Текст книги "Энциклопедия клинических инфекционных болезней"

Сальмонеллез – это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтеритами, колитами).

Возбудитель – большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella). Род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК – ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85—91 % сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. еnteritidis, S. рапата, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2—4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре 6—46 °С (оптимальная температура 37 °С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 месяцев, в мясе и колбасных изделиях – от 2 до 4 месяцев, в замороженном мясе – около 6 мес. (в тушках птиц – более года), в молоке – до 20 дней, кефире – до 2 месяцев, в сливочном масле – до 4 месяцев, в сырах – до 1 года, в яичном порошке – от 3 до 9 месяцев, в пиве – до 2 месяцев, в почве – до 18 месяцев. В некоторых продуктах (молоке, мясных продуктах) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах. Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).

Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.), однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.

Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей 1-го года жизни, которые высокочувствительны ко всем кишечным инфекциям.

Бактериовыделитель может представлять опасность и для взрослых в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов. Основной путь заражения при сальмонеллезе – алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в общей заболеваемости они имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные вспышки (преимущественно в детских стационарах) возникают чаще в холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.

Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина.

Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмо-нофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока. Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является следствием как воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии.

Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.

Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания так называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной реакцией.

Общая гуморальная реакция выражается продукцией различных классов иммуноглобулинов, а клеточная – повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными антигенами.

Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).

Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 12—24 ч). При внутрибольничных вспышках (контактно-бытовой путь) инкубация удлиняется до 3—8 дней.

Клинические формы сальмонеллеза:

1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитичеком вариантах;

2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;

3) бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное;

4) субклиническая форма.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза

Встречается в 96—98 % случаев.

1. Начинается остро.

2. Температура (при тяжелых формах до 39 °С и выше), озноб.

3. Общая слабость, головная боль.

4. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее – расстройство стула (признаки поражения ЖКТ наиболее выражены на 2—3 сут).

Легкая форма: температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность поноса 1—3 дня, потеря жидкости не более 3 % массы тела.

Среднетяжелая форма: температура до 38—39 °С, длительность лихорадки до 4 дней, поноса – до 7 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, тахикардия, понижение АД, потеря жидкости до 6 % массы тела.

Тяжелая форма: температура выше 39 °С, которая держится 5 и более дней, интоксикация, рвота многократная (несколько дней), стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи, понос 7 дней и более, увеличение печени и селезенки, иктеричность кожи и склер, цианоз кожи, тахикардия, снижение АД. Страдают почки: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче. Может быть острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен: сухость кожи, цианоз, афония, судороги. Потеря жидкости 7—10 % массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания должны диагностироваться на основании клинической картины, а также бактериологического или серологического исследований, так как они сходны по течению с острой дизентерией.

Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза

1. начинается остро (кишечные расстройства, лихорадка, симптомы общей интоксикации).

2. Через 1—2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации:

1) лихорадка может быть постоянной, но чаще она волнообразная или ремиттирующая (длительность 1—3 недели);

2) заторможенность, апатия;

3) лицо бледное;

4) иногда на 2—3-й день появляется герпетическая сыпь, а с 6—7-го дня розеолезная сыпь (преимущественно на коже живота);

5) относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца;

6) над легкими – рассеянные сухие хрипы;

7) живот вздут;

8) к концу 1-й недели болезни – увеличение печени и селезенки.

Септическая форма сальмонеллеза – наиболее тяжелый вариант генерализованной формы сальмонеллеза.

1. Начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение, потом состояние больных ухудшается, лихорадка становится неправильной.

2. В различных органах образуются септические очаги: в опорно-двигательном аппарате (остеомиелиты, артриты), сердечно-сосудистой системе (эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты), ЖКТ (холецисто-холангиты), лимфатической системе (тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит), ЦНС (менингиты – обычно у детей). Реже – гнойные очаги других локализаций: абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области.

Диагноз устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

Бактерионосительство

1. Отсутствуют клинические симптомы.

2. Выявляется при бактериологических и серологических исследованиях.

Классификация

1. Острое бактерионосительство – у реконвалесцентов после манифестных форм заболевания (выделение сальмонелл в период 15 дней – 3 месяца).

2. Хроническое носительство (выделение сальмонелл более 3 месяцев).

3. Транзиторное носительство (отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 месяца, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1—2 раза с интервалом в 1 день при последующих отрицательных исследованиях, отрицательная РНГА с сальмонеллезным диагностикумом в динамике).

Субклиническая форма сальмонеллеза

1. Выделение сальмонелл из фекалий.

2. Выявление диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях.

3. Отсутствие клинических проявлений заболевания.

Диагностика и дифференцированный диагноз

1. Гастроинтестинальные формы следует дифференцировать от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, некоторыми заболеваниями (такими как острый аппендицит, инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние).

2. Тифоподобные формы – от брюшного тифа.

3. Септические формы – от эндокардита, остеомиелита, холецистита, острого аппендицита другой этиологии.

4. Формы сальмонеллеза с поражением толстой кишки – от дизентерии (при сальмонеллезе более выражена лихорадка, поражена не только сигмовидная кишка, но и другие отделы толстой кишки, печень и селезенка увеличены).

Диагноз сальмонеллеза подтверждается бактериологическими и серологическими исследованиями (реакция агглютинации и РНГА). Антитела выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе. Диагностический титр 1: 160 и выше.

Антибиотикотерапия показана только при средней и тяжелой степени тяжести заболевания.

Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 1,0 г в сутки, норфлоксацин или офлоксацин по 0,8 г в сутки на 3—5 дней. При хроническом бактерионосительстве сальмонелл назначают ципрофлоксацин 1,5 мг в сутки в течение 28 дней (подробнее см. «Лечение кишечных инфекций»).

Эшерихиозы – группа инфекционных болезней, вызываемых условно-патогенными или патогенными серотипами кишечной палочки, протекающих с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением ЖКТ, реже – мочевыводящих, желчевыводящих путей, других органов или с развитием сепсиса. Наблюдаются чаще у детей раннего возраста.

Большинство инфекций вызывают Escherichia coli, реже – Escherichia fergusonii, Eschertchia hermanni и Escherichia vulneris. Кишечная палочка – типичный представитель нормальной аэробной микрофлоры толстой кишки. Патогенные свойства контролируются плазмидами и связаны со способностью Escherichia coli выделять токсины, их способностью к адгезии и инвазии в клетки слизистой оболочки кишечника. Морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками отсутствуют. Их дифференцировка основана на различиях в структуре поверхностных Аг, среди которых выделяют липополисахаридные (О), жгутиковые (Н-) и капсульные, полисахаридные Аг (К-Аг). Серовары, ответственные за развитие восходящей инфекции мочевыводящих путей и внекишечные поражения, имеют К-Аг. По структуре О– и Н-Аг выделяют пять основных групп диареегенных эшерихий.

Энтеропатогенная группа представлена сероварами 018, 026, 044, 055, 086, 011 lab, 0112, 0114, 0119, 0125ас, 0127, 0128аЬ, 0142, 0158, не продуцирующими энтеротоксин и не обладающими инвазивными свойствами. Патогенез поражений обусловлен адгезией бактерии на эпителии кишечника и повреждением микроворсинок, но не инвазией в клетки. Практически все серотипы имеют плазмиду, кодирующую синтез фактора адгезивности энтеропатогенных Escherichia coli; незначительную группу бактерий, лишенных фактора адгезивности, предложено выделить в отдельную подгруппу. Бактерии экспрессируют ген еае, обусловливающий выделение продуктов, изменяющих архитектонику слизистой оболочки кишечника.

Энтероинвазивная группа представлена сероварами 028ас, 029, 0112ас, 0115, 0124, 0135, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167. Обладают инвазивными свойствами и вызывают развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. По морфологическим и культуральным свойствам сходны с шигеллами и вызывают диарею, напоминающую шигеллезы. Подобно шигеллам, энтероинвазивные кишечные палочки способны проникать и размножаться в клетках эпителия кишечника, что обусловлено наличием плазмиды, кодирующей синтез определенных поверхностных белков, схожих (но не идентичных) с аналогичными белками шигелл (могут давать перекрестные реакции).

Энтеротоксигенная группа представлена сероварами 06, 08, 011, 015,020,025,027,063, 078, 080,085, 0114, 0115, 0126,0128ас, 0139, 0148, 0153, 0159, 0166, 0167. Это основные возбудители диарей путешественников и детских диарей в развивающихся странах. Факторы патогенности – ворсинки или фимбриальные факторы, облегчающие адгезию на эпителии, способствующие колонизации нижних отделов тонкой кишки и определяющие способность к образованию термолабильного и / или термостабильного энтеротоксинов (передаются бактериофагами). Низкомолекулярный термостабильный токсин нарушает транспорт Fe2+ и выход жидкости. Действие высокомолекулярного термолабильного токсина аналогично действию токсина холерного вибриона.

Энтерогеморрагическая группа представлена сероварами 026, 0111, 0157. Образуют цитотоксин (образование кодирует ген, переносимый бактериофагом), шигаподобный токсин 1 (веротоксин 1), аналогичный токсину Shigella dysentheriae типа 1, и шигаподобный цитотоксин 2 (веротоксин 2). Еще один фактор патогенности – плазмиды, кодирующие образование фимбрий, облегчающих адгезию бактерий на эпителии.

Энтероадгезивные кишечные палочки не образуют цитотоксины, не инвазируют в клетки эпителия и не имеют плазмидный фактор адгезии, присутствующий у энтеропатогенных эшерихий.

Основной механизм распространения диареегенных эшерихий – фекально-оральный. Наиболее часто человек заражается при употреблении загрязненной пищи и воды. В стационарах и закрытых коллективах для всех типов большее значение имеет контактный путь передачи.

Кишечные инфекции (коли-инфекция)

Энтеропатогенные эшерихии вызывают развитие воспалительного процесса преимущественно в тонкой кишке с развитием симптоматики острой кишечной инфекции у детей 1-го года жизни, в том числе у новорожденных. Эшерихии ответственны за развитие вспышек диарейных заболеваний в родовспомогательных учреждениях. Поражения характеризуются выраженными болями в животе, рвотой, водянистым стулом без примеси крови. Среди прочих дизентерий эти заболевания протекают наиболее тяжело и могут продолжаться 2 недель и более.

Поражения (преимущественно дистальный колит) характеризуются выраженными болями в животе, профузной водянистой диареей с примесью крови. На инвазивность микроорганизмов указывает большое количество полиморфноклеточных нейрофилов в испражнениях.

Энтеротоксигенные кишечные палочки вызывают развитие холероподобных форм кишечных инфекций у взрослых и детей.

Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови (геморрагический колит) при полном отсутствии лейкоцитов в испражнениях и признаков лихорадки, гемолитикоуремический синдром и тромбоцитопеническую пурпуру.

Согласно имеющимся единичным описаниям клиника поражений аналогична симптомокомплексу сравнительно умеренных шигеллезов.

При всех клинических вариантах коли-инфекции наблюдают синдром интоксикации, соответствующий аналогичным проявлениям при бактериальных кишечных инфекциях, его выраженность определяет тяжесть состояния больного.

Инфекции мочевыводящих путей – полиморфная группа поражений, включающая бессимптомную бактериурию, циститы и острый пиелонефрит. Возбудители обычно происходят из микрофлоры кишечника. Бактерии проникают в мочеиспускательный канал, затем в мочевой пузырь, прикрепляются к переходному эпителию и активно размножаются. Определенную роль играют анатомические и физиологические аномалии, затрудняющие нормальную эвакуацию мочи, например стенозы мочеиспускательного канала или пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Клинически проявляются дизурией, частыми позывами на мочеиспускание, болями в боковых и нижних отделах живота, лихорадкой, реже тошнотой и рвотой. Уропатогенные эшерихии вызывают более 30 % госпитальных поражений, обычно происходят из микрофлоры кишечника.

Ранее Escherichia coli редко выделяли из крови пациентов и подобные случаи рассматривали как казуистику. Однако они постепенно вытеснили грамположительные бактерии и на сегодняшний день составляют основную причину бактериемии у детей и взрослых. У взрослых первичные источники инфекции – мочевыводящие пути (40—60 %) и кишечник (25—30 %), в 25 % случаев установить источник инфекции не удается. Риск развития поражений возрастает при наличии сопутствующей патологии, при проведении инвазивных урологических процедур или после оперативных вмешательств.

Клинически бактериемии, вызванные Escherichia coli, не имеют особых патогномоничных признаков. У новорожденных наиболее часто отмечают нарушения терморегуляции, анорексию, респираторный дистресс-синдром, апноэ, рвоту, диарею, желтуху, увеличение печени и селезенки. У взрослых – лихорадку, спутанность сознания, судороги, артериальную гипотензию, олиго– и анурию, респираторный дистресс-синдром.

Escherichia coli – частый возбудитель менингитов у новорожденных (1: 1 000, чаще у мальчиков). У взрослых менингит наблюдают редко (обычно после травмы или трепанации черепа). В большинстве случаев менингиты и осложнения бактериемии развиваются у 10—40 % новорожденных с подобной патологией. Основная группа риска – новорожденные со сниженной массой тела (менее 2500 г).

Клинические проявления: лихорадка, сонливость, рвота, диарея, респираторный дистресс-синдром, желтуха и менингеальные симптомы. Летальность достигает 12 % у новорожденных, родившихся после физиологических родов, и 35 % у новорожденных, относящихся к группе риска. У 20—50 % выживших отмечают остаточные неврологические расстройства.

Инфекции респираторного тракта (пневмония, плеврит, абсцесс легкого)

Возбудители могут относиться как к патогенным, так и к непатогенными штаммам кишечной палочки. Практически всегда носят оппортунистический характер и развиваются лишь у пациентов с иммунодефицитными состояниями.