть и периферический путь отслоения плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. Ретроплацентарная гематома при этом не образуется, а кровь, стекая вниз, отслаивает оболочки. Плюс ко всему отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается вперед нижним краем плаценты (материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри. Этот процесс называется отделением плаценты по Дункану.

Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов

В современных условиях наблюдение и ведение родов и предродового периода осуществляется в стационаре родильного дома. При поступлении производится сбор анамнеза. В этом большое значение уделяется исследованию содержания обменной карты женщины, которая при поступлении вкладывается в заведенную историю родов женщины. После сбора анамнеза проводят наружное и влагалищное обследование. Наружное обследование предполагает пельвиометрию (измерение размеров таза), оценку размеров плода и сроков беременности. Влагалищное исследование позволяет определить готовность родовых путей к родам или наличие течения родового процесса. Перед влагалищным исследованием обязательно производится обработка наружных половых органов женщины дезинфицирующими растворами, исследование производится в стерильных перчатках, после соответствующей обработки рук.

Влагалищное исследование подразумевает, во-первых, оценку состояния влагалища (широкое, узкое, наличие в нем перегородок), шейки матки (сохранена, укорочена, размягчена или сглажена). При определении сглаженной шейки матки необходимо уточнить степень открытия маточного зева, что определяется сантиметрами, выясняют состояние его краев (толстые, тонкие, средней толщины, ригидные или, наоборот, растяжимые). Нужно также оценить целостность плодного пузыря. При целом плодном пузыре необходимо обратить внимание на его форму (куполообразный, плоский). Если имеют место схватки (уже при поступлении в родильный дом), нужно оценить, как наливается плодный пузырь в схватку, остается ли таким же после нее, каково его натяжение. Немаловажным моментом при исследовании является определение предлежащей части плода к входу в малый таз и место ее расположения. Чаще предлежит головка, но иногда встречается ягодичное или ножное предлежание. При головном предлежании определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Для определения характера вставления головки на ней пальпаторно определяются швы и роднички, и их соотносят с костными ориентирами таза, также определяют ведущую точку. Также при влагалищном исследовании определяют наличие или отсутствие выступов и других изменений костного таза (наличие деформаций, экзостозов и т. д.), определяют, достижим или нет мыс. При недостижимости мыса делают вывод о достаточной емкости таза. Если мыс достижим, определяют величину истинной коньюгаты. Исследование заканчивают характеристикой состояния мышц тазового дна, особенно мышцы, поднимающей задний проход.

История родов, помимо собранного анамнеза и результатов наружного и влагалищного осмотров, содержит в себе сформулированный диагноз, в ней подсчитывают окончательную дату родов и массу плода (по формулам).

В дальнейшем, если женщина поступила не в родах, она до родов находится в палате патологии беременных, где проводятся необходимые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а при необходимости проводят лечение и подготовительную терапию к родам. Если же женщина поступает с уже начавшейся родовой деятельностью, после выполнения очистительной клизмы и туалета гениталий ее направляют в родильное отделение.

В течение всего процесса родов и ближайшем послеродовом периоде за женщиной ведется постоянное наблюдение. Врач следит за общим состоянием женщины, определяет частоту пульса и цифры артериального давления (обязательно на обеих руках). Периодически производят влагалищное исследование для оценки характера родовой деятельности. При физиологическом течении родов акушерское исследование производится каждые 2–3 ч, что фиксируется в истории родов.

Также необходимы наблюдение и регистрация сократительной деятельности матки, следят за частотой, силой и продолжительностью схваток. Вначале просят женщину засекать время продолжительности схватки и периодов между ними. В дальнейшем их регистрируют прибором, который позволяет записать сердцебиение плода и сократительную деятельность матки (кардиотокограмма). Важно отмечать динамику раскрытия маточного зева. Степень раскрытия маточного зева в свою очередь можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо во время схватки раскрывается на такое количество поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев над лобковым симфизом (признак Шатца—Утербергера—Занченко). К концу периода раскрытия контракционное кольцо стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см.

По правилам в первом периоде родов при нормальном его течении влагалищное исследование производится дважды – при поступлении в родильную комнату и сразу после излития околоплодных вод. Для остальных исследований необходимы строгие показания (развитие кровотечения, гипоксия плода и т. д.). Если самопроизвольного отхождения вод к концу первого периода родов не происходит, приступают к амниотомии. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего натяжения. Истечение вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки врача.

Как уже отмечалось, обязательным является слежение за состоянием плода, что определяется оценкой его сердцебиения. Выслушивание сердечных тонов (фонендоскопом) производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15–20 мин, а после излития околоплодных вод и чаще. О гипоксии плода будет свидетельствовать стойкое снижение сердцебиений плода до 110 уд/мин и ниже или учащение до 160 уд/мин и выше.

В начале первого периода при неотошедших водах и прижатой головке плода к входу в малый таз можно двигаться, ходить и менять положение в постели. При подвижной головке рекомендуется соблюдать постельный режим. Роженицу просят лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), такое положение способствует вставлению головки. В конце же первого периода родов оптимальным можно назвать положение на спине с приподнятым туловищем, что способствует продвижению плода по родовому каналу.

Важным моментом является опорожнение мочевого пузыря. Это связано с тем, что переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому роженице рекомендуют мочиться каждые 2–3 ч. При отсутствии мочеиспускания в течение 3–4 ч прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Достаточно важным моментом в ведении всего периода родов является профилактика восходящей инфекции, она осуществляется при помощи санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы обрабатывают не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Основным действием, происходящим во втором периоде родов, является изгнание плода. Второй период родов начинается с момента полного открытия и заканчивается рождением плода.

Для организма женщины этот период самый трудный, так как задействованы все органы организма, которые испытывают колоссальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная системы и т. д.). В свою очередь в этом периоде проявятся и максимальные адаптационные возможности плода. Данный момент связан с тем, что период потуг и продвижения плода по родовому каналу приводит к снижению доставки кислорода и развитию гипоксии плода.

Важно следить в этот период за состоянием женщины – окраской кожных покровов, пульсом, артериальным давлением. Особенно необходима в этот момент хорошая родовая деятельность. Врач обязательно следит за состоянием нижнего сегмента матки. Его перерастяжение и болезненность – достаточно неблагоприятные признаки. Также определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, наличие или отсутствие напряжения круглых маточных связок. Немаловажным моментом является состояние наружных половых органов, они не должны отекать.

Отмечают характер околоплодных вод. Свидетельством тяжелой гипоксии будет являться мекониальное окрашивание вод (тиноподобные на вид). Появление кровянистых выделений из половых путей может свидетельствовать о травматизации родовых путей.

Как продвигается плод, врачу помогает установить четвертый прием Леопольда—Левицкого или метод Пискачека, а при необходимости и вагинальное исследование.

Течение всего периода изгнания характеризуется изменением расположения головки в связи с продвижением по родовым путям.

Первое положение, которое занимает головка, – это над входом в малый таз. В таком положении она еще подвижна, свободно перемещается при толчках, такое положение отмечается в начале родовой деятельности. Перед вторым периодом родов голова уже прижата к входу в малый таз. Вагинальное исследование в этот момент выявляет, что сагиттальный шов располагается в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички на одном уровне, таз свободен, головка высоко и не препятствует ощупыванию костей таза.

В дальнейшем головка оказывается во входе в малый таз малым сегментом. Головка уже неподвижна, большая ее часть находится над входом в малый таз, а небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. Влагалищное исследование определяет свободную крестцовую впадину, внутренняя поверхность симфиза также доступна для исследования, вследствие сгибания головки малый родничок располагается ниже большого. Расположение сагиттального шва в поперечном или слегка косом размере.

Дальше головка располагается во входе в малый таз большим сегментом. В этот момент головка наибольшим своим размером (окружностью) находится ниже плоскости входа в малый таз, т. е. опустилась непосредственно в полость малого таза. Влагалищное исследование определяет, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, прощупать седалищные кости не представляет затруднения. Головка согнута, малый родничок ниже большого, расположение сагиттального шва в одном из косых размеров.

Последовательное продвижение головки определяет ее дальнейшее расположение в широкой полости малого таза. Наружное исследование родильницы определяет лишь незначительную часть головки – лоб. Влагалищное же исследование выявляет, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лобкового соединения, в результате верхняя половина крестцовой впадины занята головкой. Свободно можно прощупать IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Расположение сагиттального шва в одном из косых размеров.

Из широкой части полости малого таза головка продвигается в узкую часть полости малого таза. Влагалищное исследование в этот момент отмечает, что две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соединения, а также верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Можно свободно прощупать IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, сагиттальный шов в одном из косых размеров.

Последним моментом является появление головки в выходе таза. При этом крестцовая впадина полностью заполнена головкой, определить седалищные ости не удается, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза.

Особое значение в этом периоде родов придается состоянию плода. Для выяснения его состояния определяют сердцебиение, которое выслушивается после каждой потуги или записывается специальным прибором, оценка сердцебиения плода проводится каждые 10–15 мин. Значение имеет не только частота сердечных сокращений, но и ритм и звучность тонов сердца. Все данные о состоянии плода и родильницы фиксируются в истории родов.

Для удобства приема родов роженица располагается на специальной кровати Рахманова. Данная кровать регулируется по высоте, ее головной конец можно поднимать и опускать, а ножной – полностью задвинуть. Для полного обзора наружных половых органов и промежности убирают польстер, расположенный под ногами женщины. Положение женщины во время второго периода родов на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в специальные подставки. Для удобства женщины сбоку поднимаются специальные перила с ручками, за которые нужно держаться во время потуги, в свою очередь головной конец кровати приподнимают. В результате получается полусидячее положение, в таком положении ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует наиболее легкому продвижению головки по родовым путям и облегчает потуги.

Существует определенное пособие акушера для помощи роженице в родах.

Первым моментом этого пособия можно назвать воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Давно установлено, что чем дольше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Это в свою очередь обеспечивает меньшее растягивание промежности, и к тому же меньше сдавливается сама головка тканями родового канала. Непосредственное задерживание головки осуществляет врач или акушерка, принимающая роды. В конечном итоге головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). Тогда как при несогнутой головке она прорезывается, как правило, окружностью, соответствующей размеру 34 см.

Технически задержка головки осуществляется следующим образом: ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а четыре пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке. Эти действия препятствуют разгибанию головки во время потуг и не дают слишком быстро двигаться по родовому каналу.

Следующий момент заключается в выведении головки из половой щели вне потуг. Основная цель, преследуемая этими действиями, – это как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на их высоте.

Техника выполнения: после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой. В результате головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги также препятствуют преждевременному разгибанию головки, как при первом действии.

Необходимость чередования первого и второго моментов существует до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Это приводит к растяжению промежности и сдавлению головки, и повышается опасность травматизации как матери, так и плода.

В это время нужно приступать к третьему моменту оказания ручного пособия – уменьшению напряжения промежности. В результате промежность становится более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, натягивающихся с соседних областей (ткани больших половых губ). Этот момент благоприятный, он уменьшает силу давления мягких тканей промежности на головку, когда она рождается. Кроме того, повышается сопротивляемость тканей промежности к разрывам вследствие улучшения кровообращения и насыщенности тканей кислородом.

Техника выполнения: правую руку нужно положить на промежность, при этом четыре пальца должны плотно прилегать к области левой большой половой губы, а большой палец – к области правой. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонью этой же руки необходимо поддерживать промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. В свою очередь левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают стремительное движение головки.

Также необходимо регулировать силу и частоту потуг. Осуществлять контролирование необходимо в момент, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Именно в этот момент возрастает угроза разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки. Поэтому умение вовремя выключить или ослабить потугу очень важно. При желании потугу можно пропустить или, наоборот, вызвать. После полного установления головки теменными буграми в половой щели и фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза роженице предлагают глубоко и часто дышать. В этот момент выключения или ослабления потуги акушерка задерживает продвижение головки. А после окончания потуги осторожно освобождает теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. При необходимости потуги (помощь продвижению плода) роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. В конечном итоге над промежностью показываются лоб, личико и подбородок.

Последний, четвертый, момент пособия – освобождение плечевого пояса плода. Это осуществляется путем потуживания после рождения головки. В этот момент происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезывается переднее плечико, которое нужно прижать к лобковому сочленению и осторожно свести промежность с заднего плечика.

Тогда, когда рождение плечиков самостоятельно не происходит, можно захватить головку руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода) и отклонить кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого необходимо захватить головку плода и приподнять ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой уже можно сдвинуть промежность с заднего плечика и бережно вывести его из половой щели, осторожность необходима из-за возможности повреждения ключицы плода или промежности. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди и вверх – все это способствует быстрому и бережному рождению.

При необходимости акушерка в определенный момент может произвести перинеотомию для предотвращения самопроизвольного разрыва промежности и травматизации плода. В дальнейшем заживление резаной раны происходит лучше, с меньшей частотой нагноения.

Оценивают ребенка на момент рождения по специальной шкале – шкале Апгар. Такая система оценки впервые предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. При помощи этого метода эффективно определяется состояние ребенка на момент рождения и в ближайшее время после этого. Хорошей считается оценка ребенка на 7–8 баллов (присутствуют акроцианоз и некоторое снижение мышечного тонуса). Спустя 5 мин оценка таких детей, как правило, повышается до 8–10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15 % новорожденных. При наличии асфиксии средней степени тяжести, как правило, выставляются 4–6 баллов, тяжелая же асфиксия дает возможность педиатрам выставить от 0 до 3 баллов.