Текст книги "Остеохондроз"

Следующий способ определения укорочения заключается в измерении длины бедра от вертела до пятки, а также от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки. Возможно измерение длины конечностей в положении лежа и сидя, хотя эти способы менее точны. Расположение задних верхних остей, а также их подвижность при сгибании туловища являются точными показателями взаимного расположения костей таза по отношению друг к другу и по отношению к крестцу. Оценивается взаимное положение задних верхних остей сравнением высоты стояния больших пальцев рук врача, расположенных на остях. На стороне блокированного крестцово-подвздошного сустава ость стоит ниже, а при медленном наклоне вперед «обгоняет» ость на здоровой стороне и оказывается выше. Правда, это состояние удерживается не более 25–30 с, а затем вновь восстанавливается исходное состояние. При простом косом тазе данный феномен отсутствует. Оценка сколиоза с точки зрения специалиста по мануальной терапии должна быть мотивирована поиском механизма его возникновения.

Естественно, структурная деформация позвоночника с позиций возможности ее мануальной коррекции менее предпочтительна, чем сколиоз функциональный. Последний может быть обусловлен, как уже упоминалось, разной длиной ног, а также функциональными блокадами ключевых (переходных) зон позвоночника, включая краниовертебральный переход. Как правило, функциональный сколиоз никогда не достигает выраженных степеней, хотя он может быть достаточно распространенным, то есть от нескольких позвоночно-дисковых сегментов до значительного их количества. С этой точки зрения разделение сколиоза по количественному признаку смысла не имеет. Изменение положения отдельных остистых отростков (вышестояние или западение, увеличение или уменьшение расстояния между ними, смещение их в какую-либо сторону) определяется как визуально, так и пальпаторно.

Не вдаваясь в подробности, которые будут приведены в соответствующем разделе книги, следует отметить основное диагностическое значение обнаруженных находок.

1. Вышестояние или западение остистого отростка без изменения величины промежутка между ними является свидетельством смещения позвонка в дорзо-вентральном направлении.

2. Расширение межостистого промежутка является свидетельством флексионного положения позвоночно дискового сегмента и ограничения разгибания.

3. Сужение межостистого промежутка – признак экстензионного положения позвоночно-дискового сегмента и ограничения сгибания.

4. Отклонение остистого отростка (поворот) редко является признаком латеро-латерального смещения, оно является чаще признаком наклона позвоночно дискового сегмента в какую-либо сторону. Так, наклон вправо сопровождается поворотом остистого отростка влево и, естественно, наклон влево вызывает поворот его вправо. Суммарный объем движения в позвоночнике в разных направлениях имеет лишь общее значение, то есть устанавливается ограничение подвижности в какую-либо сторону. Установление «ответственного» сегмента в ограничении экскурсии при этих движениях практически не удается. Напротив, оценка дыхательных движений грудной клетки является важной для установления топического диагноза.

Для уточнения визуально определяемого ограничения дыхательных экскурсий проводится измерение степени расширения грудной клетки (можно количественно). В норме разница между максимальным вдохом и выдохом на уровне 4–5 ребер составляет 5–6 см. Особое значение имеет сравнение подвижности ребер с обеих сторон. Напомним, что верхние ребра на вдохе поднимаются «как ручка ведра», так как передняя и задняя оси движения из-за горизонтального расположения ребер практически находятся на одном уровне. Нижние ребра вследствие известных особенностей прикрепления к реберной дуге совершают движения типа «взмаха крыльев». Сочетание этих двух типов движений ребер создает цельное расширение грудной клетки. На стороне блокады отдельного или группы ребер дыхательная волна отстает от симметричной стороны: вдох начинается позже и заканчивается раньше.

Гипертонусы межреберных мышц сближают соседние ребра, иногда в такой мере, что верхнее ребро оказывается плотно прижатым к нижнему – «слипание». Очевидно, что подвижность этой пары может значительно изменить гармонию дыхательных движений. Прохождение дыхательной волны можно установить двумя способами. Первый – осмотр грудной клетки сзади в положении наклона туловища вперед. В этом положении по контуру реберного горба устанавливается отставание какой-либо половины грудной клетки. Второй способ – осмотр в прямом положении спереди и сзади. Пальпаторная диагностика подвижности отдельных пар ребер будет приведена в соответствующем разделе. В качестве общих ориентиров в диагностике могут быть использованы пробы с сидением, нагрузкой отдельной нижней конечности и ходьба на месте.

Исследование двигательного стереотипа при сидении включает осмотр положения стоп, уровня гребней подвздошных костей, состояние поясничного лордоза (сглаженность), тонус брюшных, паравертебральных и ягодичных мышц. Поднимание предмета с пола сопровождается выставлением одной ноги вперед, небольшим сгибанием коленей. Движение наклона начинается с головы, затем сгибание смещается вниз. Экстензоры спины выполняют уступающую работу и поэтому напряжены, но только в начале движения. При наклоне больше 30–40° они выключаются. При разгибании они включаются при любом угле наклона и выключение их сопровождается кратковременным напряжением брюшных мышц, тем самым происходит стабилизация вертикальной позы. Стояние на одной ноге является основой ходьбы.

При нормальном двигательном стереотипе суставы опорной ноги расположены на одной линии, центр тяжести вертикального тела проецируется на головки 2–3 плюсневых костей, на уровне торако-люмбального перехода может формироваться сколиоз с выпуклостью на стороне поднятой ноги. Плоскость таза свое исходное положение не меняет – линия между симметричными остями горизонтальна. Напрягаются мышцы-стабилизаторы тазобедренного сустава, в особенности абдукторы. Флексоры и экстензоры торса напряжены равномерно. Смена положения ног (ходьба на месте) сопровождается сменой игры мышц и суставов. При нормальной ходьбе шаги одинаковой длины, нагрузка на обе стопы одинакова.

В фазе переноса ноги касается пола пятка, затем упор на стопу происходит перекатом от пятки до пальцев, после этого вновь стопа отрывается от пола. В фазе опоры распределение напряжения стопы осуществляется за счет повышения свода стопы, следовательно, касание стопы происходит за счет наружного края. Во время переноса и опоры стопы таз совершает чередование подъема и опускания каждой половины. Амплитуда движений зависит от активности мышц туловища, стабилизирующих таз во время переноса ноги. Величину покачивания таза можно изменить произвольно. Позвоночник движется волнообразно с наибольшими колебаниями в поясничном отделе. Чем выше уровень наблюдения, тем движения позвоночника менее выражены.

Рентгенологическое исследование. Это исследование призвано решать множество задач. Первая группа задач – установление структуры интересующего объекта. Естественно, речь идет о костно-суставных элементах двигательной системы. Не следует понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой. Установление соотношений различных элементов суставов, отростков и их биомеханических комплексов, тел позвонков является важной для установления функционального диагноза. Иначе структурный диагноз определяет функциональный. К примеру, на уровне функциональной блокады позвоночно дискового сегмента может быть выявлен локальный кифоз (боковая проекция) или симптом «распорки» без изменений высоты диска. Особенно ценны эти изменения в диагностике патологии переходных зон позвоночника – кранио-вертебрального, цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального отделов.

В качестве следующего примера можно привести обнаружение косвенного симптома блокады позвоночно дискового сегмента выявлением признаков гипермобильности смежных сегментов – верхнего и нижнего, когда на уровне блокированного отдела никаких изменений может быть и не обнаружено. Другая группа рентгенологических исследований может быть названа методикой функциональной рентгенографии. Суть методики заключается в регистрации разнообразных биомеханических сдвигов, возникающих при определенных, стандартных, позах различных отделов двигательного аппарата. В качестве функциональных нагрузок часто используются максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот. Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так называемым обзорным рентгенограммам.

В последнее время широкое распространение получило компьютерное томографическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой разрешающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного контрастирования мягких тканей, методика томографии быстро завоевала симпатии клиницистов. Значительные возможности интерпретации анатомических рисунков любых тканей открылись перед клиницистами с появлением ядерно-магнитно-резонансной томографии. К сожалению, безупречная структурная верификация оказалась недостаточно адекватной с точки зрения функционального подхода оценки обнаруженных изменений в опорно-двигательном аппарате. Поэтому в диагностике функциональной патологии опорно-двигательного аппарата ЯМР-томография существенных преимуществ по сравнению с рентгенографией не имеет.

При позициях позвоночника, вызывающих его максимальную подвижность в исследуемой области, естественно, максимальная нагрузка испытывается каждым позвоночно-дисковым сегментом в отдельности. Это значит, что органическая или функциональная фиксация сегмента отражается в общей биомеханике позвоночника в целом. На уровне отсутствия подвижности при функциональных нагрузках положение двух позвонков по отношению друг к другу не меняется, а перегруженными оказываются нижний и верхний сегменты, компенсаторная деятельность которых по обеспечению необходимого объема движения выражается в избыточном смещении назад или вперед по отношению к блокированному сегменту. Рентгенологически это квалифицируется как нестабильность позвоночно-дискового сегмента – псевдоспондилолистез.

По своей сути это компенсаторная деятельность соседних сегментов, на начальных этапах не сопровождающаяся структурными изменениями. В последующем, вследствие перегрузки связочного аппарата, возможны дегенеративно-дистрофические изменения, хорошо известные рентгенологам межпозвонковый артроз, экзостозы, остеохондроз. Очевидно, что эти процессы, в свою очередь, вызывают последующую фиксацию этих сегментов. Особо следует подчеркнуть клиническое значение рентгенологически определяемого псевдоспондилолистеза.

Как следует из изложенного выше, он возникает в результате перегрузки позвоночно-дискового сегмента и имеет компенсаторное значение. Это положение следует уточнить в том отношении, что значительное смещение гипермобильного сегмента назад или вперед может существенно ограничить просвет позвоночного канала и явиться причиной компрессии его содержимого. Наиболее опасен в этом отношении задний спондилолистез на уровне шейного отдела позвоночника.

Электромиография. Электромиографическое исследование, получившее в последнее время широкое распространение в неврологии, ортопедии и ряде других специальностей, может быть применено и в мануальной медицине. Понятно, что в указанном аспекте целью электромиографии является не установление поражения мотонейрона (что важно в клинической неврологии), а изучение координационных отношений различных мышечных групп. Выявление дискоординационных синдромов, их количественных и качественных особенностей имеет особое значение в разработке алгоритма коррекции обнаруженных изменений. Дискоординаторные расстройства являются динамичным процессом, чем они отличаются от показателей биоэлектрической активности отдельного мотонейрона.

Здесь следует подчеркнуть, что для этих целей целесообразно использовать многоканальное отведение биопотенциалов (многоканальные электромиографы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности многих мышц (до 10–12). Естественно, для этих целей необходимо использовать поверхностные электроды, позволяющие регистрировать как можно большее количество активных двигательных единиц.

Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии отдельных двигательных единиц, а получение же наиболее общей характеристики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиографии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографического исследования (вызванные ответы, оценка скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, регистрация полисинаптических рефлекторных комплексов) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза.

Альгезиометрия. Боль является индивидуальной интегративной функцией личности. Поэтому создание универсального альгезиометра принципиально невозможно. Любой прибор самой сложной конструкции позволяет оценить какую-либо слагаемую боли – напряжение мышцы, вегетативные реакции, состояние биохимических сдвигов, биоэлектрическую активность нейронных структур в системе ноцицептивной афферентации. Поэтому объективная оценка боли возможна только по отдельным ее параметрам. Естественно, личностную оценку боли способен произвести только сам пациент. Для этих целей существуют различные методики. Одна из них заключается в сравнительной количественной оценке болезненных ощущений больным по отношению к конкретному эталону. Обычно предлагается пациенту вообразить максимально возможную боль как какую-то численную величину, скажем, 100 единиц, и соотнести к шкале от 0 до 100 единиц собственные переживания.

Уточнение задачи должно быть проведено путем разъяснения величины воображаемой максимальной боли: как бы разрез тканей без анестетиков, ссылка на литературные образы. Тем самым ограничивается частая тенденция к преувеличению собственных ощущений. После этого пациент волен выбрать любое численное значение для «объективизации» своих тягостных переживаний. Существующая другая модификация измерения боли ориентирована на пациентов, которые предпочитают образное, а не количественное сравнение.

Им предлагается оценить не численный ряд, а цвет предлагаемого «эталона». В этом случае максимальной боли соответствует багрово-красный цвет шкалы, часто представляемый как цвет боли, а отсутствие боли обозначается белым цветом. Плавное изменение цвета от белого через светло-розовый, красный до багрово-красного должно быть оценено пациентом для определения «места» его боли в этой шкале. При всей кажущейся простоте этого способа имеются важные его преимущества.

Во-первых, пациент оценивает свою боль в динамике патологического процесса и лечения; во-вторых, имеется возможность сопоставления величин боли, определяемых пациентом и объективными ее показателями (поведение, выраженность моторики, состояние мышечного тонуса, вегетативных проявлений). Естественно, что точность оценки боли может быть достигнута проведением дополнительных нейропсихологических исследований, известных в психологии и психиатрии (MMPI, тесты Люшера, Спилбергера).

Основное назначение технических приемов в мануальной терапии – восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией двигательного стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. В свою очередь, мобилизация как основной технический прием содержит в своем составе целый ряд технических разновидностей. Понятно, что применение их обусловлено объектом воздействия. При устранении суставных блокад находят применение манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация. Воздействие на мышцы производится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, протяжения, локальной прессуры, обычного массажа.

В мобилизации фасций и связок используют растяжение, кручение, прогиб. В устранении надкостничной боли применяют локальную прессуру, разминание. Кожные гипералгетические и уплотненные участки исчезают при растяжении, локальной прессуре. Заканчивая общую характеристику лечебных приемов, следует подчеркнуть, что большая их часть может применяться как диагностические, так и терапевтические приемы. Часто после диагностики ограничения резерва движения каким-либо диагностическим приемом им же производится устранение обнаруженных расстройств.

Требования к проведению мобилизаций:

1) положение пациента должно обеспечить как можно полное расслабление мышц вокруг сустава;

2) один сегмент сустава (конечности) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все технические приемы по диагностике и терапии. Фиксация части сустава может быть как в проксимальном, так и дистальном отделах. Для этого используются различные технические приемы: фиксация положением пациента, удерживание сегмента с помощью врача, какого-то технического приспособления (специальная кушетка, ремень, подушка);

3) направление мобилизационного движения проводится в сторону ограничения движения, то есть нарушенной модели сустава. Такой же точки зрения придерживаются многие ведущие специалисты по мануальной терапии. В то же время существует точка зрения, согласно которой манипуляция должна проводиться в противоположную, свободную сторону. Желательность выбора направления проведения мобилизации в зависимости от вогнутости и выпуклости суставной поверхности не имеет принципиального значения;

4) преднапряжение является необходимым условием проведения как исследования, так и лечения. Как уже говорилось, оно определяется ощущением упругого упора в сторону исследуемой игры сустава. Преднапряжение является осязательным феноменом, формируемым врачом с помощью небольшого усилия. Увеличение преднапряжения до анатомического барьера преследует две цели – установление игры сустава (диагностика) и проведение мобилизации (лечение). Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе;

5) положение врача в проведении диагностического и лечебного приема должно определяться, прежде всего, объектом исследования. Врач должен стоять удобно и стабильно, он должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии. Удивительно, как пациенты легко определяют напряжение врача и сами становятся напряженными. Как пишет K. Lewit, «при правильном проведении лечебных движений кисть и предплечье постоянно удлиняют направленные толчки. Но этого тоже недостаточно для оптимального мягкого и при этом эффективного движения. Двигательный импульс должен исходить от всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра. Кто при мануальном лечении задыхается и потеет, действует неправильно. Наконец, последняя особенность состоит в том, что при манипуляциях позвоночник нашего тела должен составлять одно целое с телом пациента, примерно так, как в парном танце.

Без гармонии между двигающим и движимым не может быть плавного ненасильственного и даже «элегантного» лечения. Это в полной мере относится и к исследованию». В свою очередь добавим, что основное требование к действиям врача – деликатная настойчивость. Чрезмерная деликатность, свойственная чувствительным натурам, особенно женщинам, бесполезна отсутствием необходимой решительности в проведении технических приемов. Чрезмерная настойчивость решительных людей, особенно физически сильных, опасна возможностями осложнений, легчайшим из которых является блокирование интересующего сустава.

Исторически сложилось так, что манипуляции на суставах считались основой мануальной терапии. Виртуозное проведение манипуляций, сопровождаемых характерным звуковым феноменом, являлось, к сожалению, является и сейчас, якобы показателем мастерства специалиста. Возникающие после манипуляции увеличение объема движения, исчезновение боли и гипотония мышц прочно и по сей день удерживают пальму первенства в ряду эффектных и эффективных технических приемов. Считалось, что в результате манипуляции устраняется подвывих суставов, вправляются выпавшие диски, отламываются костные перемычки (экзостозы). Живучесть таких представлений удивительна!

Апологетов такой точки зрения нисколько не смущает тот факт, что внутридисковое давление, равное 3–5 атмосферам, при универсальном мобилизующем повороте позвоночника повышается в 1,5 раза и биомеханически возможность втягивания диска абсолютно исключается. Популяризации этих ошибочных представлений способствовали два факта – разительный терапевтический эффект в течение минимального отрезка времени (секунды и минуты) и звуковой феномен (хруст). Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду.

Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем. Происхождение хруста представляется более сложным. Очевидна ошибочность первоначальных представлений вследствие их крайней механистичности и нелепости. Манипуляция на суставе является, прежде всего, сложным биомеханическим актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается пространственным изменением элементов сустава, изменением границ функционального и анатомического барьера. Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции, реализации рефлекса на растяжение. Причиной хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение периартикулярных мышц.

Как известно, быстрое растяжение мышцы вызывает активацию мышечных проприорецепторов с последующим рефлекторным сокращением мышц. На фонограммах хруста при деблокировании установлены две раздельные составляющие с интервалом 15–30 микросекунд, что на слух воспринимается как «сочный» хруст. При манипуляции на нормальных суставах, что также возможно, хруст «сухой», не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета связано с разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности. Отличие мышц в функциональном отношении, прежде всего, заключается в различной рефлекторной их возбудимости. Мышцы, предварительно напряженные в результате ноцицептивной ирритации, имеют иной порог рефлекторной возбудимости, чем мышцы, имеющие другие условия деятельности.

Следовательно, растяжение мышцы раньше всего активизирует низкопороговые афференты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в интервале времени проявляется двумя рефлекторными сокращениями и двумя ударами сочленяющихся суставных поверхностей. В неблокированном суставе равные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокращения. Другой причиной дуплета является непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напряжения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен «сочного хруста».

Как бы привлекательна ни была виртуозность, с какой выполняются манипуляции, и какая бы мелодия звукового оформления ни сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокупности лечебных приемов должен быть существенно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипулятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лечебного эффекта. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Такая «психическая» зависимость, естественно, благоприятной лечебной тактикой считаться не может. Причин рецидивов две.

Во-первых, сохранение патологической «мышечной памяти», возвращающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие устойчивости патологического динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. Кратковременная релаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического характера координационных стереотипов не меняет. Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате очень быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5–0,8 – 1 с) исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил восстановить не успевают.

Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что в конечном итоге имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет. Результатом всего этого является, как следует, рецидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций.