Текст книги "Почини свой мозг. Программа восстановления нейрофункций после инсульта и других серьезных заболеваний"

Глава 5
Восстанавливаем руки

Когда после инсульта человек не может передвигаться, это ужасно, но не менее (а может, и более) ужасно, когда он утрачивает владение рукой. Чтобы справляться с повседневными задачами – одеваться, умываться, готовить и работать, нам нужны обе руки. Мы поговорили с ведущими эрготерапевтами и учеными и выяснили у них, как восстановить подвижность верхней конечности (руки). Мэри Эллен Стойков – доцент университета Раш (Rush University) в Чикаго – занимается изучением постинсультного гемипареза верхних конечностей. Глен Гиллен – доцент Колумбийского университета (Columbia University), автор книг и статей, посвященных реабилитации после инсульта. Стивен Пейдж – доцент университета штата Огайо (Ohio State University), руководитель лаборатории B.R.A.I.N. (B.R.A.I.N. Lab) и один из создателей программы сертификации реабилитологов, желающих работать с больными, перенесшими инсульт.

27. Почему парализованная рука так медленно восстанавливается?

Доктор Стойков: Этому есть ряд объяснений. Во-первых, все дело в локализации инсульта. Чаще всего инсульт затрагивает среднюю мозговую артерию (СМА), которая покрывает большую область мозга, в том числе участок, контролирующий руки. Область коры головного мозга, которая отвечает за руки, больше той, что отвечает за ноги. Почему? Потому что мелкая моторика – это целое искусство. Восстановить движение, в котором задействовано множество суставов, гораздо тяжелее, чем восстановить навык ходьбы, требующий прежде всего тренировки мышц бедра и коленного сустава. Ходьба – это сложно, но движения рук еще сложнее.

Такое каждодневное действие, как взять пустую чашку, состоит из множества движений. Сначала вы задействуете плечо и выпрямляете локоть, а потом располагаете под правильным углом предплечье, чтобы можно было пальцами обхватить и сжать чашку. Это не так просто, как кажется.

28. Что могут сделать перенесшие инсульт, чтобы их рука снова заработала?

Доктор Стойков: Как вариант я рекомендую «атаковать» руку сенсорными импульсами. Если рука не двигается, потрите ее полотенцем, прикоснитесь к чему-нибудь вибрирующему, погрузите ее в сырой рис и т. д. Сенсорные и моторные области коры головного мозга причудливым образом соединены между собой, поэтому иногда, когда мы стимулируем сенсорную систему (массаж), мы можем наблюдать движение.

Необходимо пользоваться преимуществами двухсторонней связи между мозгом и рукой. Если рука не способна двигаться под действием сигналов, поступающих из мозга, вы можете создать в ней ощущения, которые будут посылать сигналы в мозг и тем самым способствовать укреплению нейронных связей.

Эрготерапевт подскажет вам, как разработать руку с помощью простых бытовых действий. Если рука полностью парализована или выполнять эти действия для вас небезопасно, вы можете пока пользоваться одной рукой.

Но если честно, то я против таких стратегий. Как говорится, «используй – или потеряешь». Необходимо стараться максимально задействовать руку, чтобы активизировать пострадавшую от инсульта область мозга.

Один из способов задействовать парализованную руку – использовать ее в качестве стабилизатора. К примеру, пораженной рукой вы можете держать банку, а здоровой ее открывать. При стимуляции “сенсорной системы иногда наблюдается движение, благодаря связи сенсорной и моторной области коры головного мозга. Положите ее на дверную ручку, а затем тянущим или толкающим движением откройте или закройте дверь. В таком положении двигать рукой проще, чем когда вы делаете это против силы тяжести.

Придерживайте ею бумагу, когда пишете. Или положите парализованную кисть на кран и поверните руку, чтобы открыть воду.

Еще одна причина, по которой необходимо стараться двигать пораженной рукой, это возможность облегчить боль. Постоянное нахождение конечности в покое приводит к болевому синдрому. Делайте растяжку, выполняйте показанные эрготерапевтом упражнения и поддерживайте высокий уровень активности – жизнь сама подскажет вам, что полезно, а что нет. Я знаю пример, когда люди покупали абонемент в фитнес-клуб недалеко от моей работы и добивались заметных успехов в плане восстановления подвижности рук. Как им это удавалось? Во-первых, они тренировались на некоторых силовых тренажерах, а во-вторых, как я уже говорила, чем больше вы используете руки, тем больше сигналов они передают в мозг и тем быстрее происходит восстановление.

29. Восстановление подвижности верхних конечностей ограничено какими-либо временными рамками?

Доктор Стойков: В первый год у вас больше всего шансов восстановить подвижность, но это не значит, что потом ждать улучшений уже не стоит. Некоторым участникам проводимых нами исследований удавалось восстановить подвижность конечностей через пять лет после инсульта. Главное – это по максимуму задействовать пораженную руку. Если случилось так, что вы уже достигли определенного уровня и хотите выйти на новый жизненный виток (например, прекратить лечение или покинуть исследование), дерзайте. Но если вдруг заметите изменения или улучшения, попросите лечащего врача снова направить вас на эрготерапию, чтобы вы продолжили развивать мелкую моторику.

Возраст пациента и степень тяжести инсульта сильно влияет на возможность восстановления верхних конечностей.

На восстановление верхних конечностей, как и на восстановление всего организма, влияет возраст, локализация инсульта и степень его тяжести. Как правило, чем моложе больной, тем быстрее он приходит в норму. Однако я бы никогда не осмелилась сказать пациенту, что он никогда не вернет подвижность, потому что мозг слишком сложен. Возможно, полноценно функционировать рука не будет, но определенная моторика вернется. Здесь важна каждая малость.

30. Что такое «усвоенное неиспользование»?

Доктор Гиллен: Термин «усвоенное неиспользование» обычно применяют по отношению к людям с двигательным дефицитом конечностей на одной стороне тела. Они не могут владеть пораженной половиной так хорошо, как раньше, поэтому со временем вообще перестают ее задействовать.

Я объясню на примере, как это происходит. Допустим, у вас произошел инсульт в левом полушарии головного мозга, поэтому теперь ваша доминирующая правая рука и нога существенно ослаблены. В первый раз, когда вы начинаете задействовать свое тело после удара, вы не понимаете, что не так. Когда вы проснетесь на следующее утро после инсульта и вам подадут завтрак, вы будете действовать, как раньше. Вы попытаетесь взять стакан с апельсиновым соком правой рукой, но из-за слабости вы можете опрокинуть его или пролить на себя. Так вы начинаете получать отрицательное закрепление попытки использования пострадавшей руки.

Потом возникает необходимость идти в туалет. Вы пытаетесь встать на обе ноги, но правая нога не слушается. И снова происходит негативное закрепление. Все терапевты и медсестры советуют вам использовать правую сторону, но когда вы пытаетесь так сделать, чтобы поесть, то у вас на это уходит 45 минут, и вы запачканы едой и питьем, чувствуете себя некомфортно. Тогда вы начинаете задействовать свою недоминирующую, но работающую левую сторону. Потому что, если вы ее используете, то на завтрак уходит разумное время, вы не проливаете ничего на себя, не опрокидываете и получаете положительное закрепление за использование незатронутой стороны. На самом деле происходит следующее: вы учитесь не использовать ту сторону, которой нанесен удар. Потом оказывается очень сложно справиться с усвоенным неиспользованием. Для этого применяется техника, которая называется «индуцированная ограничением двигательная терапия, или CIMT-терапия».

31. Что такое индуцированная ограничением двигательная терапия и кому она подойдет?

Доктор Пейдж: Индуцированная ограничением двигательная терапия, или CIMT-терапия, – это метод реабилитации, который помогает преодолеть феномен «усвоенного неиспользования». Вначале врач выясняет, какие движения имеют для пациента первостепенное значение, и разделяет их на составляющие. Впоследствии, когда больной научится выполнять отдельные движения пораженной конечностью, их объединяют в одно действие. Во второй части программы врач искусственно ограничивает подвижность здоровой руки, чтобы заставить человека максимально задействовать пораженную руку. Для этого на здоровую руку надевают специальную варежку (перчатку) или перевязывают. В результате пациент учится справляться с каждодневными задачами исключительно малоподвижной рукой.

Практика показывает, что когда человек постоянно тренирует руку, активно задействует ее дома и знает, как извлечь максимум из этих действий (например, ведет дневник упражнений), функциональность руки в значительной степени улучшается.

Традиционно CIMT назначается очень интенсивно в течение двухнедельного периода, при этом пациенты должны ходить на занятия по шесть часов в день. В связи с этим возникают две проблемы: пациентам трудно соблюдать режим шестичасового рабочего дня и сложно получить компенсацию затрат за счет страховки. К счастью, возможно изменить ситуацию и получить аналогичные результаты. Мы можем проводить получасовые лечебные сеансы три-четыре раза в неделю при интенсивных тренировках с большим количеством повторов в домашних условиях в течение 10 недель и получать те же результаты, что и при двухнедельной программе. Это называется модифицированная индуцированная ограничением двигательная терапия (mCIMT).

Проводить такую терапию самостоятельно нельзя. Без помощи специалиста здесь не обойтись. Врач назначит вам комплекс упражнений для дома, будет следить за прогрессом, подскажет, как изменить технику выполнения упражнений, если они слишком сложные или, наоборот, слишком легкие, и поможет не останавливаться на достигнутом. Посоветуйтесь с эрготерапевтом и узнайте, подходит ли вам такое лечение.

CIMT-терапия не всегда работает при инсульте. В программе участвуют только люди, у которых сохранилась подвижность запястья и пальцев руки, особенно то, что называется разгибанием. Только мне часто звонят люди и говорят: «Я хочу пройти терапию, индуцированную ограничением», потому что она очень разрекламирована. Но, как я уже сказал, она помогает только тем, у кого сохранена подвижность. Да, это действительно чудо-терапия, но мы имеем дело с медициной и надо искать не чудо, а лечение, которое подходит именно вам и именно в данный момент.

«Примерно через четыре года после инсульта я принял участие в клиническом испытании CIMT-терапии, которое проводил создатель метода доктор Тауб. Сейчас терапия получила широкое распространение, а тогда пройти ее можно было только в клинике Тауба в Алабаме. Лечение было очень интенсивным и долгим по времени. Оно не помогло мне восстановить подвижность кисти, но зато позволило немного разработать руку и плечо. Несмотря на все сложности, я рад, что попробовал CIMT-терапию. У меня улучшения были несущественными, но я знаю, что тем, у кого паралич не такой тяжелый, удается добиться больших успехов. Каждый инсульт уникален, поэтому вполне возможно, что этот метод как раз для вас». – Дэвид

Совет от Майка Доу

«Человеческий мозг – это самое удивительное и, возможно, самое сложное творение во вселенной. Вы никогда не найдете два одинаковых мозга, а это значит, что каждый инсульт уникален. Вашим лечением занимаются профессионалы своего дела. И все же я не перестаю говорить своим пациентам: «Никто не знает вас лучше вас самих». Только вы знаете, каково быть в таком теле и с таким мозгом. В процессе реабилитации вы должны почувствовать и понять, что именно вам необходимо для оптимального восстановления».

32. Как простые технологии могут помочь с восстановлением физических функций?

Доктор Стойков: Я фанат простых технологий. Есть несколько способов обмануть мозг и заставить его лучше работать. Первый – это зеркальная терапия (ЗТ). Вы ставите зеркало перпендикулярно к себе таким образом, чтобы в нем отражались только ваша здоровая рука и нога, а пораженные конечности были спрятаны за зеркалом. Когда вы смотрите в зеркало, то видите движение вашей здоровой руки, в то время как мозг думает, что это двигается пораженная рука. Получается своего рода зрительный обман для мозга. Опробуйте это упражнение с эрготерапевтом и посмотрите, подходит ли оно вам. Если подходит, то выясните, как выполнять его дома.

Еще один метод, который вы можете опробовать с вашим врачом, это активно-пассивная двусторонняя терапия. Для ее проведения я использую специальный тренажер Exsurgo, состоящий из двух параллельных ячеек между гибкими пластинами. Кисти рук помещаются между двумя пластинами, которые механически соединены между собой. Сгибая и разгибая запястье здоровой руки, вы заставляете пораженную руку совершать аналогичные синхронные движения. Мои пациенты выполняют это упражнение в течение 15–20 минут перед началом эрготерапии, и я должна вам признаться, что наблюдаю очевидную разницу между теми, кто занимается на Exsurgo и кто нет.

Доктор Гиллен: Чтобы восстановить равновесие и функциональность конечностей, мы предлагаем нашим пациентам поиграть в боулинг или теннис на приставке, например Wii или Xbox. Видеоигры очень мотивируют, причем даже пожилых людей. Kinect для Xbox позволяет взаимодействовать с приставкой без помощи контактного игрового контролера, так что это напоминает виртуальную реальность. Все устройства есть в продаже, а значит, любой может их приобрести.

Помимо этого, существуют разного рода мобильные приложения, которые помогают восстановиться после инсульта. К примеру, вы можете использовать приложения, позволяющие отслеживать выполнение упражнений в домашних условиях. Также сейчас популярно такое направление, как «телездоровье» или «телереабилитация», когда вы можете проконсультироваться с врачом посредством FaceTime или Skype, если нет возможности прийти на очный прием.

«Когда я лечился, не было почти никаких технологий. Игровые приставки были абсолютной новинкой. Мне очень понравилось, когда терапевт использовал что-то забавное, чтобы укрепить силу и равновесие, и это оказалось полезным, так как я мог все повторять дома. Чтобы помочь мне удержать игровой пульт в правой руке, эрготерапевт использовал застежку-липучку или эластичный бинт. В вашей жизни обязательно должно быть место веселью. Радуйтесь. Улыбайтесь. Смейтесь. Позитивные эмоции – это тоже лекарство». – Дэвид

Совет от Майка Доу

«Занятия, которые приносят позитивные эмоции, – это один из элементов когнитивно-поведенческой терапии. Если вам грустно, вы можете поделать что-то приятное, например поиграть с кем-нибудь, принять ванну или посмотреть смешной фильм. Когда мы улыбаемся и смеемся, мозг высвобождает нейровещества, улучшающие настроение. Позитив – это очень важно, особенно если вы переживаете непростой период в жизни. Еще одна стратегия, которая оказывает мощный эффект на нейрохимические вещества и которая была позаимствована у буддистов, это улыбка Моны Лизы. Чем бы вы ни занимались, улыбайтесь, как Джоконда. Просыпайтесь с улыбкой. Улыбайтесь, когда выкладываетесь по полной на занятиях ЛФК. Улыбайтесь, когда выполняете свои непростые обязанности как опекун. Мозг поверит, что все хорошо, начнет высвобождать гормоны радости и способствовать совершению действий, которые будут вызывать у вас не наигранную, а настоящую спонтанную улыбку».

Доктор Пейдж: Не так давно появилось инновационное устройство под названием MyoPro. Его активно распространяет Министерство по делам ветеранов США (VA), а расходы на его приобретение покрывают многие страховщики. Речь идет о миоэлектрическом ортезе, созданном компанией Myomo. Он распознает и усиливает мышечные электрические сигналы, тем самым улучшая подвижность конечности. Это удивительное и полезное изобретение. Человек может надеть ортез на пораженную руку и с его помощью справляться с каждодневными бытовыми задачами, например включать и выключать свет, поворачивать ключ в замке, вставать со стула, брать корзину с бельем и т. д. Ортез надевается на руку, а значит, он портативный, и главное – с ним легче вести обычную повседневную жизнь.

33. Как можно облегчить жизнь с одной рукой?

Доктор Пейдж: Помочь вам адаптироваться – это основная задача эрготерапевта. Возможно, вам придется научиться писать недоминантной рукой или одной рукой завязывать шнурки. Как вы знаете, существует немало полезных приспособлений, например «однорукая» открывалка, приспособления для захвата предметов и надевания носков и многое другое. Врач должен научить вас пользоваться этими предметами, чтобы вы могли обслуживать себя самостоятельно. Какие приспособления выбрать, зависит от имеющихся нарушений и желания пациента, но в любом случае возможность адаптироваться есть всегда. На страницах StrokeSmart и других журналов вы найдете множество рекламных объявлений о продаже подобного рода устройств для облегчения жизни перенесших инсульт.

«Приспосабливаться к жизни с одной рукой было непросто. Мне приходилось одновременно адаптироваться и работать над тем, чтобы вернуться к доинсультному состоянию. К примеру, сейчас в доме у меня установлено автоматическое освещение, то есть свет включается автоматически, как только я вхожу в комнату. Крышка мусорного ведра тоже открывается автоматически, мне нужно лишь сделать движение рукой. А еще у меня установлен ограничитель на входной двери, это очень удобно, когда возвращаешься домой с покупками. Стремитесь к тому, чтобы максимально восстановить утраченные навыки, а полезными приспособлениями пользуйтесь, только когда это действительно необходимо». – Дэвид

Совет от Майка Доу

«У каждого человека есть сильные и слабые стороны. После инсульта они могут измениться. Чтобы добиться успеха, вам необходимо сфокусировать внимание на вашей сильной стороне. Работайте с положительными качествами и не забывайте бороться с недостатками. Оставайтесь честным перед собой, открытым для всего, что будет помогать в достижении цели. Какие ваши сильные стороны на сегодняшний день? От каких слабостей вы хотели бы избавиться?»

Коротко о главном

Верхние конечности восстанавливаются медленнее всего, потому что их моторика очень сложна и контролируется бо́льшим по площади участком мозга. Старайтесь максимально задействовать пораженную руку, только делайте это безопасным для себя способом. Стимулируйте конечность ответными сенсорными импульсами и не забывайте выполнять упражнения на растяжку. Опасайтесь усвоенного неиспользования.

Индуцированная ограничением двигательная терапия, или CIMT-терапия, может помочь тем, у кого сохранена подвижность запястья и пальцев.

Существуют приспособления, призванные облегчить жизнь с одной рукой. Ознакомьтесь с ассортиментом полезных товаров в Интернете и узнайте у эрготерапевта, какие их них вам подходят.

Глава 6
Восстанавливаем когнитивные функции мозга

Инсульт повреждает мозг, от чего страдают наше тело и ум. К сожалению, примерно треть больных, перенесших инсульт, сталкиваются с проблемами, касающимися умственных навыков: ухудшается память, концентрация внимания, способность рассуждать. У некоторых нарушается восприятие действительности. Это негативно отражается на безопасности и самостоятельности человека. Мы продолжили наш разговор с эрготерапевтом Гленом Гилленом и выяснили у него, как инсульт влияет на сознание и восприятие и что можно сделать, чтобы ускорить восстановление этих важнейших функций мозга.

34. Что такое когнитивность и восприятие?

Доктор Гиллен: Это разные процессы. Когнитивность включает в себя все психические функции, поддерживающие повседневную жизнь. Восприятие – это наша способность воспринимать информацию через органы чувств и интерпретировать ее. Обычно мы принимаем эти процессы как должное, потому что не думаем о них, когда они происходят. Только когда что-то нарушается, когда мы больше не можем жить «на автопилоте», мы начинаем осознавать эти умственные процессы. К примеру, вам нужно пойти в магазин. Вы выходите из дома и садитесь в машину. Вам необходимо помнить, как ею управлять, – это когнитивная функция мозга, а точнее – процедурная память. Вы едете в магазин и должны помнить, где он находится. Мы называем это поиском пути, и это тоже когнитивная функция. Если вы видите, что дорога, по которой вы всегда добираетесь до магазина, заблокирована, вам нужно решить задачу и найти объездной путь. И здесь снова включается когнитивная функция. Включается она и в магазине, когда вы вспоминаете, какие продукты купить.

В магазине вы попадаете в стимулирующую обстановку, и вам необходимо сфокусировать внимание на задаче и не отвлекаться на происходящее вокруг. Это очередная когнитивная функция. При совершении покупки вам нужно произвести подсчеты – достаточно ли у вас денег, правильно ли вам сдали сдачу и т. д., – и это тоже когнитивная функция. Как видите, для обычного похода в магазин требуется огромное количество когнитивных функций.

35. Как инсульт влияет на когнитивность и восприятие?

Доктор Гиллен: К сожалению, в большинстве случаев инсульт приводит к их нарушению, и эти нарушения ограничивают способность человека справляться с повседневными задачами.

Распространенной проблемой, которая сохраняется в течение длительного периода времени, является дефицит внимания. После инсульта вы можете утратить способность удерживать внимание на каком-то одном предмете и не отвлекаться.

Также очень часто происходит нарушение различных видов памяти. Краткосрочная, или рабочая, память позволяет запоминать информацию во время работы с ней.

А бывает так, что человек утрачивает долгосрочную память, то есть не помнит того, что происходило до инсульта. Вдобавок к этому он не может сохранять новые воспоминания.

Самое ужасное, что больной не понимает, что у него когнитивный дефицит. Получается пугающее сочетание – наличие когнитивного дефицита, что уже само по себе опасно, и неспособность здраво оценивать свое состояние.

Прежде чем заняться устранением проблемы, мы всегда выясняем, осознает ли пациент свое состояние.

Еще одно серьезное и неприятное нарушение – это перцептивный дефицит. Некоторые люди при сохранении зрении теряют способность узнавать предметы. Это называется «агнозия». У кого-то теряется способность восприятия цвета. Конечно, это не критично, но все равно сказывается на качестве жизни. А бывает так, что человек утрачивает восприятие глубины. Например, если он потянется за стаканом или чем-то другим, то может протянуть руку дальше, чем нужно, или, поднимаясь по лестнице, может неправильно оценить высоту ступеньки и споткнуться. Еще одно распространенное постинсультное нарушение называется левосторонним игнорированием. Это нарушение восприятия пространства, когда человек, несмотря на отсутствие проблем со зрением, игнорирует информацию, располагающуюся с левой стороны. Он читает только половину страницы, ест только то, что лежит с одной стороны тарелки и говорит только с теми, кто сидит с одной стороны стола.

Инсульт приводит к ухудшению когнитивного навыка – именно он отвечает за способность человека справляться с повседневными задачами.

При отсутствии должного внимания постинсультный дефицит восприятия может повлечь за собой серьезные последствия. К счастью, с этим состоянием можно бороться. Вот почему в ходе реабилитации пациентам очень важно проходить специальные тестирования, направленные на выявление патологий познания (когнитивных) и восприятия.

Также после инсульта нередко наблюдается зрительный дефицит. Здесь все зависит от локализации очага поражения. Как правило, происходит снижение остроты зрения. Если раньше вы носили очки, то после инсульта вам могут понадобиться линзы с более сильными диоптриями. Помимо этого, есть вероятность столкнуться с такими проблемами, как двоение в глазах и сужение поля зрения (выпадение отдельных участков из поля зрения). На диагностике и лечении зрительного дефицита специализируется эрготерапевт, офтальмолог и нейроофтальмолог. Вам необходимо найти грамотных специалистов, которые проведут комплексное обследование и выявят конкретные нарушения. К счастью, сейчас существуют методы лечения, позволяющие улучшить, а порой полностью нормализовать зрение.

36. Кто из врачей может помочь восстановить когнитивные функции мозга?

Доктор Гиллен: Когнитивная реабилитация оказывает огромное влияние на жизнь пациента, поэтому ею занимается целый ряд специалистов. Каждый из них вносит в процесс восстановления свой особый вклад.

Если из-за когнитивного дефицита вы не можете справляться с повседневными задачами, необходимо обратиться за помощью к эрготерапевту. Говоря о повседневных задачах, я подразумеваю не только способность принимать ванну, ухаживать за собой, одеваться и прочее, но и такие более сложные вещи, как выполнение родительских обязанностей, возможность ходить в школу или на работу. Эрготерапевт поможет вам наладить эти сферы жизни.

Нейропсихолог оценит степень когнитивного дефицита и включится в процесс реабилитации. Если вы хотите снова стать частью общества, вернуться в школу или на работу, т. е. вырваться из привычного расписания, очень важно пройти нейропсихологическое тестирование.

Логопед-дефектолог тоже занимается вопросами сознания. В особенности его интересует связь сознания с коммуникативными способностями – пониманием, речью, чтением и письмом.

От автора: Многие перенесшие инсульт пациенты спрашивают, зачем им заниматься с логопедом-дефектологом, если они «нормально говорят». Дело в том, что когнитивные проблемы почти всегда влияют на коммуникативные способности. Человеку с когнитивно-коммуникативным нарушением может быть сложно фокусировать внимание на беседе, не отходить от темы, запоминать информацию, правильно отвечать на вопросы, воспринимать шутки и следовать указаниям. Эти проблемы негативным образом сказываются как на социальной, так и на повседневной жизни пациента. Работая с когнитивными навыками, логопед помогает человеку улучшить навыки общения.

37. Как терапия может помочь пациенту справиться с когнитивными проблемами и проблемами восприятия?

Доктор Гиллен: Нужен двухэтапный подход. Вначале на первое место выходит разъяснительная работа. Она начинается с первого дня и проводится по ходу реабилитации. Дело в том, что большинство пациентов отдают себе отчет в том, что у них имеется двигательный дефицит, а вот о когнитивном дефиците они не подозревают. Входя в палату, чаще всего я слышу фразы: «Я не могу ходить» или: «У меня не двигается правая рука». Редко, когда сразу после инсульта человек говорит: «Что-то я все забываю», «Я не воспринимаю то, что находится с левой стороны» или: «Я все время отвлекаюсь».

Осознание проблемы – основа безопасности и восстановления. В своей практике я встречал пациентов с серьезными нарушениями восприятия, которые говорили, что после выписки поедут домой на машине. Это было ужасно. Очень часто пациенты падают, потому что не понимают, что не в состоянии стоять без посторонней помощи. Вы должны четко осознавать, что можете делать, а что нет. Когда вы будете отдавать себе отчет в своем заболевании и поймете, как оно влияет на вашу жизнь, то начнете ставить перед собой реалистичные цели и идти к ним.

После разъяснительной работы мы переходим ко второй фазе – обучению методикам. С когнитивным дефицитом и дефицитом восприятия можно справиться с помощью разного рода методик. Но, как вы понимаете, чтобы их использовать, пациент должен понять и принять свое заболевание. Вот почему порядок действий только такой: сначала просветительская подготовка, а уже потом практические советы.

38. Когнитивные, перцептивные и коммуникативные проблемы не всегда заметны людям на улице. Как больному с невидимыми постороннему глазу нарушениями общаться с окружающими?

Доктор Гиллен: В большинстве случаев у больного наблюдается одновременно двигательный и когнитивный дефицит, поэтому собеседник сразу понимает, что с человеком что-то не в порядке. Если у вас когнитивные, коммуникативные проблемы или проблемы восприятия и при этом отсутствуют двигательные нарушения – нет хромоты, пареза руки или других видимых симптомов, то у людей могут возникнуть сложности при общении с вами.

Очень важно дать возможность пережившим инсульт брать на себя ответственность за то, чтобы другие люди чувствовали себя в их обществе комфортно.

Возвращаясь к теме осознания, хочу сказать, что существует такое понятие, как «онлайн-осознание» или «внезапное осознание», когда в определенный момент вы вдруг понимаете, что беседа пошла по неправиль– ному руслу. В таком случае мы учим людей говорить фразы типа: «Мне сложно вас понять; давайте отойдем в другой конец коридора, где не так многолюдно», «Я вынужден попросить вас повторить сказанное несколько раз, потому что у меня проблемы с памятью», «Вы не возражаете, если я возьму телефон и сделаю заметки об этом разговоре или возьму свой ежедневник?». Когда вы проявляете инициативу, собеседнику проще с вами общаться. В противном случае он может ошибочно подумать, что вы его игнорируете или вам неинтересно.

Пациент, переживший инсульт, должен создать комфортные условия эффективной коммуникации.

Мы часто используем такую методику, когда больной возвращается к работе. Совсем не обязательно говорить, что у вас был инсульт. Главное – сделать так, чтобы коллеги правильно восприняли ваши «невидимые» нарушения и не посчитали, что вы плохой работник или не такой способный, как другие. Именно переживший инсульт должен создать собеседнику комфортные условия и показать, в чем у него проблемы.

39. Как родственники могут помочь больному с когнитивными нарушениями?

Доктор Гиллен: Мы делаем перестановку в доме, чтобы он стал более безопасным. Аналогичным образом нам необходимо изменить социальную обстановку в семье. Иногда родным требуется пройти специальное обучение; им необходимо понять, что больной воспринимает информацию, просто у него может быть замедленная реакция. Придется медленнее говорить или дольше ждать ответа. Если больной испытывает дефицит внимания и легко отвлекается, важно учитывать, что ему трудно сидеть за столом в большой и шумной компании. Постарайтесь ограничить отвлекающие факторы, чтобы он не чувствовал себя лишним и мог влиться в общую беседу.

Когда больной пытается изложить мысль, инстинктивно нам хочется закончить за него предложение и продолжить разговор, но так делать не стоит. Это прекрасно, что вы хотите помочь любимому человеку, но имейте в виду, что своей чрезмерной помощью вы можете оказать ему медвежью услугу. Иногда нужно дать больному время, чтобы он смог сориентироваться и почувствовать, что ему полезно, а не навязывать ему свою помощь.