Текст книги "Сифилис"

Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены IgM, а IgG будут материнского происхождения. Реакция IgM-РИФ-Абс. основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-IgM, вместо античеловеческого флюоресцирующего глобулина.

Показания для постановки этой реакции:

– серодиагностика врожденного сифилиса, так как реакция позволяет исключить IgG материнского происхождения, которые проходят через плаценту и могут обусловить ложноположительный результат РИФ-Абс., при отсутствии у ребенка активного сифилиса;

– дифференцировка реинфекции (повторного заражения) от рецидива сифилиса, при котором будет положительной РИФ-Абс., но отрицательной IgM-РИФ-Абс.;

– оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM-РИФ-Абс. из положительной переходит в отрицательную. При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты;

в) реакция SIgM-РИФ-Абс. В основе этой модификации РИФ лежит предварительное разделение более крупных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgG исследуемой сыворотки. Это разделение может быть произведено с помощью гель-фильтрации. Исследование в реакции РИФ-Абс. сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции (особенно фракционирование исследуемой сыворотки) сложная и трудоемкая, что серьезно ограничивает возможность ее практического использования.

2. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип реакции заключается в том, что при смешивании сыворотки больного со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой здоровых, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время. Выявляемые в этой реакции антитела-иммобилизины относятся к поздним антителам; они появляются позже комплементсвязывающих антител и достигают максимального титра к десятому месяцу болезни, поэтому как метод ранней диагностики реакция непригодна. Однако при вторичном нелеченном сифилисе реакция бывает положительной в 95 % случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100 % случаев. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе доля положительных результатов РИТ приближается к 100 %. Чувствительность и специфичность РИТ примерно такие же как в РИФ-Абс., за исключением диагностики раннего сифилиса. Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет. Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ-Абс. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая реакция, поэтому за рубежом ее используют только при обследовании в сомнительных случаях.

Ложноположительная РИТ может наблюдаться у больных лепрой, трепонематозными заболеваниями (пинта, беджель и пр.), злокачественными заболеваниями, красной волчанкой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пневмонией. Следует учитывать, что РИТ может оказаться ложноположительной, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные вещества (например, пенициллины, тетрациклины, эритромицин), вызывающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем, поэтому нельзя исследовать кровь на РИТ ранее 2 нед после окончания приема антибиотиков и других противосифилитических препаратов.

3. Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген – антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодействуют с комплексом антиген – антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5-аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. По чувствительности и специфичности метод близок к РИФ-Абс. Показания к постановке ИФА такие же, как для РИФ-Абс. Разработаны макро– и микроварианты ИФА. Реакция может быть автоматизирована.

4. Реакция непрямой гемагглютинации (РПГА). Принцип реакции заключается в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов – гемагглютинация. Специфичность и чувствительность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится положительной на 3-й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. Число ложноположительных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (T. pallidum haemagglutination).

5. Реакция гемабсорбции в твердой фазе (IgM-SPHA) (IgM – Solidphase haemabsorption). Это новая серологическая реакция, отвечающая, видимо, всем требованиям, предъявляемым к методам серодиагностики сифилиса. Реакция высокочувствительна и специфична, технически легко выполнима, становится положительной со 2-й недели после заражения. И хотя пока еще недостаточно фактического материала для объективной оценки ее достоинств и недостатков, реакция представляется весьма перспективной. Принцип ее заключается в том, что стенки лунок полистироловой панели покрываются анти-IgM против человеческой сыворотки. Затем в лунки наливается исследуемая сыворотка со специальным абсорбирующим разбавителем. На третьем этапе в лунки добавляют эритроцитарный диагностикум.

В положительных случаях происходит гемагглютинация – эритроциты фиксируются на стенках лунок, в отрицательных – эритроциты оседают на дно лунок в виде диска. Реакция может быть поставлена в качественном и количественном вариантах и доступна автоматизации.

Роль серологических реакций при оценке эффективности терапии. Серологические реакции являются показателем эффективности лечения. Их необходимо проводить перед началом, во время и после противосифилитического лечения. При первичном сифилисе это особенно важно для определения длительности лечения, а при вторичном и других формах сифилиса – для оценки результатов лечения.

Многочисленными исследованиями установлены примерные сроки негативации серологических реакций у больных с различными клиническими формами сифилиса после окончания полноценного специфического лечения. У некоторых больных, однако, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительными и после него. В этих случаях речь может идти о серорезистентности пролеченных больных или о стойко положительных серологических реакциях.

При этом нередко употребляемое определение «серорезистентный сифилис» следует считать неверным, так как оно заранее предполагает, что у человека, страдающего сифилисом, положительные серологические реакции. Причины серорезистентности во многом остаются не ясными. По мнению Н. М. Овчинникова и Т. В. Васильева (1987), общей причины серорезистентности не существует. Также нельзя однозначно ответить, нужно ли продолжать лечение таких больных. Основными причинами серорезистентности являются:

– поздно начатое и неполноценное лечение больного;

– наличие у больных сифилисом хронических сопутствующих заболеваний (туберкулез, малярия и т. п.);

– присутствие трепонем в очагах, трудно доступных для действия антибиотиков (особенно если они находятся в измененной форме или в полимембранных фагосомах);

– переход бледных трепонем в формы, трудно поддающиеся действию пенициллина (L-формы, цисты, гранулы), а также наличие в организме больного флоры, вырабатывающей пенициллиназу, полностью или частично нейтрализующую пенициллин; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, что делает трепонемы недоступными для действия антибиотика и антител;

– нарушения липидного обмена.

Существует также точка зрения, что серорезистентность у лиц, получивших полноценное специфическое лечение и не имеющих никаких признаков сифилиса, является результатом аутоиммунных реакций, происходящих в организме (аутоаллергия). Возможно, что у некоторых людей серорезистентность является анамнестической следовой реакцией уже в отсутствие бледных трепонем. Таким образом, вопрос о причинах серорезистентности и необходимости продолжения лечения должен решаться индивидуально.

Техника взятия крови для серологических реакций.

Кровь для исследования на РВ, РИФ и РИТ берут из локтевой вены натощак или не ранее чем через 4 ч после приема пищи шприцем или одной иглой (самотеком). В чистую пробирку вливают 5–7 мл крови (пробирка для исследования на РИТ должна быть специально подготовлена и стерильна).

Кровь для исследования экспресс-методом берут из кончика пальца, как это делают при взятии ее на СОЭ, но берут на один капилляр больше. Можно также экспресс-метод ставить с сывороткой крови, полученной венепункцией.

При необходимости проведения исследования в некоторых лабораториях можно вместо крови пересылать сухие сыворотки. Для этого на следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка. Затем набирают 1 мл сыворотки в шприц и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной писчей бумаги, вощанки или целлофана размером 6 х 8 см. На свободном крае бумаги надписывают фамилию, инициалы больного и дату забора крови. Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют до следующего дня при комнатной температуре; она засыхает в виде небольших кружков блестящей желтой стекловидной пленки. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой завертывают так, как завертывают аптечный порошок, и отсылают в лабораторию с указанием диагноза и повода для исследования.

Исследование спинномозговой жидкости. Ликворо-логическая диагностика имеет чрезвычайно важное значение для установления диагноза нейросифилиса, а также при определении излеченности больного сифилисом. Лабораторное исследование спинномозговой жидкости

рекомендуется производить перед снятием с учета после соответствующего клинико-лабораторного контроля. Следует иметь в виду, что в ряде случаев патологическая спинномозговая жидкость возможна при отрицательных стандартных серологических реакциях.

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, при хранении не образует осадка, относительная плотность ее 1006–1007; рН 7,35-7,4; содержание белка от 10 до 25 мг%; в1 мл нормального ликвора может содержаться от 0 до 3-5-7 форменных элементов.

Для определения специфических сифилитических изменений спинномозговой жидкости рекомендуются следующие тесты: определение общего содержания белка, подсчет форменных элементов, глобулиновые реакции, реакция Вассермана с тремя разведениями спинномозговой жидкости и коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге), РИТ, РИФ-10 и РИФц (реакция иммунофлюоресценции с цельным неразведенным ликвором).

Определение общего белка. В патологически измененной спинномозговой жидкости больного сифилисом увеличивается количество белка. Определяется это в ступенчатых разведениях ликвора изотоническим раствором хлорида натрия от 1:5 до 1:80.

Количественное определение форменных элементов. В нормальном ликворе, как правило, содержатся единичные форменные элементы (лимфоциты). Увеличение числа форменных элементов и появление при плеоцитозе наряду с лимфоцитами плазматических клеток и моноцитов свидетельствует о патологическом изменении спинномозговой жидкости.

Глобулиновые реакции. Важное значение в диагностике патологии ликвора имеет определение в спинномозговой жидкости тяжелой фракции белков – глобулинов. К глобулиновым реакциям относятся реакции Нонне – Апельта и Панди, в основу которых положено свойство некоторых солей в определенных концентрациях осаждать избирательно глобулины из спинномозговой жидкости.

Реакция Ланге (реакция с коллоидным раствором хлорного золота). Принцип реакции основан на том, что коллоидные растворы золота, не изменяющиеся под влиянием ступенчатых разведений нормальной спинномозговой жидкости, при тех же условиях в патологически измененной спинномозговой жидкости в присутствии электролитов (раствора хлорида натрия) претерпевают изменение степени дисперсности в зависимости от разведения этой жидкости. Процесс выражается изменением цвета коллоидного раствора при выпадении осадка. Реакция Ланге с коллоидным раствором хлорного золота имеет и диагностическое, и дифференциально-диагностическое значение при раннем определении сифилитического поражения нервной системы.

Реакция Вассермана со спинномозговой жидкостью. При сифилисе в спинномозговой жидкости могут содержаться реагины и антитрепонемные комплементсвязывающие антитела, которые определяются соответствующими антигенами. В спинномозговой жидкости отсутствует комплемент, поэтому реакцию Вассермана ставят с неинактивированным ликвором. Спинномозговая жидкость исследуется в реакции Вассермана неразведенной в объеме 0,5 мл и разведенной изотоническим раствором хлорида натрия 1:1 и 1:4.

Установлено, что резкоположительная и положительная реакции Вассермана со спинномозговой жидкостью являются доказальством наличия у обследуемого сифилитической инфекции, но при этом необходимо иметь в виду, что отрицательные результаты реакции Вассермана не полностью исключают сифилис. В этих случаях необходима постановка других реакций.

РИФ и РИТ в спинномозговой жидкости. В настоящее время считается, что эти реакции со спинномозговой жидкостью являются абсолютно специфичными для сифилиса. РИФ в этих случаях используют в модификациях РИФ-10 и РИФц. Методики постановки и учет результатов РИФ и РИТ в ликворе проводятся так же, как и при исследовании крови.

Диагноз активного нейросифилиса. Для оценки активности нейросифилиса можно использовать эмпирические критерии, предложенные в 1949 г. Datter и Thomas:

1) нейросифилис может протекать асимптомно даже при наличии выраженной активности патологического процесса в центральной нервной системе; отсутствие клинических симптомов не является показателем легкого течения нейросифилиса;

2) активность нейросифилиса не определяется положительными стандартными и серологическими реакциями; более достоверным критерием является их сочетание с повышенным цитозом и общим количеством белка в спинномозговой жидкости;

3) при излечении нейросифилиса цитоз в спинномозговой жидкости становится нормальным через 3–4 мес после окончания терапии, тогда как количественные стандартные серологические реакции и общий белок приходят в норму значительно позднее;

4) у больных активным нейросифилисом после лечения пенициллином может наблюдаться тенденция к нормализации спинномозговой жидкости, что не исключает возможности рецидива болезни. Рецидивы нейросифилиса, однако, редко возникают раньше, чем через 1 год после окончания терапии. Если в спинномозговой жидкости нормализации цитоза, общего количества белка и стандартных серологических реакций не происходит через 6 мес после окончания специфической терапии, больному показано повторное лечение даже при отсутствии клинических симптомов нейросифилиса.

Кроме указанных выше критериев в США для выявления активного нейросифилиса используют исследование реакции IgM-SPHA, РИФ-Абс. и РПГА. Если первая реакция положительна, то у больного имеется активный нейросифилис. Две последние реакции позволяют исключить сифилитическую инфекцию центральной нервной системы.

Типовые алгоритмы клинико-серологического обследования на сифилис (Составлены лабораторией «НИАРМЕДИК ПЛЮС» при НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, г. Москва)

Переход на использование новых методов серологической серодиагностики сифилиса в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» диктует необходимость изменения соответствующей тактики дерматовенерологов при интерпретации результатов клинико-серологического обследования для постановки клинического диагноза. Ниже представлены типовые алгоритмы.

ВАРИАНТ 1

– Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте положителен (+).

– Люэс РПГА тест (или ИФА на суммарные антитела) положителен (+).

– Имеются клинические проявления сифилиса.

В этом случае ставится соответствующий клинический диагноз сифилиса и назначается адекватное лечение согласно «Методическим рекомендациям по лечению и профилактике сифилиса» Минздрава РФ (1999 г.).

В дальнейшем проводится клинико-серологический контроль через 3 мес, 6 мес и 1 год на основе количественных изменений титров люэс RPR-теста (или МРП).

ВАРИАНТ 2

– Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте положителен (+).

– Люэс РПГА тест положителен (+).

– Клинических проявлений сифилиса нет.

– Документального подтверждения проведенного качественного лечения сифилиса НЕТ.

Дополнительно проводится исследование на суммарные трепонемные антитела в ИФА.

В случае положительного ответа в ИФА устанавливается диагноз скрытого сифилиса, продолжительность заболевания определяется на основе анамнеза, назначается соответствующее лечение (см. вариант 1). Для установления активности (давности) инфекционного процесса возможно определение специфичных трепонемных IgM в ИФА. При положительном результате определения IgM и с учетом титра антител в нетрепонемном тесте (Люэс RPR-тест или МРП) делается вывод о свежести трепонемной инфекции. Последующий клинико-серологический контроль проводится через 3 мес, 6 мес и 1 год на основе количественных изменений титров люэс RPR-теста (или МРП).

При отрицательном результате ИФА дальнейшее исследование крови передается в экспертную лабораторию.

ВАРИАНТ 3

– Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте положителен (+).

– Люэс РПГА тест (или ИФА на суммарные антитела) положителен (+).

– Клинических проявлений сифилиса нет.

– Документальное подтверждение проведенного качественного лечения ЕСТЬ.

Данный случай расценивается, прежде всего, как состояние после проведенного лечения. Если с момента лечения еще не прошел год, или в течение прошедшего года титр антител в Люэс RPR-тест (или МРП) уменьшился в 4 и более раз, то никакого лечения не назначается, продолжается клинико-серологическй контроль.

Если через год после окончания лечения титр кардио-липиновых антител в Люэс RPR-тесте (или МРП) не уменьшился в 4 раза или после его снижения в течение 2 лет титр остается без изменений, то рекомендуется провести исследование содержания специфических трепонемных IgM антител в ИФА для определения активности процесса и решения вопроса о необходимости назначения дополнительного лечения.

ВАРИАНТ 4

– Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте отрицателен (-).

– Люэс РПГА тест (или ИФА на суммарные антитела) положителен (+).

– Клинических проявлений сифилиса НЕТ.

– Документальное подтверждение проведенного качественного лечения ЕСТЬ.

Состояние после лечения. В связи с негативацией нетрепонемного Люэс RPR-теста (или МРП) пациент дальнейшему клинико-серологическому контролю не подлежит.

ВАРИАНТ 5

– Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте отрицателен (-).

– Люэс РПГА тест положителен (+).

– Клинических проявлений сифилиса НЕТ.

– Документальных подтверждений проведенного качественного лечения НЕТ.

Рекомендуется дополнительное исследование крови на суммарные трепонемные антитела в ИФА или постановка РИФ. В случае положительного результата ИФА (РИФ) данное состояние может оцениваться как скрытый сифилис, возможно поздний; необходимо провести консультации специалистов: невропатолога, терапевта, окулиста, ЛОР для исключения специфической патологии; лечение должно проводится в соответствии с поставленным диагнозом; далее проводится клинико-серологический контроль.

При отрицательных результатах ИФА исследование продолжается в экспертной лаборатории, где проводятся дополнительное исследование с определением специфических трепонемных IgM в ИФА. При отрицательных результатах определения трепонемных IgM в ИФА случай рассматривается как перенесенная в прошлом инфекция, а положительные результаты могут указывать на присутствие трепонемной инфекции. В обоих случаях требуется повторение подтверждающих исследований (РИФ). Решение принимается на основании совокупности всех полученных клинико-серологических анамнестических данных.

ВАРИАНТ 6

– Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте положителен (+).

– Люэс РПГА тест отрицателен (-).

– Клинических проявлений сифилиса нет.

Рекомендуется дополнительное исследование крови в ИФА на суммарные трепонемные антитела. При отрицательном результате ИФА данный случай рассматривают как биологическую ложно-положительную реакцию в нетрепонемном тесте на сифилис. Повторное обследование в Люэс RPR-тесте (МРП), РПГА рекомендуется через 3(6) недель.

При положительном результате ИФА на суммарные трепонемные антитела проба направляется в экспертную (верификационную) лабораторию для исследования на специфические трепонемные IgM в ИФА. Положительный результат на IgM в ИФА подтверждает наличие сифилитической инфекции. После повторного подтверждающего положительного результата на специфические трепонемные IgM в ИФА и клинического обследования назначается соответствующее лечение.

При отрицательном результате реакции на специфические трепонемные IgM, данный случай расценивается как перенесенная трепонемная инфекция. После повторения подтверждающего исследования рекомендуется продолжить клинико-серологический контроль.

Диагностическая интерпретация серологических реакций при сифилисе (В Dermatology in genereal medicine, ed. T. B. Fitzpatrick et al., 1987, стр. 2731)