Текст книги "Энциклопедия клинических инфекционных болезней"

1. Инфекционно-токсический шок.

2. Гиповолемический шок (обезвоживание).

3. Острая сердечная недостаточность.

4. Токсическая дилатация толстой кишки.

5. Перитонит.

6. Кишечное кровотечение.

7. Перфорация кишки и перитонит.

8. Дисбактериоз.

Значительно реже встречаются миокардит; тромбоэндокардит; реактивный полиартрит.

Осложнениями также могут быть: трещины анального отверстия, геморрой, выпадение прямой кишки.

Хроническая дизентерия продолжается более 3 месяцев и обусловлена присутствием в организме человека одного и того же возбудителя. Иммунитет нестойкий специфический. Поэтому, чтобы поставить диагноз «хроническая дизентерия», нужно выделить одного и того же возбудителя. Характерны малая выраженность общих проявлений и полисимптоматика. Кишечные расстройства выражены меньше чем при острое форме, но вместе с тем значительной степени выраженности достигают обменные нарушения, анемизация больных, полигиповитаминоз, тяжелый дисбактериоз и истощение.

Диагноз «дизентерия» в типичном случае может быть поставлен по клиническим и эпидемиологическим данным до получения результатов специальных исследований.

Специальные методы диагностики.

1. Бактериологическая диагностика: исследование фекалий.

2. Серологическая диагностика (РНГА, диагностический титр 1/200). Кровь нужно брать с 5-го дня, максимальные титры на 2-й неделе болезни. Исследование проводится в динамике.

3. Экспресс-методы при эпидемических вспышках: ИФА, РИФ, иммуноабсорбция.

4. Аллергологический метод: проба с дизентерином имеет ограниченное применение, так как наличие общих антигенов у шигелл с другими микробами приводит к ложноположительным результатам.

Неспецифические методы имеют вспомогательное значение, но могут установить этиологию:

1) копрологическое исследование (слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки);

2) ректророманоскопия.

Иерсиниозы – острые инфекционные болезни, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений, поражением желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, печени и других органов, общей интоксикацией, часто рецидивирующим и затяжным течением. Заболеваемость псевдотуберкулезом и иерсиниозом в РФ на протяжении многих лет остается на высоком уровне. По данным Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава России этот показатель варьируется по отдельным регионам страны и на некоторых территориях сохраняется достаточно высоким – до 40—50 и даже 138 на 100 тыс. населения. При этом отмечается, что заболеваемость среди детей в 3—4 раза выше, чем среди взрослых. Ежегодно в России регистрируется 4—5 тыс. случаев заболевания иерсиниозами (из них более 50 % – дети до 14 лет). В США ежегодно регистрируется около 17 тыс. заболеваний.

Возбудители псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) и кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica) относятся к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. По морфологическим и культуральным свойствам они во многом сходны между собой. Оптимальная температура для жизнедеятельности иерсиний – 22—28 °С, однако они могут размножаться и при более низких температурах – 4—10 °С, так как устойчивы к воздействию окружающей среды. Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниозов относятся к неприхотливым бактериям, обладающим широким диапазоном адаптационных свойств. Они способны длительно существовать в различных объектах окружающей среды и могут сохраняться продолжительное время в почве (до 4 месяцев) и в воде (от 1 месяца и более). Это определяет их эпидемиологическую значимость, так как, попадая в различные пищевые продукты (овощи, молоко, мясо), они размножаются в них, выделяя продукты метаболизма, в том числе и токсические, что и приводит к формированию факторов передачи. Основными источниками возбудителей инфекции являются животные и птицы. Вопрос о роли человека как источника возбудителей инфекции окончательно не решен. Как правило, в окружении больного псевдотуберкулезом нет последующих заболеваний. В то же время в пищеблоках, особенно при осложнении эпидситуации, выявляется значительное количество инфицированных (до 15 %). Наблюдается и внутрибольничное распространение иерсиниозов. В естественных условиях возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниозов существуют как паразиты грызунов и выделяются с испражнениями и мочой в окружающую среду. Наиболее обсемененными иерсиниями являются овощи, особенно закладываемые на хранение и быстропортящиеся. При этом создаются благоприятные условия для размножения возбудителя (температура, влажность, наличие питательного субстрата). Микроорганизмы накапливаются на овощах и в окружающей среде. В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний в овощах достигает 10—20 %.

Псевдотуберкулезом и иерсиниозом болеют люди разного возраста. Чаще заболеваемость иерсиниозами регистрируется у детей в возрасте 2—3 месяцев и у пожилых людей с ослабленным иммунитетом. Среди заболевших преобладают дети дошкольного и школьного возраста. В первые дни болезни бактерии обнаруживаются в ротоглотке, затем в крови, моче. У больных иерсиниозом, когда по большей части с первых дней имеются явления гастроэнтерита, бактерии всегда есть и в фекалиях. Для псевдотуберкулеза и иерсиниоза характерна выраженная осенне-весенняя сезонность. Спорадические случаи этих болезней регистрируются в течение всего года. Установлено повышение заболеваемости через 2—3 года. Иерсиниозы более распространены в странах с прохладным климатом, а также в странах с развитой системой общественного питания.

Продолжительность инкубационного периода – от 3 до 10 суток. После периода ремиссии (на 13—15-й день) примерно у трети переболевших возникают рецидивы болезни. Различают следующие клинические формы иерсиниоза: экзематозная, артритическая, желтушная, менингеальная, катаральная, смешанная. У отдельных больных развивается иерсиниозный сепсис. В отличие от псевдотуберкулеза для кишечного иерсиниоза характерно бактерионосительство. Клиническая картина указанных вариантов характеризуется острым началом, наличием интоксикационного синдрома (проявляется лихорадкой, подъемом температуры до 38—40 °С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, болей в желудке схваткообразного или постоянного характера, жидком стуле). С первых дней болезни беспокоят мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого неба, «малиновый» язык, экзантема. Продолжительность заболевания обычно не превышает 1,5 месяца, при затяжном течении болезни – от 1,5 до 3 месяцев.

Для диагностики иерсиниозов решающее значение имеют лабораторные методы – бактериологический и серологический. Основными материалами для бактериологического исследования служат кровь, фекалии и рвотные массы. При оперативных вмешательствах бактериологическому исследованию могут быть подвергнуты удаленный червеобразный отросток и мезентериальные лимфатические узлы. В первые дни заболевания при наличии изменений в глотке берут мазок со слизистой оболочки. Культивирование проводится на плотных питательных средах (Эндо или Серова) при 22—25 °С. Видовую принадлежность выделенных культур устанавливают по комплексу типичных морфологических, культуральных, биохимических, антигенных и других свойств. Для выделения специфических антител к антигенам возбудителя в сыворотке крови больных, которые появляются в конце 1-й – начале 2-й недели болезни, используются иммуносерологические методы. Обязательным условием является определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках (не менее чем в двух), взятых от больных в 1-ю неделю болезни и в конце 2-й – начале 3-й недели. Для обнаружения возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза в диагностическую практику в последние десятилетия внедряются иммунологические методы исследования, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью. Они обнаруживают антиген (возбудитель) в слюне, моче, копрофильтратах, крови больных, в смывах из объектов внешней среды в очагах псевдотуберкулеза. Из перечисленных методов в настоящее время внедряется в практику иммуноферментный анализ для обнаружения Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica. Обнаружение фрагмента генома возбудителя проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале или крови.

Госпитализация больных иерсиниозами осуществляется в соответствии с клиническими показаниями. В специфической диете пациенты не нуждаются: питание должно быть обычным для остролихорадящих больных (стол № 15), следует больше употреблять жидкости, витаминов. Для пациентов с преобладанием в клинике поражения печени необходим постельный режим и диета № 5 по Певзнеру с ограничением тугоплавких жиров, острых, жареных, соленых блюд, пряностей.

Этиотропная терапия обязательна только при тяжелых и в ряде случаев при среднетяжелых формах болезни.

К препаратам второго ряда относят лекарственные средства, которые при достаточно высокой клинической эффективности способны иногда вызывать побочные токсические или аллергические эффекты. Из других групп химиотерапевтических средств могут быть использованы препараты нитрофуранового ряда.

Краткая характеристика основных групп препаратов, используемых в терапии иерсиниозов.

Цефалоспорины, имеющие β-лактамную структуру, представляют собой один из наиболее обширных классов антибиотиков. Они оказывают бактерицидное действие, связанное с нарушением образования клеточной стенки бактерий, обладают широким спектром действия и низкой токсичностью. Для терапии иерсиниозов рекомендованы:

цефотаксим (торговые названия – клафоран, цефабол, цефантрал и др.), обычная доза для взрослых – парентерально 3—6 г в сутки в 3 приема, максимальная доза – 12 г в сутки в 4 приема;

цефтриаксон (торговые названия – лендацин, лонгацеф, роцефин, цефаксон и др.), взрослым вводят внутривенно по 1—2 г каждые 24 ч, максимальная доза – до 4 г в сутки.

Хинолоны. Имеется три поколения этих препаратов. В России зарегистрированы препараты I (нефторированные хинолоны) и II (фторхинолоны) поколений. Все хинолоны имеют уникальный механизм действия, отличающий их от других антимикробных средств: они ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки – ДНК-гиразу, таким образом нарушая биосинтез ДНК клетки. Фторхинолоны отличаются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой. К ним относятся:

ципрофлоксацин (торговые названия – квинтор, ципринол, ципробай, ципролет, цифран и др.), который является «золотым стандартом» фторхинолонов. Доза для взрослых – по 500 мг каждые 12 ч, максимальная доза – до 1,5 г в сутки;

офлоксацин (торговые названия – заноцин, таривид и др.), обычная доза для взрослых – по 400 мг каждые 12 ч.;

пефлоксацин (торговые названия – абактал, юникпеф и др.), доза для взрослых – по 400 мг каждые 12 ч, максимальная доза – до 1,2 г в сутки;

норфлоксацин (торговые названия – нолицин, норбактин, нормакс и др.), обычная доза для взрослых – по 400 мг каждые 12 ч, максимальная доза – до 1,2 г в сутки;

ломефлоксацин (торговые названия – ломфлокс, максаквин), доза для взрослых – 400 мг 1 раз в сутки.

Тетрациклины. Доксициклин (торговые названия – вибрамицин, доксал, тетрадокс и др.) относится к полусинтетическим тетрациклинам, антибиотикам широкого спектра действия, обладает бактериостатическим эффектом, нарушая синтез белка в микробной клетке. Этот препарат противопоказан детям до 8 лет, беременным, женщинам, кормящим грудью, пациентам с тяжелой патологией печени и почечной недостаточностью. Доза для взрослых – по 100 мг каждые 12 ч, максимальная доза – до 600 мг в сутки.

Аминогликозиды являются одним из ранних классов антибиотиков. В настоящее время выделяют три поколения препаратов этой группы:

1) стрептомицин, неомицин, канамицин;

2) гентамицин, тобрамицин, нетилмицин;

3) амикацин.

Все аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, связанное с нарушением синтеза белка рибосомами бактериальной клетки. Степень антибактериальной активности зависит от их концентрации в плазме и тканях. Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Они проходят через плаценту и могут оказывать повреждающее действие на плод. При лечении взрослых пациентов применяются два режима дозирования препаратов: традиционный (2—3 раза в сутки) и более оптимальный (однократное введение всей суточной дозы). Больным иерсиниозами обычно назначают: канамицин (взрослым по 15 мг/кг в сутки); гентамицин (торговые названия – гарамицин, гентина и др.) – по 3—5 мг/кг в сутки; амикацин (торговое название – селемицин, фарциклин и др.) – обычная доза для взрослых по 15—20 мг/кг в сутки. Этиотропную терапию иерсиниозов необходимо сочетать с патогенетическими и симптоматическими средствами с целью восстановления нарушенных физиологических функций организма больного.

Адекватная патогенетическая терапия назначается с учетом клинической формы, тяжести и периода болезни. В лихорадочный период с целью ликвидации интоксикации и коррекции водно-электролитных потерь показано внутривенное капельное введение инфузионных растворов. С этой целью используются как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. Из коллоидов показано назначение гемодеза, альвезина, реополиглюкина. Из кристаллоидных растворов – капельное введение 5%-ного раствора глюкозы, полиионных солевых растворов «Квартасоль», «Квинтасоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Дисоль», «Лактосоль», 0,9%-ного физиологического раствора натрия хлорида. Кристаллоидные растворы наряду с дезинтоксикационным эффектом устраняют водно-электролитные нарушения, что имеет большое значение в терапии иерсиниозов с гастроинтестинальными проявлениями.

Наряду с парентеральной дезинтоксикацией в терапии иерсиниозов используется пероральное введение солевых растворов, а также энтеросорбентов. С этой целью используются глюкозосолевые растворы «Цитроглюкосалан», «Регидрон», «Оралит», содержащие электролиты в физиологических пропорциях и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике. Из энтеросорбентов с дезинтоксикационной целью могут использоваться: активированный уголь, карболонг, полифепан, энтеродез, смекта, гумивит и др. Учитывая токсико-аллергический компонент в патогенезе иерсиниозов, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих сенсибилизацию организма: антигистаминных и антисеротониновых средств; при наличии показаний (инфекционно-токсическом шоке, синдроме узловатой эритемы, выраженных артралгических поражениях) – глюкокортикостероидов. При высокой температуре, а также при наличии суставного синдрома больным с иерсиниозами с патогенетической целью показано назначение нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, вольтарена). У больных иерсиниозом с выраженным гастроинтестинальным синдромом, а также у пациентов, получавших антибактериальные препараты, наблюдаются выраженные изменения состава кишечной микрофлоры. Поэтому восстановление ее нормального состава является важным звеном патогенетической терапии. С этой целью можно использовать различные пробиотики, достаточно широко представленные в настоящее время на российском фармацевтическом рынке (бифидум-бактерин, лактобактерин, линекс и др.). Назначаются биопрепараты после завершения курса этиотропной антибактериальной терапии. Всем больным иерсиниозами показана витаминотерапия, лучше в виде поливитаминных комплексов (В, А, С, РР и др.). Недостаток витаминов приводит к нарушению процессов фагоцитоза, снижает комплементарную активность сыворотки, замедляет иммуногенез, снижает антитоксическую функцию печени. В острый период болезни при наличии абдоминального симптомокомплекса больным иерсиниозами назначают спазмолитики (ношпа, папаверин, платифиллин и др.). Для коррекции пищеварительной функции применяются различные ферментные препараты, облегчающие переваривание белков, жиров, углеводов и способствующие более полному их всасыванию в кишечнике. В качестве таких препаратов могут быть использованы фестал, мезим, панзинорм, энзистал и др.

К пищевым токсикоинфекциям относится чрезвычайно разнообразная группа заболеваний, их объединяют два общих признака.

Во-первых, они распространяются алиментарным путем, т. е. попадают в организм с пищей, в которую проникли возбудители этих заболеваний. А это стрептококки, стафилококки, протей, энтерококки, сальмонелы, ботулинус и ряд других бактерий.

Во-вторых, главным болезнетворным фактором, обусловливающим развитие пищевой токсикоинфекции, являются не столько сами микробы, сколько токсины – ядовитые вещества, образующиеся в результате жизнедеятельности этих микроорганизмов и при их разрушении.

Болезнетворные микробы могут попасть в продукты и блюда во время их изготовления, хранения, транспортировки и продажи. Если, например, продавец гастрономического отдела продает, нарушая санитарные правила торговли, яйца вместе с колбасой и сыром, он легко может перенести руками сальмонелл со скорлупы яиц на другие продукты, которые мы едим, не подвергая их термической обработке. Продукты, содержащие токсин, по внешнему виду и запаху ничем не отличаются от доброкачественных.

В последнее время сальмонеллез особенно распространен среди кур. Дело в том, что на крупных птицефабриках сальмонеллы поражают сразу огромное количество птиц. А заносятся сальмонеллы на птицефабрики и фермы чаще всего с комбикормами. Но не надо забывать о том, что сальмонеллезом болеет и крупный рогатый скот и свиньи.

Многие возбудители пищевых токсикоинфекций способны продуцировать токсины не только в пище, но и попадая с ней в организм человека. Разрушаясь в желудке и кишечнике, они выделяют дополнительные порции токсических веществ.

Токсины, как полученные с пищей, так и образовавшиеся в организме, вызывают воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, тонкой и толстой кишки (гастроэнтероколит). Из-за воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника усиливается его моторная функция, нарушаются всасывающая и переваривающая способности, может возникнуть дисбактериоз – резкое нарушение количественного соотношения и состава микрофлоры кишечника.

Эти нарушения проявляются болями в животе, тошнотой, многократной рвотой, поносом: стул бывает до 10—15 раз в сутки, сначала жидкими каловыми массами, а потом водянистыми обильными зловонными испражнениями. Эти симптомы появляются спустя уже 2—4 ч после употребления недоброкачественных продуктов.

Всасываясь из кишечника в кровь, токсины воздействуют буквально на все органы и системы, в том числе на сердце, на центральную нервную систему, на печень, которой приходится при любой инфекции выполнять барьерную функцию и очищать кровь от попавших в нее токсических веществ. В результате развивается сложный комплекс всех проявлений пищевой токсикоинфекции: повышается температура тела, появляются озноб, тахикардия (учащенное сердцебиение), понижается артериальное давление, может возникнуть обморочное состояние, иногда отмечаются судороги мышц. Дело в том, что рвота и жидкий стул приводят к выраженному обезвоживанию организма.

Обычно к концу 1-х суток от начала заболевания человек начинает отмечать облегчение, лишь в течение 2—3 последующих дней сохраняется общая слабость.

Диагноз ставится на основании характерных проявлений отравления, группового характера заболевания (как правило, заболевают все, кто употребил некачественный продукт). Абсолютным доказательством является обнаружение возбудителя в остатках пищи и содержимом желудка.

Для удаления токсинов из организма промывают желудок водой или 5%-ным раствором пищевой соды. При выраженном обезвоживании назначаются внутривенное введение растворов: глюкозы, натрия хлорида, трисоли. При легком течении заболевания антибиотики не назначаются. Если же симптомы отравления не исчезают к концу 1-х суток, назначаются антибиотики широкого спектра: тетрациклин, левомицетин, эритромицин (подробнее лечение см. в разделе «Лечение кишечных инфекций»).

К сожалению, контроль за качеством продуктов питания в предприятиях торговли и общественного питания ведется недостаточный, и поэтому каждый человек должен взять на себя обязанность заботиться о собственном здоровье. А для этого надо:

1) кипятить любое молоко, кроме того, что продается в магазинах в упаковках «тетрапак»;

2) из творога в жаркое время года лучше делать запеканки, сырники, вареники;

3) не покупать продукты питания с рук на стихийных рынках и в подземных переходах;

4) в дорогу или поход брать с собой продукты, которые не портятся быстро;

5) блюда из мяса и птицы проваривать и прожаривать до полной готовности;

6) яйца можно есть только сваренными вкрутую, но ни сырыми и ни всмятку, ни яичницу глазунью есть сейчас не рекомендуется.