Текст книги "Энциклопедия клинических инфекционных болезней"

Выделение возбудителя и его токсинов

Материал для исследования – кал, рвотные массы, промывные воды желудка, при внекишечной локализации – кровь, СМЖ, моча, мокрота. Бактериологический анализ основан на определении антигенных свойств.

У энтеротоксических кишечных палочек выявляют токсины – термостабильный на мышатах-сосунках; термолабильный на культурах клеток Y1 надпочечников.

Энтероинвазивные эшерихии определяют по развитию конъюнктивита у морских свинок при внесении бактерий в конъюнктивальный мешок (тест Серени) или по способности инвазировать клетки HeLa и НЕр-2.

Энтерогеморрагические кишечные палочки идентифицируют посевом на среды с сорбитом.

Энтеротоксин энтеротоксигенных эшерихии обнаруживают в реакциях коагглютинации и преципитации в агаре.

Токсин энтерогеморрагических кишечных палочек выявляют методом ИФА.

Серологические методы обычно не проводят из-за большого числа перекрестных реакций с антигенами различных серотипов Escherichia coli. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными заболеваниями со сходной клинической картиной проводят только на основе результатов специального лабораторного обследования.

Этиотропная терапия – ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины II и III поколений, ко-тримоксазол или сочетание одного из препаратов с аминогликозидами.

При менингитах назначают ампициллин и аминогликозиды.

При почечной недостаточности аминогликозиды заменяют цефалоспоринами III поколения (например, цефотаксимом или цефтриаксоном).

При диссеминированных формах антибактериальные средства вводят парентерально.

Применение антибиотиков не снижает частоту развития гемолитико-уремического синдрома при эшерихиозах, вызванных Escherichia coli 0157:H7.

Патогенетическая терапия: регидратация при обезвоживании, глюкокортикоиды и адреномиметические средства при инфекционно-токсическом шоке, гемотрансфузии при анемии и тромбоцитопении и т. п. (подробнее см. «Лечение кишечных инфекций»).

Специфическое осложнение эшерихиозов, вызванных энтерогеморрагической кишечной палочкой, – гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), регистрируемый у 5—10 % заболевших. Симптомы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Синдром проявляется чаще всего к концу 1-й недели с момента возникновения первых симптомов дисфункции кишечника. У взрослых пациентов возможно развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Больные с коли-инфекцией подлежат немедленной и обязательной изоляции (диссеминированные формы эшерихиозов представляют меньшую эпидемическую опасность).

Санитарный контроль медицинского персонала детских и реанимационных отделений, а также родовспомогательных учреждений.

После изоляции заболевшего в отделении проводят заключительную дезинфекцию.

Холера – острое инфекционное заболевание, характеризуется поражением тонкого кишечника, нарушением водно-солевого обмена с различной степенью обезвоживания организма из-за потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Является особо опасной инфекцией, способной к эпидемическому распространению.

Возбудитель холеры относится к роду Vibrio. Это изогнутая, грамотрицательная, не образующая споры палочка, имеющая один полярно расположенный жгутик. По чувствительности к специфическому фагу (IV тип по Мукерджи) различают два биотипа холерного вибриона – классический (возбудитель азиатской холеры) и Эль-Тор. Каждый из них по 0-антигену подразделяется на 3 серологических типа: Огава (АВ), Инаба (АС) и редко встречающийся Гикошима (АВС), который некоторые авторы рассматривают как вариант серотипа Огава. Н-антиген холерных вибрионов – общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют термолабильный экзотоксин – холероген (относительная молекулярная масса – 82—84 кд). Он состоит из комплекса тяжелой субъединицы А, активирующей аденилатциклазу, и субъединицы В, представленной 4—6 легкими цепями и обеспечивающей связывание холерогена с рецепторами эпителиальных клеток тонкой кишки.

Миновав желудочный барьер, вибрионы попадают в тонкую кишку с благоприятной для них средой и заселяют (колонизируют) поверхность кишечного эпителия. Процесс колонизации включает в себя хемотаксис вибрионов к слою слизи, покрывающему верхушки ворсинок тонкой кишки, проникновение через эту слизь, адгезию к рецепторам на исчерченной каемке кишечных эпителиоцитов и размножение на поверхности эпителия ворсинок и крипт. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

Размножившись до определенной концентрации, возбудитель вызывает заболевание посредством вырабатываемого им холерогена. Основную роль в развитии болезни играют вибрионы, которые находятся в тесной связи со слизистой оболочкой тонкой кишки, так как они выделяют холероген в непосредственной близости от его рецепторов на эпителиальных клетках – ганглиозида GM1. После прикрепления холерного токсина к ганглиозиду субъединица А проходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки, где происходит высвобождение фрагмента А1. Последний энзиматически расщепляет НАД и передает его АДФ-рибозную половину на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания цАМФ – одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Связывание холерного токсина с рецепторами на эпителиальных клетках происходит чрезвычайно быстро (через 1—3 мин); биохимические изменения в клетке являются необратимыми.

Возникающее заболевание сопровождается потерей огромных количеств жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Эта жидкость по составу отличается как от экссудата, так и от транссудата и ближе к составу кишечного секрета. К холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов. Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию желудка.

Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще всего составляет 2—3 дня. У лиц, принимавших с профилактической целью антибиотики и, несмотря на это, заболевших, срок инкубации может увеличиваться до 9—10 дней.

Заболевание начинается обычно внезапно. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато-беловатую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и судороги в икроножных мышцах – ранние симптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется обильная повторная рвота.

I стадия (компенсированная) – потеря массы тела 1—3 %. Понос и рвота повторяются от 2—3 до 5—6 раз в сутки, длятся 1—3 дня. Самочувствие больных преимущественно удовлетворительное, иногда беспокоит легкая общая слабость, жажда, ощущения сухости во рту. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета, пульс, артериальное давление, диурез в пределах нормы. Физико-химические константы крови не изменены. Во время эпидемических вспышек легкое течение холеры наблюдается в 30—50 % больных, иногда даже чаще. Эти больные, как правило, за медицинской помощью не обращаются, выявление их – дело сложное. Без бактериологического исследования преимущественно невозможно провести дифференциальный диагноз с кишечными заболеваниями другой этиологии.

II стадия (компенсированная) – потеря массы тела 4—6 % Частота испражнений достигает 15—20 раз и более в сутки, часто появляются умеренная болезненность в эпигастрии, а также многократная рвота. Нарастает общая и мышечная слабость, сухость кожи и слизистых оболочек, язык густо покрыт белым налетом, сухой. Появляется постоянный цианоз слизистых оболочек губ, осиплость голоса, понижается тургор кожи. У отдельных больных – кратковременные клонико-тонические судороги жевательных и мышц голеней, стоп и кистей. Практически у всех больных отмечаются тахикардия, гипотония, олигурия, которые характеризуют снижение ОЦК. Наблюдаются временные нарушения гомеостаза: гипокалемия, гипохлоремия, повышение индекса гематокрита до 0,50—0,54, изменение КЩС (pH = 7,32—7,33; BE = 5—7). В некоторых очагах холеры обезвоживание II степени не сопровождается гемодинамическими нарушениями.

III стадия (субкомпенсированная) – потеря массы тела 7—9 %. Частота испражнений до 25—35 раз и более в сутки и частая рвота. Характерны: резкая общая слабость, неукротимая жажда, частые болезненные клонико-тонические судороги мышц рук, ног, живота и др. Появляется постоянный цианоз кожи и слизистых оболочек. Кожа холодная на ощупь, резко снижен ее тургор («руки прачки»). Голос больного осиплый, вплоть до афонии. Температура тела снижается до 35,5—36,0 °С. Развивается гипотония вплоть до коллапса, тахикардия, тахипное, олигурия (вплоть до анурии). Заостряются черты лица. Щеки и глаза западают. Стойкие признаки гемоконцентрационных и водно-электролитных нарушений: увеличение вязкости крови до 20 ед. (при норме 4—5 ед.), индекс гематокрита – 0,55—0,65, уменьшение ОЦК до 25 мл/кг, pH крови ниже 7,2, BE = 15—18, дисэлектролитемия).

IV стадия (декомпенсированная, холерный алгид) – потеря массы тела более 10 %. Быстрое развитие симптомов холеры с резко выраженной диареей и рвотой. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Максимально выраженные признаки эксикоза: черты лица заострены, кожа и слизистые оболочки синюшние, холодные на ощупь, покрыты холодным липким потом. Вокруг глаз резкая синюшность («симптом очков»), «руки прачки», лицо выражает страдание. Часто повторяются генерализованные болезненные клонико-тонические судороги всех групп мышц. Гипотермия, афония, прострация. Резко нарушена функция сердечно-сосудистой системы: тахикардия, пульс часто не прощупывается, артериальное давление не определяется, нарастает одышка. Резкое уменьшение ОЦК и связанные с ним нарушения микроциркуляции являются основой развития синдрома плюриорганной недостаточности (острой почечной, сердечно-сосудистой, легочной недостаточности). Резко выражены лабораторные признаки гемоконцентрации: количество эритроцитов достигает 6—7*1012/л, лейкоцитов 15—60*109/л, гемоглобина – 160 г/л и более, индекс гематокрита – 0,65—0,75, гиперпротеинемия – 80 г/л, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический и дыхательный ацидоз – pH крови менее 7,2; BE = 18—20. В формуле крови сдвиг влево за счет увеличения юных, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ повышена.

Материалом для исследования могут служить испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, предметы, загрязненные этими «субстратами» (постельное или нательное белье больных), трупный материал. Сбор материала производится в чистую стерильную стеклянную посуду со средой обогащения (щелочная 1 % пептонная вода и 1 % пептонная вода с калия теллуритом) при помощи ватных тампонов. Исследуемый материал следует брать до назначения больным антибиотиков и других химиопрепаратов, поскольку через 1—2 ч после их приема количество вибрионов в испражнениях значительно снижается и через 1—3 суток вибрионы, как правило, не обнаруживаются. При исследовании на вибрионосительство рекомендуется применять предварительно солевое слабительное магния сульфата для получения жидких испражнений из верхних отделов кишечника. Материал в лабораторию должен доставляться своевременно, не позже 3 ч от момента забора (холерный вибрион в испражнениях быстро погибает, особенно в жаркое время года). Положительный ответ можно получить через 18—48 ч. Отрицательный – через 24—48 ч.

Используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови. Обычно исследуют парные сыворотки с интервалом 7—10 дней. Минимальным диагностическим титром РА считается 1: 40 и выше или нарастание титра в парных сыворотках.

Проводится в тех случаях, когда клиническая картина весьма походит на таковую при холере. С помощью методов экспресс-диагностики можно через 15 мин – 2 ч обнаружить возбудителя в исследуемом материале, провести ускоренную идентификацию. Используются люминесцентно-серологический метод и метод иммобилизации вибрионов. Методы экспресс-диагностики являются сигнальными, ориентировочными. Их результаты должны подтверждаться выделением возбудителя.

Больные холерой подлежат обязательной госпитализации в центральное подразделение госпитальной базы, которое организуется в эпидемическом очаге (холерный госпиталь). Все лица, страдающие поносом неустановленной этиологии, диспептическим синдромом и другими проявлениями кишечной патологии, госпитализируются в провизорный госпиталь, а контактные лица – в изолятор.

Помимо регидратационной терапии (см. «Лечение кишечных инфекций»), больным холерой назначают антибиотики, которые сокращают продолжительность диареи и объем водно-солевых потерь. Используют перорально один из следующих антибиотиков:

1) доксициклин по 0,1 г каждые 12 ч в первые сутки лечения, а в последующие дни по 0,1 г в сутки;

2) тетрациклин по 0,3—0,5 г каждые 6 ч;

3) левомицетин по 0,5 г каждые 6 ч;

4) эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч;

5) фуразолидон по 0,1 г каждые 6 ч;

6) ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч.

Длительность антибактериальной терапии составляет 3—5 дней.

Пероральное введение антибиотиков целесообразно назначать после устранения обезвоживания и прекращения рвоты, а в большинстве случаев – через 4—6 ч лечения. При дегидратации III—IV степеней антибиотики (тетрациклин, левомицетин) можно вводить внутривенно в первый час терапии (внутримышечное введение нецелесообразно, так как в связи с нарушением микроциркуляции препарат не всасывается) с последующим переходом на пероральный прием препарата.

Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету. Ограничение и изменение рациона с использованием в питании молочнокислых продуктов, соблюдение принципа механического щажения. Рекомендуются продукты, замедляющие перистальтику, с высоким содержанием танина (черника, черемуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, творог и кефир, кисели); сухари; индифферентные вещества – паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Исключают жареные и жирные блюда, сырые овощи и фрукты.

Как правило, назначается диета № 4, а по мере прекращения диареи – диета № 2 (вплоть до выписки из стационара).

Промывание желудка является обязательным компонентом лечения пищевых токсикоинфекций. При решении вопроса о промывании желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания, поскольку патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки ЖКТ.

Регидратационную терапию обезвоживания легкой или среднетяжелой степени при острых кишечных инфекциях можно проводить исключительно путем перорального введения глюкозо-солевых растворов, рекомендованных ВОЗ, к ним относятся глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон.

Таблица 2. Состав оральных регидратационных растворов

Таблица 3. Оценка тяжести обезвоживания и дефицита жидкости

Оральную регидратацию при обезвоживании при кишечных инфекциях проводят в два этапа.

Первичная регидратация направлена на коррекцию вводно-солевого дефицита, имеющегося в момент начала лечения, обычно в течение 4—6 ч. Расчет необходимых объемов раствора для проведения первичной регидратации соответствует расчетному дефициту жидкости и зависит от степени обезвоживания и массы (см. таблицу).

При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию обычно проводят в течение 4 ч, при средней степени – в течение 6 ч.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей (с рвотой или диареей) и обеспечение дополнительной потребности в жидкости. Поддерживающая регидратация сводится к тому, что за каждые последующие 6 ч вводят столько раствора, сколько больной потерял жидкости за предшествующий 6-часовой период.

Раствор дают пить из кружки глотками или по 1—2 ст. л. с интервалом 3—5 мин.

Помимо рекомендованного количества лечебного глюкозо-солевого раствора, больные при желании могут получать часть рекомендованного раствора простой питьевой, минеральной водой, травяными настоями и чаями, каротиновой смесью и др.

Следует учитывать, что даже при легкой и средней степени обезвоживания могут быть очень выражены симптомы интоксикации, которые требуют проведения немедленной инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Также если, несмотря на энергичную оральную регидратацию, вновь появляются признаки обезвоживания с тяжелыми нарушениями водно-солевого обмена и развитием симптомов интоксикации, приводящие к расстройству гемодинамики, изменению кислотно-основного состояния и других видов обмена, следует приступить к инфузионной терапии.

В задачи инфузионной терапии входят:

1) восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК);

2) дезинтоксикация;

3) восстановление электролитного баланса;

4) нормализация кислотно-основного состояния.

Инфузионную терапию целесообразно начинать с применения коллоидных препаратов. Используются свежезамороженная плазма, 5—10%-ный альбумин, реополиглюкин, гемодез, неогемодез. Все перечисленные препараты дозируются в среднем 10—15 мл/кг, по показаниям – 20 мл/кг.

Для возмещения воды и солей используются глюкозо-солевые растворы, Наиболее часто применяются 5—10%-ные растворы глюкозы. Она необходима организму для внутриклеточных энергетических процессов, протекающих с участием фосфорных соединений, ионов калия, возмещает потери жидкости организмом.

Из солевых растворов применяются: раствор Рингера, полиионные растворы, «Хлосоль», «Квартасоль», «Трисоль», «Лактосоль», 4—7,5%-ные растворы калия хлорида, 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната.

В первые 6—7 ч от начала терапии больной должен получить такое количество жидкости, которое приблизительно равно расчетному дефициту жидкости, половина объема вводится внутривенно, при тяжелых состояниях и при невозможности проведения оральной регидратации (в связи с неукротимой рвотой, состоянием комы) – внутривенно до 70—80 % объема.

Объем вводимой жидкости в дальнейшем определяется физиологической потребностью в жидкости и текущими патологическими потерями со стулом, рвотой, а также при повышении температуры – на каждый градус сверх 37 °С —10 мл/кг. Потери с одышкой – на каждые 20—30 дыханий сверх нормы – 10 мл/кг. При проведении инфузионной терапии необходим контроль за количеством и скоростью выделения мочи.

Состав инфузионной жидкости и стартовый раствор определяется не только степенью, но и типом обезвоживания.

Таблица 4. Типы обезвоживания

(по Н. В. Ванюкову, Ю. Е. Вельтищеву, В. А. Таболину)

При изотонической дегидратации (равномерной потере жидкости и электролитов) соотношение коллоидных растворов к глюкозо-солевым должно быть 1: 2, глюкозо-солевые растворы имеют соотношение 2: 1. Стартовым раствором может быть 5—10%-ный раствор глюкозы.

При вододефицитном (гипернатриемичеком) эксикозе соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов аналогично описанному выше. Отношение глюкозы к солевым растворам также 2: 1. Стартовый раствор – 5—10%-ный глюкозы или раствор альбумина.

При соледефицитном (гипонатриемическом) эксикозе с выраженными нарушениями гемодинамики соотношение коллоидных препаратов к глюкозо-солевым составляет 1: 3. Соотношение глюкозо-солевых растворов может быть 2: 1 и 1: 1. Стартовым раствором должен быть коллоидный раствор, предпочтение отдается реополиглюкину или альбумину.

При дефиците калия вводится 1%-ный раствор калия хлорида – 7,5 или 4%-ный раствор калия хлорида разводится 5%-ным или 10%-ным раствором глюкозы до 1%-ной концентрации. Доза калия составляет 2—3 мэкв/кг (в 1 мл 7,5%-ного калия хлорида содержится 1 мэкв сухого калия).

4%-ный натрия гидрокарбонат вводится при ацидозе на основании показаний КОС – примерный расчет: 1/2 массы тела × ВЕ, равное количеству 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. При невозможности определить КОС требуется 4—5 мл 4%-ного натрия гидрокарбоната на 1 кг массы в сутки.