Текст книги "Здоровый малыш. Советы детского доктора"

Глава 8. Плохая прибавка в весе

Что означает плохая прибавка в весе ребенка? Малыш должен прибавлять в среднем не менее 600 г в месяц или не менее 150 г в неделю. Вес может увеличиваться неравномерно: в один месяц 1000 г, в другой – 500 г, но среднее значение должно составлять: (1000 + 500)/2 = 750.

ВНИМАНИЕ

Когда отставание в весе измеряется килограммами (гипотрофия 2-й или 3-й степени), требуется обязательная консультация врача и лечение.

Оптимальная ежемесячная прибавка – 800 г за месяц. После 5–6 месяцев темпы прибавки снижаются, особенно если ребенок уже набрал вес, прибавляя более 1 кг каждый месяц. Тогда прибавка 300–400 г в месяц – норма. К 1 году вес должен быть не менее 10 кг.

Дефицит массы тела (при среднемесячной прибавке менее 600 г) называется гипотрофией или паратрофией, которые классифицируются по степеням. Чем больше отставание, тем выше степень гипотрофии. Если ребенок родился весом 3500 г, а в 3 месяца весит 5000 г, то дефицит массы его тела составляет 300 г. Это незначительное отставание (гипотрофия 1-й степени).

Причины плохой прибавки в весе делятся на три группы.

1. Несбалансированное питание. Детям, находящимся на грудном вскармливании, может просто не хватать маминого молока, тогда малыш плохо прибавляет в весе, беспокоен, почти всегда голоден и не выдерживает минимальный интервал между кормлениями – 2,5 часа. Если возникают подозрения, что грудного молока не хватает, маме нужно провести контрольное взвешивание, которое поможет определить количество смеси для докорма. При выявленной нехватке грудного молока постепенно вводится докорм – адаптированная смесь – заменитель грудного молока.

Другой вариант – запоздалое введение прикорма (оптимальные сроки для начала введения прикорма: с 4 до 6 месяцев). Причиной несбалансированного питания может быть применение обедненных лечебных смесей, таких как гидролизаты. Чтобы их принимать длительно, должны быть очень серьезные основания. Если у ребенка аллергия, это вовсе не значит, что нужно ограничивать его в пище, исключив молочные продукты. В 99 % случаев малыша можно вылечить от аллергических реакций, не отменяя молочное питание.

2. Плохое усвоение пищи в желудочно-кишечном тракте. Питание может быть правильным, но из-за проблем в кишечнике плохо усваиваться. Например, лактазная недостаточность – дефицит фермента, расщепляющего молочный сахар (лактозу), – может замедлять развитие ребенка. В этом случае нужно либо вводить фермент лактазу, либо докармливать низколактозной смесью. При условии, что отставания в весе нет, проводится лечение без изменения питания.

Причинами плохого усвоения пищи являются также дисбактериоз и некоторые ферментопатии (например, целиакия), которые сопровождаются нарушением стула (он жидкий, пенистый, обильный, плохо переваренный) и болями в животе. При таких симптомах совет один – обратиться к специалисту.

3. Нарушение обмена веществ. Если питание правильное, сбалансированное, кишечник работает нормально, но всосавшаяся пища плохо распределяется по организму, у ребенка могут быть проблемы с набором веса. В правильном распределении (обмене веществ) не последнюю роль играют витамины (например, витамин Д) и аминокислоты (L-карнитин), которые надо добавлять к питанию. Обычно обменные нарушения сопровождаются сниженным аппетитом, повышенной потливостью, возбудимостью, деформацией костной ткани.

ВНИМАНИЕ

Если имеется значительное отставание темпов набора массы тела и оно сопровождается существенным снижением параметров роста (вплоть до того, что ребенок вообще не прибавляет в длину), нужно обратиться к эндокринологам и, возможно, к генетикам.

Глава 9. Аллергия

Аллергия – это врожденное или приобретенное нарушение работы иммунной системы. Невозможно ни предсказать эту поломку, ни заподозрить ее, пока не появились симптомы, то есть болезнь.

Насколько опасна пыльца для ребенка? Если ребенок аллергик, то опасна. Но пока ребенок не встретится с аллергеном, то есть с конкретным видом раздражителя, вы этого не узнаете. Пыльца может быть опасна по другой причине: она, как и пыль, забивает носовые ходы, и у ребенка появляется насморк. Это механическое раздражение, а не аллергия.

Можно ли уберечь ребенка от аллергии, например не ходить там, где много пыльцы? Можете и не ходить, но если у ребенка нет аллергии, то к чему такие предосторожности? Нельзя точно предсказать, будет или нет у ребенка аллергия на ту или иную пыльцу.

ВНИМАНИЕ

Не будьте мнительными: не подозревайте аллергию у ребенка до года.

Это серьезная ошибка. Истинная аллергия до года встречается меньше, чем в 5-10 % случаев. То есть 90 % детей с якобы аллергическими симптомами – насморком, кожными высыпаниями – аллергии не имеют.

Аллергия на кошек и собак. Многие считают, что если в доме есть животные, то у ребенка будет аллергия. Это не так. Аллергия будет только у тех детей, у которых есть нарушения иммунной системы. Этого мы и пытаемся избежать, когда правильно вскармливаем малыша в первые дни его жизни, затем начинаем правильно давать смеси и прикорм. Существуют достоверные сведения, что у детей, которые общались с животными до 5 лет, низок риск развития бронхиальной астмы. Малыши, которые с животными не общались, в большей степени подвержены аллергии на животных. Это объясняется очень просто: ребенок с рождения привыкает к шерсти и перхоти животных. Если ребенок с раннего детства имеет дело с этими аллергенами, то они ему в дальнейшем не могут навредить.

Не всегда то, что в обиходе именуется аллергией – кашель, насморк, высыпания на коже, не сопровождающиеся повышением температуры и иными привычными симптомами инфекционных заболеваний, – является аллергией на самом деле.

Часто под маской аллергии прячутся другие болезни. Однако если их лечить как аллергию, то они становятся хроническими и в самом деле могут рано или поздно превратиться в аллергию, необратимо повлияв на иммунную систему. Такие состояния называются «псевдоаллергией».

Часто в аллергии у грудных детей винят молоко. На самом деле этот вид аллергии встречается довольно редко, а причиной дерматитов (высыпаний на коже) у грудничков в 85 % случаев являются:

• раннее отлучение от груди;

• введение смеси и прикормов без подготовки;

• запоры, на которые родители не обращают внимания;

• некоторые другие причины, никак с аллергией не связанные, а объясняемые неумением малыша адаптироваться к новой сложной жизни.

Если при этом состоянии заменять или отменять продукты, смеси, прикормы, сажать кормящую маму на диету, вместо того чтобы помочь ребенку залечить пока незначительные повреждения в иммунной системе и поджелудочной железе, то ситуация только усугубится, так как новый продукт – это новая нагрузка на и так слабые системы заболевшего ребенка.

Нередко у малышей от 1 до 5 лет ошибочно диагностируют аллергию, когда они страдают от банального заражения глистами (аскаридами и острицами) и простейшими (лямблиями). И теми и другими можно заразиться везде: в песочнице, в общественном транспорте и в подъезде. Малыш, выйдя на улицу, начинает активно познавать мир всем своим существом – руками, ногами, языком… Но даже не это главное. Возможно, ко взрослым в рот и потом в кишечник попадает не меньше грязи, в которой могут оказаться яйца глистов или цисты лямблий – мы общаемся с множеством людей, едим где попало, – но в наших желудках яйца глистов погибают под действием желудочного сока. У детей же кислотность желудка снижена, и яйца глистов выживают, преодолевая этот защитный барьер, и попадают в кишечник, где паразиты начинают размножаться, а затем отравляют организм продуктами своей жизнедеятельности, в результате чего на коже появляется симптом «аллергии» – сыпь – атопический дерматит.

В анализе крови при заражении глистами могут быть повышены эозинофилы и иммуноглобулин Е, что обычно наблюдается при аллергии. Анализы же на яйца глистов будут отрицательными, и в соскобе на энтеробиоз признаки их могут отсутствовать.

Поиск аллергена на основании анализа крови или кожного теста в этом случае не даст полной картины, могут быть обнаружены лишь какие-то незначительно подозрительные продукты, растения и т. п., а глисты или лямблии – нет. Значит, они останутся в кишечнике ребенка, ломая его иммунитет и отравляя организм.

Прежде чем приговаривать ребенка к пожизненной борьбе с аллергией, к жизни с массой ограничений, можно попытаться вылечить его от паразитов. Для этого есть довольно простые и безопасные лекарственные схемы.

Случается, что после простуды ребенок продолжает кашлять на протяжении нескольких месяцев. Иногда сильнее, иногда слегка. В этом случае у него могут начать подозревать астматический бронхит. Но если ребенок ходит в детский сад, школу, если дома кто-нибудь курит и постоянно покашливает (бронхит курильщика), то, возможно, прежде чем ставить ребенку диагноз «астма», надо поискать, а нет ли у него так называемых оппортунистических инфекций – пневмоцистоза, микоплазмоза. Возможно, под маской длительного астматического бронхита прячется заражение или хламидиями, или некоторыми вирусами, или грибами, или даже аскаридами.

Поэтому не спешите причислять вашего ребенка к числу аллергиков при первом подозрении. Порой принять что-либо за аллергию легче, чем определить истинную причину симптома и болезни. Проще решить правильно поставленную задачу, чем всю жизнь избегать аллергенов, мазаться мазями, принимать таблетки и ходить с карманным ингалятором.

В последние годы врачам все чаще приходится сталкиваться с аллергическими болезнями. Практически у каждого современного ребенка, особенно у жителей городов, хотя бы раз была аллергическая реакция. А у 30 % детей эти проблемы приобретают хронический характер, в том числе у малышей первых 2–3 лет.

Аллергия – это неправильная реакция организма на какое-то воздействие. Она чаще всего проявляется в виде кожных высыпаний. Врачи называют аллергические высыпания атопическим дерматитом. Среди родителей принят другой термин – «диатез» (врачи тоже иногда пользуются им в разговоре с пациентами). Существуют и другие термины – «экзема», «нейродермит» – по сути, обозначающие один и тот же процесс.

Высыпания могут быть локальными: только на щеках или в складках кожи, но бывает и распространенный дерматит, когда на коже почти нет свободных от поражений мест. Чаще всего аллергические высыпания выглядят как покраснения кожи, они могут несколько возвышаться над поверхностью здоровой кожи, покрываться коркой, иметь шершавую поверхность или шелушиться. В худших случаях они мокнут: шелушится наружный слой кожи, появляются ранки, через них начинает сочиться жидкость – сукровица. Обычно такое состояние называют экссудативным диатезом, или мокнущей детской экземой.

Диатез может проявляться в виде волдырей, внешне напоминающих укусы комаров или ожоги от крапивы и получивших за это название «крапивница».

Практически всегда аллергические кожные высыпания сопровождаются зудом.

В некоторых случаях покраснений нет, но есть повышенная сухость и шершавость кожи. В других случаях аллергия проявляется отеками век, губ, заложенностью носа.

К СВЕДЕНИЮ

Потенциально являются аллергенами (то есть веществами, которые могут вызвать аллергию):

♦ все чужеродные вещества, попадающие в организм: любая пища (в том числе грудное молоко);

♦ бактерии и вирусы;

♦ лекарства;

♦ бытовые факторы.

Бывает разовая острая аллергия на какой-то конкретный продукт. После употребления пищи, вызывающей аллергию, не позднее 12 часов у ребенка появляется диатез. Обычно такие высыпания проходят быстро: через 1–2 дня после отмены данного продукта. Бывает врожденная непереносимость какого-то пищевого компонента: например, ребенок всегда реагирует даже на очень маленькое количество моркови, но при этом ест свеклу, красные яблоки, апельсины и мандарины.

Хроническая аллергия характеризуется наличием стойких высыпаний (более 7 дней), которые могут быть постоянными, прогрессирующими или волнообразными. В таких случаях диатез часто возникает на фоне привычной еды и не проходит после изменения питания. Хроническое течение аллергии означает, что произошли какие-то сбои в системе противоаллергической защиты и нарушился процесс адаптации (привыкания) к пище.

Нормальная реакция организма на продукты питания зависит от сбалансированной работы иммунной системы и желудочно-кишечного тракта. Противоаллергическая защита организма работает следующим образом: как только ребенок что-то съел, начинает активно действовать иммунная система, представители которой (лизоцим, иммуноглобулины, макрофаги и др.) сопровождают и нейтрализуют чужеродные вещества до их выхода из организма. Когда пища попадает в верхние отделы пищеварительной системы, продукт должен быть измельчен до такого состояния, чтобы он мог, не вызывая аллергию, пройти через кишечную стенку в кровь. В этом процессе очень важна правильная работа поджелудочной железы, которая выполняет не только пищеварительную, но и противоаллергическую функцию. Наконец, всасывание в кровь осуществляется при активном участии бактерий нормальной кишечной флоры (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью), которые входят в состав пленки, покрывающей, как перчатка, весь кишечник изнутри. В результате происходит окончательная нейтрализация аллергенов, и в кровь попадают безопасные неаллергенные вещества.

Таким образом, пищевая аллергия – комплекс проблем, в результате которых нарушается адаптация к тем или иным либо ко всем пищевым компонентам. Главные причины нарушений адаптации: иммунная дисфункция, нарушения работы желудочно-кишечного тракта (в том числе дисбактериоз кишечника), а также наличие в кишечнике очагов хронической инфекции (как бактериальных – стафилококки, клебсиеллы и другие вредные бактерии, так и небактериальных – глисты, вирусы, лямблии).

Факторами риска развития у ребенка иммунной дисфункции и дисбактериоза кишечника являются:

• наследственная предрасположенность к аллергическим болезням;

• проблемная беременность (внутриутробные инфекции, угроза выкидыша, прием лекарственных препаратов, прежде всего антибиотиков и гормонов);

• кесарево сечение;

• позднее прикладывание к груди;

• раннее введение искусственных смесей или прикорма (до 4–5 месяцев);

• применение антибиотиков и других лекарственных препаратов;

• инфекционные заболевания (острые респираторные заболевания (ОРЗ), кишечные инфекции).

Имеют значение также экология, санитарное состояние помещений, общая возрастная незрелость иммунной и пищеварительной систем. Очаги хронической инфекции часто формируются на фоне иммунных нарушений, а продукты жизнедеятельности различных вредных микроорганизмов или паразитов сами являются мощными аллергенами.

Наследственная предрасположенность к аллергии – это вероятность заболевания, но еще не заболевание. Риск развития аллергии повышается в несколько раз, но заболевание можно предотвратить или вылечить, не допустить его развития. Также может заболеть ребенок без предрасположенности при наличии других факторов риска, отсутствии адекватной медицинской помощи.

В результате нарушений механизма приспособления происходит так называемая сенсибилизация (усиленная чувствительность, гиперреактивность) организма к пище: то, что не должно вызывать аллергию, начинает ее пробуждать. Поэтому часто возникает диатез даже у детей, получающих только мамино молоко. Это же относится и к аллергии на белок коровьего молока: врожденная аллергия встречается довольно редко, а сенсибилизация в результате внутренних нарушений – часто. Про такую аллергию можно сказать так: как насморк не является причиной ОРЗ (насморк – симптом, возникающий при ОРЗ), так и белок коровьего молока не является причиной аллергии (аллергия на белок – симптом нарушений адаптации). Поэтому и тактика лечения – не исключение молочных продуктов из рациона питания, а устранение причин, приведших к усиленной чувствительности к данному пищевому компоненту.

ВНИМАНИЕ

При появлении у ребенка аллергии в виде кожных высыпаний обследовать нужно прежде всего желудочно-кишечный тракт. «Кожа – зеркало процессов, происходящих в кишечнике», почти 90 % кожных высыпаний имеют кишечное происхождение.

Необходимыми исследованиями являются анализы кала на дисбактериоз и копрологию. Полезную информацию часто дает УЗИ органов брюшной полости. С этими анализами нужно обратиться к детскому гастроэнтерологу (желудочно-кишечный тракт является не только пищеварительным органом, но и самым большим органом иммунной системы, поэтому любой гастроэнтеролог – еще и по совместительству иммунолог). Именно гастроэнтерологи – основные специалисты по аллергическим проблемам кожи, особенно если диатез возник у младенца.

При необходимости могут быть назначены дополнительные исследования: кожные пробы (не рекомендуются до 3 лет) или исследования крови на выявление антител аллергии – IgE (не рекомендуются до 1 года). Наличие аллергических антител является признаком истинной аллергии – наибольшей степени выраженности иммунной дисфункции. Как правило, при такой аллергии к лечению ребенка подключаются аллергологи-иммунологи. Но такая форма данного заболевания встречается значительно реже, чем «псевдоаллергические» реакции на фоне нарушенной адаптации к питанию. Могут быть также назначены дополнительные анализы для выявления инфекций, могущих быть причиной аллергии, таких как вирусные хронические инфекции, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, лямблиоз, глистные инвазии.

Дерматолог при пищевой аллергии может рекомендовать наружные средства, но в целом атопический дерматит – это не дерматологическая проблема.

Среди лечебных мероприятий при атопическом дерматите можно выделить те, что направлены на устранение причин аллергии (иммунокоррекция, терапия дисбактериоза, восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, удаление очагов хронической инфекции), и симптоматическую терапию – устранение симптомов, прежде всего зуда. К симптоматическим средствам относятся антигистаминные препараты и наружные средства. Среди наружных средств могут быть назначены гормональные мази. Применять их желательно при сильных обострениях, когда другие средства не помогают, но непродолжительное время: не более 10–14 дней подряд, тогда вреда от гормональных мазей не будет.

Большое значение при аллергии придается правильному питанию. Считается, что при пищевой аллергии нужно исключить из рациона тот продукт, который вызывает реакцию. Хорошо, если этот продукт известен (как в описанных выше примерах острой аллергии или при врожденной непереносимости). Но чаще всего либо пищевой аллерген выявить не удается, либо аллергеном является не что-то конкретное, а почти все (что свидетельствует о нарушениях противоаллергической защиты).

Стратегия питания при аллергии:

• гипоаллергенная диета (если ребенок получает только грудное молоко, такой диеты должна придерживаться мама). При этом нельзя исключать жизненно важные компоненты пищи, такие как белки животного происхождения (в том числе молочные и кисломолочные продукты, творог, мясо), овощи и фрукты;

• индивидуальный подход к подбору питания с учетом переносимости каждого конкретного продукта. При этом стремиться нужно к расширению рациона, а не к сужению.

Диета с ограничением каких-либо продуктов должна носить временный характер. Ее цель – подготовить системы адаптации к переходу к обычному возрастному питанию или общему столу.

В некоторых случаях, когда течение атопического дерматита особенно тяжелое (распространенные формы с мокнутием (экссудативный диатез) или отеки дыхательных путей), детям грудного возраста рекомендуются гипоаллергенные (низкоаллергенные) смеси. По возможности лучше избегать полных гидролизатов, так как они не способствуют развитию систем адаптации организма к питанию. В то же время, если не вводить что-то новое, организм и не научится это воспринимать.

Когда малышу вводится прикорм, каждый продукт нужно вводить, начиная с минимального количества (не больше 10 г в первый день), постепенно увеличивая, давая время на адаптацию не менее 5–7 дней (вводится только один новый продукт). При этом оценивайте изменения состояния в сравнении с исходным, в том числе и по состоянию кожи. Если происходит ухудшение, то можно продолжить давать этот продукт, не увеличивая его количество еще 3–4 дня. Если за это время ухудшение состояния прекратится, то продолжайте постепенно увеличивать количество этого продукта, если нет, то исключите его. Можно вернуться к тем продуктам, на которые когда-то была аллергия, через 2–3 недели или позже, потому что в процессе становления противоаллергической защиты и развития систем адаптации различные продукты перестают быть аллергенами.

Если ребенок ел все и проблем у него не было, но вдруг возникла аллергия – не нужно переводить его на строгую диету, исключая полезные и нужные продукты. Исключить (или ограничить) нужно только продукты-аллергены (см. ниже), а причину появления аллергии следует искать в нарушениях работы желудочно-кишечного тракта, иммунной дисфункции и других описанных выше нарушениях.

ВНИМАНИЕ

Даже при пищевой аллергии нужно пытаться расширять рацион питания, чтобы организм смог научиться усваивать все пищевые компоненты.