Текст книги "Почини свой мозг. Программа восстановления нейрофункций после инсульта и других серьезных заболеваний"

Глава 13
Новая глава в постинсультной реабилитации

За последние несколько десятков лет мы многое узнали о головном мозге и инсульте, и все же нам известно далеко не все. Ученые во всем мире совершают большие открытия и изучают новые удивительные методы восстановления мозга. Одни инновации уже применяются в исследовательских клиниках, а другие проходят проверку на безопасность и ждут финансирования. Еще больше изобретений сейчас находятся в разработке. Есть вероятность, что они будут помогать перенесшим инсульт больным через пять-десять лет. Наши эксперты в курсе последних достижений науки и готовы представить свой взгляд на будущее. К ним присоединяется Дилан Эдвардс – физиотерапевт, ведущий исследователь в области роботехники и глава лаборатории Беркской реабилитационной больницы (Burke Rehabilitation Hospital).

96. Каково будущее постинсультной реабилитации?

Доктор Чиу: За последние пару десятков лет был совершен большой прорыв в области профилактики и лечения инсульта. Благодаря этим достижениям смертность от инсульта сократилась в несколько раз. В течение первых нескольких часов после инсульта у врачей есть возможность действовать, например ввести tPA (препарат, растворяющий тромб) или удалить тромб механически. Эти манипуляции позволяют спасти человеку жизнь, но их необходимо проводить незамедлительно.

Такого же прорыва нам не хватает в области постинсультной реабилитации. Часто приходится слышать от людей такие слова: «Мой врач все время говорит о том, как не допустить повторного инсульта, но скажите, наконец, что мне делать с инсультом, который случился у меня месяц/год/пять лет назад?». Честно признаться, долгое время я не видел никаких перспектив в этой сфере. Однако сейчас ситуация начинает постепенно меняться. В самом ближайшем будущем, возможно, всего через пару лет, реабилитация выйдет на новый уровень благодаря появлению новых видов восстановительной терапии. Я работаю неврологом уже без малого двадцать лет, и впервые за эти годы испытываю колоссальный оптимизм. Я искренне верю, что мы стоим на пороге больших перемен. Доктор Рот: Мы должны понимать, что это будет коктейль из инноваций. Стимуляция мозга в сочетании с клеточной терапией плюс тренажеры и роботехнические устройства. Мы пока не очень понимаем, в каких объемах это будет использоваться, но в любом случае именно так выглядит будущее постинсультной реабилитации.

97. Что такое роботехническая терапия?

Доктор Рот: Говоря о технологиях, мы проводим грань между вспомогательными и терапевтическими технологиями. Вспомогательные технологии позволяют людям лучше взаимодействовать с окружающим пространством. К примеру, к таким технологиям относится инвалидная коляска, благодаря которой человек имеет возможность передвигаться. Электронные устройства, которые отодвигают шторы или отвечают на телефонный звонок, когда вы нажимаете на кнопку или даете голосовую команду, – это тоже вспомогательные технологии. Это компенсаторное направление. Терапевтические технологии – это когда человек управляет роботизированными руками или ногами и таким образом работает над улучшением базовой функции. То есть роботизированное устройство делает человека сильнее или позволяет ему сохранять равновесие при ходьбе. Все эти устройства пока не очень распространены в реабилитации, но они начинают применяться все активнее и активнее, что не может не радовать.

Доктор Эдвардс: Роботизированная терапия – это не научная фантастика. При такой реабилитации мы применяем оборудование, схожее с тем, что есть в любом фитнес-клубе или оздоровительном центре. К пациенту подсоединяют устройство, которое оснащено контрольными системами и которое в реальном времени взаимодействует с его навыками. Иными словами, аппарат «чувствует», что делает человек, и помогает ему в соответствии с заданными параметрами. Когда по ходу реабилитации пациент становится крепче, помощь со стороны устройства ослабевает, и это позволяет быстрее прогрессировать в восстановлении навыков. Роботизированные устройства – это высокотехнологичный метод оказания помощи при многократном повторении действий. Мы знаем, что повторение действий очень важно для пациента, но если врачу физически тяжело помогать ему в этом, то роботизированное устройств может трудиться без устали. Перед вами яркий пример использования современных технологий на благо пациентов. От продолжительности терапии зависит результат восстановления. Как правило, мы проводим от 18 до 36 сессий в течение 6–12 недель, то есть по три сессии в неделю. В рамках одной сессии работа над функциональностью верхних конечностей занимает примерно час, за это время человек делает тысячу повторений. Это значит, что за все время лечения будет сделано 36 тысяч повторений. Здесь действует тот же принцип, что и в спорте. Чтобы усилить адаптивную нейропластичность и изменить мозг, недостаточно сделать пару повторений или несколько раз сходить на терапевтические занятия. Если хотите добиться устойчивого эффекта, придется работать долго и упорно.

Роботизированные устройства – это высокотехнологичный метод оказания помощи при реабилитации.

Каких результатов ждать от роботизированной терапии? Если к нам в клинику приходят люди с инсультом годичной давности, то есть те, у кого восстановились некоторые функции, но при этом наблюдается остаточный гемипарез, и они занимаются на наших устройствах в течение тридцати шести сессий, то мы ожидаем более существенных изменений по сравнению с теми, которые принято считать клинически значимыми. Здесь важно отметить, что среди пациентов есть и те, кто не очень хорошо реагирует на лечение. Сейчас мы пытаемся разобраться, почему это происходит. Помимо этого, мы пытаемся сочетать роботехническую терапию с другими терапевтическими методами, например со стимуляцией мозга или приемом препаратов, направленных на усиление нейропластичности. При использовании такой парадигмы клинически значимый эффект отмечается у всех групп больных.

Эти технологии пока не применяется повсеместно. Причиной тому необходимость в финансировании и обучении персонала, готовность врачей применять этот метод и, возможно, нехватка данных касательно его эффективности. К помощи роботехники начинают прибегать в крупных академических больницах, и уже сейчас их сотрудники отмечают, что эта методика не только работает, но и позволяет сократить расходы. Что касается страховых компаний, то они должны рассматривать роботизированную терапию не как вид лечения, за который выставляется отдельный счет, а как инструмент, которым может воспользоваться врач в рамках стандартного терапевтического лечения.

Так же, как и лекарства, не все роботехнические устройства одинаковые. Они отличаются по форме, размеру и своему назначению. Есть экзоскелеты, похожие на костюм Железного человека, а есть совсем небольшие приспособления, которые крепятся к другим устройствам. В ходе реабилитации мы не стремимся к тому, чтобы за человека все делал роботизированный костюм, очень важно, чтобы он максимально задействовал свой сохранившийся биологический ресурс и тем самым активизировал мышечную систему. Работа над своим телом положительно отражается как на здоровье сердечно-сосудистой системы, так и на психологическом состоянии пациента.

Устройства роботизированной терапии заметно отличаются от приспособлений, которые применяются на занятиях ЛФК. Роботехническое устройство оснащено режимом поддержки и непрерывно взаимодействует с пациентом. Оно меняет степень поддержки в зависимости от способностей человека. Если устройство не обладает этими двумя функциями, значит, к роботехнике оно не имеет никакого отношения.

Всё это инновационные технологии, поэтому нам до сих пор не ясно, что является ключевым компонентом и что дает максимальный результат. Данные, которые есть по одному устройству, могут оказаться совсем не актуальны для другого. То, что улучшает подвижность верхних конечностей, может быть малоэффективно в ходе тренировок по коррекции походки, потому что эти движения регулируются и контролируются по-разному. Движения руки и мелкая моторика изучены гораздо лучше, поэтому у нас имеется больше данных в поддержу роботехники. Нижние конечности и коррекция походки очень важны, но здесь у нас чуть меньше данных касательно применения роботехнических устройств. Должен сказать, что в любом случае это многообещающие данные.

О том, каких положительных изменений ожидать, какие устройства самые эффективные и кому какие устройства лучше подходят, можно говорить только с учетом двух факторов. Во-первых, имеет значение наличие патологий и то, на каком этапе восстановления находится пациент. Во-вторых, следует брать во внимание поставленные пациентом задачи. Время небезгранично, и у каждого человека есть повседневная жизнь – невозможно целые дни посвящать только лечению. Одним улучшить функциональность руки и мелкую моторику важнее, чем скорректировать ходьбу, а другим – наоборот. Все зависит от конечных целей. Вообще такой вид терапии подходит всем, у кого хотя бы немного сохранены произвольные движения, то есть нет полного паралича.

98. Что понимается под «стимуляцией мозга»?

Доктор Рот: Сейчас большой интерес вызывает метод лечения, который называется нейромодуляция, или, проще говоря, стимуляция мозга.

Существует транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – воздействие магнитного поля на мозг, а также электрическая стимуляция, действующая электрическими импульсами непосредственно на область вокруг пораженной части головного мозга или на другие его области. Оба метода неинвазивные; в данном случае происходит стимуляция внешней стороны черепа. Как показывает практика, стимуляция в сочетании с лечебной физкультурой приводит к улучшению функции мозга, и это довольно любопытное явление. Эти методы пока не имеют широкого применения, однако сейчас их изучением занимаются многие научные центры, и я думаю, что со временем они могут стать обычной практикой.

Доктор Пейдж: Мы применяем стимуляцию мозга в нашей лаборатории. Вообще, мысль о том, что на мозг можно воздействовать электрическим током, появилась довольно давно. При ТМС мы подносим к черепу пациента электромагнитную катушку. Внутри черепа пораженный инсультом мозг. В зависимости от того, куда подается ток, мы можем контролировать ходьбу, мелкую моторику или речевоспроизведение. А прикладывая катушку к этим областям, мы имеем возможность усиливать или тормозить происходящую там активность.

Пока мы не знаем, каким должно быть напряжение, каким образом структурировать лечение и какое полушарие мозга необходимо стимулировать (здоровое полушарие или то, где имеется повреждение, а может быть, сразу оба).

Единственное, что не вызывает сомнений, это эффективность процедуры. Данные указывают на то, что стимуляция мозга ускоряет восстановление после инсульта, и механизмы этого процесса нам вполне понятны. К сожалению, FDA пока не одобрило стимуляцию для лечения инсульта, поэтому в реабилитации она не применяется. На сегодняшний день эта методика широко используется для борьбы с депрессией. Она безвредна. Единственный побочный эффект, причем довольно редкий, – это судороги. Когда речь идет о мозге, важно убедиться в безопасности процедуры, поэтому перед ее применением мы следим за тем, чтобы она соответствовала всем установленным критериям безопасности.

Еще один вид стимуляции мозга – это транскраниальная стимуляция постоянным током (ТСПоТ). ТСПоТ безопаснее ТМС, потому что в этом случае мы применяем не такой сильный и сфокусированный ток, а значит, стимуляция гораздо слабее. По своей сути процедуры очень схожи. Главное отличие заключается в том, что при ТСПоТ мы используем не катушку, а электроды и стимулятор низкого напряжения.

Стимуляция мозга: доклад о положении дел от Майка Доу

Транскраниальная магнитная стимуляция, или ТМС, – это одна из форм стимуляции мозга. ТМС бывает одноимпульсной, ритмической (рТМС), глубокой (гТМС) и навигационной (нТМС). FDA одобрило стимуляцию для борьбы с депрессией, однако результаты клинических испытаний указывают на то, что данная методика может применяться в реабилитации после инсульта, так как она способствует росту мозговых клеток. На сегодняшний день стимулирующие устройства используются для лечения перенесших инсульт больных только в университетских больницах и только в рамках исследований. Как показывает практика, сочетание ТМС с другими видами стандартной терапии может помочь в восстановлении речевой и двигательной активности. Вопросами постинсультной реабилитации и возможного применения ТМС занимается компания Nexstim. Ее учеными было проведено исследование под названием Contrastim Stroke Study. Оно показало, что люди, которые получали ТМС и занимались с эрготерапевтом, добились лучших результатов, чем те, чье лечение ограничивалось только эрготерапией. Вдохновленные успехом, ученые провели новое исследование, охватившее двенадцать ведущих реабилитационных центров США. В ходе испытаний третьей фазы никаких опасений относительно опасности процедуры не возникло.

Да, ТМС пока официально не применяется при постинсультном восстановлении, однако врачи, которые занимаются лечением депрессивных состояний, могут пойти больному навстречу и попробовать провести процедуру. Прежде чем проходить магнитную стимуляцию мозга, пациент обязательно должен проконсультироваться с лечащим врачом и узнать о возможных рисках.

Такое «неофициальное» лечение не покрывается медицинской страховкой, а значит, придется платить из собственного кармана. Должен сказать, что курс ТМС стоит довольно дорого – несколько тысяч долларов. Страховые компания оплачивают ТМС, только в том случае, если стимуляция используется для лечения депрессии, устойчивой к антидепрессантам. Для перенесших инсульт больных, страдающий депрессией, это своего рода лазейка. Примерно треть больных становятся жертвой депрессии, и для них ТМС может стать отличной заменой таблеткам.

На момент 2016 года сертификацию FDA прошли четыре устройства ТМС. Все они одобрены для лечения депрессии. Это: Neuronetics’ NeuroStar TMS Therapy System, MagVenture’s MagVita TMS Therapy, Magstim’s Rapid2 Therapy System и Brainsway’s Deep TMS. Подробную информацию вы можете найти на официальных сайтах компаний: www.NeuroStar.com, www.MagVenture.com, www.Magstim.com и www.Brainsway.com. Еще одна инновация в лечении инсульта – это система NBT (Nexstim’s Navigated Brain Therapy System) от компании Nexstim. В ее основе – технологии ТМС. Предварительные исследования показали, что, если сочетать стандартную терапию с такой стимуляцией мозга, эффективность лечения возрастает ровно в два раза. Nexstim планирует обратиться в FDA с просьбой разрешить использовать систему NBT в рамках постинсультной реабилитации. За развитием событий вы можете следить на сайте компании: www.Nexstim.com.

Транскраниальная стимуляция постоянным током, или ТСПоТ, – это еще одна форма стимуляции мозга, которая приковывает внимание ученых. Как и ТМС, ТСПоТ не получила одобрения FDA как средство лечения осложнений после инсульта. Однако наверняка найдутся врачи, готовые провести эту процедуру не по назначению. Не забывайте, что, если лечение не одобрено FDA, оно не покрывается страховкой. Как и в случае с ТМС, для достижения максимального эффекта необходимо сочетать ТСПоТ с физио-, эрго и речевой терапией. Никогда не покупайте аппараты ТСПоТ для домашнего использования, которые предлагают в Интернете. Они могут быть опасны. Устройство ТСПоТ должно быть адаптировано под потребности конкретного больного, перенесшего инсульт.

Доктор Рот: Проводится интригующее исследование так называемого интерфейса мозг – компьютер. Это когда вы имплантируете электроды в мозг, а затем электроды улавливают, о чем думает мозг, проектируют это на компьютер или протез. Электроды предназначены для того, чтобы удавливать электрические импульсы мозга, а не стимулировать его. Интерфейс мозг-компьютер все еще экспериментальный, в основном потому, что для имплантации электродов требуется нейрохирургия. Вместо вживления электродов некоторые ученые рассматривают возможность их размещения на поверхности головы. Устройство напоминает покрытую электродами шапочку для плавания. Человек надевает эту шапочку, компьютер считывает электрические волны мозга. Важно учесть тот факт, что волны мозга довольно плохо считываются, потому что надо просканировать всю волосяную часть головы. Это очень любопытный подход, но пока он находится на стадии разработки.

99. Что вы скажете о терапии стволовыми клетками?

Доктор Чиу: Исследования в области терапии стволовыми клетками, или клеточной терапии, вызывают большой интерес. Сейчас такой метод лечения проходит рандомизированные контролируемые клинические испытания, и должен признаться, что предварительные результаты весьма оптимистичны. Виды клеточной терапии, над которыми мы в данный момент работаем, способны влиять на воспалительную реакцию, возникающую при остром инсульте, а также усиливают нейрогенез и ангиогенез (процесс образования новых мозговых клеток и кровеносных сосудов). Это происходит за счет действия фактора роста.

Доктор Кармайкл: На терапию стволовыми клетками возлагается большая надежда. Назовем это «моментом вынашивания плода». Область нейровосстановления достигла точки зрелости, и научный мир готовится к рождению чего-то совершенно нового. Появление препаратов, способствующих восстановлению после инсульта, – не фантастика, а реальность. Это займет пять-десять лет. Долго? Возможно, но самое главное то, что такие наработки есть, и сейчас мы находимся на стадии лабораторных экспериментов. В ходе доклинических испытаний на грызунах, на которых моделировался инсульт, клеточная терапия способствовала усилению нейропластичности мозга и ускорению восстановления. Осталось понять механизм этого явления и как перенести его на людей. Наша копилка знаний о стволовых клетках заметно пополнилась, и теперь мы знаем, как применять стволовые клетки в борьбе с заболеваниями головного мозга. Где-то мы уже перешли ко второй фазе испытаний, и у нас есть возможность проверить терапевтический эффект. Вообще, для ученых это очень волнующий этап.

Под словосочетанием «стволовые клетки» люди подразумевают самые разные вещи. В том, что клеточная терапия способствует восстановлению после инсульта, мы смогли убедиться уже в ходе первой фазы исследований. Их целью было проверить безопасность лечения, однако ученые были удивлены, когда состояние некоторых пациентов с хроническим инсультом заметно улучшилось. Сейчас мы переходит ко второй фазе исследований. В данном случае стволовые клетки вводились непосредственно в мозг через крошечное отверстие в черепе. Стволовые клетки обладают большим потенциалом. Видов клеточной терапии очень много, но при этом мы все еще далеки от появления обоснованного, апробированного и клинически подтвержденного метода.

Появление такого метода возможно через пять-семь лет. Я знаю, что многие жители Южной Калифорнии едут в Мексику, где проходят сомнительное лечение стволовыми клетками. Это очень дорогая и к тому же опасная процедура, потому что не всегда понятно, что именно вводят пациентам. Такая оффшорная медицина – это серьезный повод для беспокойства. Нужно проявить терпение. На кону немалые деньги, а значит, риск попасть в руки мошенников довольно велик.

«Мы все мечтаем о мгновенном исцелении. К сожалению, простого и быстрого лечения инсульта не существует, и нам необходимо довольствоваться тем, что есть. Чтобы решить проблемы с речью и адаптироваться к жизни с одной рукой, я активно использую вспомогательные технологии. Я продолжаю жить и радоваться каждому дню; правда, смириться с мыслью о том, что я не смогу восстановиться на все 100 %, мне удалось далеко не сразу. Результаты моей реабилитации уже превзошли все ожидания, и появление новых методов лечения, например терапии стволовыми клетками, внушает надежду на то, что однажды мне удастся сделать еще один большой рывок». – Дэвид

Совет от Майка Доу

«Самое опасное человеческое чувство – это чувство безнадежности, поэтому я очень рад, что сейчас в области постинсультной реабилитации наметился существенный прогресс, а значит, у нас нет повода терять надежду. Когда я увидел результаты первого крупного исследования клеточной терапии, в котором приняли участие перенесшие инсульт больные, то подумал: «Вау! Вот бы Дэвиду пройти такое лечение». В нашей семье с надеждой все порядке. Мы видим, каким человеком стал Дэвид и каких успехов он смог добиться. Современные исследования лишь помогают нашей надежде расти с большей силой. Сегодня вы должны пробовать все доступные проверенные виды лечения, не забывая о таких простых вещах, как правильное питание, физические упражнения и отказ от вредных привычек. К чему нам готовиться в будущем, мы не знаем, но с уверенностью могу сказать, что новая эра в лечении инсульта не за горами. Скорее всего, в будущем в постинсультной реабилитации будет активно применяться комбинированная терапия, сочетающая в себе уже испытанные методы и методы нового поколения, такие как терапия стволовыми клетками».

Взгляд Майка Доу на терапию стволовыми клетками

Клинические испытания клеточной терапии с участием перенесших инсульт больных начались в 2005 году. Результаты этих испытаний уже превзошли все ожидания. Прежде всего ученые пытаются найти ответ на четыре вопроса:

1) насколько безопасна терапия стволовыми клетками?

2) эффективна ли она?

3) насколько она эффективнее существующих методов?

4) каковы долгосрочные результаты лечения и побочные реакции (при наличии таковых)?

Если взять во внимание имеющиеся данные, то можно предположить, что через пятьдесять лет терапия стволовыми клетками будет широкодоступным и крайне эффективным методом лечения последствий инсульта.

Прогресс в этой области происходит стремительно, поэтому будьте на связи с врачами и читайте проверенные источники информации, словом, следите за последними новостями. А сейчас я хотел бы предложить вам краткий обзор итогов современных исследований применения стволовых клеток.

• В ходе одного из исследований стволовые клетки вводили в мозг через сонную артерию. Эта процедура проводилась через две недели после инсульта. Через год после введения стволовых клеток никаких негативных реакций у пациентов не наблюдалось. Привожу слова одного их авторов исследования Дилипа Р. Явагала: «Результаты исследования показывают, что введение стволовых клеток в сонную артерию через небольшой катетер абсолютно безопасно». А вот, что сказал Ральф Л. Сакко, глава неврологического отделения Мемориальной больницы Джексона (Jackson Memorial Hospital), где проводилось исследование: «Это исследование готовит почву для будущих клинических испытаний, направленных на изучение клеточных методов восстановления мозга. Теперь ученые знают, что введение стволовых клеток безопасно и эффективно. Чтобы помочь перенесшему инсульт больному, мы должны продолжить работу в этой многообещающей области».

• За этим исследованием последовало другие, в ходе которых стволовые клетки вводили непосредственно в мозг больных, перенесших инсульт.

Эта процедура подразумевала однодневное пребывание пациента в больнице. Лечение проводилось через шесть месяцев – три года после инсульта. Вот что сказал руководитель исследования Гари Стейнберг: «Все, что мы хотели, – это проверить безопасность процедуры. Но состояние пациентов улучшилось по нескольким стандартным критериям… Их способность передвигаться заметно восстановилась. Это беспрецедентно… Некоторые пациенты не могли ходить. Другие не могли пошевелить рукой. Это было не просто «они не могли двигать большим пальцем, а теперь могут». Пациенты, которые были в инвалидных колясках, теперь ходят. Мы знаем, что эти клетки в головном мозге не выживают более месяца или около того, но мы видим, что выздоровление пациентов сохраняется более одного года, а сейчас в некоторых случаях и более двух лет. Пожилые люди обычно хуже реагируют на лечение, но здесь мы видим, что 70-летние существенно восстанавливаются… Мы думали, что нейронные цепи мертвы, а оказалось – нет». В апреле 2016 года ученые набирали добровольцев для участия во второй фазе мультицентрового клинического испытания.

• Сейчас исследования клеточной терапии с участием перенесших инсульт больных проводятся во всем мире. В ноябре 2015 года английские нейрохирурги впервые применили инъекции стволовых клеток, и это позволило восстановить функциональность руки у 66-летней женщины. Возможно, очень скоро клеточная терапия будет доступна больным, перенесшим инсульт, в США и других странах.

Коротко о главном

Будущее постинсультной реабилитации весьма оптимистично. Постепенно будут появляться новые методы лечения, которые при комбинированном использовании позволят добиться существенных результатов. Прежде всего обратите внимание на следующие инновации.

• Усовершенствованные вспомогательные технологии, которые помогают вам делать то, что вы не можете.

• Роботехническая терапия, где степень поддержки меняется в зависимости от ваших способностей.

• Электромагнитная стимуляция, которая усиливает или, наоборот, тормозит активность в определенных отделах мозга.

• Клеточная терапия, которая помогает мозгу формировать новые связи и быстрее восстанавливаться.

Все эти инновации должны пройти исследования и проверку на безопасность и эффективность. Держитесь подальше от тех, кто предлагает пройти сомнительное лечение. Пока новые методы лечения инсульта не получат одобрение регулирующих органов, сосредоточьтесь на проверенных принципах и видах терапии.