Текст книги "Сифилис"

Гистологическая диагностика

Основные патоморфологические изменения при сифилитических проявлениях на коже обнаруживаются в дерме. Они характеризуются увеличением размеров и пролиферацией эндотелия сосудов и преимущественно периваскулярным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов и большого количества плазматических клеток. Высыпания позднего вторичного и третичного сифилиса отличаются появлением гранулематозного инфильтрата с наличием эпителиоидных и гигантских клеток.

Первичный сифилис. Твердый шанкр. В центре очага поражения эпидермис отсутствует. Непосредственно около дефекта он истончен и пронизан лимфоидными и плазматическими клетками. В периферической зоне отмечается выраженный в разной степени акантоз. В дерме имеется выраженный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и многочисленных плазматических клеток. В центральной части инфильтрат располагается компактно, по периферии, в виде отдельных периваскулярных скоплений.

Располагающиеся среди инфильтрата кровеносные и лимфатические сосуды резко изменены. Стенки их пронизаны клеточным инфильтратом, эндотелий значительно пролиферирован. Отдельные сосуды полностью тромбированы и облитерированы. При окраске на бледную трепонему последние обнаруживаются в большом количестве, особенно внутри и вокруг стенок капилляров и лимфатических сосудов. Следует помнить о том, что при серебрении препаратов сходную с бледной трепонемой окраску приобретают меланин и ретикулярные волокна. Дифференциальная диагностика трудна, но возможна. Меланин в дендритических отростках меланоцитов выявляется в виде гранул, окрашивающихся грубее, чем бледная трепонема.

В регионарных лимфатических узлах гистологически обнаруживается хронический воспалительный инфильтрат, содержащий большое количество плазматических клеток, а также пролиферация эндотелия сосудов и гиперплазия фолликулов. Иногда выявляются небольшие гранулемы, напоминающие саркоидоз. При серебрении обнаруживается большое количество бледных трепонем.

Вторичный сифилис. При вторичном сифилисе патоморфологические изменения в кожных высыпаниях вариабильны так же, как и клиническая картина, но их кардинальные изменения идентичны наблюдаемым при твердом шанкре: кровеносные сосуды поверхностной и глубокой сети расширены, стенки их утолщены, эндотелиальные клетки гиперплазированы. Вокруг сосудов отмечается инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Эпидермис нередко утолщен, граница между ним и дермой нечеткая. У некоторых больных, однако, гистологическая картина может быть неспецифичной вследствие отсутствия в инфильтрате как плазматических клеток, так и характерных изменений сосудов. В этих случаях, на основании результатов гистологического исследования, можно думать о красном плоском лишае, псориазе, центробежной аннулярной эритеме и особенно о каплевидном парапсориазе.

Иногда в значительно выраженном дермальном инфильтрате могут обнаруживаться клетки с атипичными ядрами, что требует исключения лимфомы кожи. Тем не менее, гистологический метод может оказаться полезным при исследовании подозрительных на сифилис кожных высыпаний. Важное диагностическое значение имеет окраска препаратов на бледную трепонему: в этих случаях возбудитель может быть обнаружен у ¹/₃ больных. При вторичном сифилисе бледная трепонема в гистологических препаратах кожи выявляется чаще всего внутри эпидермиса, реже вокруг кровеносных сосудов поверхностного сплетения. Иногда гистологический метод позволяет выявить бледную трепонему в пораженной коже в тех случаях, когда исследование в темном поле микроскопа дает негативные результаты, например, у больных ВИЧ-инфекцией.

Гистологическая картина пятнистых сифилидов обычно не специфична. Обнаруживается незначительный воспалительный инфильтрат, располагающийся вокруг сосудов сосочкового слоя дермы и состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистоцитов. Эндотелий сосудов отечен, гиперплазирован; просвет сужен.

При папулезных сифилидах гистологические изменения достаточно характерны. В поверхностных и глубоких отделах дермы отмечается выраженный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и большого количества плазматических клеток и локализующийся преимущественно вокруг сосудов и волосяных фолликулов.

Эндотелий сосудов, особенно глубокой сети, отечен, гиперплазирован, просвет сужен. В сосочковом слое инфильтрат имеет не только очаговое, но и рыхлое, диффузное расположение. При вторичных рецидивных папулах в дерме почти постоянно наблюдаются небольшие хорошо очерченные эпителиоидно-клеточные гранулемы, иногда с наличием гигантских клеток.

Особенностью гистологической картины широких кондилом является акантоз с расширением и удлинением эпидермальных отростков. В шиповатом слое клетки отечны, отмечается выраженный экзоцитоз нейтрофилов.

При псориазоформном сифилиде гистологические изменения в эпидермисе сходны с таковыми при псориазе. Нередко в эпидермисе выявляются микроабсцессы по типу спонгиоформной пустулы.

Пустулезные сифилиды гистологически характеризуются лейкоцитарной инфильтрацией дермы и образованием эпителиальных полостей, выполненных нейтрофилами при поверхностных формах, и глубоким гнойным расплавлением эпителия и дермы при глубоких формах. По периферии инфильтрат располагается вокруг сосудов и состоит помимо лейкоцитов из лимфоцитов и плазматических клеток, количество которых в более старых элементах постепенно увеличивается. Стенки сосудов пронизаны инфильтратом, эндотелий их значительно гипертрофирован.

Третичный сифилис. Характерным гистологическим признаком третичного сифилиса является образование инфекционной гранулемы, состоящей из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов и различного количества эпителиоидных и гигантских клеток. Обычно, хотя и не всегда в инфильтрате преобладают плазматические клетки. Инфильтрат массивен в центре очага поражения, по периферии располагается периваскулярно. Стенки сосудов пролиферированы, пронизаны воспалительными инфильтратами, просветы сосудов сужены. Часто наблюдается казеозный некроз. В стадии заживления наблюдается фиброз очагов поражения.

При бугорковом третичном сифилиде в дерме определяется инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, среди которых выявляются небольшие гранулемы из эпителиоидных и единичных гигантских клеток типа Лангханса или инородного тела. В исключительных случаях эти гранулемы отсутствуют. Казеозный некроз обычно выражен слабо или отсутствует. Эндотелий кровеносных сосудов отечен.

В очагах гуммозного третичного сифилида в дерме и подкожной жировой клетчатке обнаруживаются инфекционные гранулемы с большим количеством эпителиоидных и гигантских клеток. В центре гранулем виден массивный казеозный некроз. Эпителиоидные и гигантские клетки сконцентрированы преимущественно вокруг очагов некроза. Выраженные изменения сосудов отмечаются не только в дерме, но и в подкожной жировой клетчатке.

Результаты гистологического исследования не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику между высыпаниями позднего вторичного и третичного сифилиса. При гистологическом исследовании папул поздних рецидивов вторичного сифилиса в дерме можно обнаружить выраженный гранулематозный инфильтрат, состоящий из эпителиоидных и гигантских клеток, среди которых имеется большое количество лимфоцитов и плазматических клеток. С другой стороны, в третичных сифилидах иногда выявляются сосудистые изменения и выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток и лимфоцитов при отсутствии эпителиоидных и гигантских клеток.

Гистологические изменения при бугорковом сифилиде трудно дифференцировать от вульгарной волчанки, особенно при незначительно выраженном некрозе или при его отсутствии. В пользу туберкулеза будет свидетельствовать незначительное количество плазматических клеток в инфильтрате. Гуммозный третичный сифилис напоминает скрофулодерму и индуративную эритему. Скрофулодерма отличается от гуммозного сифилиса отсутствием сосудистых изменений. Гистологически отличить индуративную эритему от гуммы невозможно, необходимо учитывать клинические и лабораторные данные.

Врожденный сифилис. Патоморфологические изменения при раннем врожденном сифилисе аналогичны таковым при приобретенном вторичном сифилисе. Трудности представляет гистологическая диагностика сифилитической пузырчатки при локализации пузырей на ладонях и подошвах. В этом случае в дермальном инфильтрате могут отсутствовать плазматические клетки, но обнаруживаются многочисленные полиморфно-ядерные лейкоциты и единичные лимфоциты. В сосудах обнаруживаются облитерирующие изменения.

Лечение

В настоящее время считается, что сифилис полностью излечим, если лечение начато на ранней стадии заболевания; при поздно начатой терапии в большинстве случаев наблюдается клиническое выздоровление или стабилизация процесса.

В пользу излечимости сифилиса свидетельствуют следующие факты:

1) длительное наблюдение за многочисленными больными сифилисом, закончившими полноценное лечение, у которых отсутствовали какие-либо проявления сифилитической инфекции при самом тщательном обследовании внутренних органов, нервной системы, костей и суставов;

2) рождение здоровых детей от матерей, получивших лечение по поводу различных форм сифилиса;

3) регистрация большого количества случаев повторного заражения (реинфекции) у людей, закончивших лечение сифилиса.

Основные принципы лечения больных сифилисом

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и результатов серологического обследования: РСК, МРП (или аналогов – VDRL, RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.

Профилактическое лечение проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами.

Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.

В случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических данных.

Больным гонореей с невыделенными источниками заражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.

Консультация невропатолога проводится при наличии соответствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики (парестезии, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, головные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не страдавшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.).

При лечении больного сифилисом и проведении превентивного лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.

До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской документации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непереносимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения.

На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.

В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии сифилиса.

В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пенициллина – экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог – бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэтилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение 2–3 нед; инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 – 1 раз в 5 дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и бициллин-5.

Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из дибензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2 раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъекции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.

Препараты «средней» дюрантности – отечественная новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – после их введения в дозе 0,6–1,2 млн ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на протяжении 12–24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1–2 раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутримышечно, в верхненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно.

В стационарных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но довольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в дозе 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, профилактического и превентивного) проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 мес натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 мес – 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин-пеницилли-на) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.

Формула метода

Предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на новых принципах и подходах, основные из которых:

– приоритет амбулаторных методов лечения;

– сокращение сроков лечения;

– исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммунотерапии;

– дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания;

– дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина у беременных в I и II половине беременности с целью создания оптимальных возможностей санации плода;

– при лечении нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибиотика через гематоэнцефалический барьер;

– сокращение сроков клинико-серологического контроля.

Показания и противопоказания к применению метода

Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпенициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза сифилиса в любой стадии, с различиями в дозировках и длительности лечения, указанными при описании метода. Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения сифилиса может служить их индивидуальная непереносимость.

При наличии противопоказаний к использованию препаратов пенициллина назначаются альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая терапия.

Материально-техническое обеспечение метода

1. Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23.05.91 г.

2. Ампициллин, № 69/6I2/7.

3. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-1), № 70/183/33.

4. Бензатинбензилпенициллин (Ретарпен), № 003807 от

29.03.94 г. и Экстенциллин, № 003833 от 07.04.94 г.).

5. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-3), № 70/183/34.

6. Бензатинбензилпенициллин (Бнциллин-5),

№ 68/333/3.

7. Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая, № 64/228/41.

8. Бензилпенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13.

9. Доксициклин, № 007598 от 21.06.96 г. № 002168 от

19.06.91 г. № 005877 от 30.03.95 г. (Вибрамицин,

№ 00133 от 18.04.95 г. № 007205 от 04.06.96 г.).

10. Оксациллин, № 71/509/4, № 72/425/7, № 70/765/7.

11. Прокаин-бензилпенициллин, № 009815 от 31.10.97 г.

12. Тетрациклин, № 73/461/60.

13. Цефтриаксон, № 008032 от 23.10.96 г.

14. Эритромицин, № 71/146/5, № 72/334/22.

Описание методов

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес.

Лечение проводят амбулаторно одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД, либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бицнллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю.,

Возможно использование для превентивного лечения прокаин-пенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 7 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 мес, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес, проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. Если этот срок составил от 3 до 6 мес, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 мес. Если после переливания крови прошло более 6 мес, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

МЕТОДИКА № 1

Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или ретарпена в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней.

МЕТОДИКА № 2

Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю – всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разовой дозе 1 500 000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

МЕТОДИКА № 3

Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД, ежедневно, либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней.

МЕТОДИКА № 4

Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримышечно по 1 млн ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.

МЕТОДИКА № 1

Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн ЕД на инъекцию 1 раз в неделю, № 3, либо бициллином-1, по 2.4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в 7 дней, всего 6 инъекций.

МЕТОДИКА № 2

Для лечения применяют бициллин-3 по 1,8 млн ЕД на инъекцию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1.5 млн ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

МЕТОДИКА № 3

Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.

МЕТОДИКА№ 4

Применяется водорастворимый пенициллин по 1 млн ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней. Примечание: у больных с «поздними» рецидивами, с наличием алопеции и лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью заболевания, превышающей 6 мес, к применению рекомендуются преимущественно методики №№ 3, 4.

А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом

Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта.

МЕТОДИКА№ 1

Специфическое лечение проводится растворимым пенициллином по 1 млн ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20 дней.

МЕТОДИКА № 2

Для лечения используют новокаиновую соль пенициллина, по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней либо прокаин-пеницил-лин по 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.

Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется при совместной консультации невропатолога и дерматовенеролога на основании тяжести и топики поражения.

МЕТОДИКА № 1

Проводится внутривенное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5–2 часов. Растворы используются сразу после приготовления.

МЕТОДИКА № 2

Проводится внутривенное струйное введение пенициллина по 2–4 млн ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12–24 млн ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3–5 мин) в локтевую вену.

Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при нейросифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и при необходимости окулиста.

Через 6 мес после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить.