Текст книги "Здоровый малыш. Советы детского доктора"

Дисбактериоз – это состояние, при котором ребенок плохо контролирует микробный состав своего кишечника. Кишечник у всех людей нестерилен: в нем живут и полезные, и вредные бактерии. Первые там живут постоянно, а вторые попадают извне и размножаются.

У взрослых такое расстройство выражается следующим образом: стул мягкий, живот болит, а на следующий день все симптомы исчезают. Так протекает дисбактериоз у подавляющего числа взрослых, за исключением хронических больных, например, колитом.

У детей до года дисбактериоз протекает по-другому. Их организм не может самостоятельно справиться со стафилококком – начинаются поносы, запоры, высыпания, плохой аппетит, плохая прибавка в весе и т. д. Если жалобы не исчезли к тому моменту, как вы получили на руки анализы на дисбактериоз, – идите к врачу. Если же жалоб нет, то ни идти к врачу, ни лечиться не нужно.

Что делать, если жалоб нет, а анализы плохие? Ничего. Это значит, что ребенок за ту неделю, пока вы ждали результатов, самостоятельно справился с дисбактериозом.

Нужно ли предпринимать что-либо для профилактики дисбактериоза? Не нужно. На наш взгляд, ажиотаж вокруг продуктов с бифидобактериями – это результат рекламных акций (так же, как и спрос на продукты из козьего молока). Не тратьте свои деньги зря. В организме есть определенное количество полезных бифидо– и лактобактерий. Постоянно употребляя продукты, содержащие их в огромных количествах, вы мешаете размножаться собственной флоре, так как из-за нескольких миллионов съеденных бактерий нужда в этом пропадает. Собственные бактерии, живущие в организме, из-за такой поддержки не размножаются, а умирают. Таким образом, вы делаете ребенка незащищенным. Вы же не принимаете антибиотики для профилактики? Тогда зачем пить бифидобактерии?

Существуют ситуации, когда нарушения нормальной кишечной флоры не требуют вмешательства извне.

Состояние микрофлоры кишечника у детей до 3 лет очень непостоянно. На изменение ее влияют и прорезывание зубов, и ОРЗ, и введение новых продуктов. Эти отклонения могут быть временными и не приводить к нарушениям функций кишечника.

Если дисбактериоз кишечника не сопровождается:

• регулярными проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта (запорами, поносами, неперевариваемой пищей, слизью или зеленью в кале, непереносимостью каких-то продуктов, болями и вздутием живота, обильными срыгиваниями или рвотой, снижением аппетита);

• аллергическими реакциями (экземой, атопическим дерматитом, пищевой аллергией);

• отставанием в развитии,

то можно выждать и лечения не проводить. Но нужно регулярно исследовать фекалии на дисбактериоз, чтобы знать, хватает ли организму собственных сил для восстановления баланса кишечной микрофлоры.

У подростков и взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда организм сам справляется с проблемой. Обычно у таких людей длительно отсутствует или резко снижен уровень какого-либо из трех видов нормальной кишечной флоры (бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки), но при этом увеличено количество других бактерий, которые и берут на себя функции недостающих. Если жалоб нет, то и коррекцию проводить не нужно.

Иногда в кишечнике присутствует условно-патогенная флора, устойчивая к терапии, но при этом жалобы отсутствуют. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью ферментов такой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью (болезнетворностью). В подобных случаях можно проигнорировать слабопатогенную флору.

Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, сопутствующие другим заболеваниям и проходящие практически самостоятельно при излечении от основного заболевания. К таким основным заболеваниям относятся:

• глистные и паразитарные инвазии;

• хронические инфекционные заболевания (геликобактериоз, микоплазмоз, хламидиоз и др.);

• эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и т. д.).

Обычно дисбактериоз в этих случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно главную причину плохого самочувствия, ограничившись лишь поддержанием микрофлоры кишечника.

Решая, лечить или не лечить дисбактериоз, врач должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. Когда стойких отклонений от нормальных функций организма нет, можно подождать и ограничиться поддерживающей терапией.

Не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе кишечной микрофлоры:

• увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (более 300–400 млн/г);

• увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью более 10 %, если нет жалоб;

• увеличение количества энтерококков более 25 %, если нет жалоб;

• присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до 25 %, если нет жалоб;

• наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих 10 %, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);

• наличие грибов кандида (лат. Candida) в количестве 104 или любых условно-патогенных бактерий в количестве, не превышающем 103 (нормальные значения);

• любое увеличение числа бифидо– и лактобактерий;

• снижение числа бифидо– и лактобактерий до 106;

• снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 100 млн/г у детей до 1 года и до 200 млн/г у детей старшего возраста и взрослых.

Снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не требует назначения колисодержащих препаратов (например, колибактерина), так как чаще всего такое снижение является вторичным в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции (нередко глистов), и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации этих очагов.

Если врач благодаря проведенным анализам уверен в том, что дисбактериоз присутствует, но при этом каких-либо существенных жалоб у пациента нет, другими словами, анализ не соответствует клинической картине, то нужно обязательно выяснить, правильно ли был собран анализ (стерильны ли были посуда и ложка для забора материала, а также соблюдены ли были сроки доставки анализа в лабораторию). В том случае, когда сомнения в диагнозе у врача остаются, следует провести все необходимые анализы повторно.

Глава 3. Боли в животе

Боли в животе беспокоят ребенка в любом возрасте. У грудничка до года чаще всего они вызваны коликами и скоплением газов в кишечнике. Судить о том, что они есть, можно по пронзительным крикам, плачу, беспокойству, подгибанию ножек к животу. Основными их причинами являются дисбактериоз кишечника и несовершенство ферментативных систем.

Когда дети начинают произносить «бо-бо» и показывать на живот в области пупка (вплоть до школьного возраста они не умеют точно показать, где у них болит), мы делаем вывод о том, что у них болит живот. Одной из наиболее частых причин болей в животе в дошкольном возрасте является глистная инвазия и связанная с ней дисфункция кишечника. Став старше, ребенок четко может сформулировать, где у него болит живот, а причинами этого чаще всего являются хронические заболевания (дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит и т. д.).

Боли в животе бывают разными. Самые опасные и неприятные состояния (острый панкреатит, перитонит) обозначаются термином «острый живот». Ребенок не может встать с кровати из-за сильной боли в животе, она интенсивная, разлитая; общее самочувствие плохое; нередко поднимается температура, открывается сильная рвота; мышцы передней брюшной стенки напряжены. В этой ситуации необходимо вызывать «скорую», причем нельзя давать обезболивающие лекарства до осмотра врача.

Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль тупая, но постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху). Обычно одновременно наблюдается небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки острой боли в животе. У детей до 1–3 лет аппендицит бывает крайне редко.

Боли другого типа – хронические – периодически то исчезают, то появляются. Их причиной может быть одно из состояний, перечисленных ниже в табл. 2 (хронические заболевания или инфекции желудочно-кишечного тракта).

На приеме у врача надо ответить на следующие вопросы.

• Связаны ли боли с едой (то есть возникают ли они всегда до или всегда после еды или только после какой-то определенной еды)?

• Как часто возникают боли, насколько они сильные?

• Связаны ли боли с физиологическими отправлениями, а у девочек старшего возраста – с месячными?

• Где обычно болит, есть ли какая-то конкретная локализация болей, боль куда-то распространяется? Желательно описать характер боли, если ребенок уже может это сделать («тянет», «жжет», «колет», «режет» и т. д.).

• Какие мероприятия обычно помогают при болях (лекарства, клизма или газоотводная трубка, массаж, покой, холод, тепло и т. д.)?

Лучше всего, если к врачу вы придете, уже имея на руках результаты анализа на дисбактериоз и ультразвуковых исследований органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ

При признаках «острого живота» у ребенка нужно срочно вызвать «скорую помощь», в составе которой будет хирург, даже если вам кажется, что ребенок симулирует. При аппендиците нельзя терять времени, дабы избежать непоправимых осложнений.

Живот может болеть и по причинам, которые не связаны с заболеваниями кишечника или других внутренних органов. Это так называемые невротические боли. Ребенок может жаловаться на боли, когда он чего-то боится или не хочет либо после психоэмоциональных потрясений. При этом вовсе не обязательно предполагать, что он симулирует. Ребенок действительно может испытывать боли, схожие с состоянием «острый живот». Но физиологических причин при обследовании найти не смогут. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога. Предположив, что боли в животе являются симптомом вегетососудистой дистонии, обратитесь к кардиологу. При этом у ребенка, кроме болей в животе, могут наблюдаться потливость, утомляемость, сердцебиения.

Хронические заболевания или инфекции желудочно-кишечного тракта, при которых наблюдаются боли в животе, перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Болезни, сопровождающиеся болями в животе

К болям в животе нужно относиться внимательно. Этот симптом – вестник многих очень серьезных заболеваний.

Глава 4. Лактазная недостаточность

С лактазной недостаточностью, или лактозной непереносимостью, сталкиваются практически все родители младенцев.

Лактоза – молочный сахар (углевод), который в больших количествах содержится в грудном и коровьем молоке, молочных смесях и немного – в кисломолочных продуктах.

Лактаза – это фермент, который расщепляет лактозу. Дефицит его в организме (лактазная недостаточность) приводит к нарушению всасывания лактозы и плохой переносимости молочного сахара (лактозная непереносимость).

Лактазная недостаточность бывает первичной (наследственной) или вторичной (на фоне общей ферментативной незрелости). Следует отметить, что значительную долю лактазы (до 80 %) вырабатывают бактерии нормальной кишечной микрофлоры (бифидобактерии, лактобакерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью).

Первичная, или истинная, лактазная недостаточность – врожденный дефицит фермента. Истинная лактазная недостаточность встречается только у 10 % населения Земли.

Обычно при первичной лактазной недостаточности отмечается непереносимость молочных продуктов у кого-то из взрослых родственников ребенка (родители, бабушки, дедушки, старшие братья и сестры).

Вторичная лактазная недостаточность особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и неразвитости поджелудочной железы. Вторичная лактазная недостаточность проходит после лечения дисбактериоза или с возрастом (транзиторная). Терапевтические мероприятия при обоих вариантах болезни совпадают.

Заподозрить лактазную недостаточность можно по следующим признакам:

• жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более 8-10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции;

• беспокойство ребенка во время или после кормления грудным молоком или молочными смесями;

• вздутие живота.

В тяжелых случаях ребенок плохо набирает вес или теряет его. Развитие малыша замедлено.

Подтвердить диагноз лактазной недостаточности можно, сдав анализ фекалий ребенка на углеводы. В этом анализе указана норма содержания углеводов в кале у ребенка до года: 0–0,25 %.

Отклонения от нормы могут быть:

• незначительными – 0,3–0,5 %;

• средними – 0,6–1,0 %;

• существенными – более 1 %.

Если обследовать детей первых 2–3 месяцев, то выяснится, что нормальных показателей углеводов в кале нет практически ни у кого, так как в этом возрасте еще только происходит становление ферментативных процессов и формирование микробной биопленки, которая возьмет на себя существенную часть ферментативного процесса в кишечнике. Таким образом, беспокоиться и отменять грудное вскармливание на основании повышения содержания углеводов в кале не нужно.

Поскольку лактазная недостаточность – прямое следствие дисбактериоза, незрелости ферментативных систем, основным лечением будет восстановление микрофлоры кишечника, после чего уровень углеводов в кале нормализуется без изменений рациона.

Главный вопрос, возникающий, когда у ребенка наблюдается лактазная недостаточность: можно ли продолжать кормить малыша молочными продуктами (грудное молоко или молочные смеси) и что еще предпринять?

Эта проблема решается в зависимости от тяжести проявлений лактазной недостаточности.

• Если ребенок нормально прибавляет в весе, удовлетворительно себя чувствует – продолжайте кормить грудным молоком (молочной смесью) независимо от уровня углеводов в анализе.

• Если ребенок нормально прибавляет в весе, но при этом он беспокоен, у него очень жидкий и частый стул, то можно продолжать кормить грудным молоком (молочной смесью), но добавить препарат лактазу (лактаза-энзим) перед кормлением (доза зависит от уровня углеводов в кале).

• Если ребенок плохо прибавляет в весе, не только добавляют лактазу, но и частично или полностью заменяют молочные продукты низколактозными или безлактозными смесями («Нан безлактозный», раньше эта смесь называлась «Ал-110», и т. п.), кисломолочными продуктами, соевым питанием (наименее предпочтительно). Смеси-гидролизаты («Фрисопеп», «Нутримиген» и др.) при лактазной недостаточности противопоказаны, поскольку тормозят развитие собственных ферментативных систем.

Таким образом, при выявлении у ребенка лактазной недостаточности совсем не обязательно отказываться от естественного вскармливания, а зачастую и вовсе не нужно менять питание. Если была введена лактаза, то ее дозировка и время применения определяются уровнем углеводов и состоянием ребенка. Отменять лактазу нужно постепенно. Если была введена специальная лечебная смесь, то ее можно постепенно заменить обычной молочной смесью.

При первичной лактазной недостаточности непереносимость молока и молочных продуктов может сохраняться в той или иной мере пожизненно. Абсолютная лактозная непереносимость встречается редко, поскольку врожденный дефицит лактазы компенсируется той, которая вырабатывается бактериями нормальной кишечной флоры. Обычно люди с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять небольшое количество молока и недомогание ощущают, только когда это количество превышено. Безопасный объем определяется опытным путем. Кроме того, кисломолочные продукты вполне могут заменить молоко. Первичная лактазная недостаточность может сочетаться с вторичной, поэтому нужно регулярно проверять состояние кишечной флоры (анализ на дисбактериоз).

Почему не стоит бояться диагноза «лактазная недостаточность»? Он часто ставится детям, у которых ее нет. Существует понятие «транзиторная лактазная недостаточность» – это недостаточность фермента, нужного для того, чтобы переварить один компонент молока. У ребенка, которого кормят молозивом, один фермент и есть, но в малом количестве. Если ему дать целую бутылочку молока или молоко другой мамы, то у него тоже будет лактазная недостаточность, потому что он такой объем переварить не сможет. Потом количество съедаемого молока увеличивается, но и ферментов у ребенка становится больше. И недостаточность исчезает.

Существует ли разновидность лактазной недостаточности, которую обязательно нужно лечить? Конечно. Ее определяет врач. Самостоятельно вы этого сделать не сможете. Подчеркнем: в этой книге многие серьезные заболевания даже не рассматриваются, потому что задача родителей – вырастить здорового ребенка, а вылечить больного – обязанность врачей. Мы ведем разговор с родителями о здоровье. Для специалистов же предназначены совсем другие книги.

Проходит ли лактазная недостаточность после введения фермента лактазы? Конечно. За родителями остается выбор: обследовать ребенка и выяснить, нет ли у него дисбактериоза, или дать ему лактазу. Но, вводя фермент, помните: вы тормозите развитие собственных ферментов у ребенка.

Глава 5. Запор

Эта проблема может появиться в любом возрасте: у новорожденного малыша, дошкольника, младшего школьника или подростка. Считается, что запор – наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта у детей.

Запор – это затруднение акта дефекации (дефекация – процесс опорожнения кишечника) или отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника в течение какого-то времени. В зависимости от возраста ребенка периоды, в течение которых должен быть самостоятельный стул, меняются. Новорожденный младенец, находящийся на естественном вскармливании, должен сходить в туалет столько раз, сколько его кормят. Это идеальный вариант, но для современных детей в возрасте до 2–3 месяцев допустимо иметь стул не менее 2 раз в сутки, а для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, до года запором считается отсутствие самостоятельного стула в течение суток. Дети до 6 месяцев должны ходить в туалет каждый день.

Запором считается не только отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника в течение суток, но и появление твердого оформленного кала. Нормальной консистенцией каловых масс в этом возрасте считается «кашица», то есть неоформленный (но и не жидкий) кал. Если у малыша, которому не исполнилось полугода, кал в виде цилиндра или шариков – это показатель склонности к запорам. В возрасте от 6 месяцев до 1,5 года кал может быть как кашицеобразным, так и оформленным. У детей дошкольного и школьного возраста запор – отсутствие самостоятельного стула в течение суток. При этом консистенция кала может быть нетвердой.

Таким образом, отсутствие дефекации более суток (а порой ребенок не может сходить в туалет даже в течение 2–3 суток) и кал в виде кашицы или жидкий стул – это признаки запора.

Опорожнение кишечника без помощи взрослых один или несколько раз за сутки, происходящее с сильным напряжением в виде очень твердых маленьких порций, часто с прожилками крови, – это тоже запор.

О наличии запора у старших школьников родители могут догадаться, когда ребенок идет в туалет с книжкой и долго не выходит. В этом случае нужно побеседовать с ним, так как подростки зачастую стесняются рассказать родителям о своих проблемах со стулом.

Для некоторых людей (от 3 до 10 %) нормальным является опорожнение кишечника один раз в 2–3 суток. При этом у них незатрудненный акт дефекации, нормальный по консистенции кал, а задержка стула не вызывает неприятных ощущений (вялости, чувства тяжести, переполнения, болей в животе, снижения аппетита). Обычно такие особенности передаются по наследству. Если ваш ребенок относится к этой группе, то данный ритм устанавливается к 7-10 годам, а до этого времени он должен ходить в туалет, как и другие дети: не реже раза в сутки.

Запоры могут быть вызваны врожденными анатомическими дефектами толстой и прямой кишки (врожденный аганглиоз – болезнь Гиршпрунга, ахалазия прямой кишки и т. д.). Такие состояния проявляются отсутствием дефекации с рождения. Существуют и приобретенные анатомические запоры после операций в области прямой кишки или в брюшной полости за счет спаечной болезни. Запоры анатомической природы называются органическими. Ими занимаются детские хирурги.

В большинстве случаев у детей встречаются не органические, а функциональные запоры. Их причина – нарушение моторной деятельности желудочно-кишечного тракта (дисфункция ЖКТ).

Функциональные запоры могут быть спастическими, когда тонус какого-то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Внешне это проявляется в виде очень плотного кала.

Другая разновидность функциональных запоров – гипотонические, или атонические, запоры. В этом случае задержка дефекации может достигать 5–7 дней, а кал быть большого объема, неплотным.