Текст книги "Правовая психопатология"

Расстройства настроения, не связанные с внешними обстоятельствами, но недостаточно глубокие, чтобы их можно было отнести к клиническому случаю, остаются на уровне индивидуальных особенностей личности. При этом эпизоды приподнятости духа, доставляющие удовольствие, как правило, не доходят до врача, а подавленное состояние трактуется больным как следствие физического нездоровья и заканчивается ипохондрической активностью. Если же врачу приходится лечить такого пациента, обычно используются диагнозы «циклотимия» или «дистимия». Слово «тимия» происходит от названия вилочковой железы (thimus), располагающейся за грудиной. Древние греки считали ее местом обитания чувств.

Эпилепсия среди душевных болезней выделяется психозами в сфере сознания. Вообще-то она представляет собой хроническое заболевание нервной системы, которому подвержены 9–10 человек на 1000 населения, и психические расстройства при ней отмечаются лишь в 4–5 % случаев.

Эпилепсия занимает особое место среди психических расстройств. К душевным болезням ее относят не по признаку разрушения личности (диапазон работоспособности при ней, как заметил Н. Н. Бурденко, колеблется от полной инвалидности до полной работоспособности, даже гениальности). Скорее всего логика врачебного мышления исходит из установления сходства по признаку отсутствия причины (этиологии). Науке неизвестны механизмы, которые приводят к типичным изменениям психики, возникающим в связи с судорожными припадками, так что относить их (психические расстройства) к определенному радикалу нет достаточных оснований. Вот и остается эта болезнь в рубрике, где ей, строго говоря, не место.

Ведущим признаком заболевания является так называемый большой эпилептический припадок. «Мощной дланью богов повержен несчастный и корчится в пыли», – примерно так описывали старые авторы «падучую болезнь». С течением времени классификация припадков значительно усложнилась. Типичный, или классический, приступ, когда человек совершенно неожиданно, в любой обстановке (в воде, у огня, в общественном месте) теряет сознание и падает навзничь от мгновенного спазма мышц тела, а через 20–40 секунд начинает биться в судорогах, наступающих от хаотического сокращения разных групп мышц, прикусывая язык, истекая слюной и упуская мочу, сегодня встречается редко. Успехи фармакологии позволили свести к минимуму риск повторных припадков, и грубые проявления эпилепсии наконец отошли в прошлое. Приступы с потерей сознания и судорожным компонентом в картине обморока можно чаще наблюдать у больных, перенесших травму мозга, тяжелую интоксикацию, страдающих тяжелыми формами сосудистых заболеваний. Тем не менее, бесприпадочные пароксизмы, реализующие себя в психике, остались.

Из них самым легким, но и самым коварным расстройством является транзиторная потеря сознания в ходе деятельности. Такое состояние, получившее название «обнубиляция» (облако) или «эквивалент припадка», не сопровождается судорогами. Оно выражается в очень непродолжительной, не более нескольких секунд, потере контакта с действительностью. Человек застывает в одной позе, взгляд становится бессмысленным, любая деятельность прерывается, хотя без утраты тонуса мышц поза может сохраняться. Придя в себя, он продолжает прерванное занятие с того момента, когда был застигнут приступом, не замечая сбоя во времени. Легко себе представить последствия такого расстройства, если страдающий им человек управляет объектом повышенной опасности, движущимся с высокой скоростью. Во всяком случае, ограничение доступа для больных эпилепсией ко многим профессиям, думается, вполне обосновано даже при отсутствии развернутых припадков.

Более тяжелые расстройства сознания выглядят как эпизоды, когда человек совершает довольно сложные действия, пребывая в необычном состоянии. Это могут быть периоды автоматизированного поведения (трансы), в процессе которых больной, например, оказывается в незнакомом месте или там, куда не намеревался идти, не сохранив в памяти своего маршрута. Иногда отключение от реальности протекает с переживанием озарения. (Один из моих пациентов, идя по зимнему лесу, «увидел», что небо раскрылось, все озарилось необычным светом, из «расщелины» стали спускаться инопланетяне, навстречу которым он полез по столбу линии электропередачи.).

Естественно, такое помрачение сознания в любом случае расценивается как психоз. Могут быть и более мягкие расстройства, когда человек сохраняет способность действовать более или менее целесообразно, но впоследствии не в силах воссоздать пережитое. Такие провалы памяти в клинике эпилепсии тоже описаны, но чаще всего их можно встретить в детективных сюжетах.

Судебная психопатология конца XIX – начала XX в. много внимания уделяла «пароксизмам в эмоционально-волевой сфере – дисфориям», рассматривая их в качестве эквивалента эпилептического расстройства, когда «накатывает тоскливо-злобное настроение», ищущее выхода в действии. Властное (компульсивное) влечение к «выплеску» тоскливо-злобного настроения может вылиться в разного рода деликты. В частности, в условиях заключения, когда нет физической возможности на чем-то (или ком-то) сорвать зло, люди с такой патологией иногда совершают самопорезы, объясняя это тем, что «потекло – и полегчало».

В последующие годы судебная практика значительно реже связывала немотивированную агрессию с эпилепсией, предпочитая более сложные объяснения психологии импульсивного антиобщественного влечения, но в ряде случаев предположения о возможности этого заболевания должны быть обязательно проверены.

К концу ХХ в. феноменология явления, обозначаемого термином с корнем «эпилеп», заметно расширилась за счет психологии. Возникла реальная угроза получить тяжелый (в глазах непросвещенной общественности) диагноз при сравнительно деликатных отклонениях в характере или индивидуальных свойствах протекания психических процессов. Здесь при отправлении правосудия нужно всегда быть настороже, прислушиваться к мнению специалиста.

Термин «эпилептоидная акцентуация характера» вобрал в себя всего лишь сильную волю в сочетании с замедленным темпом психических процессов («вязкость» эмоциональных реакций, «тягучесть» ассоциаций, «застойность» восприятия). Субъект такого склада любит жить и работать один или по заведенному им порядку, когда каждый человек и каждая вещь знает свое место. Ему неприятно общение с людьми, у которых скорость психических процессов выше, чем у него, что вполне понятно: кому понравится компания болтливого торопыги? Но мы-то от подобного контакта можем уклониться, а ему идти некуда, ибо для него все окружающие таковы. Естественно, время от времени его хроническое недовольство проявляется приступами раздражения, которые прорываются сквозь стремление скрыть их (замаскировать готовностью услужить), что дает наивным людям основание предполагать коварный замысел, скрываемый ханжеской манерой поведения.

К сожалению, такие эпитеты, как «злопамятность», «жестокость», «черствость», кочуют при описании эпилептоидной акцентуации характера из одного психологического руководства в другое, будучи в свое время некритично заимствованы из криминальной психопатологии XIX в. представителями академической психиатрической мысли, плохо представляющими себе социальные последствия клинической оценки обыденных явлений. Достаточно вспомнить о страданиях так называемых вялых шизофреников периода борьбы за единомыслие общества, чтобы посочувствовать нынешним жертвам «тестовой психологии», среди которых носители эпилептоидных черт характера самые уязвимые.

Эпилептоидная психопатия тоже встречается в диагностической лексике. Чаще всего это означает, что описанные индивидуальные свойства психического склада представлены у человека в крайней форме: перепады настроения (дисфории) субъективно тягостны, конфликты сопровождаются аффектами, заметно снижающими возможность руководить своими действиями; эксцессы выходят за социально приемлемые границы. Если к ним добавляются признаки нравственного недоразвития личности в целом, вероятность социально отклоняющегося поведения становится достаточно высокой.

Наличие припадков далеко не всегда означает ухудшение психических свойств (вспомним историю жизни Ф. М. Достоевского). Неврологический компонент болезни как основание для трудовых и социальных ограничений рассматривается экспертной практикой сам по себе в зависимости от частоты и характера приступов. Психические же отклонения чаще всего не влекут за собой каких-либо конкретных судебных решений. И это неудивительно, так как основополагающие юридические критерии (сознание и воля) остаются нетронутыми. Тем не менее эпилептоидные черты влияют на мотивы поведения, и порой весьма значительно.

2. Радикалы

Радикалы представляют собой расстройства, которые возникают вследствие болезненных изменений внутренней среды организма или тканей самого мозга, когда такие обобщающие феномены психической деятельности, как личность и душа, остаются недосягаемыми для поражения.

Мозговые дисфункции возникают в результате травм головы, воспалительных процессов, нарушений кровообращения, т. е. в случаях, когда нервные клетки в той или иной степени разрушаются. Причем для того, чтобы поставить соответствующий диагноз, не обязательно достоверно подтверждать факт внешнего воздействия. Человек может получить повреждение, будучи младенцем, или не знать о текущем заболевании, но расстройства его психики все равно можно скомпоновать в типичные комплексы признаков (синдромы) и на их основании с уверенностью говорить о наличии «органической недостаточности центральной нервной системы».

Ключевой показатель, свидетельствующий о наличии мозговой дисфункции, – сочетание активности и истощаемости (расторможенности и астении) в комбинациях, зависящих не столько от поражающего фактора, сколько от возраста больного.

Например, у ребенка преобладает неудержимая двигательная и психическая активность при быстром истощении внимания, что нередко производит впечатление раздражительной и назойливой суетливости. Такая картина поведения создает множество проблем воспитания, особенно в организованном детском коллективе. Если при этом память и мышление достаточно сильны от природы и хорошо развиты усилиями близких, дети успевают комбинировать наспех получаемые впечатления и более или менее устойчивые знания и навыки. Когда же собственные задатки психической деятельности невелики, то слабость познающей воли быстро сворачивает мышление на путь бесцельной мечтательности, а расторможенность в сфере инстинктов обычно создает воспитанию весьма серьезные помехи. К тому же расстройства психической адаптации нередко сопровождаются нарушениями нервной деятельности, такими как плохой сон (удлинение периода засыпания, отражение в снах событий предшествующего дня, устрашающие сновидения, сноговорения), ночное недержание мочи (энурез), заикание при волнении (логоневроз), страх темноты, обмороки при виде крови, тошнота и головокружение в духоте, особенно при вестибулярной нагрузке.

В зрелом возрасте на первый план выдвигается слабость активного внимания, организующего целенаправленную деятельность. Так, при появлении препятствий к достижению цели или необходимости долго заниматься одним и тем же делом быстро нарастает психическое напряжение, разряжающееся либо гневливостью, либо отчаянием. Нередко психическая истощаемость сопровождается головной болью, повышенной чувствительностью к раздражителям (свету, звуку, запаху). Алкоголь даже в небольших дозах вызывает тяжелые формы опьянения.

Ближе к старости в картине органической недостаточности мозга начинают преобладать признаки слабодушия: мышление теряет способность подолгу удерживать причинно-следственные связи между событиями жизни, память легко соскальзывает в мир фантазий, гневливость и плаксивость сменяют друг друга без паузы, теряется критичность по отношению к своим возможностям, слабеет воля к жизни.

Примитивизация представлений о социальных ролях обычно относится к так называемой лобной симптоматике, т. е. признакам поражения лобных долей больших полушарий головного мозга, с деятельностью которых связывают представления об этических свойствах личности. Она проявляет себя изменениями в сфере эмоций, влечений и потребностей. У человека возникают затруднения в планировании и предвидении последствий (для себя и общества) не совсем адекватных поступков. Эмотивное поведение отличается плоской шутливостью, легко переходящей в раздражительность с оттенком злобы и агрессивности. Влечения могут производить впечатление обнаженных инстинктов: прожорливость, неадекватные сексуальные притязания, воровство и т. п.

Но при всем своеобразии индивидуальных проявлений клинической картины у разных людей болезнь сохраняет человеку главное – способность исходить в своих поступках и намерениях из собственной воли. Она лишь накладывает отпечаток на стиль поведения, вынуждает считаться с болезненно измененной психикой, либо препятствующей в достижении желаемого, либо осложняющей отношения реакциями, не вытекающими из внешних обстоятельств.

Астенические состояния при хронических болезнях знакомы любому человеку, которого хоть раз в жизни голод лишал энергии, тяжелая работа обессиливала, воспалительные заболевания истощали и т. п. Обычно для восстановления сил нам хватает более или менее продолжительного отдыха, но может случиться, что болезнь не проходит, а отдохнуть невозможно (например, у кормящих матерей, когда уход за ребенком лишает сна; при затяжных и хронических заболеваниях; в условиях военной службы, не позволяющей рассчитывать на полноценный отдых).

Если же фактор соматической слабости усугубляется эмоциональным истощением, психические отклонения возникают непременно. Они бывают выражены в разной степени и далеко не всегда заслуживают названия психопатологии, но если тяжесть состояния достаточна, круг симптомов очерчивается достаточно ясно. Активная воля, нацеленная на реализацию собственных стремлений, уступает место пассивной подчиняемости и склонности следовать внешним обстоятельствам. Мышление утрачивает цепкость, т. е. готовность соотносить конкретное с абстрактным, оценивать значение событий по общим правилам, вникать в скрытый смысл происходящего. Оно выскальзывает из жестких логических рамок в мир воображения и слепого доверия эмоционально значимым впечатлениям. Чувства обостряются, когда речь идет о сиюминутных впечатлениях, особенно если они окрашены угрозой или огорчением, и притупляются при необходимости ориентироваться на отдаленные результаты. В итоге появляется равнодушие к риску, ослабевает инстинкт самосохранения и человек может действовать легкомысленно, «очертя голову» и «махнув рукой на последствия».

С такого рода мотивацией приходится иметь дело в некоторых случаях дезертирства из армии, самооговора, детоубийства и т. п. Строго говоря, смягчение вины по основанию «стечение тяжелых личных и семейных обстоятельств» ориентировано именно на состояния, когда проблемы и огорчения падают на астенически измененную почву. Законодатель учитывает, что ослабевшая воля к сопротивлению способна изменить установки личности, которые требуют постоянной концентрации внимания и осмысленного контроля над собой: дисциплину, чувство долга, ответственное отношение к делу, хорошие манеры и даже страх наказания. Другими словами, там, где необходимо внутреннее усилие для того, чтобы удерживать свои побуждения в рамках социально приемлемого поведения, мысли – в строю формальной логики, а потребности – в интересах общества.

Ключевым признаком, позволяющим установить факт влияния астении на мотивы поведения, выступает ослабление внутренних позиций личности, то утомление, которое человек испытывает при удержании ролей, избранных им в качестве выразителей собственного Я, а ориентиром – те способы, которыми он при этом пользуется. Это может быть пессимизм, пустая мечтательность, уход в мир навязчивых условностей, переключение на поиск у себя несуществующей болезни, угнетенное состояние духа с оттенком самоуничижения, отказ от сотрудничества или даже сосуществования с людьми и др.

Снижению когнитивной продуктивности свойственны нарушения высших корковых функций, включая мышление, речь, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению. Оно дает о себе знать сужением кругозора, тенденцией использовать старые штампы в новых ситуациях, склонностью мыслить образами, быстрым утомлением при необходимости интеллектуального напряжения. Нарушение интеллектуального функционирования в повседневной жизни может сопровождаться неряшливостью и утратой прежних социальных привычек.

Мнестические расстройства в типичных случаях касаются регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знакомый материал также может утрачиваться, но значительно медленнее и только в тяжелых случаях на поздних стадиях заболевания. Слабость произвольной памяти повышает значение эмотивно окрашенных ассоциаций, обусловливает появление конфабуляций, сочетаясь с тревожным настроением, порождает подозрительность, ожидание ущерба.

Радикалы определяют фон, на котором разворачиваются личностные реакции. При этом психические расстройства могут не проявляться отчетливо и не выходить за рамки индивидуальных особенностей, требующих разве что снисходительного отношения. Когда их роль становится заметнее, личности приходится затрачивать определенные усилия для удержания реакций психики в приемлемых границах. Иногда они выходят из-под личностного контроля и выступают в качестве болезней, нуждающихся в лечении.

Люди, перенесшие травму мозга, могут страдать расстройствами психической деятельности, тяжесть которых зависит от восстановительных способностей центральной нервной системы и сроков давности, с одной стороны, и отношения к обстоятельствам, связанным с получением травмы, – с другой.

В остром периоде, развивающемся в первые часы и дни после поражения, на первом плане находятся расстройства сознания. Сначала они лишают человека способности к любому действию (кома, сопор), однако встречаются случаи, когда сознание лишь сужается, оставляя возможность привычного автоматического поведения. Типичный пример – состояние солдат, контуженных по ходу боя. Нередко они продолжают выполнять свои задачи, но теряют способность отвлекаться, переключаться, критически оценивать обстановку, а в дальнейшем забывают о многих деталях.

В подостром периоде, по выходе из бессознательного состояния, самым уязвимым местом становится внимание. Утомляемость, раздражительность, затруднения, испытываемые при сосредоточении и выполнении умственных задач, слабость кратковременной памяти, сниженная сопротивляемость стрессу, эмоциональным нагрузкам, повышенная чувствительность к алкоголю обычно отмечаются на протяжении нескольких недель, постепенно убывая. При этом тревога, вызванная опасениями за свое здоровье и работоспособность, усиливает болезненные переживания и затягивает выздоровление. Она может стать причиной ипохондрической установки на «уход в болезнь».

В период войн, которые по справедливости называют «травматическими эпидемиями», предвзятое отношение к остаточным явлениям травмы встречается особенно часто. В обыденной жизни с подобными явлениями приходится сталкиваться, например, при установлении размеров компенсации за травму на производстве.

Отдаленные последствия травмы дают о себе знать симптомами общего снижения продуктивности психики и адаптивности характера. Интеллект чаще всего не претерпевает существенных изменений, но продуктивность труда падает из-за отвлекаемости, раздражительности, низкой фрустрационной выносливости; усилия произвольной памяти быстро вызывают головную боль; увеличивается склонность использовать привычные штампы, чтобы избежать обучения новому; кратковременная память иногда не в состоянии обеспечить ориентировку вплоть до того, что больной не покидает дом, опасаясь заблудиться. Эмоциональная жизнь окрашивается своеобразным сочетанием легкомысленности и раздражительности. Потеря чувства дистанции и вытекающая отсюда фамильярность могут ставить окружающих в неловкое положение. Иногда легкомысленное распоряжение имуществом вынуждает родственников хлопотать об опеке.

Импульсивность, вздорность, плохая социальная адаптация, утрата социальных навыков в сочетании с забывчивостью и внушаемостью могут существенно изменить образ жизни человека после травмы. Реабилитация таких больных требует известных ограничений, а установление границ ответственности за совершенные ими поступки – учета реальных возможностей личности.

Особенно заметны отдаленные последствия травмы у ветеранов непопулярных войн, в чем пришлось убедиться в последние годы. Дело в том, что правительства США и СССР легкомысленно распространили на ветеранов вьетнамской и афганской войн (соответственно) стиль обращения, выработанный ими после второй мировой войны, когда солдат встречали как героев, а они стремились быстро адаптироваться к жизни без посторонней помощи. Однако, как заметила В. Токарева, раны проигранных войн болят иначе. Столкнувшись с равнодушным отношением к себе народа, не лишенным известной доли морального осуждения, контуженные ветераны не только не старались преодолеть остаточные явления травмы, но и более или менее откровенно шли на демонстрацию социальной инвалидности. Пресловутый «вьетнамский синдром» подтвердил, что наблюдения старых авторов за «рентными установками» у раненных в голову и контуженных, несколько забытые в горниле мировых войн XX в., становятся повседневной юридической реальностью.

Сосудистые расстройства. Заболевания кровеносных сосудов в форме атеросклероза и гипертонической болезни приводят к нарушениям циркуляции в тканях кислорода и питательных веществ. Это вызывает снижение функциональных (в том числе психических) возможностей организма, порождает своеобразное сочетание мнестических и эмоциональных нарушений. Атеросклероз опасен для психики в первую очередь тем, что фильтрация из крови церебральной жидкости происходит в сосудистых сплетениях, стенки которых особенно чувствительны к уплотнению. Приток питательных веществ уменьшается, и тут дают о себе знать функциональные особенности строения центральной нервной системы. Структура мозга в процессе эволюции менялась поэтапно. Над древними центрами регуляции физического жизнеобеспечения надстраивались «этажи», управляющие поведением, а над ними – владеющие собственными побуждениями (характер и личность). Так что легко представить себе, что страдать от недостатка питания будут в первую очередь именно последние (новейшие в филогенезе). Как заметил Крафт-Эбинг в своем руководстве по судебной психиатрии, приходится считаться с ослаблением или деформацией руководящих нравственных принципов, неспособности к оценке соответствующего поступка или способов его совершения, исходя из нравственных критериев.

Со временем этическое оскудение уступает место расстройствам памяти. Прежде всего страдает произвольное припоминание. Кратковременная память на текущие события (от нескольких минут до нескольких дней) нарушается, что вызывает специфическую антероградную (забывание текущих событий) амнезию. Память становится «прорешливой» и заполняется конфабуляциями с помощью логики, привычек и сложившихся стереотипов. До известной степени это позволяет какое-то время избегать растерянности и неловкости в общении, но с усилением тяжести болезни, обычно связанным с большими тромбозами и разрывами сосудов, больной постепенно переходит из реального мира в прошлое. Становясь эгоистом в повседневной жизни, человек смещает свои эмоции на воспоминания о людях и событиях прежних лет, подробности которых всплывают в его памяти до мелочей, недоступных произвольному усилию сознания. Необходимость соприкасаться с действительностью может провоцировать возникновение тревоги.

Перед лицом правосудия больные с церебральными расстройствами сосудистого происхождения появляются, как правило, в связи с сомнениями в их способности составить завещание или оформить акт дарения в предвидении возможной смерти. Юрист обязан установить, знает ли человек источники и размеры своей собственности, которой намерен распорядиться, понимает ли, какую именно собственность он передает получателям или завещает, кто конкретно является ее получателем. Иногда родственники обращаются в суд с ходатайством о назначении опеки на более ранних стадиях развития склеротического процесса, опасаясь, что имущество будет легкомысленно растрачено из-за «ослабления способности противодействовать влечениям», а больной, предоставленный сам себе, окажется в беспомощном положении. В этом случае суд ориентируется на традиционные критерии недееспособности.

Атрофические болезни стареющего мозга (болезни Альцгеймера, Пика) вызваны омертвением мозговой ткани из-за накопления в нервных клетках белковых тел, имеющих патологическую структуру. В отечественной психиатрии эти заболевания диагностируются сравнительно редко, что связано с традицией рассматривать аномально протекающую старость под углом зрения склеротических расстройств. Однако за рубежом, в частности в Америке, считается, что не менее 65 % лиц из числа тех, кто старше 65 лет, обнаруживают признаки вызванной данными недугами старческой деменции.

Сначала отличия от нормально протекающей старости бывают не очень заметны и проявляются в виде прогрессирующего снижения интеллектуальной, социальной и профессиональной эффективности, что в преклонном возрасте неудивительно. Затем признаки органической недостаточности мозга становятся все заметнее. На первый план выходят грубые расстройства памяти и узнавания. Окружающим становится все труднее втолковать человеку что-либо, так как все, казалось бы, усвоенное, исчезает прямо на глазах. Обыденный случай такого рода выглядит примерно так.

Старушка (женщины страдают болезнью Альцгеймера в несколько раз чаще мужчин) едет в трамвае, глядя в окно с детским любопытством уже достаточно долго. Пассажиры, чувствуя неладное, включаются в ситуацию. Она объясняет, что едет в такой-то микрорайон. Ей разъясняют, где она должна сойти и куда потом идти. Она благодарно кивает головой. Проходит несколько минут. И вдруг она вновь обращается к тем, кто ей только что все рассказал, явно не узнавая их, как найти адрес, который почему-то засел у нее в памяти. Объяснения могут повторяться до бесконечности.

Естественно, это уже крайний вариант, когда недееспособность человека очевидна. Но на ранних стадиях болезни многое бывает скрыто памятью привычек. На простое и обыденное больной реагирует штампами и стереотипами вроде бы адекватно, так что отсутствие памяти дат, событий и чувств можно и не заметить. Здесь от юристов требуется известная проницательность.

По своему юридическому значению психические расстройства в результате атрофических процессов в мозгу напоминают атеросклеротические и имеют отношение главным образом к решению вопросов дееспособности, хотя нарушения ориентировки могут приводить и к грубым отклонениям в поведении (например, развращению малолетних). В случае социально опасного поведения вопрос об ответственности безусловно решается в пользу невменяемости, а больные нуждаются не столько в принудительном лечении, сколько в содержании в учреждениях социальной защиты, ибо слабоумие будет только нарастать (болезнь Альцгеймера неизлечима).

Инфекционные поражения мозга сами по себе встречаются редко, по той причине, что механизм фильтрации из крови церебральной жидкости, питающей мозг, удерживает почти всех возбудителей болезней, за исключением нескольких видов вирусов, из которых наиболее известен вирус клещевого энцефалита. Психические же расстройства после перенесенного воспаления отмечаются еще реже и не имеют сколько-нибудь типичной клинической картины. В зависимости от тяжести поражения речь идет о таких расстройствах, как недомогание, раздражительность, рассеянность внимания, снижение когнитивной продуктивности, примитивизация социальных установок вплоть до выраженного психоорганического синдрома, способного сделать человека полным инвалидом.

Гораздо более известны психиатрии сифилис мозга и его разновидность – прогрессивный паралич. По данным отечественного психиатра Л. Л. Рохлина, во многих странах больные с таким диагнозом составляют 5–10 % общего числа поступивших в психиатрические больницы. С момента заражения сифилисом до начала заболевания проходит большой промежуток времени (в среднем 10 лет). Мозговое расстройство протекает очень злокачественно и без лечения через 4–5 лет заканчивается смертью. Эффективного метода лечения прогрессивного паралича до сих пор не найдено, и максимум, что может обещать врач, – это замедлить разрушительный процесс.

Болезнь начинается исподволь, на первых порах напоминая астению со свойственными ей слабостью активного внимания, истощаемостью психики, раздражительностью. Такое состояние длится довольно долго, но за этим фасадом неуклонно нарастают признаки огрубения личности больного с утратой присущего ему такта, шокирующим легкомыслием относительно принятых норм поведения. Между возникшим намерением и его осуществлением выпадает этап взвешивания мотивов, предварительного обдумывания. Отсюда нелепые поступки, обнажение влечений и их реализация в самых недопустимых формах и без какого-либо учета условий. Далее катастрофически нарастает слабоумие, отличительная черта которого – бред величия и общий подъем духа. Окончательная беспомощность, вызванная атрофией мозга, не заставляет себя долго ждать, и больной умирает в состоянии маразма.

Юридическое значение прогрессивного паралича однозначно нет никакой надежды, что человек в перспективе будет в состоянии понимать значение своих действий, а если отношения, требующие правового регулирования, возникли на ранних стадиях заболевания, следует исходить из факта хронического процесса с неблагоприятным прогнозом.

Интоксикационные психозы, связанные с употреблением наркосодержащих веществ, описаны в гл. 10.

* * *

Мы рассмотрели состояния, при которых органический радикал патологически измененной почвы либо явно доминирует, либо вообще исчерпывает содержание клинической картины. Эти яркие примеры встречаются в юридической практике, хотя и не очень часто. В повседневной работе судам приходится, как правило, иметь дело с людьми, у которых радикалы выражены неброско, в качестве компонента состояния, усугубляя расстройство адаптации или утяжеляя течение других болезней.