Текст книги "Энциклопедия клинических инфекционных болезней"

Наиболее частым осложнением является пневмония. С ее появлением процесс приобретает остролихорадочный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью, болями в груди, усиленным кашлем с выделением мокроты, иногда с примесью крови.

Выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще над нижними долями легких. Рентгенологически определяется вовлечение в воспалительный процесс от одного до нескольких сегментов, а иногда и целой доли. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бактериальной флорой и удерживаются до 3—4 недель и более. В крови имеют место нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Острые респираторные заболевания по типу ринофаринголарингита, вялотекущие, без выраженной лихорадки, позволяют заподозрить парагрипп.

Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Более четкие результаты дает серологический метод.

При помощи РПГА и РСК исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз.

Режим, диета, патогенетическая и симптоматическая терапия во многом сходны с теми, что назначают при лечении гриппа.

Больные с неосложненным течением парагриппа получают симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).

При ложном крупе с симптомами стеноза гортани, как и при аденовирусных заболеваниях, внутримышечно вводят литическую смесь, внутрь – кортикостероидные препараты в возрастных дозах, паровые и ультразвуковые ингаляции, горячие ножные ванны.

При развитии декомпенсированного стеноза гортани показана госпитализация в отделения реанимации.

Из противовирусных и химиотерапевтических средств можно использовать арбидол. Назначают его внутрь по 200 мг, 3 раза в сутки от 3 до 5 дней.

Амиксин – внутрь в 1-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Во 2-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Затем по 0,06 г 1 раз в двое суток. Курс лечения составляет 1 неделю.

При пневмониях комплексное лечение усиливают антибактериальной терапией.

Назначают антибиотики с учетом обусловившей пневмонию микрофлоры.

Длительность курса антибиотикотерапии 7—12 дней. Проводят ингаляционную терапию кислородом через носовые катетеры. В случае необходимости используют сердечно-сосудистые средства.

Прогноз при парагриппе благоприятный. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления.

Профилактика парагриппа в большей мере основана на проведении всех противоэпидемических мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях.

Аденовирусные заболевания (в англ. яз. – pharyngoconjunctival fever-PCP) – острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.

Возбудители – ДНК-содержащие вирусы рода Mastadenovirus.

Основные возбудители поражений человека.

Инфекции нижних отделов дыхательных путей (бронхиолиты, пневмонии) – серотипы 1, 2, 3, 5, 6, 7, 21. Фарингоконъюнктивиты – серотипы 1, 2, 3, 4, 6, 7, 14. ОРВИ – серотипы 3, 4, 7. Гастроэнтериты – серотипы 2, 3, 5, 40, 41Ф Конъюнктивиты – серотипы 2, 3, 5, 7, 8, 19, 21. Эпидемические кератоконъюнктивиты – серотипы 8, 19, 37. Геморрагические циститы – серотипы 11, 21. Менингоэнцефалиты – серотипы 2, 6, 7, 12, 32. Диссеминированные поражения – серотипы 5, 34, 35, 39. Цервициты и уретриты – серотип 37. Поражения, ассоциированные с целиакией, – серотип 12.

Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплементсвязывающего антигена. Аденовирусы сохраняются до 2 недель при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетового облучения и хлора.

Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции.

Заболеваемость повышается в холодное время года.

Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации.

Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфоаденопатии и распространенной экзантемы.

Помимо аденовирусов, в генезе острых пневмоний имеет значение присоединение вторичной бактериальной флоры, чему способствует угнетение иммунной системы.

Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще составляет 5—7 дней). Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония.

Помимо этого, аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы – диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.

Аденовирусные заболевания начинаются остро: с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливания, головной боли, слабости, снижении аппетита, мышечных болей и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает той степени, которая свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях продолжительная, длится до 6—14 дней, иногда носит двухволновой характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, температура сохраняется 2—3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.

Заложенность носа и насморк – ранние симптомы аденовирусного заболевания.

Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита.

Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания. Нередко возникает синдром ложного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает.

Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив.

Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных, однако начинаются нередко как односторонние.

Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40 °С и сохраняется до 5—10 дней. У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне– и заднешейные, иногда – подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни – нормоцитоз, реже – лейкопения, СОЭ не увеличена. В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме.

Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже – гаймориты, фронтиты.

С присоединением пневмонии состояние больного ухудшается, температура достигает 39—40 °С, появляются одышка, цианоз, усиливается кашель, интоксикация.

Клинически и рентгенологически пневмония является очаговой или сливной.

Лихорадка сохраняется до 2—3 недель, а изменения в легких (клинические и рентгенологические) – до 30—40 дней от начала болезни.

В постановке диагноза заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).

Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше.

Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненной аденовирусной инфекции проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).

Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (500 мл 5%-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, 200—300 мл гемодеза), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры.

При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2%-ным раствором борной кислоты, закапывают 20—30%-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2%-ный раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25—0,5%-ную мазь теброфена.

При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают ультразвуковые или паракислородные ингаляции, внутримышечно литическую смесь (ношпу или папаверин в сочетании с растворами антигистаминных препаратов – димедрола, тавегила, супрастина, обязательно в возрастных дозах).

Внутрь назначают преднизолон, начинают с 15—20 мг, постепенно увеличивают дозу. Курс гормональной терапии составляет 5—7 дней. В тяжелых случаях принимают преднизолон из расчета 3—10 мг/кг или дексаметазон 0,5—2 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно.

Противовирусные химиотерапевтические средства:

Арбидол – внутрь по 200 мг 3 раза в сутки от 3 до 5 дней.

Амиксин – внутрь в 1-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Во 2-й день по 0,06 г 1 раз в сутки. Затем по 0,06 г 1 раз в 2-е суток. Курс лечения составляет 1 неделю.

Ректальные свечи Виферон-500 – по 2 свечи 2 раза в день в течение 5—7 дней.

При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. При стафилококковой природе пневмонии показаны оксациллин, цефалоспорины в обычных возрастных дозах в течение 7—14 дней.

Прогноз благоприятный. При пневмонии процесс может затягиваться на длительное время.

Ведущее значение имеют обычные противоэпидемические мероприятия. Живые пероральные вакцины против аденовирусов 4-го и 7-го типов, покрытые защищающей от переваривания в кишечнике капсулой, снижают частоту развития ОРВИ. Для персонала различных учреждений и членов семьи больного обязательно частое мытье рук.

Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание, клинически характеризующееся слабо выраженной интоксикацией и поражением верхних отделов респираторного тракта.

Коронавирусы – семейство вирусов, объединяющее РНК-содержащие плеоморфные вирусы средней величины. Коронавирусы размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.

Всем коронавирусам присуща способность фиксировать комплемент в присутствии гипериммунных сывороток или сывороток, полученных от переболевших. Во внешней среде нестойки, разрушаются при температуре 56 °С за 10—15 мин.

Патогенез коронавирусной инфекции еще недостаточно изучен. Частота острых респираторных заболеваний коронавирусной этиологии колеблется от 4,5 до 10 %. Коронавирусы вызывают преимущественно поражение верхних дыхательных путей. Лишь у детей отмечены случаи поражения бронхов и легких. Выделение коронавирусов человека HECV-24 и HCVE-25 из фекалий детей с проявлением гастроэнтерита свидетельствует об энтеропатогенности их. Имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.

Какой-либо специфики в клинической картине этой инфекции нет. Она может быть сходна с болезнями, обусловленными респираторно-синцитиальными, парагриппозными вирусами и риновирусами. Могут наблюдаться такие симптомы, как боль при глотании, чихание, недомогание, умеренная головная боль, т. е. симптомы, свойственные респираторным заболеваниям.

Инкубационный период длится 2—3 дня. Заболевание протекает со слабовыраженными симптомами общей интоксикации. Температура чаще нормальная или субфебрильная. Основным симптомом является ринит. Общая продолжительность заболевания 5—7 дней. Отмечают поражение не только верхних, но и нижних отделов дыхательного тракта, проявляющееся кашлем, болью в грудной клетке при дыхании, свистящими хрипами, затруднением дыхания. Полагают, что эти наблюдения указывают на определенное значение коронавирусов как возбудителей, способствующих развитию пневмонии. У детей коронавирусная инфекция протекает клинически более выражено, чем у взрослых. Наряду с насморком достаточно часто наблюдаются воспаление гортани и увеличение шейных лимфатических узлов. Кроме того, почти в 25 % случаев отмечается кашель, свидетельствующий о распространении воспалительного процесса в нижние отделы респираторного тракта.

Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженную ринорею и недомогание и реже сопровождается кашлем.

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции сходна с диагностикой других острых респираторных заболеваний. Наиболее распространенными являются метод обнаружения возбудителя в слизи зева и носа при помощи флюоресцирующих антител и серологический метод. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии. Проводится на основе роста титров антител в РСК, РНГА.

При благоприятном неосложненном течении применяют симптоматическое лечение, направленное на уменьшение явлений ринореи. При осложнениях проводится соответствующая антибактериальная терапия.

Прогноз заболевания благоприятный.

Специфическая профилактика не разработана. Проводят обычные противоэпидемические мероприятия в очаге капельной инфекции.

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – наиболее частая причина поражения нижних дыхательных путей (НДП) у детей раннего возраста, причем заболевание может привести к летальному исходу. У детей старшего возраста и взрослых РСВ вызывает более легкое поражение респираторного тракта, проявляющееся ринофарингитом, бронхитом, включая обострение хронического бронхита, пневмонией.

РСВ входит в состав семейства Paramyxoviridae, являясь представителем рода Pneumovirus. Свое название вирус получил в результате характерного цитопатического действия в культуре клеток, ведущего к образованию синцития и симпластов. РСВ не содержит гемагглютинина и нейраминидазы. РСВИ является, по существу, эндемичной, и в отдельные периоды происходит подъем заболеваемости. Вспышки наблюдаются в различное время года, чаще осенью и зимой. Подъем заболеваемости РСВИ нередко совпадает с эпидемией гриппа, и тогда у детей можно диагностировать микст-инфекцию. Продолжительность эпидемического подъема заболеваемости ограничивается 3—5 месяцами. Такие вспышки, как правило, имеют место ежегодно в одной и той же местности. В это время РСВ вызывает не только бронхиолиты и пневмонии, но также и легкие заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. Вспышки РСВИ могут протекать в виде ограниченных локальных эпидемий в учреждениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Вирусы выделяются вместе с секретом слизистой оболочки ВДП во время разговора, кашля, чихания, и передача возбудителя здоровым осуществляется воздушно-капельным путем. Опасность заражения от больного человека сохраняется в течение 5—7 дней. Восприимчивость к РСВ очень высока, особенно у детей раннего возраста.

Инкубационный период длится не менее 3 дней, чаще 4—5 дней. Начинается заболевание как остро, так и подостро. У детей грудного возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс НДП, в то время как у старших детей и у взрослых изменения обычно ограничиваются областью ВДП и протекают в виде ринита, фарингита, ларингита. Ринит отмечается у большинства пациентов, выделения из носа необильные, серозно-слизистые. В ротоглотке может наблюдаться умеренная гиперемия слизистой. Наиболее частый симптом РСВИ – кашель, вначале непродуктивный, затем на 3—4-й день болезни появляется мокрота. Через 2—3 дня от начала болезни, а иногда и в более поздние сроки, обнаруживаются признаки поражения НДП с развитием бронхита, бронхиолита или бронхо-бронхиолита, обусловливающие возникновение БОС. Появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, обычно экспираторного типа. Дыхание шумное, свистящее. При бронхите у большинства пациентов на фоне жесткого дыхания выслушивается большее или меньшее количество сухих свистящих хрипов, у части больных – средне– и крупнопузырчатые влажные хрипы. Выдох удлинен. Для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов, выслушиваемых по всей поверхности обоих легких, обычно в конце вдоха. Из-за вздутия легких при перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук. Одним из важных признаков, характеризующих БОС, является цианоз.

Поражение органов дыхания происходит на фоне лихорадки, которая в отдельных случаях может и отсутствовать. При рентгенологическом обследовании наиболее характерным признаком РСВИ является повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудистых стволов и обогащения его мелкими линейными тенями. Наблюдается перестройка всего легочного рисунка по сетчато-трабекулярному типу. В крови в первые дни болезни может обнаруживаться лейкоцитоз за счет гранулоцитов, однако чаще имеет место нормоцитоз или (реже) лейкопения. СОЭ обычно повышена. Общая продолжительность РСВИ составляет от 5—7 дней до 3 недель.

У детей старшего возраста и взрослых РСВИ обычно протекает в стертой форме или проявляется только как афебрильное заболевание ВДП, но может иметь и клиническую симптоматику гриппа. Полагают, что РСВ служит причиной 15 % обострений хронического бронхита. Особого внимания заслуживают тяжелые формы РСВИ у детей раннего возраста, проявляющиеся бронхиолитом или бронхо-бронхиолитом с бронхообструктивным синдромом (БОС), требующие неотложной помощи и могущие привести к летальному исходу. Половина больных этой группы приходится на детей первых 3 месяцев жизни, начиная с раннего неонатального периода. Бронхиолиты в изолированном виде обычно наблюдаются у детей первых месяцев жизни, однако в большинстве случаев, наряду с бронхиолитом, имеются клинические признаки поражения и крупных бронхов. Клинически эту группу больных характеризует выраженная дыхательная недостаточность, определяющая тяжесть болезни, в то время как явления интоксикации выражены слабо или в умеренной степени.

Для РСВИ в типичных случаях характерно поражение НДП с развитием бронхита или бронхиолита и возникновением БОС. Дифференциальная диагностика у детей первого полугодия жизни должна включать все другие причины острых заболеваний НДП – вирусы парагриппа, особенно 3-го типа, аденовирусы, вирусы гриппа, риновирусы, а также Chlamydia trachomatis. Последняя вызывает интерстициальную пневмонию с кашлем, и в некоторых случаях затрудненное дыхание, хотя лихорадка обычно отсутствует. У детей с иммунодефицитом должна быть принята во внимание возможность инфекции Pneumocystis carinii. При бактериальной пневмонии шумного выдоха обычно не бывает, а симптомы общей интоксикации более выражены.

Для диагностики РСВИ имеют значение и эпидемиологические данные. Если это семейный очаг, то взрослые и дети старшего возраста переносят обычное, легкое респираторное заболевание, в то время как у детей раннего возраста наблюдается тяжелое течение, и у них часто возникает бронхит (или бронхиолит). Таким образом, имеющихся клинико-эпидемиологических данных нередко бывает достаточно для предположительного диагноза. Для окончательной верификации диагноза РСВИ используются различные лабораторные методы диагностики. В практической работе в настоящее время наиболее широко используют экспресс-методы, направленные на определение антигена РСВ в материалах от больных. Антиген РСВ можно обнаружить методом иммунофлюоресценции либо ИФА. Ответ получают через несколько часов. Образцы для исследования лучше забирать при аспирации, устанавливая катетер над входом в гортань. Материал можно также получить из полости носа, используя сухой ватный тампон на металлическом стержне, реже пользуются носоглоточными смывами. Взятие материала из НДП для рутинного диагноза не является необходимым, хотя это может повысить результативность диагностики.