Текст книги "Энциклопедия клинического акушерства"

В большинстве случаев маловодие приводит к невынашиванию беременности, развиваются гипоксия, гипотрофия и аномалия развития плода.

Как правило, роды при наличии маловодия протекают также с различного рода осложнениями и дольше, чем обычные (затяжные роды). Раскрытие зева при этом происходит медленно (отсутствие функционального плодного пузыря не приводит к нормальному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева), схватки при этом болезненные и малоэффективные. Иногда даже возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается развитием кровотечения. Вагинальный осмотр в родах определяет отсутствие напряжения плодного пузыря во время схваток («плоский плодный пузырь»), оболочки при этом плотно прилегают к предлежащей части плода. Самопроизвольный разрыв или искусственное разведение оболочек при этом способствует ускорению раскрытия маточного зева и уменьшению общей продолжительности родов. После вскрытия оболочек обращает на себя внимание вытекание незначительного количества мутных околоплодных вод (нередко с примесью мекония).

Многоводие (hydramnion, polyhydramnion)

Представляет собой избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод. При физиологическом течении беременности количество околоплодных вод в конце беременности составляет в среднем 800–1000 мл (от 0,5 до 1,5 л). В случае развития многоводия количество околоплодных вод может достигать от 3 до 5 л, а иногда и 10–12 л и больше.

Анализируя течение беременности у женщин с различного рода патологией, было выявлено, что многоводие в большинстве случаев сопутствует инфекционным заболеваниям гениталий (в том числе вирусным), а также аномалиям развития плодного яйца (таким как поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета). Например, наиболее часто многоводие сопровождает беременность у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища, острой респираторной инфекцией, специфическими инфекциями (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и т. д.). Зафиксировано немало случаев многоводия у беременных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность), при наличии многоплодной беременности.

Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод могут способствовать как избыточная продукция вод амниотическим эпителием, так и замедление процесса выведения вод. В связи с этим наиболее правильно многоводие рассматривать как заболевание амниона, характеризующееся нарушением его секреторной и всасывающей (резорбционной) функции. Наиболее часто многоводие начинает развиваться в середине или во второй половине беременности.

Выделяют острое и хроническое многоводие. Следует отметить, что острое многоводие встречается значительно реже хронического.

Симптоматика заболевания связана с резким увеличением матки в связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, стеснением соседних органов и поднятием вверх диафрагмы. Женщина жалуется на появление одышки, недомогания, отеков нижних конечностей, ощущения тяжести и болей в животе, так как многоводие нередко сопровождает гестозы второй половины беременности, тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода.

В большинстве случаев хронически протекающее многоводие во время беременности продолжается до физиологического конца. При значительном многоводии (более 20 %) наступают преждевременные роды.

Несколько иная картина при остро возникающем многоводии. Появляются все вышеуказанные симптомы, причем их интенсивность нарастает, что иногда приводит к выраженным нарушениям сердечно-сосудистой системы, и, как следствие, возникает необходимость искусственного прерывания беременности во избежание нарушения кровообращения и дыхательной функции.

Основывается на объективных данных и дополнительных методах исследования.

При осмотре беременной обращают на себя внимание бледность кожных покровов, уменьшение подкожно-жирового слоя, у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластичная, а при очень значительном количестве вод матка становится плотной. При ощупывании матки можно отметить флюктуацию. Также характерно неустойчивое положение плода, может быть косое или поперечное его расположение в матке. Предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, нередко предлежит тазовый конец плода. Характерным является плохое прослушивание сердцебиения плода.

Помогает в диагностике и влагалищное исследование, определяющее укорочение шейки матки, приоткрытый внутренний зев и напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования наиболее информативно ультразвуковое сканирование, которое позволяет достаточно точно рассчитать как массу плода, так и количество вод, а при наличии пороков развития и неправильного расположения плаценты определяет и это.

Установленный диагноз многоводия требует в свою очередь продолжения дальнейшего выявления причин заболевания и проведения адекватного лечения.

В большинстве случаев консервативное лечение многоводия малоэффективно (антибактериальная терапия, диета и т. д.).

Беременность пролонгируется в большинстве случаев при отсутствии выраженных расстройств кровообращения и дыхания.

Острое же многоводие с выраженными изменениями кровообращения и нарушением дыхательной функции иногда вынуждает к досрочному родоразрешению.

Роды при значительном многоводии зачастую проходят с осложнениями, такими как слабость родовой деятельности из-за значительного перерастяжения матки, снижение ее возбудимости и способности к активным сокращениям. Поэтому роды затяжные, и раскрытие маточного зева медленное. Нередким осложнением в родах после излития околоплодных вод является выпадение пуповины или ручки плода. Также быстрое истечение большого количества вод может привести к несвоевременному отделению плаценты.

При ведении родов с такой патологией применяется много препаратов с целью профилактики данных осложнений родов и послеродового периода. Целесообразно применять спазмолитики, адекватное обезболивание, а наиболее важным моментом можно назвать своевременное вскрытие плодного пузыря. Вскрытие его производят в первом периоде родов при неполном раскрытии зева (на 3–4 см). Воды желательно выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения возможного выпадения пуповины. Также во избежание быстрого излития околоплодных вод плодный пузырь рекомендуется вскрывать не в центре, а сбоку, выше уровня зева. Нередко по вскрытии плодного пузыря и излитии околоплодных вод течение родового акта нормализуется, усиливается характер схваток, быстрее происходит раскрытие маточного зева.

В дальнейшем осложняется и течение послеродового периода. Нарушения сократительной деятельности матки в родах служат причиной гипотонических кровотечений после рождения последа. Поэтому важно после рождения плода проводить профилактику возможного кровотечения (введение метилэргометрина, окситоцина и т. д.).

Биомеханизм родов при разгибательных головных предлежаниях. Возможные аномалии вставления головки

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Встречаются такого рода предлежания в 0,5–1 5 случаев.

Причины возникновения такого рода предлежаний различны:

      1) снижение тонуса и некоординированные схватки;

      2) отвислый и дряблый живот;

      3) узкий таз (особенно плоский);

      4) боковое смещение матки и головки;

      5) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

      6) врожденная опухоль щитовидной железы у плода;

      7) тугоподвижность атлантозатылочного сустава.

Переднеголовное предлежание

Выявить переднеголовное предлежание плода возможно при влагалищном исследовании: одновременно прощупываются большой и малый роднички, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок несколько ниже, а малый несколько выше. Расположение сагиттального шва во входе в малый таз обычно в поперечном, а иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Механизм родов

Первый момент – незначительное разгибание головки вместо обычного сгибания при затылочном предлежании.

Второй момент – отмечается внутренний поворот головки по мере ее опускания в полость таза, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок – к копчику.

Третий момент – сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соединение участки теменных костей. Фиксация головки областью надпереносья происходит у нижнего края лобковой дуги после выхода из-под лобковой дуги лба и лобных бугров, и дальше происходит сгибание – над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвертый момент – головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводная точка при переднеголовном предлежании – большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации – область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность головки (34 см), соответствующая прямому размеру (12 см).

Диагностировать переднеголовное предлежание возможно на основании следующих признаков:

      1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем чаще большой родничок стоит ниже малого, тогда как при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка;

      2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, тогда как при заднем виде затылочного предлежания – передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

      3) прорезывание головки при переднеголовном предлежании осуществляется окружностью, соответствующей прямому размеру, в свою очередь при заднем виде затылочного предлежания – окружностью, соответствующей косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки);

      4) родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания – на затылке.

Следует отметить, что течение родов при переднеголовном предлежании затягивается, что влечет за собой увеличение риска гипоксических нарушений у плода и травматизации родовых путей матери. Ведение родов при данного рода предлежании возможно через естественные родовые пути при отсутствии других патологий (тяжелой гипоксии плода, клинически узкого таза, экстрагенитальной патологии матери и т. д.). При возникновении признаков гипоксии плода при таких родах целесообразно использовать наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода.

Лобное предлежание плода

Чаще встречается переходное положение от переднеголовного к лицевому, очень редко встречается вставление головки. Причины возникновения – анатомически или клинически узкий таз, малые размеры плода, укорочение пуповины, снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т. д. Диагностировать помогают данные аускультации, наружного и влагалищного исследования. Отмечается, что при таком вставлении головки сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не его спинки. При наружном исследование возможно пропальпировать острый выступ подбородка с одной стороны, а с другой – определить угол между спинкой плода и затылком. Однако все эти данные позволяют высказать только предположение о лобном предлежании плода. Достоверный диагноз может быть поставлен после вагинального исследования, при котором определяются лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов

Первый момент – разгибание головки во входе в малый таз, в результате чего головка располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – при опускании головки в полость малого таза головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

Третий момент – при врезывании головки в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, и образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылок.

Четвертый момент – образование второй точки фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание, и из-под лобковой дуги рождаются верхняя часть лица и подбородок.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот, происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, а при прорезывании – две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывание головки происходит окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль располагается в этом случае на лбу.

Течение родов при такого рода предлежании отличается большой длительностью и очень часто сопровождается травматизацией родовых путей матери (разрывами промежности, мочеполовой фистулой) и плода (внутричерепная травма). Целесообразнее при таком вставлении родоразрешить женщину путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание

Причины возникновения такого вставления головки такие же, что и при других разгибательных вставлениях (узкий таз, асимметричное сокращение правой и левой половин матки, понижение ее тонуса). Различают первичное и вторичное предлежание. Первичное возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается крайне редко. Вторичное лицевое предлежание возникает чаще при плоском тазе. Изначально часто вставление головки лобное, а затем по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок. Если подбородок обращен кпереди – это передний вид лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади – это так называемый задний вид лицевого предлежания.

Механизм родов

Первый момент – разгибание головки во входе в таз. Лицевая линия (линия от лобного шва до подбородка, проходящая по спинке носа) стоит во входе в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – внутренний поворот головки в полости таза.

Третий момент – поворот подбородка кпереди, головка при этом располагается на тазовом дне.

Четвертый момент – прорезывание головки из половой щели, первым из нее показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок, в результате головка совершает сгибание. При этом окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру – от макушки темени до подъязычной кости.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, соответствующие такому же течению, что и при затылочном предлежании.

После рождения у ребенка отмечается очень выраженная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки, в первые дни новорожденный лежит с разогнутой головой.

Диагностировать такое вставление головки возможно на основании данных наружного и вагинального обследования, а также аускультации. При наружном обследовании можно определить над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, а с другой – ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины. Наиболее убедительным в этой ситуации является влагалищное исследование, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов.

При наличии отека лица возможно ошибочно диагностировать ягодичное предлежание. Поэтому необходимо дополнительно определить другие ориентиры. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Следует отметить, что все исследования необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы. Введение исследующего пальца в рот нежелательно из-за того, что это может вызвать преждевременные дыхательные движения у плода.

Течение родов при лицевом предлежании в 1,5 раза длиннее, чем при затылочном. Велик процент случаев несвоевременного излития околоплодных вод, родовых травм, гипоксических поражений плода и мертворождений.

Наиболее неблагоприятным считается течение родов при заднем виде лицевого предлежания, роды при такого рода предлежании невозможны через естественные родовые пути, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути возможны, однако это чревато массой осложнений. Поэтому целесообразнее женщину родоразрешить путем кесарева сечения.

Возможные аномалии вставления головки

Высокое прямое стояние головки

Высоким прямым стоянием головки называют такое положение головки, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Можно выделить передний вид, при котором затылок обращен к лобку, и задний вид, для которого характерно расположение затылка плода к крестцовому мысу. Подобное стояние отмечается достаточно редко, примерно в 0,92–1,2 % случаев. Колебание статистических данных можно объяснить скорее всего тем, что в ряде случаев это стояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза.

Причиной, приводящей к высокому прямому стоянию головки, может быть узкий таз, чаще равномерно суженный и поперечносуженный.

Иногда встречается ситуации (небольшая головка, поперечное сужение таза, обширный таз), что головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается так же, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Изредка головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается так же, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Случаются ситуации, при которых головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия дальнейшее опускание ее на тазое дно не может произойти. Самостоятельное рождение плода затруднено в этом случае и часто требует хирургического вмешательства.

Диагностировать высокое прямое стояние головки возможно на основании наружного и вагинального обследований. При наружном обследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз. Иногда удается определить над лобком затылок или подбородок плода. Влагалищное исследование дает следующую картину: сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или крестцу. Крестовая впадина при этом не заполнена головкой – характерный отличительный признак этой патологии.

Течение родов при таком стоянии головки, как правило, очень длительное. Часто такие роды сопровождаются гипоксией плода, внутричерепными травмами плода, и велика опасность травмирования родовых путей матери. Такие роды требуют особенного внимания к женщине, и при необходимости проводится кесарево сечение.

Низкое (глубокое) поперечное стояние головки

Данное стояние головки характеризует положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Такое вставление головки возникает обычно при узком тазе (плоском, воронкообразном).

Диагностировать такое вставление возможно на основании данных наружного и вагинального обследований.

Роды очень редко ведутся через естественные родовые пути, при этом головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Тем не менее значительное увеличение длительности второго периода родов, возникновение гипоксии плода, большая вероятность мертворождения чаще всего склоняют акушеров-гинекологов к хирургическому родоразрешению. При невозможности выполнить кесарево сечение применяют наложение акушерских щипцов, лучше прямых Лазаревича или Гумилевского, или вакуум-экстрактора.