Текст книги "Энциклопедия клинических инфекционных болезней"

Одной из целей патогенетической терапии острых кишечных инфекций является купирование диарейного синдрома.

Известно, что циклические нуклеотиды способствуют регуляции секреции воды и электролитов в кишечнике. По современным представлениям эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее. Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит простагландинам, функционально связанным с циклическими нуклеотидами, что приводит к повышенному образованию цАМФ и развитию диареи. Таким образом, избыток гуморального регулятора обмена может стать фактором патогенеза болезни. В связи с этим было предложено при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов использовать индометацин.

Препарат назначают по 50 мг 3 раза в день через 3 ч в течение 1 суток. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе имеется нарушение фазовой структуры работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка, преимущественно при тяжелом течении болезни. У тяжелобольных развиваются синдромы гиподинамики левого желудочка и высокого диастолического давления в правом отделе сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может быть причиной отека легких. Индометацин способствует устранению кардиодинамических нарушений.

Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферол). Кальций подавляет активность мембранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к уменьшению синтеза аденилатциклазы и прекращению диареи. Применяют внутривенные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней. При пероральном однократном приеме 5 г глюконата кальция концентрация цАМФ через 4 ч достоверно снижается, что приводит к уменьшению диареи.

Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями.

Карболен (активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Эффективность таблеток карболена несколько меньше чем порошка за счет добавок (крахмала, желатина, сахарного сиропа), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата. Карболен принимают по 2—3 таблетки 3—4 раза в день. Активированный уголь в порошке принимают по 1—2 г (в воде) 3—4 раза в день.

Близкими по механизму действия и составу к карболену являются таблетки активированного угля КМ (состав: активированный уголь – 0,2, белая глина – 0,0455, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 0,0045 г). У этого препарата более высокая адсорбционная способность. Его принимают внутрь по 4—6 таблеток 2—4 раза в день, запивая водой. Эффективность препарата увеличивается, если таблетки размельчить.

Сходным с КМ по составу является активированный уголь СКН. Он обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью. Его назначают взрослым по 10 г (содержимое одного пакета) 3 раза в день.

Рекомендуется применение карболонга – порошка из активированных косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5—10 г на прием 3 раза в день.

Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Препарат получают при переработке лигнина – продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Выпускается в виде гранул (содержит 40 % полифепана) или пасты (50 % полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 ст. л. 3—4 раза в день; перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 мин в стакане воды.

Наиболее эффективным сорбентом является диоктаэдрический смектит (смекта), кроме того, обладающий значительной обволакивающей способностью. Известна способность смекты защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения. Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г ЛС. Содержимое пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать 3—4 пакета (9—12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного диабета применение смекты опасно, так как в 1 пакетике содержится 0,75 г глюкозы.

К группе сорбентов относится магния алюмосиликат коллоидный (аттапульгит). Препарат выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого – 2 таблетки, а затем назначают по 2 таблетки после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза – 12 таблеток, максимальная продолжительность лечения – 2 дня.

Другой группой антидиарейных препаратов являются ЛС, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутин. Способность тормозить перистальтику кишечника – характерная особенность опиатов. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается 4—6 ч. Его назначают взрослым при острой диарее, вначале по 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 капсул в сутки. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом.

Тримебутин оказывает положительное действие на перистальтику кишечника: при гиперкинетическом состоянии – спазмолитический, при гипокинетическом – стимулирующий эффект. Препарат действует на гладкую мускулатуру всего ЖКТ. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки, применяется по 1—2 таблетки 3 раза в день, противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.

Группа атропинсодержаших антидиарейных препаратов представлена лекарственными средствами – лиспафеном и реасеком.

Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день.

В группу ЛС, обладающих обволакивающим и вяжущим свойствами, входит порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок (состав: висмута субнитрата 0,5; дерматола 0,3; кальция карбоната 1,0; кислоты аскорбиновой 0,3; кислоты никотиновой 0,01) назначают по 1 порошку 3—4 раза в день.

В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута – по 2 г 3 раза в день. В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют десмол. 1 таблетка препарата содержит 262 мг висмута субсалицилата. Препарат принимают по 2 таблетки 3—4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства.

Относительно новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секрецию в кишечнике, является соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида – октреотида в ампулах, содержащих 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1—2 раза в день; при необходимости дозу препарата увеличивают.

Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков. Лечение пациентов, страдающих кишечным дисбактериозом, требует комплекса терапевтических мер и индивидуально подобранных препаратов с учетом заболевания, на фоне которого возник дисбактериоз. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо включать средства для нормализации кишечной флоры и курс лечения антибактериальными препаратами при появлении патогенной флоры.

В настоящее время применяются три препарата этой группы: интестопан, интетрикс и энтероседив.

В последние годы для лечения диарейных заболеваний предложен эрцефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний (Y. enterocolitica).

Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В. Устойчивость микроорганизмов к нему развивается медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению как препарат выбора для лечения острой дизентерии.

Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными группами ЛС различна. Терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер.

Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически. К ним относятся: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом.

При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых случаях, особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний, целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, до сегодняшнего дня антибиотики широко применяются для лечения острых кишечных инфекций, что способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой оболочки кишечника. Нет единства взглядов и на лечение сальмонеллеза. Многие считают, что должна проводиться только патогенетическая терапия. Это относится и к гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Единственным исключением является его генерализованная форма, при которой показана антибиотикотерапия.

Эта группа ЛС находит все большее применение в лечении острых кишечных инфекций, вытесняя традиционно используемые антибиотики. Хинолоны делятся на два поколения: I – налидиксовая, оксолиниевая, пипемединовая кислоты; II – фторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин.

Из препаратов I поколения для лечения острых кишечных инфекций (дизентерия) используется налидиксовая кислота (невиграмон). Чаще в этих случаях применяют фторхинолоны.

Антибактериальный спектр этих препаратов широкий и охватывает грамотрицательные энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании фторхинолонов развивается редко.

Золотым стандартом этой группы препаратов является ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в ЖКТ. Препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в день. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капельно по 200—400 мг 2 раза в сутки.

Таким образом, лечение острых кишечных инфекций направлено на поддержание деятельности ряда функциональных систем, в том числе обеспечивающих уровень АД, массу циркулирующей крови, поддержание оптимальных величин дыхательных показателей, уровня осмотического давления и системы выделения. Используя современные подходы в лечении острых кишечных инфекций, можно избежать развития таких грозных осложнений, как инфекционно-токсический и гиповолемический шоки, острая почечная недостаточность. Аккуратность и рациональность в применении антибактериальной терапии позволяет избавить пациентов от дисбактериоза, адекватно проведенная пероральная регидратация в короткие сроки справляется с основными симптомами острых кишечных инфекций.

Проведение санитарно-гигиенических мероприятий и строгое соблюдение технологических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Ранняя диагностика и изоляция больного ОКИ. В очагах инфекции проводят дезинфекцию (обработку дезинфицирующими растворами, кипячение посуды). Выписку реконвалесцентов проводят только после отрицательного результата контрольного обследования кала. Всех реконвалесцентов активно наблюдают в условиях поликлиники (диспансерное наблюдение) в течение 1 месяца после перенесенного заболевания. В закрытых и детских коллективах проводят лабораторное обследование контактных лиц и обслуживающего персонала.

8. Листериоз

Листериоз не является широко распространенной инфекцией. По количеству выявленных случаев он значительно уступает сальмонеллезам и кампилобактериозам, В Российской Федерации заболеваемость листериозом официально регистрируется с 1992 г. Число выявленных больных невелико (30—60 случаев ежегодно).

Инфекция вызывается бактерией Listeria monocytogenes, это подвижная неспорообразующая грамположительная палочка. Выделено семь видов, является исключительно патогеном человека. Морфологически неотличима от дифтероидов, поэтому часто «просматривается» при лабораторном иследовании. Выделено 16 серотипов, но 90 % всех случаев клинически явной инфекции связаны с тремя серотипами: 46, 1/2в, 1/2а. Микроорганизм легко выделить из стерильной в норме среды (плаценты, амниотической жидкости, крови), но очень трудно из микробных ассоциаций. Наиболее чувствительны к инфекции люди с нарушениями иммунитета, а также беременные и их новорожденные.

При заболевании беременных листериозом отмечена высокая перинатальная заболеваемость и смертность. При возможности восходящей инфекции главным путем инфицирования плода является распространение инфекции от заболевшей матери на плаценту, откуда возбудитель попадает к плоду, вызывая у него септицемию с вовлечением множества органов. Амниотическая жидкость инфицируется через поступление бактерий с мочой плода. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может приводить к поражению дыхательных путей плода.

Листериоз существует в двух формах и бывает эпидемическим и спорадическим. Эпидемическая форма связана с употреблением загрязненных пищевых продуктов. Наиболее вероятные источники заражения – мягкие и рассольные сыры (например, камамбер, рокфор, брынза), а также продукты пищевой индустрии для быстрого питания (например, гамбургеры), не прошедшие длительной термообработки перед употреблением. Во время эпидемии смертность среди взрослых и новорожденных детей составляет примерно 27—33 %. Заболевание листериозом чаще возникает и наиболее опасно при пересадке органов, злокачественных заболеваниях, почечной недостаточности, системной красной волчанке, стероидной терапии, ВИЧ-инфекции. Чем раньше при беременности наступает инфицирование, тем выше риск гибели плода (незрелая иммунная система). Средний гестационный возраст, в котором произошло инфицирование, у погибших плодов составил 26 недель, а у выживших – 34 недели. Чаще имеют место спорадические (эндемические) формы заболевания. Зараженный человек (или носитель инфекции) может быть источником только при возникновении неонатальной и перинатальной патологии. Листерии выделяют из 5—6 % образцов кала здоровых людей. Лица, инфицированные листериозом при употреблении зараженной пищи, не имеют симптомов заболевания, становятся хроническими носителями возбудителя в своем желудочно-кишечном тракте. В последующем у женщин наступает колонизация листерией влагалища и шейки матки.

Многие инфицированные беременные симптомов заболевания не имеют. Чаще (2/3 случаев) заражение сопровождается клиническими проявлениями: лихорадкой, ознобом, головной болью, мышечной болью, болью в спине, поражением верхних дыхательных путей, реже возможны диарея и боль в животе. Продром представляет стадию бактериемии, когда, вероятно, происходит инфицирование плодного яйца. Через 3—7 дней после этого продрома возможно развитие амнионита с последующими преждевременными родами, септическим абортом, инфекцией плода, мертворождением. Материнская инфекция протекает нетяжело, редко возможен общий сепсис. Чаще листериоз наблюдается в III триместре беременности. К сожалению, листериоз не имеет специфических клинических проявлений, отличающих его от других инфекций, поэтому беременные с подобными симптомами в конце II – начале III триместра должны быть обследованы на наличие листериоза. В отличие от матери листериоз у новорожденных протекает тяжелее и может закончиться летально (3—50 %). Листериоз у новорожденных представлен двумя серологически и клинически различными видами. Ранний листериоз (серотипы 1а и 4в) протекает в форме общего сепсиса с мультиорганным поражением легких, печени, ЦНС, приводит к высокой мертворождаемости и неонатальной смертности, чаще болеют маловесные дети. Инфицирование плода происходит перед родами (во время продрома у матери). Заболевание проявляется в первые часы и дни жизни. Характерны множественные гранулемы, которые чаще находят в плаценте и печени. Они могут быть ключом к диагнозу при неонатальном сепсисе первых дней жизни. Летальность достигает 50 %. Поздний листериоз встречается у доношенных новорожденных при неосложненном течении беременности. Частыми последствиями заболевания являются гидроцефалия, задержка умственного развития, а смертность приближается к 40 %. Новорожденные при рождении выглядят здоровыми, а заболевание проявляется через несколько дней или недель после родов: явления менингита бывают чаще, чем сепсис. Считается, что заражение происходит в родах или после них: во время прохождения плода через родовой канал или в отделении новорожденных родильного дома. Листериоз с ранним началом как результат внутриутробной инфекции проявляется в 1—2-е сутки после рождения в форме сепсиса. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может привести к поражению легких. Учитывая высокую смертность при заболевании новорожденного листериозом, все беременные с лихорадкой должны обследоваться на наличие инфекции: посев выделений из цервикального канала и крови (учесть сходство с дифтероидами при окраске по Граму: грам-положительные плейоморфные палочки с закругленными концами). Возможно проведение амниоцентеза и исследование на наличие возбудителя листериоза. Диагностика сталкивается с определенными трудностями. Нужно учитывать, что в клинических образцах возбудитель морфологически может быть сходен с дифтероидами и различными кокками. Известны случаи ложной идентификации L. monocytogenes в качестве коринебактерий, энтерококков и стрептококков и наоборот. Выделение «дифтероидов» из крови или ликвора позволяет клиницисту заподозрить в этом микроорганизме L. monocytogenes, но не более того. При листериозном менингите окраска мазков из ликвора позволяет выявить возбудитель не более чем в 40 % случаев. Исследование крови на антитела к листериям крайне неудобно для диагностики. Серотипы листерий не являются видоспецифическими. Они могут быть общими для разных видов листерий независимо от их патогенности для человека.

При анализе клинического материала (ликвора, крови, околоплодной жидкости, плаценты) перспективно применение ПЦР с использованием праймеров на основе последовательностей гена листериозина О (hly) или фосфолипазы (plcA). Метод обладает высокой чувствительностью и позволяет выявить возбудитель в течение нескольких часов. Однако опыт применения ПЦР при анализе клинического материала недостаточен для практических рекомендаций по его использованию в качестве основного метода диагностики. Пока золотым стандартом диагностики является бактериологическое исследование (посев) с селективными факторами.