Текст книги "Энциклопедия клинического акушерства"

Параметры оценки по шкале Апгар

Частота сердцебиений: 0 баллов – при их отсутствии, 1 балл – менее 100 ударов в минуту, 2 балла – при частоте более 100 уд/мин.

Дыхание: 0 баллов – при его отсутствии, 1 балл – при брадипноэ и его нерегулярности, 2 балла – при нормальном дыхании и крике.

Окраска кожи: 0 баллов – при генерализованной бледности или цианозе, 1 балл – при розовой и синюшной окраске конечностей (акроцианоз), 2 балла – при розовой окраске.

Мышечный тонус: 0 баллов – при его отсутствии, 1 балл – при легкой степени сгибания конечностей, 2 балла – при активных движениях.

Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из дыхательных путей, раздражение подошв): 0 баллов – при отсутствии, 1 балл – при гримасах, 2 балла – при кашле.

Суммируя каждый балл при визуальной оценке ребенка, в конечном итоге получается сумма баллов, характеризующая его состояние на момент рождения и в ближайшие несколько минут.

В момент рождения и после него важно соблюдение определенных санитарно-гигиенических условий.

Перед выполнением пособия акушерка моет и обрабатывает руки так же, как перед полостной операцией, одевает стерильный халат. Обрабатываются также и наружные половые органы женщины.

Для ребенка необходим индивидуальный комплект стерильного белья (около трех хлопчатобумажных пеленок), нагретый до 40 ºС. Также необходим индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, два клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

Туалет новорожденного

В первый момент после рождения ребенку необходимо удалить слизь из полости рта, носовых ходов с помощью электроотсоса или стерильного баллончика. Сразу после рождения также проводится профилактика офтальмобленореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери. Это осуществляется закапыванием в глаза 30%-ного раствора сульфацила-натрия. В свою очередь веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Если ребенок женского пола сульфацил– натрия в количестве двух капель закапывают в вульву.

После этих процедур младенца обмывают под проточной водой. Удаляют кровь и слизь, осторожно вытирают теплой стерильной салфеткой. Потом акушерка опять моет руки так же, как перед полостной хирургической операцией, и надевает стерильные перчатки. Все это необходимо для первичной обработки пуповины.

Наложение на пуповину зажима Кохера производят сразу же после прекращения пульсации пуповины, накладывают его на расстоянии 10–15 см от пупочного кольца, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Между зажимами пуповину протирают 95%-ным спиртом. Остаток пуповины обрабатывают перманганатом калия и накладывают стерильную салфетку. После окончания обработки пуповины удаляются остатки сыровидной смазки при помощи стерильного масла (подсолнечного, вазелинового), особенно с мест естественных складок (паховых складок, подмышечных ямок).

После этого новорожденного нужно взвесить, измерить его длину (от макушки до пяток), размеры головки (прямой размер), окружность плечевого пояса.

На ручки младенца повязываются браслеты из стерильной клеенки, на которых указываются имя, фамилия, отчество матери, дата и час рождения, а также его номер.

Начало последового периода можно обозначить рождением плода, а окончание его связано с рождением последа. Данный период родов считается самым коротким, однако он опасен по развитию кровотечения из матки или травмированных родовых путей.

Ведется последовый период активно-выжидательно. Врач и акушерка постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской ее кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также пульсом и артериальным давлением.

Для нормального сокращения матки целесообразно опорожнить мочевой пузырь сразу после рождения плода путем его катетеризации. Необходимо следить за появлением признаков отделения плаценты от стенки матки. Данные признаки названы именами их авторов и состоят в следующем.

Признак Шредера

Для него характерно изменение формы матки сразу после рождения плода, она становится округлой, а дно ее располагается на уровне пупка. После отделения плаценты происходит уплощение матки, и ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Иногда отмечается появление мягкого подушкообразного выпячивания вследствие опускания последа в нижний сегмент матки. В итоге матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера—Чукалова

Характеризуется тем, что при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. В свою очередь если отделение плаценты произошло, то пуповина остается неподвижной.

Признак Штрассмана

Этот признак выявляет, что при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Определяют наличие этой волны пальцами рук, расположенными на пуповине выше места лигатуры (или зажима). Если же плацента отделилась от стенки матки, данный симптом не отмечается.

Признак Альфельда

Для его определения накладывается лигатура на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте эта лигатура опускается на 8–10 см и более.

Признак Микулича—Радецкого

Характеризуется тем, что при отслойке плаценты послед опускается во влагалище, а роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Клейна

При его определении роженице предлагают потужиться, если отделение плаценты от стенки матки произошло, то после прекращения потуги пуповина остается на месте. Тогда как при неотделившейся плаценте она втягивается во влагалище.

Признак Гогенблихера

При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина нередко вращается вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Признак Довженко

При определении этого признака роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе не происходит втяжения пуповины во влагалище, то это свидетельствует о том, что плацента отделилась от стенки матки.

В практической деятельности чаще всего применяется определение 2 или 3 признаков (Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чукалова).

При обнаружении положительного результата проверки данных признаков роженице предлагают потужиться, и послед отделяется самостоятельно. Если же отделение плаценты и рождение последа самостоятельно не происходят, то прибегают к его выделению ручным способом. Способов ручного отделения последа несколько.

   1. Способ Амбуладзе.

Выполнять его следует после опорожнения мочевого пузыря. Выполняют захват брюшной стенки обеими руками в продольную складку, так чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться, как правило, послед рождается легко, что обусловлено устранением расхождения прямых мышц живота и значительным уменьшением объема брюшной полости.

   2. Способ Креде—Лазаревича.

Применяется после отсутствия эффекта от применения предыдущего способа отделения последа. Для того чтобы выполнение этого способа было правильным, необходимо соблюдать ряд правил.

Первое – необходимо опорожнить мочевой пузырь, что, как правило, производится всегда сразу после рождения плода.

Второе – производят смещение отклоненной вправо матки к срединной линии.

Третье – необходимо выполнить круговой массаж дна матки, для того чтобы вызвать ее сокращение. Это необходимо из-за того, что оказывать давление на расслабленную матку нельзя, так как это может привести к ее вывороту.

Четвертое – обхват матки выполняется таким образом, чтобы большой палец руки лежал на передней поверхности матки, а ладонь располагалась на дне матки, тогда как четыре пальца руки – на задней поверхности матки.

Пятое – выполнение одновременного надавливания на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к лобку), этим добиваются рождения последа. После выхода всего последа давление на матку прекращается, и необходимо проследить за тем, чтобы все оболочки полностью вышли из полости матки. Один из методов достижения полного выделения оболочек предложил Якобс. По его методу необходимо, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, в результате чего оболочки сворачиваются в канатик и выходят неразорвавшимися. Другой метод предложил Гентер: после рождения плаценты роженица должна, опираясь на ступни, приподнимать таз, при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению плодных оболочек.

   3. Способ Гентера.

Положение врача сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка, так же как и при первом способе, приводится в срединное положение. Руки врач сжимает в кулаки и тыльной их поверхностью (основных фаланг) кладет на дно матки в области трубных углов. Дальше выполняется непосредственное выжимание последа. Давление, осуществляемое на матку, вначале слабое, а затем постепенно усиливается, и направлено оно в направлении книзу и кнутри. При этом послед должен рождаться из половой щели. Данный способ является более травматичным, и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Самостоятельного отделения последа выжидают не более 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Дальнейшее промедление может привести к развитию осложнений и потере большого количества крови, поэтому целесообразнее прибегнуть к ручному отделению последа.

Также активно ведется последовый период при развитии кровотечения, если кровопотеря достигла 250–300 мл, а признаков отделения плаценты не наблюдается. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой кровопотере, но в связи с наличием выраженного ухудшения состояния роженицы (падением или повышением артериального давления и т. д.).

При нормально протекающем последовом периоде недопустимы попытки ускорить изгнание последа путем массажа матки, потягивания за пуповину. Это нарушает физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяет ритм ее сокращения и лишь способствует усилению кровотечения.

Рожденный послед врач тщательно осматривает. Его материнской поверхностью выкладывают на гладкую поверхность и выявляют наличие или отсутствие повреждений или нарушений целостности тканей. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. Надо заметить наличие или отсутствие изменений ткани последа – обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Удостоверившись в целостности плаценты, необходимо проследить, не отходят ли от краев ее сосуды в оболочки. При обнаружении обрыва сосуда в оболочках можно сделать вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. Такая патология является показанием для немедленного ручного обследования полости матки, при котором удаляют задержавшуюся дольку плаценты.

После осмотра плаценты не менее тщательно осматриваются оболочки. Определяют наличие и место расположения разрыва, а также выясняют, все ли оболочки родились. Определена закономерность, что чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Ручное обследование необходимо при недостаче большого количества оболочек, так как их необходимо удалить из полости матки. Если же недостающих оболочек мало и нет кровотечения, их, как правило, не удаляют искусственным путем. Они сами выделяются в первые дни послеродового периода.

В конечном итоге после исследования последа его взвешивают и измеряют его размеры. Эти данные записываются в историю родов.

Необходимое обезболивание родов

Несомненно, что боль всегда присутствует при рождении ребенка. В свою очередь болевые ощущения бывают разной интенсивности, к тому же непосредственное восприятие боли у каждой женщины различно. Очень редко встречаются практически полностью безболезненные роды.

Считается, что физиологическое течение родового акта сопровождается болями умеренной интенсивности, и реакция женщины на них адекватная. Именно возникновение этой боли помогает организму направить все адаптивные механизмы на рождение ребенка. Патологофизиологами доказано, что «физиологическая боль» стимулирует микроциркуляторное кровообращение в области повреждения, усиливает окислительно-восстановительные процессы, повышает функциональную активность иммунной системы, в том числе фагоцитарную активность лейкоцитов.

При наблюдении за родовым актом были выявлены основные механизмы, приводящие к болевым ощущениям. Во-первых, боль возникает при раскрытии шейки матки, что обусловлено растяжением круговых мышц маточного зева, мышц тазового дна, тканей влагалища и промежности, а также нередко возникающими при этом надрывами в области маточного зева и в миометрии. Во-вторых, болевые ощущения возникают вследствие сокращения миометрия в систолу схватки, во время чего происходят сжатие сосудов, временное снижение артериального кровообращения и раздражение рецепторных сосудистых зон. В-третьих, непосредственное натяжение связочного аппарата матки (круглых, крестцово-маточных, кардиальных мышц) и раздражение париетальной брюшины также приводят к возникновению болевых ощущений. Большое значение в возникновении боли придается сдавлению нервных сплетений тканей родового канала продвигающимся плодом и накоплению недоокисленных продуктов распада в тканях в результате гипоксии. Последнее нередко способствует нарушению целостности ткани – травматизации в родах. Также во время родов происходит активация вегетативной нервной системы, особенно парасимпатической, что сопровождается гиперпродукцией ацетилхолина. Последний в свою очередь нарушает сократительную деятельность матки, усиливает спазм круговой мускулатуры матки. В результате возникает порочный круг: боль провоцирует дисфункцию вегетативной нервной системы и гипертонус матки, что опять-таки поддерживает и усиливает болевые ощущения.

Отмечено, что все вышеуказанные процессы являются более выраженными при наличии каких-либо заболеваний (экстрагенитальных и других) или осложнений беременности (гестоз, анемия беременных и т. д.). В этом случае болевые ощущения приобретают патологический и затяжной характер.

В современном акушерстве практически все роды принято обезболивать тем или иным методом обезболивания.

Существуют медикаментозные и немедикаментозные средства обезболивания родового акта.

Средства для обезболивания применяются различные. Главными моментами при выборе обезболивающего препарата должны быть следующие:

      1) оказание необходимого обезболивающего эффекта;

      2) отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, а также на родовую деятельность и нормальное течение послеродового периода;

      3) простота и доступность применения.

Обезболивание производится в первом периоде родов при наличии регулярных схваток и раскрытии шейки матки не менее чем на 4 см.

Наиболее часто применяются такие препараты, как промедол, диазепам (реланиум, седуксен), дроперидол, лексир, трамал, баралгин, атропин, нейролептаналгезия, ингаляционные анестетики и эпидуральная анестезия.

Как видно, применяются различные группы препаратов. Это и наркотические анальгетики, и спазмолитические препараты, а также средства для наркоза.

Следует отметить, что особенно выраженным болеутоляющим действием обладают промедол и дроперидол, последний еще обладает седативным, противорвотным и противосудорожным действиями. В свою очередь сочетание дроперидола и фентанила вызывает состояние нейролептаналгезии, что характеризуется психическим успокоением, аналгезией, сонливостью, стабилизацией гемодинамических показателей. Наибольшее применение на сегодняшний момент отдается наркотическим анальгетикам в сочетании с другими препаратами, в частности со спазмолитиками.

Однако нельзя забывать о возможных побочных действиях наркотических анальгетиков: угнетение дыхательного центра у матери и плода в течение 2–3 ч после введения, возникновение ортостатической гипотензии из-за периферической вазодилятации, а также снижение моторной функции желудка. Поэтому их применяют только в первом периоде родов и обязательно при тяжелой дискоординированной родовой деятельности, так как они корригируют некоординированные маточные сокращения, снижают базальный тонус миометрия, увеличивают эффективность схваток.

На сегодняшний день очень эффективна и все более часто применяется эпидуральная анестезия. Она позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание. Ее применение возможно при осложненном течении беременности и родов (гестозы, тазовое предлежание и т. д.), даже тогда, когда зачастую противопоказаны медикаментозные обезболивающие препараты, или при соматических патологиях (заболеваниях сердца, почек, легких и т. д.). Сущность метода заключается в ведении опиоидов или местного анестетика (новокаин) в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов последнего поясничного и первого крестцового позвонков.

В качестве регионарной блокады могут применяться еще парацервикальная анестезия и пудендальная анестезия.

Парацервикальная анестезия осуществляется введением местного анестетика с двух сторон шейки матки парацервикально (0,25%-ного новокаина по 5,0 мл с каждой стороны). Методика достаточно проста и быстро снимает болевые ощущения, однако выполнять ее нужно с большой осторожностью во избежание попадания раствора в плацентарные сосуды, что вызывает брадикардию у плода. Именно поэтому не рекомендуется выполнять парацервикальный блок при низкой плацентации или предлежании плаценты.

Пудендальная анестезия необходима для расслабления мышц тазового дна, промежности и обезболивания второго периода родов при наличии крупного плода, гестоза, экстрагенитальной патологии. Выполняется следующим образом: в области седалищных бугров и на 1 см кнутри от них производят анестезию кожи, а затем и подкожно-жировой клетчатки, для чего вводят иглу на 3–4 см в место расположения седалищного нерва и вливают раствор новокаина 40–45 мл 0,25%-ного.

Обезболивание ингаляционными анестетиками производится достаточно редко. Особенность данного вида обезболивания заключается в сохранении сознания и защитных рефлексов при выраженном обезболивающем эффекте. Женщина сама регулирует количество необходимого ей анестетика: она прикладывает маски в момент болезненной схватки, а затем в период расслабления снимает. Для ингаляционной анестезии применяются закись азота, трихлорэтилен и изофлюран.

   1. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

   2. Гипноз и внушение.

   3. Акупунктура.

   4. Чрескожная электростимуляция нервов и электроаналгезия.

   1. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам заключается в донесении до женщины сущности родовой боли, понятия о пути ее формирования, возможном контроле над своими эмоциями и ощущениями в родах. Предложено это учение И. З. Вельвовским в 1940 г., совершенствовали методику А. П. Николаев, Ф. А. Долин и др.

Женщине во время курса занятий объясняют о необязательности болевых ощущений при нормальном течении родового акта, о зависимости болевых ощущений от состояния ее нервной системы. Как известно, раздражение нервных элементов матки и родовых путей происходит всегда, однако степень болевых ощущений у рожениц различна. Отмечено, что многие роженицы испытывают умеренные боли и терпеливо их переносят, не испытывая страха, поэтому ведут себя спокойно, выполняют рекомендации врача, и роды у них проходят благополучно как для них самих, так и для плода.

Основная цель психоподготовки к родам – снятие психогенного компонента родовой боли, устранение представления о ее неизбежности, непереносимости, формирование представления о родах как о благополучно протекающем процессе, при котором боль вовсе не обязательна.

Беседы о родовом процессе по возможности проводятся в течение всей беременности при каждом посещении женской консультации. С 35–36-й недели беременности с женщиной проводятся специальные занятия, во время которых ее знакомят с процессом течения родов, обучают правильному поведению и приемам, правильному дыханию, способствующему обезболиванию родового процесса. Количество специальных занятий 4 или 5. Этого вполне достаточно для объяснения необходимой информации и ответов на вопросы самой беременной женщины, что во многом успокаивает ее.

Одной из разновидностей психопрофилактики является метод аутогенной и гетерогенной тренировок. Данный метод приводит к снижению эмоционального напряжения, активизирует нервную энергию на максимально эффективное выполнение ряда соматических функций в течение родового акта. Курс таких тренировок длится в течение 9–10 занятий, продолжительность которых 25–30 мин. Отмечено, что применение аутотренинга значительно повышает порог болевой чувствительности, позволяет сократить продолжительность и интенсивность болезненных ощущений, снять выраженное моторное возбуждение, обусловленное болью.

   2. Гипноз и внушение.

Данный метод вызывает подсознательное изменение отношение к боли. Однако эффект от такого метода достигается не у всех женщин, важным является подбор легковнушаемых женщин.

   3. Акупунктура.

Основа этого метода лежит в предположении о том, что каждый орган имеет свое проекционное представительство на коже в виде активных точек, содержащих нужное количество энергии. Считается, что возникающие во время родового акта болевые импульсы нарушают нормальный энергетический обмен, поэтому воздействие на активные точки при помощи игл (тепла и т. д.) нормализует энергию в организме и работающем органе. Вибрация иглы также высвобождает антистрессовые гормоны (эндорфины) и прекращает передачу болевых ощущений в центральную нервную систему.

   4. Чрескожная электростимуляция основана на применении в родах низкоамплитудной электростимуляции в проекции дерматомов задних ветвей корешковых нервов, при этом роженица сама регулирует действие прибора. Тем не менее этот метод широко не распространен из-за недостаточного оборудования родильных домов.