Текст книги "Энциклопедия клинических инфекционных болезней"

При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, способствующих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки в гное, мокроте, цереброспинальной жидкост, материале, взятом со слизистых оболочек. В цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза или иммуноферментного метода.

Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчивается смертью больного. Необходимо возможно раньше начать этиотропную терапию. Наиболее эффективным и малотоксичным был ампициллин, однако в последние годы все чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к ампициллину. В связи с этим при лечении системных гемофильных заболеваний рекомендуется назначение более токсичного левомицетина в дозе по 100 мг/кг в сутки детям и по 4 г в сутки взрослым, препарат вводят внутривенно через 6 ч (по 1/4 суточной дозы). После получения антибиотикограммы, если возбудитель окажется чувствительным к ампициллину, переходят на этот антибиотик. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200—400 мг/кг детям и 6 г взрослым (по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч). Некоторые авторы рекомендуют применять с самого начала ампициллин с левомицетином[1]1
  Фейджин Р., Мерфи Ф… 1989 г., 1993 г.


[Закрыть]. Можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), к которым гемофильная палочка сохраняет свою чувствительность.

Цефалоспорины III поколения (ЦС III) остаются высокоэффективными препаратами для лечения гемофильных инфекций (к ним нет устойчивости как в России, так и в других странах мира). Таким образом, принимая во внимание высокую активность этих препаратов в отношении пневмококков и менингококков – основных возбудителей бактериальных менингитов (БМ), ЦС III остаются препаратами выбора для эмпирической терапии БМ.

В отличие от стран Западной Европы и США показывают небольшое количество аминопенициллин-резистентных штаммов H. influenzae. Как следствие, можно рекомендовать аминопенициллины (и, в частности, амоксициллин) и их комбинации с ингибиторами бета-лактамаз как препараты выбора для эмпирического и этиотропного лечения гемофильной пневмонии.

Для лечения более легких форм гемофильной инфекции используют эритромицин, бисептол, взрослым назначают тетрациклин. Курс лечения должен продолжаться 10—14 дней, а при лечении перикардитов и эндокардитов курс терапии должен длиться 4—6 недель. Преждевременная отмена антибиотиков (и недостаточные дозы) может привести к рецидиву заболевания (в частности, гнойного менингита).

7. Инфекции острые кишечные

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – группа инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами, объединенных сходным характером клинических проявлений в виде дисфункции ЖКТ и симптомами внекишечных расстройств.

Источник инфекции – больные люди, носители возбудителя и животные. Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути передачи: алиментарный путь передачи формирует симптомокомплекс гастроэнтерита (пищевой токсикоинфекции). Характерны непродолжительные и одномоментные вспышки со сходной клинической картиной, массовость поступления больных в стационар, невысокая заразность пациентов.

Анамнез: употребление в пищу инфицированных продуктов питания; контакт с больным ОКИ, бактерионосителем или пациентами, страдающими дисфункцией кишечника.

1. Поражение ЖКТ.

2. Гастрит (боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога).

3. Энтерит (разлитые боли в животе, вздутие и урчание кишечника, обильный водянистый стул без значительной примеси слизи и крови).

4. Колит (схваткообразные боли в животе, преимущественно локализующиеся в левой подвздошной области; тенезмы; ложные позывы на дефекацию; спазмированная болезненная при пальпации сигмовидная кишка; стул частый, жидкий с примесью слизи и крови).

В случаях развития клинически манифестной формы ОКИ часто регистрируют сочетание гастрита, энтерита, колита.

Группа внекишечных синдромов

1. Интоксикация: обязательна для всех ОКИ; протекает с повышением температуры тела, головной болью, рвотой (не обязательно связанной с гастритом). Крайнее проявление интоксикации в тяжелых случаях – нейротоксикоз.

2. Обезвоживание: дефицит жидкости в тканях организма (сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, расстройства гемодинамики и т. п.), вплоть до развития ангидремического шока; регистрируют при тяжелых формах.

3. Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки.

4. Сыпь: пустулезная сыпь – при стафилококковой инфекции, скарлатиноподобная – при иерсиниозе, пятнисто-папулезная – при энтеровирусной инфекции и т. п.

5. Метаболические расстройства: гипотрофия, анемия, гиповитаминоз и т. п.

6. Инфекционно-токсический шок, протекающий с бактериемией и эндотоксемией (сальмонеллезы, эшерихиозы).

1. Выделение возбудителя и его антигенов (токсинов).

2. Бактериологическое исследование (используют в диагностике бактериальных и грибковых инфекций): выделение и типирование возбудителя в посевах кала, других биологических секретов и экскретов организма больного.

3. Микроскопическое исследование (используют в диагностике протозойных инфекций): обнаружение паразитов в мазках нативного кала после обработки специальными красителями.

4. Обнаружение сывороточных антител к антигенам возбудителя и роста их титра: серологическое обследование с использованием специальных диагностикумов в реакциях (РПГА, РИГА, ИФА и т. п.); прирост титра в 4 раза.

Наиболее часто кишечные инфекции представлены такими инфекционными заболеваниями, как:

1) дизентерия;

2) иерсинеозы;

3) пищевая токсикоинфекция;

4) сальмонеллез;

5) ротавирусная инфекция (см. раздел «Вирусные инфекции»);

6) энтеровирусная инфекция (см. раздел «Вирусные инфекции»);

7) эшерихиозы;

8) холера.

Дизентерия – это инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями рода шигелла, протекающее с преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и симптомами общей интоксикации.

Дизентерийные микробы объединены в род Shigella, семейства Enterobactereacea. В этиологии заболевания имеют значение 4 вида шигелл, которые включены в международную классификацию 1982 г.

Подгруппа А: 1—12 серовары – шигелла Григорьева – Шига.

Подгруппа В: шигелла Флекснера.

Подгруппа С: шигелла Бойда.

Подгруппа D: шигелла Зонне.

По морфологическим свойствам микробы сходны между собой: это грамотрицательные палочки растут на простых питательных средах. Вырабатывают экзотоксины, при разрушении микробной клетки выделяются эндотоксины. Факультативные анаэробы. Температурный оптимум роста 37 °С.

Shigella Sonnei может размножаться в диапазоне 10—45 °С.

Антигенная структура представлена О-антигеном – соматическим, термостабильным, групповым и К-антигеном – типовым, термолабильным.

Помимо токсинов, шигеллы продуцируют различные ферменты и другие биологически активные вещества. Экзотоксин является ядом белковой природы. Основными фракциями его являются:

1) цитотоксин, способный повреждать эпителиальные клетки;

2) энтеротоксин – усиливает секрецию жидкости эпителием кишки;

3) Shigella Григорьева – Шига может продуцировать нейротоксин.

Эндотоксин является вируснолипидопротеиновым комплексом (старые клиницисты называют его марантическим ядом), вызывает развитие общетоксических явлений.

Кроме того, все виды шигелл имеют R-фактор, который определяет устойчивости возбудителя к антибиотикам.

Разные виды шигелл характеризуются неодинаковой патогенностью.

Дизентерия – это типичный представитель кишечных инфекций. Заболевание является антропонозным. Основной механизм передачи – фекально-оральный. Единственный источник инфекции – больной человек, который опасен для окружающих с 1-го дня болезни, поскольку выделение возбудителя в окружающую среду в этот период наиболее интенсивно.

В 90 % заражение происходит от больных дизентерией. 80 % составляют больные с легкой формой или стертой формой заболевания, которые не обращаются за помощью, а лечатся сами. Бактерионосители играют меньшую роль в заражении (6—12 %). Больные с хронической формой заражают 6—7 % заболевших.

Пути передачи:

1) контактно-бытовой (в основном дизентерия Григорьева – Шига);

2) водный (дизентерия Флекснера);

3) алиментарный (Shigella Sonnei).

Дизентерия в принципе может передаваться любым путем.

Предрасполагающими факторами являются: скученность населения в жилых помещениях; низкий гигиенический уровень.

Восприимчивость: дизентерий болеют все, но подавляющую массу больных составляют дети до 4 лет (60 % заболеваемости). После перенесенного заболевания формируется очень непродолжительный (4—12 месяцев) видо– и типоспецифический иммунитет. Учитывая этот факт, а также многообразие возбудителей, можно сказать, что всегда есть возможность для повторного заболевания, реинфекции, суперинфекции.

Входные ворота – желудочно-кишечный тракт, место вхождения и размножения микроба. В патогенезе дизентерии выделяют 2 фазы.

Первая фаза: в этой фазе огромное значение имеют факторы неспецифической резистентности:

1) соляная кислота желудка;

2) лизоцим;

3) целостность эпителия кишечной стенки;

4) нормальное состояние кишечного биоценоза (дизентерийный микроб всегда является антагонистом нормальной флоры кишечника).

В одних случаях заражения заканчивается гибелью возбудителя в желудке и заболевание не возникает. В других случаях микробы транзитом проходят через кишечник и выделяются во внешнюю среду (транзиторное бактериовыделительство). В третьем случае развивается дизентерийный процесс: при проникновении микробов в такую кишку, где микробы в процессе жизнедеятельности продуцируют цито– и энтеротоксины. Обладая мобильностью, микробы проникают в эпителий слизистой преимущественно в дистальном отделе тонкой кишки, здесь микроб разрушается, выделяя эндотоксин.

Развивается клиническая картина, которая в начале носит характер гастрита или гастроэнтерита и выраженность этих синдромов в начальном периоде в чем-то зависит от массивности дозы клеток: если количество микробных клеток велико (что возможно при пищевом пути инфицирования) и их много погибает, то это сопровождается взрывом эндотоксинемии, следствием чего является:

1) короткий инкубационный период (может насчитывать несколько часов);

2) выраженность явлений общей интоксикации;

3) преобладание клинических проявлений со стороны верхних отделов ЖКТ.

Это ранняя самолимитирующаяся фаза заболевания. Поражение желудка и тонкой кишки заканчивается, как правило, через 1—3 дня. При этом организм может либо совсем освободиться от бактерий, либо будет вовлечен толстый кишечник и начнет развиваться следующая фаза.

Вторая фаза: поражение преимущественно дистального отдела толстой кишки. При иммунодефицитных состояниях может поражаться тотально вся толстая кишка. Благодаря своей энтеротропности, шигеллы способны адсорбироваться на поверхности слизистой и проникать в эпителиальные клетки (преимущественно колоноциты), где размножаются. При этом в клетках происходят необратимые деструктивные процессы и развивается очаговые поражения кишечника. В большинстве случаев поражение там и локализуется, но некоторые шигеллы могут проникать до собственного слизистого слоя, а при иммунодефицитных состояниях, инвазии высоковирулентными штаммами (Григорьева – Шига) может быть проникновение в лимфатические узлы и кровоток. Но в большинстве случаев генерализации процесса не наблюдается. Дизентерия – это типичный представитель местного процесса, который локализуется в кишке.

Микробный фактор не является главным и определяющим в патогенезе. Ведущим фактором является токсический. Токсины шигелл обладают выраженным энтеротропным действием и приводят в первую очередь к местным нарушениям со стороны толстой кишки:

1) токсин действует на нервный аппарат кишки рефлекторно, изменяет крово– и лимфообращение в ней;

2) токсин действует на мейснеровские и ауэрбаховские сплетения, что приводит к появлению болевого синдрома, учащенного стула.

Синдромы при дизентерии со стороны толстой кишки. Если изолированно спазмируются отдельные сегменты кишки вследствие сокращения циркулярных мышечных волокон, то верхние отделы будут переполнены, нижние отделы будут запустевать, что клинически проявляется спастическими болями по ходу кишки, уменьшением количества каловых масс и появлением ложных позывов. Содержимое кишки представлено воспалительным экссудатом. При продольных спазмах наблюдаются очень мучительные, длительные тенезмы после акта дефекации.

Кроме того, микробы проникают в энтероциты и через рибосомы нарушают нормальный синтез белка клетками. Следствием чего является некротизация эпителия, его слущивание и образование дефектов слизистой.

Токсин оказывает и общее действие: развитие интоксикационного синдрома, крайней степенью выраженности которого является развитие инфекционно-токсического шока. С током крови токсины разносятся ко всем органам и тканям и прежде всего поражают ЦНС, что приводит к возникновению очагов возбуждения в центрах вегетативной иннервации, в ганглиях брюшной полости и сегментах спинного мозга. Угнетается симпатоадреналовая система, развивается ваготония, для которой свойственны гипотония вплоть до коллапса, учащение дефекации.

Страдает функция всех пищеварительных желез и почек. В организме страдают все виды обмена и прежде всего нарушается водно-электролитный обмен вследствие внешних потерь воды и электролитов вплоть до развития обезвоживания. Токсин блокирует клеточное дыхание, окислительное фосфорилирование, нарушается углеводный, белковый, жировой обмен. Вследствие развивающегося дисбактериоза страдает обмен витаминов.

По данным прозектуры больницы Боткина у больных с тяжелыми формами дизентерии к 10—14-му дню болезни полностью выключается функция толстой кишки как выделительного органа и к уже имеющемуся интоксикационному синдрому присоединяется интоксикация, обусловленная токсином некротизированных тканей, который является следствием некробиотических изменений в стенке толстой кишки. У больных нарастает белковая недостаточность. Развивается местно-тканевая тромбопатия и инфарцирование кишки вследствие тромбоза капилляров, питающих кишку. Следствием этого является токсическая дилатация кишки, ее парез вплоть до перфорации. Развивается вторичный иммунодефицит.

Третий фактор в патогенезе – аллергический фактор. Циркуляция антигенов, токсинов шигелл в крови – все это вызывает антигенную перестройку в различных органах и развитие аутоиммунных реакций. Наиболее часто появляются антитела к клеткам толстой кишки (уже в первые дни болезни) и достигают максимального напряжения на второй неделе. Кроме того, развивается реакция ГЗТ с выходом гистамина, серотонина, ацетилхолина, что в свою очередь усугубляет микроциркуляцию кишки и усиливает воспалительную реакцию

Специфическая сенсибилизация к антигенам шигелл используется в постановке кожной пробы с диагностической целью. Чем выше аллергическая настройка организма, тем выше вероятность развития хронических форм инфекции и осложнений.

1. Катаральное воспаление: слизистая набухшая, гиперемирована, с подслизистыми кровоизлияниями. В ряде случаев подобные изменений можно видеть и на слизистой тонкой кишки.

2. Фибринозно-некротическое воспаление: стенка кишки утолщена, слизистая некротизируется до подслизистого или даже мышечного слоя. Некротические массы покрывают стенку кишки ввиде грязно-серой или серо-зеленой пленки. В более легких случаях развивается крупозное воспаление, в более тяжелых – гангренозное.

3. Стадия образования язв: к 8—10-му дню болезни фолликулы нагнаиваются, вскрываются и образуются мелкие, но глубокие язвочки, а когда начинаются отторгаться фибризнозно-некротические массы, то образуются обширные язвы.

4. Стадия заживления. Как правило, не имеет четких временных рамок, поскольку процессы репарации при дизентерии идут параллельно процессам повреждения, и нет параллелизма между выраженностью клинических проявлений и глубиной патоморфологических изменений.

В мейснеровском и ауэрбаховском сплетении выражены дистрофические и некробиотические изменений. Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках, солнечном сплетении, симпатических шейных узлах.

Инкубационный период продолжается 2—3 дня, при пищевом пути может сокращаться до нескольких часов, при контактно-бытовом пути может удлиняться до 7 дней.

В большинстве случаев заболевание начинается остро, иногда может быть продрома ввиде недомогания, познабливания или головной боли.

Рабочая классификация (рекомендована ЦНИИ эпидемиологии).

1. Острая дизентерия.

Продолжительность 1—4 недели.

Может протекать в ввиде таких вариантов, как:

1) колитический;

2) гастроэнтероколитический;

3) гастроэнтеритический;

4) стертоге течение.

По степени тяжести выделяется: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая формы.

2. Если процесс продолжается от 1,5 до 3 месяцев, то говорят о затяжной форме.

3. Имеет место хроническая дизентерия, если процесс продолжается от 3 месяцев до 1—2 лет. Может протекать как скрытно, так и в виде рецидивов.

4. Бактерионосительство:

1) реконвалесцентное;

2) транзиторное.

Наиболее характерна клиническая картина при колитическом варианте, которому свойственно 2 синдрома:

1) синдром интоксикации;

2) синдром колита.

Заболевание, как правило, манифестируется появлением болей в животе и вслед за этим расстройством стула. Заболевание может начинаться с общих проявлений – интоксикационного синдрома: лихорадки, головной боли и т. п. Максимальной выраженности клинические проявления достигают на 2—3-и сутки болезни. При этой форме дизентерии очень четко можно видеть, что преобладают местные явления над общими.

Наиболее полно клиника представлена при среднетяжелой форме болезни: острое начало, повышение температуры с ознобом (до 38—39 °С), которая держится 2—3 дня. Жалобы на слабость, головную боль, снижение аппетита, кишечные расстройства наступают в первые 2—3 ч от начала болезни: дискомфорт в низу живота, урчание, периодические схваткообразные боли в низу живота, частота дефекации от 10 до 20 раз в сутки. Испражнения в начале имеют каловый характер, позже появляется примесь слизи, крови, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид ректального плевка (состоять из слизи и крови). Наблюдаются тенезмы, острые позывы на дефекацию. Кожа бледная, язык покрыт густым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, приглушение тонов сердца, при контакте живот болезнен. Наиболее характерным является спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации.

Продолжительность интоксикации при среднетяжелой форме колитического варианта – 4—5 дней. Нормализация стула происходит к 8—10 дню болезни, но заболевание может затягиваться до 3—14 недель.

Морфологические изменения восстанавливаются только через месяц после клинического выздоровления. В гемограмме: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренное СОЭ.

Осмотр стула иногда более ценен, чем осмотр больного. В кале слизь, кровь, иногда гной, при микроскопии признаки воспаления: эритроциты и лейкоциты до 30—40 в поле зрения.

Легкая и тяжелая формы отличаются от среднетяжелой только количественными соотношениями.

При легкой форме температура либо в пределах нормы, либо повышается до субфебрильной. Частота дефекации не превышает 10 раз в сутки. Стул, как правило, сохраняет каловый характер. Из патологических примесей чаще бывает слизь. Заболевание продолжается не более недели.

Тяжелая форма отличается тяжелой, выраженной и продолжительной интоксикацией и тяжелым поражением кишки. Частота дефекации достигает 35—40 раз в сутки. Очень резко выражены явления гемоколита.

В настоящее время при тяжелой форме дизентерии выделяются 3 группы больных:

1) лица с выраженными явлениями общего токсикоза. При этой форме в первые 5—7 дней имеет место прямая угроза развития инфекционно-токсического шока;

2) больные, переносящие тяжелую форму без тенденции к развитию шока, но с возможностью летального исхода от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 2—13-й неделе болезни. Чаще развивается при неадекватном исходно начатом лечении;

3) лица с длительно существующим (более 3 месяцев) фибринозно-некротическим или флегмонозно-некротическим воспалением кишки. Погибают от полиорганной недостаточности и осложнений со стороны других органов.

Гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты чаще ассоциирутся с Shigella Sonnei (колитический чаще при поражении Shigella Flexneri). Для этих вариантов характерен короткий инкубационный период, внезапное бурное начало с одновременным развитием синдрома токсикоза и гастроэнтерита. Нередко осложняется аллергозом. Может отмечаться повторная рвота, профузный понос с обильными выделениями, диффузные боли в животе.

При гастроэнтеритическом варианте симптомы колита отсутствуют на все протяжении. При гастроэнтероколитическом на 2—3-й день на фоне гастроэнтерита появляются колитические симптомы: уменьшается количество каловых масс, появляются слизь, кровь, ложные позывы, и на первый план выходит клиника колита.

Стертое течение встречается при всех вариантах дизентерии, как правило, ему свойственно минимальное количество клинических проявлений. Диагноз может быть поставлен только при лабораторном исследовании, а также обнаружении характерных изменений на стенке кишки при ректророманоскопии.

Бактерионосительство. К субклиническому бактерионосительству относятся случаи сопутствующие кишечной дисфункции в течение 3 месяцев. При этом имеет место выделение шигелл с фекалиями. Реконвалесцентное бактерионосительство после клинического выздоровления.