Текст книги "Сифилис"

Пустулезные сифилиды (syphilis pustulosa) представляют собой наиболее тяжелое проявление вторичного сифилиса. Пустулезные сифилиды встречаются у 2-10 % больных сифилисом, как правило, у людей, страдающих алкоголизмом, наркоманией, сопутствующими хроническими заболеваниями, гиповитаминозами, перенесших физическую или психическую травму. В большинстве случаев появление пустулезных сифилидов сопровождается значительно выраженными нарушениями общего состояния организма больного (повышение температуры тела, головная боль, слабость, недомогание, боли в костях, суставах, мышцах).

Пустулезные сифилиды могут возникать как самостоятельные высыпания или комбинируются с другими, чаще всего папулезными сифилидами.

Различают следующие клинические разновидности пустулезных сифилидов: сифилитические импетиго, угреватый сифилид, оспенновидный сифилид, сифилитические эктиму и рупию. Импетигинозный, угреватый и оспенновидный сифилиды чаще всего наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом; сифилитические эктима и рупия встречаются преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе и являются признаком злокачественного течения сифилиса.

Все разновидности пустулезных сифилидов на определенном этапе своего развития имеют одну важную особенность, отличающую их от одноименных вульгарных дерматозов. В их основании появляется инфильтрат, характерный для папулезного сифилида («Экссудативные папулы» [Мещерский Г. И., 1936]). Не исключают также, что пустулезные сифилиды возникают в результате распада папул, и их правильнее называть пустулоподобными сифилидами.

Сифилитическое импетиго

Сифилитическое импетиго (impetigo syphilitica) начинается с появления слегка возвышающейся над уровнем кожи папулы, правильно округлой формы, диаметром 1–2 см, медно-красного цвета. Через 3–4 дня в центре папулы возникает пустула, окруженная узким венчиком плотного красного инфильтрата. После вскрытия пустулы выделяется клейкая грязновато-желтая жидкость, подсыхающая в более или менее толстую корку. Соседние пустулы иногда сливаются с образованием обширных элементов. В начале своего существования корки рыхлые, легко снимаются, под ними выявляется поверхностное плоское изъязвление. За счет постоянного выделения и ссыхания экссудата корка постепенно увеличивается, становится слоистой и значительно возвышается над уровнем кожи (так называемая сталактитообразная корка).

Сочетание этой корки и окружающего ее тонкого венчика резко отграниченного темно-красного или медно-красного инфильтрата является наиболее характерным клиническим симптомом cифилитического импетиго. Постепенно экссудация прекращается, корка становится сухой, отпадает, оставляя после себя пигментированное пятно или поверхностный атрофический рубец.

Импетигинозный сифилид чаще всего протекает бессимптомно, локализуется на волосистой части головы, реже на коже лица, в области роста бороды, носогубных складок, на лобке. У больных злокачественным сифилисом может наблюдаться распространение импетиго по всему телу. При отсутствии специфического лечения сифилид существует 2 мес и дольше.

Клинические разновидности сифилитического импетиго:

1) поверхностное сифилитическое импетиго (impetigo syphilitica superficialis) наблюдается при вторичном свежем сифилисе в сочетании с розеолезным и папулезным сифилидами; локализуется на волосистой части головы, характеризуется слабо выраженной инфильтрацией кожи, незначительным распадом инфильтрата и бесследным разрешением;

2) глубокое сифилитическое импетиго (impetigo syphilitica profunda) появляется у больных вторичным рецидивным сифилисом и указывает на тяжелое течение болезни; характеризуется глубоким разрушением кожи, образованием язв и рубцов;

3) фрамбезиформный сифилид (syphilis framboesi-formis) – разновидность сифилитического импетиго, при котором после образования язвы развиваются выраженные вегетации, вследствие чего сифилид приобретает вид ягоды малины.

К очень редким вариантам импетигинозного сифилида относятся серпигинирующий (разъедающий) тип (impetigo rodens) и сифилитическое импетиго, похожее на глубокую трихофитию (syphilis kerioniformis).

Дифференциальная диагностика. Вульгарное импетиго. Наблюдается чаще всего у детей, реже – у взрослых. У мужчин локализуется в области роста бороды и усов, у женщин – на волосистой части головы. Характеризуется внезапным острым высыпанием небольших поверхностных пузырей (фликтен), окруженных узким розовым венчиком. Инфильтрация в основании пузырей отсутствует. Быстро, на протяжении нескольких часов, фликтены вскрываются, содержимое их засыхает, образуя слоистые медово-желтые или зеленовато-желтые корки, постепенно увеличивающиеся путем периферического роста и слияния. По отхождении корок обнажается эрозия, окруженная узким бордюром отслоившегося рогового слоя. Субъективно отмечается зуд.

Вульгарный сикоз. Хроническое стафилококковое заболевание кожи, наблюдаемое почти всегда только у взрослых мужчин. Характеризуется рецидивирующим высыпанием остиофолликулярных пустул на коже лица, в области роста усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев носа, реже на волосистой части головы, в области бровей, лобка, подмышечных впадин. Постепенно кожа в зоне появления пустул инфильтрируется, вскрывающиеся пустулы подсыхают с образованием корок. Заболевание протекает длительно (месяцы, годы).

Угреватый сифилид

Морфологическим элементом кожной сыпи при угреватом сифилиде (acne syphilitica, syphilis acneiformis)

является полушаровидная или коническая папула, в центре которой имеется небольшая пустула. Папулы, как правило, связаны с устьями сально-волосяных фолликулов. Папулезная часть сифилида окружает пустулу в виде плотного узкого венчика и сначала имеет ярко-розовый цвет. Сравнительно быстро содержимое пустулы подсыхает в буровато-черную или желтоватую корку, а воспалительный инфильтрат вокруг нее приобретает синюшную окраску и более резкую очерченность. Через 1¹/₂-2 нед корки отпадают и на их месте остаются небольшие, величиной с булавочную головку, вдавленные рубчики, которые постепенно сглаживаются и становятся незаметными.

Высыпания угреватого сифилида развиваются остро или хронически. Он может возникать как первое генерализованное проявление вторичного свежего сифилиса (Acne syphilitica disseminata). У этих больных сыпь возникает остро, на фоне лихорадки, но затем приобретает хроническое течение, характеризующееся появлением отдельных новых сифилитических угрей в течение 1¹/₂-2 мес независимо от проводимого специфического лечения. Иногда во вторичном свежем периоде сифилиса обычная розеола сочетается с акнеиформным сифилидом на волосистой части головы. У больных вторичным рецидивным сифилисом количество высыпаний сифилитического акне обычно невелико, они располагаются группами, лихорадки нет.

Для угреватого сифилида характерен выраженный эволюционный полиморфизм. У одного и того же больного можно наблюдать одновременно свежие папулезно-пустулезные элементы, папулы с корками или с рубцовым вдавлением в центре, а также пигментированные рубчики.

Полиморфизм сыпи усиливается наличием других сифилидов: розеол, папул и др.

Дифференциальная диагностика. Вульгарные (юношеские) угри – воспалительное заболевание сальных желез, возникающее у молодых людей в периоде полового созревания (14–16 лет). Болезнь развивается как осложнение себореи (нарушение количества и качества кожного сала). Высыпания локализуются на так называемых себорейных участках тела (на лице, волосистой части головы, верхней части груди и спины). На фоне выраженной сальности кожи возникает гнойное воспаление сально-волосяных фолликулов, проявляющееся различными высыпаниями: папулами, пустулами, папулезно-пустулезными и инфильтрированными элементами, иногда склонными к слиянию, абсцедированию и вскрытию с выделением гноя. Наряду с угревой сыпью, у больных отмечается наличие так называемых комедонов, имеющих вид черных точек, закупоривающих устья фолликулов; при их выдавливании выделяется белая или буроватая пробочка, состоящая из густого кожного сала и роговых чешуек. У больных также имеются атеромы (киста сальных желез) и милиумы (роговые кисты волосяных фолликулов пушковых волос). При жидкой себорее отмечается избыточное салоотделение на коже волосистой части головы, приводящее к постепенному поредению или выпадению волос.

Йодистые и бромистые угри. Возникают от приема внутрь солей йода и брома, характеризуются высыпанием папуло-пустул величиной с горошину и больше, ярко-красного цвета, локализуются на коже лица, груди, спины, наружной поверхности плеч.

Угреватый сифилид следует отличать также от папуло-некротического туберкулеза кожи.

Оспенновидный сифилид

Морфологическим элементом оспенновидного сифилида (varicella syphilitica) является поверхностная полушаровидная пустула, появляющаяся на фоне округлого красного пятна, диаметром 3–7 мм. Пустула расположена в центре пятна и окружена ободком красного цвета.

Через несколько дней серозно-гнойное содержимое пустулы сгущается, ее покрышка западает в центре и засыхает в тонкую корочку. В этой стадии оспенновидный сифилид очень напоминает натуральную или ветряную оспу. Кожа вокруг сифилида и в его основании, однако, постепенно уплотняется, превращаясь в папулезный инфильтрат с резкими границами. Венчик вокруг корки приобретает буровато-красный (медно-красный) цвет. После отторжения корки остается вдавление кожи бурого цвета или западающий атрофический рубец.

Оспенновидный сифилид появляется постепенно, в небольшом количестве (10–20 пустул) и существует в течение 1¹/₂ -2 мес. Элементы сыпи всегда остаются изолированными и не имеют тенденции к слиянию.

Излюбленной локализацией оспенновидного сифилида является лицо, особенно лоб, сгибательные поверхности конечностей, туловище.

Оспенновидный сифилид возникает как первое генерализованное высыпание в самом начале вторичного свежего сифилиса на фоне умеренной лихорадки, анемии и общего недомогания. Он почти всегда сочетается с другими вторичными сифилидами (розеолой, папулами и др.). Нередко у больных с оспенновидным сифилидом развивается специфический ирит.

Крайне редкой разновидностью оспенновидного сифилида является сифилитическая пузырчатка взрослых (pemphigus syphiliticus adultorum) или сливной оспенно-видный сифилид (varicella syphiliticum confluens). Этот сифилид является поздним проявлением вторичного сифилиса и наблюдается у больных, ослабленных хроническими заболеваниями или алкоголизмом. Он представляет собой округлые или овальные плоские дряблые пузыри, окруженные резко отграниченным красным воспалительным венчиком. Вначале пузыри заполнены серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Через несколько дней содержимое пузырей становится гнойным или гнойно-геморрагическим и ссыхается в толстые желтые, черные или зеленые корки. Под этими корками имеется влажная язвенная поверхность. Излюбленным местом расположения сифилитической пузырчатки взрослых является кожа ладоней и подошв. Иногда пузыри склонны к слиянию, занимая всю поверхность ладони или подошвы.

Дифференциальная диагностика. Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание, наблюдающееся преимущественно у маленьких детей, реже у взрослых.

У детей появление сыпи сопровождается умеренным повышением температуры тела и недомоганием. У взрослых за 2–3 дня до появления высыпаний появляются выраженные общие симптомы (лихорадка, озноб, слабость, головная боль, анорексия, а иногда катаральные явления в верхних дыхательных путях).

Высыпания вначале появляются на лице и волосистой части головы и затем быстро распространяются на туловище, относительно щадя конечности. Очаги высыпаний появляются группами, но имеют тенденцию к централизованному расположению.

Наиболее характерным клиническим признаком высыпаний ветряной оспы является их чрезвычайно быстрая трансформация из розовых пятен в папулы и из папул в везикулы. Полный цикл этой трансформации происходит за 8—12 ч. Везикула ветряной оспы представляет собой поверхностный тонкостенный прозрачный пузырек в виде капельки воды, нанесенной на поверхность кожи. Диаметр ее обычно 2–3 мм. Свежая везикула окружена гиперемическим ободком неправильной формы. Затем содержимое везикул становится мутным, и она превращается в пустулу. Высыхание содержимого пустулы начинается с центра, что придает ей пупкообразный вид. Корки отпадают через 1–3 нед, рубцов обычно не остается. Везикулы могут появляться на слизистой оболочке полости рта. Характерен сильный зуд, особенно в везикулезной стадии болезни.

Натуральная оспа – острое тяжелое вирусное заболевание человека. Инкубационный период длится 12–13 дней, после чего наступает период продромы, длящийся 3 дня. В продромальном периоде у больного отмечается высокая температура тела, тяжелое общее состояние, угнетение сознания, боли в пояснице, сильная головная боль. На 2-й день появляется продромальная сыпь. На 4-й день болезни температура тела снижается и появляется типичная сыпь натуральной оспы. На лице (лоб, скулы, переносица) появляется бледнорозовая, очень плотная папулезная сыпь, густо покрывающая в течение дня все лицо, переходящая на 2-й день на туловище и на 3-й день – на конечности. Появляются очень плотные высыпания на ладонях и подошвах. Через 36–48 ч начинается образование везикул, а с 8-9-го дня – пустул с характерным пупковидным вдавлением. Состояние больного ухудшается, элементы особенно густо покрывают лицо, а также кисти рук. К 15-16-му дню пустулы начинают подсыхать с образованием корок, по отторжении которых остаются рубцы.

Сифилитическая эктима

Сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) представляет собой наиболее тяжелое проявление вторичного сифилиса, наблюдающееся на 5-6-м месяце болезни, иногда в конце первого, в течение второго года. Крайне редко отмечается как свежее высыпание вторичного сифилиса. Этот сифилид наблюдается у больных злокачественным сифилисом и свидетельствует о тяжелом течении болезни. От других сифилидов он отличается деструкцией и образованием язв, что сближает сифилитическую эктиму с третичными сифилидами. Высыпание сифилитических

эктим сопровождается значительным нарушением общего состояния больного: сильным недомоганием, слабостью, лихорадкой, бессонницей, костными и мышечными болями. Сифилитическая эктима, как правило, сочетается с другими вторичными сифилидами, а также с другими, часто более тяжелыми проявлениями сифилиса: периоститами, язвенными сифилидами слизистых оболочек и пр.

Сифилитическая эктима может начинаться с ограниченного темно-красного пятна или с отечного ярко-красного резко болезненного узла в дерме, напоминающего фурункул. Вскоре в центре пятна или на верхушке фурункулоподобного инфильтрата возникает глубокая пустула, наполненная серозно-гнойным содержимым, часто с примесью крови. В дальнейшем пустула подсыхает в серовато-желтую или черную (при наличии крови) корку. Пятно вокруг корки постепенно превращается в узкий валик плотного медно-красного инфильтрата. В целом в этот период сифилитическая эктима напоминает подвергшуюся центральному некрозу крупную монетовидную сифилитическую папулу. Эктима представляет собой правильно круглую язву, покрытую толстой, массивной, как бы вдавленной в кожу плотной коркой и окруженную узким плотным валиком медно-красного инфильтрата. Корка, особенно в период активного периферического роста сифилитической эктимы, не примыкает вплотную к инфильтрату, вследствие чего образуется периферическая полоска язвенной поверхности. Этот клинический симптом считается очень характерным для сифилитической эктимы. Корка имеет плотную компактную поверхность и рыхлое основание, она легко снимается пинцетом. По удалении корки обнаруживается округлая язва, глубиной до 0,5–1,5 мм, с отвесными или покато спускающимися к центру краями и гладким дном. Края язвы отчетливо возвышаются над окружающей кожей (на 1–1,5 мм) в виде узкого, плотного, темно-красного, багрового, синюшного или фиолетового валика, резко отграниченного от здоровой кожи. Дно язвы покрыто серовато-желтым распадом или представляется темно-красным. Она отделяет сукровично-гнойную жидкость, легко кровоточит при травмировании. В этот период больные отмечают интенсивные боли в области эктимы.

Сифилитическая эктима существует в течение нескольких месяцев. Ее заживление начинается с прекращения периферического роста, корка становится сухой, еще плотнее прикрепляется к язве; инфильтрат уплотняется, окраска его делается менее интенсивной. После отторжения корки на месте эктимы остается углубленный, гладкий, вначале сильно пигментированный рубец, который постепенно обесцвечивается и приобретает стойкий перламутрово-белый цвет.

Различают поверхностную (ecthyma syphiliticum superficiale) и глубокую (ecthyma syphiliticum profundum) сифилитические эктимы. Поверхностная эктима, как правило, начинается с пятна, глубокая – с фурункулоподобного инфильтрата. Во многих случаях, однако, провести грань между двумя этими разновидностями пустулезного сифилида трудно.

Сифилитические эктимы обычно локализуются на нижних конечностях, особенно часто на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище. Количество высыпаний бывает небольшим (6-20). У больных сифилитической эктимой стандартные серологические реакции крови нередко бывают отрицательными, под влиянием противосифилитического лечения они иногда становятся положительными. Сифилитическая эктима отличается упорством по отношению к специфической терапии. Нередко она осложняется вторичной инфекцией: кожа вокруг язвы становится ярко-красной, отечной, увеличивается серозно-гнойное отделяемое, резко усиливаются боли.

Дифференциальная диагностика. Вульгарная эктима – хроническое заболевание кожи стрептококковой, стафилококковой и редко – гонококковой этиологии. Первичными морфологическими элементами вульгарной эктимы являются пузырь или эпидермо-дермальная пустула, расположенные на фоне воспалительного инфильтрата. Пузырь или пустула быстро ссыхаются в серозно-геморрагическую или гнойно-геморрагическую корку, погруженную в толщу кожи и окаймленную зоной неяркой гиперемии. После отторжения корки обнаруживается язва круглой или овальной формы, с отвесными краями, сочным, покрытым грязно-серым налетом и легко кровоточащим дном. Через 2–3 нед язва заживает, на ее месте остается поверхностный рубец, окруженный зоной пигментации. Иногда вульгарная эктима заживает без образования язвы, при этом под коркой образуются грануляции, которые постепенно отторгают корку с образованием рубца.

Вульгарные эктимы чаще всего локализуются на коже голеней, бедер, ягодиц, реже – верхних конечностей.

Развитию эктим способствуют микротравмы, расчесы, особенно при чесотке, педикулезе, укусах насекомых, загрязнении кожи, снижение сопротивляемости организма. При вульгарной эктиме, в отличие от сифилитической, нет инфильтрата вокруг язвы.

Сифилитическая рупия

Сифилитическую рупию (rupia syphilitica) рассматривают как разновидность сифилитической эктимы у больных с особенно тяжело протекающим сифилисом. Она появляется на 5—8-м месяце, реже на 2—3-м году болезни, сопровождается тяжелым общим состоянием больного, может сочетаться с сифилитическим периоститом, иритом, язвенным поражением слизистой оболочки полости рта и др.

Сифилитическая рупия развивается так же, как эктима, причем ее появлению чаще всего предшествует возникновение фурункулоподобного инфильтрата, наблюдаемого при глубокой форме сифилитической эктимы. Нередко рупия и эктима появляются одновременно.

В отличие от сифилитической эктимы, у больного с рупиоидным сифилидом под образовавшейся коркой продолжается рост и распад папулезного инфильтрата, который распространяется как по периферии, так и в глубину. В результате последовательного эксцентрического роста инфильтрата, его нагноения и ссыхания образуется массивная конусообразная, слоистая, как бы с концентрическими наслоениями корка. Диаметр ее может достигать 5–8 см, а высота – 2–3 см. Основание корки рыхлое, при надавливании на нее выделяется гной. Непосредственно вокруг корки отмечается кольцо нессохшегося гноя и распада, а по периферии – валик нераспавшегося папулезного инфильтрата. Под коркой располагается глубокая круглая болезненная язва с ровными крутыми краями, темно-красным дном, покрытым кровянисто-гнойным отделяемым. По заживлении язвы всегда остается вдавленный, сначала пигментированный, а затем депигментированный рубец.

Располагаются сифилитические рупии, как правило, на туловище и разгибательной поверхности конечностей. Они отличаются медленным течением, чаще бывают единичными.

При поздних рецидивах сифилиса рупии представляют собой глубокие поражения кожи (rupia syphilitica profunda), приближающиеся к проявлениям третичного сифилиса. Иногда сифилитическая рупия возникает одновременно с третичными сифилидами (гуммами) или даже после них.

Дифференциальная диагностика. Рупиоидная форма вульгарного псориаза характеризуется значительным концентрическим наслоением крупных сухих чешуек, что придает им устрицеподобный вид. После снятия чешуек обнаруживается не язва, а папула, дающая характерную псориатическую триаду симптомов.