Читать книгу "Анализы. Актуальные сведения по лабораторным исследованиям под рукой"

Исследование кислотообразующей функции

Исследование включает определение общей кислотности свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты, молочной кислоты.

Кислотообразующую функцию желудка характеризуют следующие показатели:

1) общая кислотность – сумма всех кислых продуктов, содержащихся в желудочном соке;

2) свободная соляная кислота;

3) связанная соляная кислота;

4) абсолютное количество соляной кислоты, выделившейся за определенное время;

5) кислотный остаток, все кислые соли и органические кислоты, кроме соляной кислоты.

Метод Тепфера

Реактивы:

1) 1 %-ный спиртовой раствор фенолфталеина;

2) 0,5 %-ный спиртовой раствор диметиламиноазобензола;

3) 1 %-ный водный раствор ализаринсульфоновокислого натра;

4) 0,1-ный нормальный раствор едкого натра.

В 2 колбы наливают по 5 мл желудочного содержимого. В первую добавляют 1–2 капли 1 %-ного спиртового раствора фенолфталеина и 1–2 капли 0,5 %-ного спиртового раствора 4-диметиламидоазобензола; в присутствии свободной соляной кислоты проявляется красное окрашивание. Заметив первоначальный уровень 0,1 г раствора щелочи в бюретке, производят титрование при постоянном встряхивании содержимого до появления оранжево-желтого цвета (цвета семги). Потребовавшееся для этого количество миллилитров едкого натра, умноженное на 20, соответствует содержанию в исследуемом материале свободной соляной кислоты (в титрационных единицах и моль/л). Затем продолжают титрование, пока снова не появится красное окрашивание (реакция фенолфталеина), что свидетельствует о полной нейтрализации желудочного содержимого. Количество 0,1 г щелочи, израсходованное в обе фазы титрования, умноженное на 20, соответствует общей кислотности.

Во 2-ю колбу прибавляют 1–2 капли 1 %-ного водного раствора ализаринсульфоновокислого натра, титруют до исчезновения желтой и появления слабо-фиолетовой окраски. В присутствии этого индикатора нейтрализуются все кислореагирующие вещества, за исключением связанной соляной кислоты. Количество 0,1 г щелочи, требуемой для титрования, умноженное на 20, вычитают из цифры общей кислотности и узнают количество связанной соляной кислоты.

Появление фиолетового окрашивания после добавления в желудочное содержимое ализаринсульфоновокислого натра свидетельствует об отсутствии не только свободной, но и связанной кислоты.

Метод Михаэлиса

Реактивы:

1) 1 %-ный раствор фенолфталеина;

2) 0,5 %-ный спиртовой раствор диметиаминоазобензола;

3) 0,1 %-ный нормальный раствор едкого натра.

К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого прибавляют 1–2 капли индикаторов фенолфталеина и диметиламидоазобензола и титруют 0,1 г раствором натра. Отмечают первоначальный уровень в бюретке, уровень щелочи при переходе первоначального красного цвета в цвет семги, уровень щелочи при переходе цвета семги в ярко-желтый, уровень щелочи при переходе окраски в стойкий розовый цвет.

Количество щелочи, пошедшее на титрование от первоначального уровня до уровня при переходе окраски в цвет семги, соответствует содержанию свободной соляной кислоты. Количество щелочи, пошедшее на титрование от начального уровня до уровня при установлении стойкого розового цвета, составляет общую кислотность. Количество щелочи, пошедшее на титрование от начального уровня до уровня, который соответствует среднему арифметическому между уровнями щелочи, отмеченными при переходе окраски в ярко-желтый цвет и в стойкий розовый, равно сумме свободной и связанной соляной кислоты (общей соляной кислоте). Связанную соляную кислоту определяют вычитанием цифры свободной соляной кислоты из цифры, соответствующей общей соляной кислоте. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кислоты и кислореагирующие фосфаты). При Расчете все указанные показатели приводят к 100 мл желудочного сока, т. е. умножают на 20.

Микрохимический способ определения кислотности (по Горбенко). Метод применяется в случаях извлечения малого количества желудочного содержимого или при необычной его окраске (примесь крови, желчи). Используют те же реактивы, что при методе Михаэлиса.

В стаканчик помещают 1 мл желудочного сока и 5 мл дистиллированной воды, определяют свободную соляную кислоту и общую кислотность, титруя из микробюретки или пипетки. Содержание свободной соляной кислоты вычисляют, умножив количество щелочи, пошедшей на титрование до цвета семги, на 100. Общую кислотность узнают путем умножения на 100 количества щелочи, затраченной на все титрование и умноженной на 0,05 (величину индикаторной поправки).

Определение дебета соляной кислоты. Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычисляют абсолютную кислотную продукцию за единицу времени, обычно за 1 ч (дебит-час). В зависимости от используемого при Расчете показателя кислотности различают дебит-час свободной соляной кислоты и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за час).

Дебит-час (Д-Ч) выражают в миллимолях (или в мг) и вычисляют:

Д-Ч = Y₁ × E₁ × 0,001 + Y₂ × E₂ × 0,001 +

+ Y₃ × E₃ × 0,001 + … + Y_n × E_n × 0,001,

где Y – объем порции желудочного сока, мл;

Е – концентрация свободной соляной кислоты (или общая кислотность), титр. ед. (моль/л);

0,001 – количество миллимолей соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при ее концентрации, равной одной титрационной единице.

Для выражения дебита (Д) в мг каждое из слагаемых умножают на 36,5 – молекулярную массу соляной кислоты. Число слагаемых в формуле равно числу порций желудочного содержимого, полученного за время исследования (при Расчете Д-Ч их обычно 4). Поскольку величина дебит-часа зависит от часового напряжения секреции и величины кислотности, следует добиваться полного извлечения желудочного содержимого.

Общую кислотную продукцию в период базальной секреции обозначают ВАО (basal acid output), при максимальной – МАО (maximal acid output), при субмаксимальной стимуляции гистамином – SAO. Показатели МАО находятся в зависимости от массы обкладочных клеток.

Определение дефицита соляной кислоты. Принцип определения основан на добавлении к желудочному содержимому соляной кислоты до появления качественной реакции на свободную соляную кислоту. К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого добавляют 1 каплю 0,5 %-ного спиртового раствора диметиламидоазобензола (при отсутствии свободной соляной кислоты цвет желтый) и титруют 0,1 г раствором соляной кислоты до появления красного цвета. Израсходованное количество, умноженное на 20, соответствует дефициту соляной кислоты.

Согласно Ламблингу, дефицит соляной кислоты 40 мл и более указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты. Если величина дефицита меньшая, то соляная кислота выделяется, но либо полностью нейтрализуется бикарбонатом, либо после нейтрализации бикарбонатом остается часть соляной кислоты, которая, соединяясь со слизью, образует кислый муцин – относительная, или химическая, ахлоргидрия.

Определение молочной кислоты. Молочная кислота образуется палочками молочнокислого брожения в застойном желудочном содержимом при отсутствии свободной соляной кислоты, а также как продукт метаболизма раковых клеток. На наличие молочной кислоты исследуют порции, полученные натощак, используя качественную реакцию Уффельманна.

Реактивами служат 1 %-ный раствор карболовой кислоты и 10 %-ный раствор полуторахлористого железа, из которых приготовляют свежий реактив Уффельманна (2–3 мл карболового раствора и 1 капля полуторахлористого железа). Полученный раствор темно-фиолетового цвета разводят водой до светло-фиолетового и приливают к нему по каплям профильтрованный желудочный сок.

В присутствии молочной кислоты появляется лимонно-желтое окрашивание вследствие образования молочнокислого железа.

Электрометрическое измерение рН желудка. Наиболее точные данные об истинной кислотности желудочного содержимого дает измерение концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН-метрии. О концентрации водородных ионов судят по электродвижущей силе (э. д. с.), возникающей между парами электродов, которые могут быть вмонтированы в зонд или капсулу. В настоящее время широко используют электронные пары, состоящие из сурьмяного (стеклянного) и каломелевого, сурьмяного и хлорсеребряного электродов.

Установка для внутрижелудочной рН-метрии с использованием зонда состоит из следующих частей:

1) рН-олива;

2) рН-зонд;

3) штепсель, осуществляющий соединение с регистрирующим прибором;

4) рН-регистратор.

Зонд вводят через рот на глубину 55–60 см (под рентгеновским контролем) таким образом, чтобы датчики зонда располагались в антральном отделе желудка, в проксимальном и дистальном отделах двенадцатиперстной кишки. В этих случаях одновременно оценивается кислотообразующая функция желудка и ощелачивающая способность двенадцатиперстной кишки. Регистрацию производят через определенные промежутки времени (каждые 10–15 мин) до и после применения раздражителя. Получают ацидограмму, отражающую динамику рН за время исследования.

По Линару, нормальным цифрам кислотности, определенным с помощью титрационного метода (20–40 ммоль/л свободной соляной кислоты), соответствует рН в пределах 1,7–1,3, пониженным – более 1,7 и повышенным – менее 1,3–1,0.

Нормальные показатели секреции желудочного сока

По Ю. И. Фишзону-Рыссу, нормальные показатели «голодного» желудочного остатка следующие: объем желудочного содержимого – не более 50 мл; общая кислотность – до 40 титр. ед. (моль/л); свободная соляная кислота – до 20 титр. ед. (моль/ л); общая кислая продукция (дебит соляной кислоты) – до 70 мг (2 ммоль); дебит свободной соляной кислоты – не выше 40 мг (1 ммоль); концентрация пепсина – 0,21 мг/ 100 мл; дебит по Туголукову – до 10 мг.

Таблица 29

Нормативы секреции желудочного сока

Нормативы показателей базальной секреции в ответ на пищевой раздражитель, на субмаксимальную и максимальную стимуляции гистамином представлены в таблице 29. Нормативы базальной и последующей секреции почти совпадают, из чего следует, что только субмаксимальная и максимальная стимуляции обеспечивают выявление истинных функциональных возможностей желудочных желез. При этом величины максимальной кислотной продукции (МАО) в большей степени отражают структурное состояние слизистой оболочки желудка, во многом определяясь массой обкладочных клеток. Сопоставление показателей базальной и максимальной секреций дает представление о роли гуморальных механизмов и морфологических изменений в нарушении деятельности железистого аппарата.

Исследование ферментообразующей функции желудка

Методы основаны на определении переваривающей способности желудочного содержимого в отношении различных белковых субстратов. Это методы Мета, Уголева, Пятницкого, Туголукова и др. Последний метод определения пепсина унифицирован.

Метод Туголукова. В основе лежит определение протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного белка.

Реактивы:

1) 2 %-ный раствор сухой плазмы на 0,1 г в растворе хлористо-водородной кислоты (НСl);

2) 10 %-ный раствор трихлоруксусной кислоты.

О содержании пепсина судят по количеству переваренного белкового субстрата. В специальную центрифужную пробирку (с оттянутым и градуированным нижним концом) вносят 1 мл профильтрованного и предварительно разведенного (1: 100) дистиллированной водой желудочного содержимого. В контрольную пробирку помещают 1 мл прокипяченного разведенного желудочного содержимого. В обе пробирки добавляют по 2 мл 2%-ного раствора сухой плазмы (в 0,1 г растворе НСl), инкубируют в течение 20 ч при 37 °C. После инкубации добавляют 2 мл 10 %-ного раствора трихлор-уксусной кислоты и тщательно перемешивают до получения однородной суспензии. Центрифугируют в течение 10 мин при 1500 об./мин. Измеряют величину осадка в пробирках и вычисляют показатель переваривания субстрата по формуле:

М = (А – В) × 40 / А,

где М – показатель переваривания;

А – величина осадка в контроле;

В – величина осадка в опытной пробе;

40 – постоянная величина, выведенная экспериментально.

По таблице 30 пересчета показателей переваривания белкового субстрата на содержание пепсина определяют концентрацию пепсина в мг на 100 мл желудочного сока.

Таблица 30

Пересчет показателей переваривания белкового субстрата (раствора сухой плазмы) на содержание пепсина в желудочном содержимом

Микроскопическое исследование желудочного содержимого

Микроскопическое исследование дает возможность оценить эвакуаторную функцию желудка, а также состояние его слизистой оболочки.

Исследованию подлежат порции желудочного содержимого, полученного натощак. После отстаивания или центрифугирования осадок выливают в чашку Петри, выбирают слизь и различные образования, отличающиеся цветом и формой от окружающего фона, помещают на предметные стекла, закрывая покровным стеклом. Из каждой порции необходимо приготовить не менее 3 препаратов: нативный неокрашенный и окрашенные раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды) и Суданом-3 (10 мл 96-градусного спирта, 90 мл ледяной уксусной кислоты, 2 г Судана-3). Данные микроскопического исследования позволяют судить о нарушениях эвакуаторной функции желудка и состоянии его слизистой оболочки.

У здорового человека в нативных препаратах находят преимущественно плоский эпителий и лейкоциты, попадающие в желудок из полости рта.

Элементами, указывающими на нарушение эвакуации пищи из желудка, служат мышечные волокна, растительная клетчатка, жир, дрожжевые грибы (овальные преломляющие свет клетки, несколько меньше эритроцита). Если застойное желудочное содержимое имеет кислую реакцию, в нем обнаруживаются сарцины – кокки в виде перевязанных тюков; при отсутствии свободной соляной кислоты встречаются палочки молочнокислого брожения – длинные, грубые, изогнутые, лежащие под углом.

Микроскопически непереваренные мышечные волокна имеют удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и ясно выраженную поперечную исчерченность. Слабопереваренные волокна имеют выраженную цилиндричекую форму со слегка сглаженными углами.

Микроскопически неперевариваемая клетчатка имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок с наличием толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски. Перевариваемая клетчатка отличается нежными контурами и наличием зерен крахмала или красящих пигментов. Глыбки и капли жира окрашиваются Суданом-3 в красный цвет.

Из элементов слизистой оболочки желудка выявляются лейкоциты (при наличии свободной соляной кислоты – в виде голых ядер нейтрофилов), цилиндрический эпителий (клетки конической формы, в суженной части которых можно видеть овальное ядро; располагаются рядами или комплексами; при наличии свободной соляной кислоты – голые, овальной или округлой формы ядра), эритроциты (редко встречаются в неизмененном виде; об их присутствии судят по участкам окрашенной в коричневый цвет слизи – отложению хлорида гематита).

Исследование на элементы злокачественного новообразования

Эксфолиативная цитология является одним из доступных методов диагностики ранних стадий рака желудка. Этот метод основывается на свойстве раковых клеток более легко (из-за непрочности их взаимосвязи) по сравнению со здоровой тканью сгущаться в просвете желудка. Для усиления отслаивания применяют специальные желудочные зонды, снабженные раздуваемыми баллонами с шероховатой поверхностью. Материалами для изучения служат осадок желудочного содержимого и промывные воды. Последние получают путем промывания желудка через зонд изотоническим раствором хлорида натрия (двумя порциями по 300–500 мл). Во избежание разрушения клеток материал исследуют быстро, из осадка готовят либо нативные препараты, которые просматривают в световом или фазово-контрастном микроскопе после окраски флюорохромами, либо сухие мазки, которые окрашивают по Романовскому – Гимзе или гематоксилин-эозином и микроскопируют с масляной иммерсией. Идентифицируют раковые клетки на основании выявления признаков атипизма – ядерного и клеточного полиморфизма.

Опухолевые клетки чаще представлены в виде клеток плоскоклеточного (с ороговением или без него), железистого рака или аденокарциномы. Возникают трудности в дифференцировке опухолевых клеток и метаплазированных клеток плоского или цилиндрического эпителия. Опухолевые клетки характеризуются полиморфизмом (могут быть гигантских размеров), увеличением и гиперхромией ядра и ядрышек с нуклеолами и митозами, базофилией цитоплазмы, способностью к фагоцитозу. При этом достоверно лишь обнаружение конгломератов, комплексов опухолевых клеток. Подозрение на опухолевые клетки при изучении нативного препарата подтверждается тщательным цитологическим исследованием окрашенных препаратов (окраска азурэозином).

Изменения желудочного содержимого при патологии

Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь характеризуется различной интенсивностью желудочного сокоотделения в зависимости от локализации язвы. Исследование кислотообразующей функции желудка проводят с помощью РН-метрии.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке желудочная секреция носит непрерывный характер. В межпищеварительном периоде (порция натощак) отмечается не только увеличение объема желудочного содержимого, но и значительное повышение его кислотности. Общая кислотность может достигать 60–80 титрационных единиц, на ацидограмме рН 0,8–1,0 регистрируется с начала исследования, величина «голодного дебита» свободной соляной кислоты нередко превышает 3 ммоль. Подобному увеличению этого показателя придают особое значение, так как оно редко встречается при других заболеваниях гастродуоденальной системы. При желудочной локализации язвы усиление кислотообразования в межпищеварительном периоде отмечается вдвое реже.

У больных дуоденальной язвой базальное (и последующее) кислотообразование увеличено по сравнению с нормой в 2–3 раза, в то время как при язвенной болезни желудка в среднем оно мало отличается от нормы. Дебит-час свободной соляной кислоты в период базальной секреции, превышающий 12 ммоль, или ВАО выше 15 ммоль с большой долей вероятности указывают на дуоденальную язву.

При дуоденальной локализации язвы увеличена в 1,5–1,8 раза по сравнению с нормой и кислотная продукция в ответ на максимальную стимуляцию гистамином (МАО), которая в среднем составляет 30–35 ммоль. Чем более проксимально расположена язва (препилорическая зона, область угла желудка, тело желудка), тем ниже средние показатели максимального кислотоотделения. Поэтому цифры МАО, превышающие 35–40 ммоль у мужчин и 25–30 ммоль у женщин, свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Максимальная гистаминовая нагрузка вызывает при дуоденальной язве значительное (почти в 4 раза по сравнению с базальной секрецией) повышение часового дебита пепсина, что определяется гистологически установленным увеличением массы не только обкладочных клеток, но и главных клеток.

С повышенной секреторной активностью протекают язвы пилорического отдела и антральные язвы у молодых лиц. При язвах тела желудка секреторные показатели мало отличаются от нормы или снижены (из-за сопутствующего гастрита) и лишь в отдельных случаях умеренно повышены. Выявление ахлоргидрии при гистаминовой стимуляции у больного с язвой желудка может расцениваться как указание на малигнизацию.

Крайняя степень увеличения как максимальной, так и базальной кислотной продукции (БАО выше 20 ммоль и составляет 60 % МАО) представлена при синдроме Цоллингера – Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы, обильно продуцирующая гастриноподобное вещество).

Рубцово-язвенная деформация луковицы со стенозом привратника характеризуется увеличением объема порции натощак (вследствие нарушения эвакуаторной функции желудка) с обнаружением в ней остатков съеденной пищи и других элементов застойного желудочного содержимого.

Хронический гастрит представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся расстройством секреции, моторики и эвакуации пищи.

Заболевание характеризуется тенденцией к снижению показателей желудочной секреции, однако может протекать и на фоне нормальной или даже повышенной секреторной функции желудка. Во многом это зависит от особенностей локализации, характера изменений слизистой оболочки желудка, возраста больного и длительности заболевания. Хронический гастрит с гиперсекрецией чаще встречается у молодых лиц, чем у лиц более зрелого возраста. Поэтому обнаружение гиперсекреции у пожилых людей с длительным желудочным анамнезом заставляет думать о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а не о гастрите.

Повышенная секреторная функция встречается при очаговом антральном гастрите. При поверхностном гастрите тела желудка и гастрите с поражением желез без атрофии может наблюдаться нормальная, пониженная, диссоциированная (пониженное кислотообразование при нормальном содержании пепсинов) секреторная функция. В отдельных случаях гастрита без атрофии отмечается повышенная концентрация соляной кислоты и пепсина при небольших значениях часового напряжения секреции.

Сочетание повышенных относительных показателей секреции с низкими абсолютными (дебит-час) указывает на преимущественное поражение поверхностного ямочного эпителия и антральных желез.

При антральном гастрите, как правило, выявляется недостаточность секреторной функции желудка. Степень снижения кислотной продукции зависит от выраженности атрофических изменений. Повторное обнаружение гипо– и особенно ахлоргидрии при обычном зондовом исследовании свидетельствует о наличии гастрита. Наибольшее диагностическое значение имеет снижение максимальной кислой продукции. При МАО менее 5 ммоль практически ни у одного больного не обнаруживается нормальной слизистой. Гистаминрефрактерная ахлоргидрия, сочетающаяся со значительным снижением и тем более полным прекращением выработки пепсина (ахилия), свидетельствует о далеко зашедшем атрофическом гастрите. В таких случаях рН желудка при электрометрическом измерении не ниже 6,0 на протяжении всего исследования.

Функциональные заболевания желудка:

1) «раздраженный желудок». Показатели секреторной функции повышены, однако гистологическая картина слизистой оболочки желудка остается нормальной; очень характерна избыточная реакция на слабые раздражители при отсутствии существенных отклонений в характере реакции на максимальную стимуляцию (гиперреактивный тип секреции);

2) «функциональная ахлоргидрия». При исследовании секреторной функции обнаруживают гистаминположительную ахлоргидрию, в редких случаях и гистаминрефрактерную, при этом патологические изменения отсутствуют (гипореактивный тип секреции).

Рак желудка. Для рака желудка наиболее характерно снижение показателей желудочной секреции и особенно продукции соляной кислоты. По данным разных авторов, гипо– и ахлоргидрия встречаются в 55–60 % случаев рака желудка, причем у 40 % больных ахлоргидрия является гистаминрефрактерной. Однако наличие сохранного (на более ранних этапах болезни) и даже повышенного (при первичноязвенных формах и у молодых лиц) кислотообразования не исключает диагноза рака желудка.

Обнаружение в желудочном содержимом молочной кислоты не является ранним признаком рака желудка. Однако при формах, сопровождающихся ахлоргидрией и нарушением опорожнения желудка, положительная реакция на молочную кислоту может иметь дополнительное значение наряду с такими признаками, как увеличение количества извлеченного натощак содержимого и присутствие в нем съеденной накануне пищи.

Для ранней диагностики рака желудка большую ценность имеют метод гастроскопии с прицельной биопсией, а также гастрохромоскопия с метиленовым синим и эксфолиативная цитология.