Текст книги "Сифилис"

Скрытый сифилис

Обнаружение положительных серологических реакций в крови является основанием для установления диагноза скрытого сифилиса у людей, не имеющих клинических признаков этого заболевания. Скрытый сифилис может возникать у больных, которые в прошлом имели активные проявления сифилиса, разрешившиеся либо самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения, либо является особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции с момента заражения больного.

Различают ранний (с длительностью болезни до 2 лет), поздний (с длительностью болезни более 2 лет) и неуточненный (неведомый, игнорантный) скрытый сифилис.

Больные ранним скрытым сифилисом представляют собой эпидемиологически опасную группу. Больные поздним скрытым сифилисом в эпидемиологическом отношении практически не опасны, но у них нередко развивается поздний сифилис сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, который приблизительно в ¹/₃ случаев является непосредственной причиной смерти. Диагноз скрытого неуточненного сифилиса ставится в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают и не могут определить, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение.

Решающее значение в диагностике скрытого сифилиса имеет выявление положительных серологических реакций в крови. В связи с отсутствием у больного клинических симптомов правильная оценка положительных серологических реакций, а, следовательно, и диагностика скрытого сифилиса, представляет собой ответственную задачу, стоящую перед врачом-венерологом.

У больных ранним скрытым сифилисом стандартные серологические реакции положительны в высоком титре (1:120, 1:160). Титр реагинов у этих больных может оказаться низким в тех случаях, когда они лечились антибиотиками по поводу гонореи или занимались самолечением сифилиса, а также если ранний скрытый сифилис по времени соответствует началу первичного серопозитивного сифилиса. У всех больных ранним скрытым сифилисом РИФ всегда дает резко положительные результаты, РИТ у 60–70 % может быть отрицательной или показатели иммобилизации бледных трепонем оказываются низкими (40–70 %). При позднем скрытом сифилисе отмечаются положительные стандартные серологические реакции с низким титром реагинов (1:5, 1: 10, 1:20). Крайне редко наблюдаются случаи позднего скрытого сифилиса с высоким титром реагинов (наличие высокого титра реагинов требует дифференциальной диагностики с ложнополо-жительными серологическими реакциями). РИФ и РИТ у всех больных поздним скрытым сифилисом резко положительны.

У больных ранним скрытым сифилисом негативация серологических реакций происходит так же быстро, как при первичном и вторичном приобретенном сифилисе. При позднем скрытом сифилисе классические серологические реакции негативируются очень медленно, как при приобретенном позднем сифилисе; РИФ, РИТ, а в некоторых случаях классические серологические реакции, несмотря на энергичное противосифилитическое и неспецифическое лечение, остаются положительными.

Существуют также ряд вспомогательных, имеющих относительное значение признаков, которые следует использовать в диагностике ранних и поздних форм.

Ранний скрытый сифилис:

1) анамнез (наличие в течение последних двух лет высыпаний типа вторичных сифилидов на коже и слизистых оболочках, алопеции; лечение антибиотиками по поводу гонореи, ангины, других интеркуррентных заболеваний; указание на добрачные и внебрачные половые контакты);

2) конфронтация (обнаружение у полового партнера активного или раннего скрытого сифилиса);

3) данные клинического осмотра (выявление при осмотре рубца или уплотнения на месте предполагаемой первичной сифиломы; увеличение паховых лимфатических узлов);

4) возраст больного моложе 40 лет;

5) появление температурной реакции обострения (реакции Герксгеймера);

6) ликвор у этих больных может быть нормальным, а при патологическом состоянии (ранний скрытый сифилитический менингит) отмечается его быстрая санация в процессе противосифилитического лечения; в ликворе преобладает воспалительный компонент (белок, цитоз, глобулиновые реакции).

Больные ранним скрытым сифилисом чаще всего выявляются как источники заражения половых партнеров, при профилактических обследованиях, реже обращаются самостоятельно.

Поздний скрытый сифилис:

1) анамнез не информативен; иногда имеются сведения о возможности заражения 2–3 года назад;

2) конфронтация; крайне редко у супруга обнаруживается поздний скрытый сифилис;

3) на коже и слизистых оболочках обследуемого никаких признаков сифилиса не выявляется; лиц с подозрением на поздний скрытый сифилис обязательно необходимо направлять на консультацию к терапевту, окулисту, отоларингологу, невропатологу и рентгенологу;

4) возраст больного старше 40 лет;

5) температурная реакция Герксгеймера отсутствует;

6) патологические изменения в ликворе (поздний скрытый сифилитический менингит) встречается редко, и санация ликвора в процессе терапии происходит медленно; в ликворе чаще преобладают дегенеративные изменения (патологическая реакция Ланге) при слабой выраженности воспалительного компонента.

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, выявляются при профилактических обследованиях (в соматических стационарах, на станциях переливания крови и т. п.); иногда как семейные контакты больных поздними формами сифилиса.

В дифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций в крови.

В случаях неясности данных серологических исследований, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, при отсутствии у них данных анамнеза и клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, а также изменений нервной системы, внутренних органов, специфическое лечение только на основании положительных серологических реакций не назначается. Такие люди нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическое и ликворологическое обследования.

Висцеральный сифилис

Сифилитические поражения могут развиваться в любом внутреннем органе. Они имеют воспалительный или дистрофический характер, протекают бессимптомно или проявляются различными функциональными расстройствами, реже приобретают клинически выраженный характер. Ранние поражения сифилисом внутренних органов развиваются чаще, чем диагностируются, так как при обычном клиническом обследовании их, как правило, выявить не удается. Клиническая картина заболеваний внутренних органов, пораженных сифилитической инфекцией какими-либо специфическими, свойственными только сифилису симптомами не проявляется. Диагноз устанавливается на основании обнаружения поражений кожи и слизистых оболочек и положительных серологических реакций в крови. В подавляющем большинстве случаев висцеральный сифилис хорошо поддается противосифилитической терапии.

Ранний висцеральный сифилис

Поражения сердечно-сосудистой системы. Сифилитический миокардит – одна из наиболее частых форм раннего кардиоваскулярного сифилиса. Он может протекать либо бессимптомно и выявляться только электрокардиографически, либо с выраженными функциональными расстройствами. Больные жалуются на легкую утомляемость, общую слабость, одышку, головокружение, может повышаться температура тела. Артериальное давление умеренно снижено, границы сердца незначительно смещены влево, тоны приглушены, появляется аритмия. Объективным признаком поражения сердца является систолический шум на верхушке. При переходе специфического процесса с миокарда на эндо– и перикард возможно развитие перикардита и эндокардита.

Сифилитический аортит. Специфическое уплотнение восходящего отдела аорты может развиваться очень рано, уже в первичном периоде сифилиса. Клинически заболевание протекает бессимптомно. При локализации сифилитического аортита в начальной части восходящего отдела аорты нередко развивается недостаточность аортального клапана, затем поражается митральный клапан.

Редким проявлением раннего висцерального сифилиса является облитерирующий эндартериит венечных артерий, что может быть причиной инфаркта миокарда.

Поражения органов пищеварительного тракта. Поражение печени является ранним симптомом висцерального сифилиса и возникает обычно в начале заболевания как проявление сифилитической септицемии. Клинически сифилис печени может проявляться нарушением ее функции, увеличением размеров, желтушностью склер; при безжелтушных, скрытых формах сифилитического гепатита клиническим признаком является только увеличение и уплотнение печени с одновременным (почти в половине случаев) увеличением селезенки. Очень редко отмечается острый сифилитический гепатит с желтухой, напоминающий болезнь Боткина. Чаще всего он развивается через 6–8 мес после инфицирования. Его возникновению способствуют неполноценное питание, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания (малярия, грипп и др.). Патологический процесс сосредоточен в эпителиальной ткани печени.

От болезни Боткина сифилитический гепатит отличается меньшей выраженностью или даже отсутствием преджелтушного периода. Печень увеличена и болезненна, нередко увеличена и селезенка. В крови повышено содержание билирубина, в моче – количество желчных пигментов; функции печени (антитоксическая, углеводная и др.) нарушены. Течение сифилитической желтухи благоприятное. Она хорошо поддается специфической терапии и разрешается через 2–3 нед. Острая желтая дистрофия печени в настоящее время практически не встречается.

Г. Ф. Романенко и соавт. (1996) различают ранний диффузный гепатит при активном свежем сифилисе как специфическое (изменение преимущественно сосудов и околососудистой ткани) и неспецифическое (токсикоал-лергическое) поражение печени, а также как проявление монорецидива вследствие недостаточного или чрезмерного лечения. Следует также отличать специфический гепатит от болезни Боткина и сывороточного гепатита у больных сифилисом.

Поражение желудка встречается как при вторичном свежем, так и вторичном рецидивном сифилисе, описаны случаи острого гастрита у больных первичным сифилисом, развившегося одновременно с появлением первичной сифиломы. Основными клиническими проявлениями специфического поражения желудка являются преходящая гастропатия, острый гастрит и сифилитическая язва желудка. Сифилис может отягощать течение сопутствующего неспецифического заболевания желудка. В ряде случаев сифилитические поражения симулируют злокачественную опухоль желудка. Преходящая гастропатия характеризуется транзиторными функциональными нарушениями, сопровождающимися тошнотой, отрыжкой, потерей аппетита, снижением кислотности желудочного сока. Сифилитический гастрит («ранний гастросифилис») проявляется более выраженными диспепсическими расстройствами (тошнота, иногда рвота), потерей аппетита и массы тела, слабостью, отсутствием соляной кислоты в желудочном содержимом, повышением СОЭ, положительной реакцией на скрытую кровь в кале, примесью свежей крови в рвотных массах. Сифилитический гастрит обусловлен возникновением очагов специфического воспаления на слизистой оболочке желудка, которые при рентгеноскопии иногда могут симулировать язвенную болезнь или новообразование желудка.

Сифилитическая язва желудка характеризуется ночными болями на фоне гипо– и анацидного гастрита, частой рвотой неизмененной кровью.

В отдельных случаях клиническая картина сифилиса желудка носит комбинированный характер: наблюдается смешанный симптомокомплекс гастрита, язвенной болезни и опухолевого процесса. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования больных, включающего серологические, рентгенологические, фиброгастроскопические и гистологические методы.

Поражение почек выявляется, как правило, в начале вторичного свежего сифилиса. Оно может наблюдаться в виде бессимптомной дисфункции почек, определяемой по результатам радионуклидной ренографии; доброкачественной протеинурии, сифилитического липоидного нефроза и гломерулонефрита.

Единственным симптомом доброкачественной протеи-нурии является наличие в моче белка (0,1–0,3 г/л).

Сифилитический липоидный нефроз наблюдается в двух вариантах: остром и скрытом. При остром липоидном нефрозе кожа больного представляется бледной, отечной. Моча мутная, выделяется в небольшом количестве, имеет высокую относительную плотность (до 1,040 и более); количество белка в моче обычно превышает 2–3 г/ л. В осадке содержатся цилиндры, лейкоциты, эпителий, жировые капли; эритроциты встречаются редко в небольшом количестве. Артериальное давление не повышено, глазное дно нормально. Скрытый нефроз развивается медленно, иногда спустя значительное время после инфицирования, проявляется умеренной альбуминурией и незначительными отеками.

Специфический нефрит диагностируется как мембранная тубулопатия и инфекционный гломерулонефрит. В основе поражения почек лежит первичное поражение мелких сосудов, постепенная гибель клубочков и прогрессирующее сморщивание почки. Сифилитический гломеруло-нефрит по своему патогенезу является болезнью иммунных комплексов. В состав этих комплексов входят трепонемный антиген, антитрепонемные антитела IgG и третий компонент комплемента (С3). Иммунные комплексы откладываются в зоне субэпителиальной базальной мембраны. Специфическое лечение позднего сифилиса почек очень эффективно; оно предотвращает развитие хронического нефроза и почечной недостаточности.

Поражение дыхательной системы при раннем сифилисе наблюдается крайне редко. Могут возникать острая бронхопневмония, интерстициальная пневмония, сухой сифилитический бронхит. Сифилис дыхательной системы развивается медленно. Возникают симптомы бронхита, появляется кашель с мокротой, иногда субфебрильная температура тела и прогрессирующая одышка. Острая бронхопневмония сифилитической этиологии по своему началу сходна с такими же формам туберкулезной и неспецифической пневмонии. Острая сифилитическая бронхопневмония может приобретать подострое течение с образованием стойких патологических изменений в паренхиме легких и бронхиальном дереве. Диагноз интерстициальной пневмонии устанавливается рентгенологически. Инфильтрат в легких может иметь различные размеры, иногда быть массивным. В подобных случаях его необходимо дифференцировать от опухоли.

Клиническая диагностика раннего сифилиса легких очень трудна. Часто диагноз устанавливается ретроспективно, особенно при отсутствии проявлений сифилиса на коже и слизистых оболочках. Основными диагностическими критериями являются результаты серологических исследований в динамике, общее удовлетворительное состояние больного, быстрый терапевтический эффект от противосифилитических препаратов.

Поражение сифилисом щитовидной железы наблюдается редко, характеризуется тахикардией и появлением субфебрильной температуры тела. Описаны случаи несахарного диабета сифилитической этиологии. Сифилитические орхиты и орхоэпидидимиты встречаются как исключение. Проявляются в уплотнении и увеличении яичка, возникает чувство тяжести в паховой области; в головке придатка пальпируется болезненный инфильтрат.

Диагноз раннего висцерального сифилиса должен основываться на тщательном всестороннем обследовании больного. При появлении у больного ранним сифилисом тех или иных симптомов заболевания внутренних органов необходимо исключать их специфическую этиологию. При этом следует иметь в виду, что поражение внутренних органов может быть обусловлено несифилитическими процессами.

Поздний висцеральный сифилис

В третичном периоде сифилиса во всех внутренних органах могут возникать ограниченные гуммы или гуммозные инфильтрации, а также наблюдаются различные дистрофические процессы и расстройства обмена. Чаще всего при позднем сифилисе поражается сердечно-сосудистая система (90–94 %), реже печень (4–6%) и другие органы – легкие, почки, желудок, кишечник, яички (1–2%).

Поздний сифилис сердечно-сосудистой системы. При позднем сифилисе чаще всего поражается аорта, реже миокард, возможно одновременное поражение аорты и миокарда.

Впервые аневризму аорты у больных сифилисом описал Welch в 1875 г., а в 1905 г. Reuter обнаружил в стенке аорты при аневризме бледную трепонему.

У нелеченных больных сифилисом, наблюдавшихся в клинике профессора C. Boeck, поздний сифилис сердечно-сосудистой системы развился в 10 % случаев: недостаточность аорты в 5,3 %, аневризма аорты – в 2,5 %, стеноз устья аорты – в 0,5 %. У 0,3 % больных неосложненный сифилитический аортит был обнаружен после смерти. Кардиоваскулярный сифилис развивается почти исключительно у больных приобретенным сифилисом через 15–30 лет после заражения. Неосложненный сифилитический аортит осложняется аортальной недостаточностью и аневризмой аорты в течение 3–5 лет. Аневризма аорты у мужчин возникает в 6 раз чаще, чем у женщин.

Сифилитический аортит (мезаортит) является наиболее частым проявлением позднего кардиоваскулярного сифилиса. Он может быть неосложненным (aortitis symplex) или сопровождается сужением устьев коронарных артерий, недостаточностью клапанов аорты и аневризмой аорты.

Первично поражается средняя оболочка аорты. Возникшие в ней очаги специфической инфекции замещаются в дальнейшем соединительной тканью, которая ведет к деформации внутренней оболочки, приобретающей шагреневый вид. Чаще поражается восходящая часть аорты. Открывающиеся здесь устья венечных сосудов сердца часто поражаются сифилитическим процессом, который лишь очень редко распространяется по сосуду. Постепенное разрушение мышечных и эластических волокон средней оболочки аорты ведет к ее диффузному или мешковидному расширению.

Клиническая картина. В течение длительного периода времени больной может не испытывать никаких неприятных ощущений. Первым симптомом, заставляющим обратиться за помощью, является боль. Она имеет различный характер, возникает или приступообразно и иррадиирует, подобно стенокардии, или же держится длительно, не достигая большой интенсивности. Боли стенокардического типа указывают на поражение устьев коронарных сосудов; постоянные боли («аорталгия»), по-видимому, являются следствием сифилитических невритов.

При объективном исследовании перкуссией и особенно при рентгенографии обнаруживается расширение чаще восходящей части, реже дуги и еще реже нисходящей части аорты. При аускультации на аорте выслушивается, как правило, систолический шум и акцент II тона с металлическим оттенком. Пульс – без изменений.

Дальнейшее развитие клинической картины зависит от преимущественной локализации процесса. Если преобладает поражение коронарных сосудов сердца, то, наряду с приступами стенокардии, появляются приступы сердечной астмы, возникающие на фоне все возрастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Если процесс сосредоточен в области клапанного аппарата аорты, то постепенно развивается картина недостаточности клапанов аорты. Сифилитическая недостаточность клапанов аорты никогда не сочетается со стенозом устья аорты и имеет, как правило, неблагоприятное течение (часто декомпенсируется) и сопровождается болевыми ощущениями. В последующем мезаортит может привести к развитию аневризмы аорты, которая отличается от аортита лишь степенью расширения аорты.

Аневризма аорты является одним из исходов нелеченного или плохо леченного сифилитического аортита. Стенка аорты, лишенная значительного количества мышечных и эластических волокон средней оболочки, растягивается под влиянием давления крови. За счет этого преимущественно в восходящей части и дуге аорты развивается аневризма. Аневризма либо имеет диффузную веретенообразную форму, либо образует мешковидное выпячивание, соединяющееся с аортой узким отверстием. Разрастаясь во все стороны, аневризма постепенно теряет структуру аортальной стенки и превращается в соединительнотканный мешок, нередко заполненный тромботическими массами. Тромбы могут быть источником эмболий; в редких случаях, организуясь и превращаясь в плотную массу, они могут привести к запустению аневризматической полости, к самопроизвольному излечению аневризмы. Чаще аневризма растет, сдавливает органы средостения, ведет к разрушению хрящей, костей и в конце концов разрывается.

Клиническая картина зависит от нарушения функции органов, сдавливаемых аневризмой. При давлении на средостение появляются одышка, грубый кашель. При сдавлении возвратного нерва может наступить паралич той или иной голосовой складки и афония. Сдавление трахеи или бронха приводит к развитию стенотического дыхания. Прижатие симпатического нерва вызывает анизокорию и западение глазного яблока. Расширение вен, цианоз и отек верхней части туловища наблюдается при сдавлении верхней полой вены. Давление на пищевод вызывает дисфагию.

Ранним симптомом являются боли в разных местах грудной клетки, в зависимости от направления роста аневризмы. Бывают, однако, случаи бессимптомного течения аневризмы, которая достигает больших размеров, разрушая грудину и ребра. При осмотре грудной клетки иногда определяется пульсирующая опухоль и развитие вены на груди по линии прикрепления диафрагмы.

Пульс на лучевой артерии, в зависимости от места расположения аневризмы, оказывается неодинаковым на обеих руках по наполнению и времени появления. Артериальное давление не повышено.

Диагноз аневризмы подтверждается рентгенологически. Сифилитические аневризмы дифференцируют от опухолей грудной клетки, при этом помогают результаты серологического обследования больного на сифилис.

Сифилитический миокардит может возникнуть как самостоятельное проявление висцерального сифилиса или как осложнение аортита. Они проявляются образованием гумм или хронического межуточного миокардита (гуммозного миокардита). Гуммы сердца встречаются крайне редко и могут протекать бессимптомно.

Наиболее частыми клиническими признаками гуммозного миокардита являются одышка, общая слабость, быстрая утомляемость, иногда боли в сердце. Отмечаются синюшность кожи, расширение сердца, нарушение ритма. Сифилитический гуммозный миокардит, как правило, сопровождается положительными серологическими реакциями.

Гуммозные эндо– и перикардиты встречаются крайне редко.

Поражение печени развивается обычно через 15–20 лет после заражения и наиболее часто встречается в возрасте 35–50 лет; они могут наблюдаться у больных поздним врожденным сифилисом в возрасте 10–20 лет.

Различают четыре формы позднего сифилитического гепатита: очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, интерстициальный гуммозный и хронический эпителиальный.

При очаговом гуммозном гепатите в печени, преимущественно в ее периферических отделах, образуются множественные гуммозные узлы различной величины. Они часто локализуются под капсулой печени, что иногда приводит к значительному выбуханию поверхности печени, и оставляют после себя глубокие рубцы (дольчатая печень – hepar lobatum).

При милиарном и интерстициальном гепатите образуется большое количество мелких гуммозных очажков или отмечается диффузная инфильтрация вокруг кровеносных сосудов между дольками. Последовательно инфильтрат некротизируется, замещаясь рубцовой тканью.

Хронический эпителиальный сифилитический гепатит обусловлен дистрофически дегенеративными изменениями печеночных клеток с последующим развитием соединительной ткани и исходом в цирроз. Эпителиальный гепатит может возникать или самостоятельно, или как следствие ранее перенесенного острого гепатита (сифилитическая желтуха вторичного периода), а также как осложнение милиарного гуммозного гепатита.

Сифилитический гепатит постоянно сопровождается явлениями перигепатита, ведущего к значительному утолщению капсулы печени.

Сифилитические гепатиты могут протекать бессимптомно или давать весьма полиморфную клиническую картину, в которой, однако, можно выделить довольно характерные симптомы.

Сначала больные жалуются на диспепсические расстройства и боли в правом подреберье. Диспепсические расстройства проявляются тошнотой, отрыжкой, нерегулярной функцией кишечника. Боли локализуются в правом подреберье, часто усиливаются ночью, наступают периодически, продолжаются несколько дней, после чего стихают.

Сифилитические гепатиты часто протекают с повышением температуры тела, которая может быть субфебрильной, иногда ремиттирующей и даже интермиттирующей. Подъемы температуры тела сочетаются с выраженным ознобом, а при ее падении возникают проливные поты.

В некоторых случаях наблюдается желтуха, которая может быть первым симптомом гепатита и заставляет больного обратиться к врачу. Чаще всего, однако, желтуха присоединяется в более поздний период. Желтуха развивается вследствие сдавливания гуммами крупных желчных протоков при очаговом гуммозном гепатите. Желтуха является также ранним симптомом эпителиального гепатита, но она не характерна для милиарного гуммозного гепатита.

Наиболее характерны изменения печени. Иногда неравномерное увеличение печени в правом подреберье заметно на глаз. Печень хорошо пальпируется, при этом может ощущаться шум трения, обусловленный перигепатитом. Поверхность крупнобугриста, местами с глубокими западениями. Плотность печени неравномерна. Иногда увеличивается только одна доля печени. В некоторых случаях поверхность печени остается гладкой при равномерном увеличении отдельных долей, что чаще наблюдается при милиарном гуммозном гепатите. Селезенка пальпируется не во всех случаях.

Общее состояние больных длительно может оставаться хорошим. Считается характерным известное несоответствие между описанными выше изменениями печени и общим хорошим состоянием больного.

Вторая стадия сифилитических гепатитов характеризуется уменьшением и сморщиванием печени, появлением асцита, образованием коллатеральных вен (атрофический лаэннековский цирроз печени). Самочувствие больного ухудшается, появляется анемия, похудание и в конце концов развивается кахексия.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, сопутствующих специфических поражений других органов, положительных серологических реакций крови, результатах противосифилитического лечения.

Поражение почек может быть в форме амилоидного нефроза, нефросклероза и гуммозных процессов (ограниченных узлов или разлитой гуммозной инфильтрации). Две первые формы клинически ничем не отличаются от аналогичных поражений другой этиологии, диагноз устанавливается лишь на основании сопутствующих проявлений сифилиса, данных анамнеза и положительных серологических реакций. Ограниченные гуммозные узлы протекают под видом опухолей и распознаются с трудом. При этом появляются отеки, в моче обнаруживаются кровь, белок, цилиндры. Заболевание иногда сопровождается приступообразными болями в пояснице. При распаде гуммы и прорыве содержимого в лоханку выделяется густая мутная моча бурого цвета с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов, клеточного детрита. Склеротический процесс в почке приводит к повышению артериального давления, гипертрофии левого желудочка сердца.

Поражение легких выражается в образовании или отдельных гуммозных узлов, симулирующих опухоли, или разлитой гуммозной перибронхиальной инфильтрации с последующим фиброзом, а также в виде рассеянных мелких гуммозных очажков. Процесс обычно локализуется в нижней и средней долях правого легкого, что отличает сифилис от туберкулеза легкого. Кроме того, в дифференциальной диагностике сифилиса и туберкулеза следует учитывать общее хорошее состояние больных сифилисом, отсутствие в мокроте микобактерий туберкулеза и положительные серологические реакции в крови. Труднее отличить ограниченную гумму от опухоли легких. Правильный диагноз иногда можно поставить только после пробного лечения.

Гуммы бифуркации трахеи и крупных бронхов могут приводить к развитию стеноза с летальным исходом.

Поражения желудка и кишечника характеризуются разлитой гуммозной инфильтрацией стенки или образованием ограниченных гуммозных узлов. Клиническая симптоматика напоминает опухоль желудка. При сифилисе желудка отмечается выраженные диспепсические расстройства, потеря массы тела, а при рентгенологическом исследовании выявляется дефект наполнения или симптом «ниши» (при распаде одиночных гуммозных узлов). У больных сифилисом желудка, так же как и раком, желудочная секреция понижена. Распад гуммы похож на распад опухоли и может привести к деформациям желудка (двухполостный, многополостный желудок) или к диффузному фиброзному сморщиванию. Следующие признаки в определенной степени говорят против рака и указывают на сифилис желудка: более высокое расположение опухоли, разлитая инфильтрация стенок желудка и сравнительно хорошее общее состояние больного при большом дефекте наполнения.

Поражения пищевода и кишечника встречаются редко. Развиваются как диффузные, так и ограниченные процессы. Сифилис кишечника в начальном периоде имеет симптомы энтерита. По разрешении гуммозных узлов образуются рубцы, которые приводят к стенозу пищевода и кишечника.

Изолированный сифилис селезенки встречается крайне редко в форме ограниченного гуммозного или диффузного интерстициального спленита.

Поражение яичка характеризуется появлением ограниченных гуммозных узлов или диффузного инфильтрата в паренхиме органа. Пораженное яичко увеличивается, становится плотным, тяжелым. При ограниченной форме поверхность яичка бугристая, при диффузной – гладкая, ровная. Пальпация безболезненна. Беспокоит чувство тяжести в результате растяжения семенного канатика. Ограниченные гуммы могут вскрываться через кожу мошонки. Разрешение диффузного гуммозного инфильтрата приводит к атрофии яичка.

Диагностика позднего висцерального сифилиса очень трудна. У больных, как правило, наблюдается поражение нескольких органов и нервной системы. Сифилитическое поражение одного органа часто влечет за собой патогенетически связанное с ним расстройство функции других органов. Эти вторичные заболевания могут скрывать сифилитический характер основного процесса. Затрудняет постановку диагноза отсутствие в анамнезе у 75–80 % больных указаний на заболевание сифилисом в прошлом. Стандартные серологические реакции крови положительны у 50–80 % больных, РИТ и РИФ – у 94-100 %. Кроме того, у больных активным висцеральным сифилисом серологические реакции, включая РИТ и РИФ, могут быть отрицательными [Мавров И. И., 1994]. В сомнительных случаях в качестве диагностического приема следует использовать пробную терапию (therapia ex juvantibus).