Текст книги "Энциклопедия клинического акушерства"
Автор книги: Марина Дрангой
Жанр: Медицина, Наука и Образование
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 18 (всего у книги 27 страниц)
Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты можно назвать повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть коротким и незначительным, длительным и обильным, спонтанным или обусловленным провоцирующими факторами (физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование). Появление кровотечений отмечается в сроки от 12 до 40 недель беременности. Во время беременности причиной кровотечения при предлежании плаценты является ее отслойка. В конце беременности появление кровотечения связано с формированием нижнего сегмента матки – малоэластичной плацентарной ткани, не способной растягиваться вслед за растяжением стенки матки, вследствие чего частично происходят ее отрыв и отслоение, при этом вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. В родах этот процесс выражен в большей степени, что может привести к сильному профузному кровотечению. Имеется связь времени возникновения кровотечения и места расположения плаценты. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано – во II триместре; при боковом и краевом (неполном) – в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном предлежании плаценты.
Впервые возникшее кровотечение может быть как умеренным, так и обильным, иногда отмечается интенсивное кровотечение, весьма опасное для жизни матери. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды.
Неблагоприятным фактом можно считать наличие кровянистых выделений в I триместре беременности, что свидетельствует об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани с разрушением сосудов. Данная клиника характерна и для более грозной патологии – шеечно-перешеечного предлежания плаценты, а также для шеечной и перешеечно-шеечной беременности.
Нередко предлежание плаценты сопровождается косым или поперечным положением плода, тазовым предлежанием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. Во многом появление вышеуказанных осложнений связано со снижением защитных сил организма из-за предшествующих кровотечений во время беременности. Поэтому такие женщины еще во время беременности получают постоянное курсовое поддерживающее лечение, собственно, также они нуждаются и в лечении после родоразрешения.
В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей.
Первым, обращающим на себя внимание, моментом является наружный осмотр, определяющий при предлежании плаценты высокое расположение предлежащей части плода над входом в малый таз, возможно косое или поперечное положение плода. Если предлежит головка, то с одной стороны она пальпируется менее четко, как бы через губчатую ткань (стенка матки и плацента).
Влагалищное исследование можно проводить только в достаточно оборудованном стационаре при развернутой операционной, так как внутреннее исследование может спровоцировать профузное кровотечение. Вагинальный осмотр при закрытом маточном зеве может только навести на мысль о предлежании, так как через своды влагалища иногда определяют тестоватость (губчатую ткань), пастозность в нижнем сегменте матки. При сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 2–5 см удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками или без них. Сложнее все-таки поставить точный диагноз предлежания плаценты во II и начале III триместра беременности, что связано с возможностью возникновения кровотечения в это время с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
В диагностике предлежания плаценты наиболее информативным является метод ультразвукового сканирования, точно определяющего место расположения плаценты и степень ее зрелости.
Лечение и ведение таких женщин на настоящий момент четко выработаны. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении в течение всей беременности в условиях стационара. Однако не нужно исключать индивидуальную клиническую картину и сопутствующие заболевания женщины, что накладывает индивидуальный подход к тактике лечения женщины.
Выбор того или иного метода терапии во многом зависит от ряда обстоятельств:
1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов);
2) уровня кровопотери;
3) общего состояния беременной (роженицы);
4) состояния родовых путей (степень раскрытия маточного зева);
5) срока беременности;
6) положения плода и его состояния.
При незначительных кровянистых выделениях необходим постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки: магнезия, алупент, бриканил, гинипрал и др.
Если имеет место анемия, то даже при незначительных кровотечениях проводится кровезамещающая терапия (донорская кровь, железосодержащие препараты, плазма, эритромасса и др.). С целью профилактики гипоксии плода проводится комплекс специальной терапии (эуфиллин, курантил, витамины В, интеркордин, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, актовегин, реополиглюкин и др.). При возникновении кровотечения в сроке свыше 28 недель целесообразно проведение профилактики дистресс-синдрома у плода (возникает при преждевременном рождении плода, когда легкие не подготовлены для расправления и нормального функционирования) гидрокортизоном или дексаметазоном.
Если у беременной имеются сглаженная шейка и раскрытие маточного зева на 3–4 см, в зеве определяются плацентарная ткань и оболочки, т. е. диагностируется частичное предлежание, головка предлежит к входу в малый таз, то для остановки кровотечения можно вскрыть околоплодный пузырь. Кровотечение останавливается вследствие того, что головка очень быстро опускается во вход (или полость) малого таза и прижимает кровоточащие сосуды. Тем не менее головка не всегда опускается из-за слабости родовой деятельности и глубокой недоношенности плода. В таком случае кровотечение продолжается и после вскрытия плодных оболочек. Поэтому таким роженицам, помимо вскрытия плодного пузыря, необходимо ввести окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы от 8–10 капель до 20–30 капель). В дальнейшем при продолжающемся кровотечении и отсутствии плотного прижатия головки целесообразно применить акушерские щипцы. Как правило, такой метод родоразрешения выполняется на мертвом плоде или отдельных случаях при живом плоде (при отсутствии условий для выполнения кесарева сечения).
Беременные с предлежанием плаценты до конца беременности находятся в стационаре под строгим наблюдением персонала. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарево сечение. Если же женщина с полным предлежанием плаценты доносила беременность до конца, то единственный способ родоразрешения – кесарево сечение в плановом порядке. Нежелательно планировать кесарево сечение в первый период родов, так как с началом родов значительно увеличивается риск развития профузного кровотечения, что в несколько раз ухудшает исход для матери и плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плацентыВ норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), это называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота встречаемости данного состояния составляет от 0,05 % до 0,5 %.
К причинам возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести механические факторы – травму живота, увеличение объема матки, а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболевания почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если сочетаются с указанной патологией. Многие авторы считают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение плаценты. Есть также мнение ряда авторов, что ведущим патогенетическим механизмом развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром).
Широко распространенное в предыдущие годы мнение о том, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты так же, как и вызвавшие ее поздние гестозы, является прерогативой первородящих женщин, в настоящее время изменилось. Отмечено возрастание частоты преждевременной отслойки именно у первородящих женщин, особенно с наличием экстрагенитальной патологии (тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени и т. д.).
Возникновение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, острое. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают каких-либо болезненных ощущений и распознаются лишь после родов. Осмотр плаценты выявляет наличие на материнской поверхности плаценты небольшого, кратерообразного вдавления, заполненного темным сгустком.
При средней степени тяжести и тяжелых формах имеет место наличие болевого синдрома разной степени выраженности. Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки. Болевой синдром может быть выражен слабо, если отслойка плаценты начинается с ее края и кровь выходит наружу. Наибольший болевой эффект отмечается при отслойке от центра, когда образуется ретроплацентарная гематома (скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки). Боль при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты возникает из-за растяжения серозной оболочки матки из-за большого скопления в этом месте нервных окончаний. Параллельно с болевым синдромом нарастает тонус матки, матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличенной в размерах, иногда асимметричной. При расположении ретроплацентарной гематомы на передней или боковых стенках матки в этом месте визуально определяется выпячивание.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты делится на легкую и тяжелую в зависимости от объема кровопотери, обусловленной как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и быстротой процесса отторжения, и от причины возникновения отслойки и сопутствующих заболеваний женщин.
При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Вследствие небольших размеров кровопотери изменений при исследовании крови можно не обнаружить, или выявляются малозначительные сдвиги, с которыми организм может справиться самостоятельно. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока: бледность кожных покровов, тахикардия (учащенное сердцебиение), падение артериального давления. Появляются и стремительно нарастают симптомы гипоксии плода, вплоть до его гибели.
Кровотечение из половых путей может быть внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой по объему кровопотере внутреннее кровотечение считается более опасным, так как часто сопровождается геморрагическим шоком (такое кровотечение труднее диагностировать и подсчитать количество кровопотери). При наружном кровотечении обильное выделение крови возможно при отслойке плаценты с края, тогда как при расположении отслойки в центральной ее части кровотечение может и вовсе отсутствовать. В последнем случае ретроплацентарная гематома может быть небольших размеров при отсутствии прогрессирования отслойки и самостоятельной остановки кровотечения. Иногда же она достигает больших размеров, растягивает плацентарную площадку, в результате чего возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная впервые А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью («матка Кувелера»), иногда проникающей в параметрий (жировую клетчатку, окружающую матку), при этом серозный покров матки может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.
При отслойке нормально расположенной плаценты по периферии кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки, и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, тогда как при отслойке значительной давности – выделения коричневые, серозно-кровянистые с темными сгустками.
В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается: пульс и дыхание учащаются, отмечается быстрое падение давления, бледность кожных покровов. При наружном обследовании обращает на себя внимание резко повышенный тонус матки, матка очень болезненна при пальпации (ощупывании живота врачом). Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен до такой степени, что невозможно дотронуться до живота. В этой ситуации достаточно быстро развивается картина геморрагического шока (обусловленного внутренним кровотечением и формированием ретроплацентарной гематомы).
В такой ситуации состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии (но страдание его на этом этапе компенсировано, и при непрогрессировании отслойки плаценты жизни ребенка вне опасности), тогда как при острой отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если сама плацента имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.
Заподозрить преждевременную отслойку плаценты в первую очередь можно на основании характерной клинической симптоматики: боли в животе, повышение тонуса матки (матка напряжена), наличие признаков внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушения частоты сердцебиения плода, отсутствие его шевелений. Сердцебиение плода врач может определить ухом при помощи стетоскопа, а также с помощью специальной аппаратуры, к примеру при помощи кардиотокографии. Постановке диагноза помогает наличие какой-либо патологии, т. е. если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями почек, недостаточностью кровообращения, патологиями сердца.
Современные диагностические методы, в первую очередь ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.
Осложнения родов и раннего послеродового периода
Кровотечения: атонические и гипотонические
Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются гипотония и атония матки. На настоящий момент установлено, что кровотечение, возникающее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипотонией или атонией матки. Тем не менее, отмечено, что кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3–5 раз чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда и к летальному исходу.
Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный ее тонус.
Причинами возникновения кровотечений в ранний послеродовый период являются нарушения сократительной способности матки, развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), прогрессирование которого приводит к массивным кровотечениям. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое, при своевременной и адекватной терапии способность матки к сокращению восстанавливается. В свою очередь кровотечения, возникающие в поздний послеродовый период, намного реже связаны с гипотоническими причинами, как правило, они являются проявлением гнойно-септических осложнений.
Термином же «атония» определяют полную потерю тонуса и сократительной способности матки. Такая патология послеродового периода встречается достаточно редко. Причины атонии до конца не изучены, данный вопрос по сей день дискутируется. Отмечено, что в одних случаях причины развития атонии матки те же, что и при гипотонии, в других случаях атония матки наступает самостоятельно, без предшествующей гипотонии. Возможно, последний вариант объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Вышеперечисленные патологические состояния могут быть обусловлены:
1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды);
2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), занимающих важное место в сократительной деятельности матки;
3) нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуре (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокиназы и активности гистероминазы).
КлиникаКлинических вариантов течения данной патологии весьма много.
Бывает, что у одних родильниц значительное кровотечение начинается сразу после отхождения последа, и матка пальпаторно оказывается мягкой, недостаточно сократившейся. При других же ситуациях кровотечение возникает не сразу, а через 10–15–30 мин после выделения последа и нередко может прекратиться в результате опорожнения мочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Тем не менее на этом процесс не останавливается, а возобновляется через небольшой промежуток времени. Матка снова размягчается, дно ее поднимается до уровня пупка и выше, а также возобновляется кровотечение. Потеря крови женщиной постепенная (по 100–200 мл). Массаж матки приводит к значительному выделению сгустков. Какое-то время организм женщины способен компенсировать возникающие кровопотери, затем адаптивные способности постепенно снижаются. Данное течение представляет особую опасность, так как ведет к тяжелой постгеморрагической анемии больной. Поэтому оценка состояния женщины в этой ситуации очень важна, так как нередко прекращение кровотечения вводит в заблуждение врача о благополучности ситуации. Последствия такой ошибки могут быть опасны для жизни. Тем не менее чаще встречается кровотечение, развивающееся с первой минуты после рождения последа, намного реже оно проявляет себя спустя какое-то время.
При развитии гипотонического кровотечения в послеоперационный период немедленно приступают к ампутации матки. Попытка остановить кровотечение консервативными методами, выжидательная тактика в данном случае приводят к ухудшению состояния и нередко к тяжелым последствиям.
Кровотечение в послеродовом периоде может возникнуть не сразу, а спустя 2 ч и более после окончания родов, такого рода кровотечения еще называют поздними послеродовыми кровотечениями. К этой группе относятся разные по причине возникновения кровотечения – они могут быть обусловлены гипотонией матки, задержкой частей последа, нарушениями свертывающей системы крови (ДВС-синдромом), травмами мягких половых путей, заболеваниями крови. Чаще всего в первые дни после родов кровотечение развивается из-за задержки доли плаценты или оболочек, что вовремя не было диагностировано. Необходимым мероприятием в этой ситуации будет удаление всех остатков ткани и сгустков крови из полости матки, а в последующем – восполнение кровопотери. Не так редко встречаются кровотечения после травматизации мягких родовых путей и нарушения наложения швов. В таких ситуациях обычно образуются гематомы влагалища или промежности. В результате возникает необходимость снять все прежде наложенные швы и соединить края раны вновь. Не так часто встречаются кровотечения, связанные с заболеваниями крови – болезнью Верльгофа или болезнью Виллебранд. Первая характеризуется наличием кровоизлияний и кровоподтеков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в крови. Болезнь Виллебранда в свою очередь относится к наследственным заболеваниям, характеризуется повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. Женщины с такими заболеваниями заслуживают особого внимания перед родами и во время них, при комплексной подготовке таких женщин к родам кровотечения можно избежать.
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.