Читать книгу "Анализы. Актуальные сведения по лабораторным исследованиям под рукой"

Глава 14
Исследование лимфатических узлов

Развитие, строение, кровоснабжение и иннервация лимфатических узлов

Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов и задерживают антигены, попавшие в лимфу, очищая ее.

Развитие

Закладка и дифференцировка лимфоузлов в эмбриогенезе происходят асинхронно. Зачатки первых лимфоузлов появляются в конце 2-го, в начале 3-го месяца эмбриогенеза в виде скопления мезенхимы по ходу лимфососудов. Мезенхима превращается в ретикулярную ткань. К концу 4-го месяца в закладку лимфоузла вселяются лимфоциты и формируются лимфоидные узелки (фолликулы). Примерно в это же время начинают формироваться синусы лимфоузла в виде эндотелиальных трубок. Лимфоузел разделяется на корковое и мозговое вещества. Однако большая часть лимфоузлов начинает формироваться во второй половине беременности.

Строение

Общее число лимфоузлов примерно 1000, что составляет около 1 % массы тела. Их размеры в среднем 0,5–1 см. Лимфоузлы имеют округлую почковидную форму. Лежат регионарно по отношению к органам, группами. С выпуклой поверхности лимфоузла в него входят приносящие лимфососуды, а с противоположной стороны, которая называется воротами, выходят выносящие лимфососуды. Кроме того, в ворота лимфоузла входят артерия и нервы, а выходят вены.

Лимфоузлы являются паренхиматозными зональными органами и имеют следующее строение:

1) капсула, содержащая рыхлую волокнистую неоформленную соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон. В капсуле встречаются гладкие миоциты, способствующие активному продвижению лимфы, а также нервные стволики и окончания, в том числе и пластинчатые тельца Фатера – Пачини. Болезненность лимфоузлов при воспалительных процессах обусловлена сдавлением телец Фатера – Пачини. В капсуле содержатся также артерии, вены и гемокапилляры;

2) трабекулы, отходящие от капсулы, также состоят из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. Анастомозируя друг с другом, они образуют каркас лимфоузла. Содержат единичные гладкие миоциты;

3) ретикулярная ткань, заполняющая все пространство между капсулой и трабекулами.

Капсула, трабекулы и лежащая между ними ретикулярная ткань составляют строму лимфатического узла. Его паренхимой является совокупность клеток лимфоидного ряда. В лимфоузле различают 2 зоны: периферическую – корковое вещество и центральную – мозговое вещество. Между корковым и мозговым веществами находится паракортикальная зона, которую часто не выделяют как самостоятельную зону и определяют как глубокую кору.

Синусы – совокупность лимфососудов, по которым движется лимфа. Последовательность прохождения лимфы через лимфоузел и расположения синусов такова:

1) приносящие лимфососуды – краевой или субкапсулярный синус;

2) промежуточные корковые синусы – промежуточные мозговые синусы;

3) воротный синус – выносящий лимфососуд в области ворот.

Поскольку приносящих сосудов больше, чем выносящих, то лимфатические синусы сходятся к воротам, формируя подобие воронки, через которую лимфа течет под давлением. Это облегчает фильтрацию лимфы и фагоцитоз из нее антигенов макрофагами.

В корковом веществе выделяют скопление лимфоидной ткани, представленной лимфоидными фолликулами, или узелками, и интерфолликулярное плато. Лимфоидные узелки – округлые образования величиной до 1 мм.

Различают первичные (без реактивного центра) и вторичные лимфоидные фолликулы, имеющие реактивный центр (центр размножения, светлый центр). Первичные фолликулы состоят в основном из малых В-лимфоцитов, связанных с ретикулярными и фолликулярными дендритными клетками. Здесь могут также находиться в небольшом количестве Т-лимфоциты и макрофаги. Первичные лимфоидные узелки в наибольшем количестве встречаются во внутриутробном периоде, после рождения в связи с постоянно имеющей место антигенной стимуляцией происходит их превращение во вторичные узелки.

При попадании антигена протекает бласттрансформация В-лимфоцитов. Вторичные фолликулы состоят из центра размножения и короны (мантии) на периферии. Корона образована малыми В-лимфоцитами памяти, а также малыми лимфоцитами костномозгового происхождения («наивными»). Здесь же встречаются макрофаги, лимфобласты и ретикулярные клетки. Корона асимметрична. На полюсе, обращенном в сторону мозгового вещества, она истончена, а на периферическом полюсе утолщена и формирует подобие шапочки.

Часть короны, граничащая со светлой зоной центра размножения, служит местом выхода из фолликулов незрелых плазмоцитов. Реактивный центр на высоте иммунной реакции подразделяется на темную и светлую зоны. Темная зона обращена к паракортикальной зоне. Здесь клетки митотически делятся, перемещаясь в светлую, более периферическую зону, где находятся уже более зрелые, мигрирующие клетки. Предшественники плазмоцитов выходят из фолликула через боковые зоны короны в интерфолликулярное плато, а затем перемещаются через паракортикальную зону в мозговое вещество (мякотные тяжи), где созревают в плазмоциты.

Паракортикальная зона, или зона глубокой коры, находится на границе коркового и мозгового веществ. Является тимусзависимой зоной (Т-зоной) лимфоузла. Содержит преимущественно Т-лимфоциты, однако здесь обнаруживаются также мигрирующие в мякотные тяжи мозгового вещества плазмоциты на разных стадиях развития.

Всю паракортикальную зону можно разделить на отдельные единицы. Каждая единица состоит из центральной и периферической частей. В центре происходят бласттрансформация и размножение Т-лимфоцитов. На периферии находятся посткапиллярные вены с высоким эндотелием. Через них происходит миграция лимфоцитов из крови в лимфоузел и, возможно, обратно. Высота эндотелиоцитов может меняться, что влияет на интенсивность миграции: при высоком эндотелии между эндотелиоцитами появляются широкие щели, и миграция клеток максимальна, при низком эндотелии межклеточные пространства исчезают, и миграционные процессы минимальны. Мигрировать через посткапиллярные венулы могут только зрелые Т– и В-лимфоциты, имеющие на своей поверхности так называемые хоминг-рецепторы, комплементарные к рецепторам эндотелия венул. Незрелые лимфоциты таких рецепторов не имеют и не обладают способностью к миграции.

Основной путь миграции лимфоцитов через посткапиллярные вены – интерэндотелиальный, хотя допускается и интраэндотелиальный механизм.

Эндотелий разных лимфоидных органов имеет свои специфические рецепторы, и это определяет специфичность расселения лимфоцитов по лимфоидным органам, что является необходимым условием для нормального функционирования иммунной системы.

Мозговое вещество состоит из двух структурно-функциональных компонентов: мозговых или мякотных тяжей и мозговых промежуточных синусов. Мозговые тяжи являются В-зависимой зоной.

Здесь происходит окончательное созревание мигрировавших из коры предшественников плазмоцитов в плазмоциты. Накапливающиеся при иммунном ответе в мозговых тяжах плазмоциты секретируют в лимфу антитела. Снаружи к мозговым тяжам прилежат мозговые синусы.

Все синусы лимфоузла представляют собой щелевидные пространства, которые выстланы эндотелием («береговые» клетки), способным к фагоцитозу. Кроме эндотелиоцитов, в образовании стенки лимфатических синусов участвуют рететелиальные клетки. Они имеют отростчатую форму.

При этом отростки пересекают все пространство синуса и на противоположной его стороне формируют расширения в виде площадок, которые наряду с «береговыми» клетками формируют прерывистую выстилку синусов (в субкапсулярном синусе со стороны капсулы выстилка непрерывна). Базальная мембрана в выстилке синусов отсутствует. Отростки рететелиальных клеток формируют трехмерную сеть, замедляющую ток лимфы, что способствует ее более полному очищению макрофагами. Сеть формируют также идущие в разных направлениях ретикулярные волокна. В синусах много свободных макрофагов и лимфоцитов, которые могут фиксироваться в сети.

Кровоснабжение

Кровеносные сосуды входят в ворота узла. От артерий отходят капилляры в капсулу и трабекулы, а также к узелкам. В них есть поверхностная и глубокая капиллярные сети. Капиллярные сосуды продолжаются в венулы с высоким эндотелием, а затем в вены, которые выходят через ворота узла. В норме кровь никогда не поступает в синусы. При воспалении, травмах и других патологических состояниях подобное явление возможно.

Иннервация

Афферентная иннервация узла обеспечивается клетками Догеля второго типа и псевдоуниполярными нейронами соответствующих спинальных ганглиев. Эфферентная иннервация включает симпатическое и парасимпатическое звенья. Имеются мелкие интрамуральные ганглии. Нервы входят в лимфоузел вместе с сосудами, в адвентиции которых формируют обильную сеть. От этой сети отходят веточки, направляющиеся в мозговое и корковое вещества. В мозговом веществе они лежат в межузелковом пространстве либо концентрически по периферии узелков. Внутри узелков нервные структуры отсутствуют. Стимуляция симпатического звена вегетативной нервной системы приводит к некоторому угнетению иммунного ответа в результате накопления в иммунокомпетентных клетках циклического АМФ, тормозящего бласттрансформацию и деление. Стимуляция парасимпатического звена вызывает противоположный эффект.

Регенерация

Физиологическая регенерация лимфоузлов протекает на высоком уровне. В ее основе лежат деление и дифференцировка лимфоцитов и ретикулярных клеток. Посттравматическая регенерация может происходить в том случае, если сохраняются приносящие и выносящие лимфатические сосуды с прилежащей к узлу соединительной тканью. В основе такой регенерации лежит пролиферация клеток вначале ретикулярной ткани, а в последующем – лимфоцитов.

Методы исследования лимфатических узлов

Пункция лимфатического узла. Этот метод имеет большое диагностическое значение, так как ряд заболеваний сопровождается увеличением лимфатических узлов и изменениями их клеточного состава. Если пунктат получить не удается, прибегают к биопсии лимфатического узла для гистологического исследования.

Пунктировать увеличенные лимфатические узлы можно в различных участках тела, но наиболее доступны шейные, подмышечные, паховые. Выбор лимфатического узла для пункции имеет большое значение, особенно в тех случаях, когда предполагают наличие туберкулеза или лимфогранулематоза. Желательно пунктировать 2 лимфатических узла средней плотности с давностью увеличения примерно 2–3 месяца. Не рекомендуется пунктировать флуктуирующие узлы, в которых чаще имеется некроз. При наличии только одного увеличенного лимфатического узла нужно брать материал из разных его участков.

При проведении пункции необходимо иметь следующее оборудование и реактивы: шприц 5– или 10-граммовый, иглу, предметные и покровные стекла, вату или марлевые тампоны, реактивы, спирт, эфир, йод.

Пункцию производят 5– или 10-граммовым шприцем с хорошо пригнанным к цилиндру поршнем. Иглы должны быть новыми, достаточно тонкими, от № 16 до № 25, длиной 3–4 см, желательно с удлиненным срезом.

Иглу и шприц стерилизуют сухим жаром или кипячением и затем тщательно высушивают спиртом и эфиром. В зависимости от расположения исследуемых лимфатических узлов больной должен лежать или сидеть. Место прокола дезинфицируют спиртом и йодной настойкой.

Чаще пункцию производят без обезболивания, но можно применять хлорэтил или охлаждение кожи в области укола эфиром. Прокол делают иглой с насаженным на нее шприцем. Лимфатический узел при этом необходимо фиксировать левой рукой. Оттягивая поршень, насасывают небольшое количество содержимого лимфатического узла. Если это не удается, то, не вынимая иглы, переводят ее в другое положение – выше, ниже или в стороны – и снова аспирируют содержимое узла. Затем следует разъединить иглу со шприцем и после этого быстрым движением извлечь, после чего, надев на иглу шприц, быстро выдувают содержимое иглы на предметное стекло и готовят тонкие мазки. При значительной примеси крови в полученном материале рекомендуется выбрать светлые крупинки, если они есть, и размазать их тонким слоем по предметному стеклу или готовить препараты по принципу отпечатков. Мазки высушивают на воздухе, фиксируют и красят так же, как периферическую кровь.

Окрашенные препараты вначале тщательно просматривают под малым увеличением микроскопа для отыскания комплексов клеток злокачественной опухоли, клеток Березовского – Штернберга, Пирогова – Лангханса и других, а затем изучают морфологию клеток с иммерсионной системой.

Компьютерная томография (КТ). Инструментальный метод диагностики, характеризуется высокой информативностью. Позволяет исследовать состояние лимфатических узлов: размеры, общую структуру, взаимодействие лимфатических узлов с прилегающими тканями. Возможна диагностика гиперплазии, неоднородности, деформации контуров, образования конгломератов и пакетов лимфоузлов, инфильтрации прилегающих тканей.

КТ редко назначается с целью самостоятельного изучения лимфоузлов. Обычно применяется в качестве дополнительного метода диагностики при исследовании предполагаемой локализации воспалительного процесса или злокачественного новообразования.

Таблица 54

Патологии, при которых показана компьютерная томография

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Используется при постановке диагноза, в случае необходимости дифференциальной диагностики первичных онкологичных поражений лимфоидной системы, при возможности метастазирования опухолей других органов и систем. Дает возможность определения формы, диаметра, расположения, структурных особенностей отдельных лимфоузлов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Задействуется при лимфаденопатии, когда крупные структуры могут быть определены пальпаторно. Применяется при дифференциальной диагностике пострадиационного фиброза и рецидива лимфомы, поскольку лимфатические узлы отличаются по релаксационным характеристикам от окружающей жировой ткани.

Изменения лимфатических узлов при патологии

Лейкозы

При остром лейкозе увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей – довольно часто. Они плотные и безболезненные, но при быстром росте или при воспалительных реакциях становятся болезненными. В пунктате находят большое количество бластных клеток (метаплазия), единичные нейтрофилы, нормобласты и лимфоциты. Последние могут встречаться в мазке группами среди гемоцитобластов.

При хроническом миелолейкозе лимфатические узлы чаще увеличены у детей. Основная масса клеточных элементов пунктата состоит из молодых клеток миелоидного ряда. Помимо миелоидной метаплазии, связанной с экстрамедуллярным кроветворением при миелозах, развитие миелоидной ткани в лимфатических узлах может быть проявлением реактивных изменений при ряде заболеваний, например при распространенных метастазах рака в костях, при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, туберкулезе и др.).

При хроническом лимфолейкозе происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов. Они чаще бывают больших размеров и располагаются пакетами, не спаянными между собой и с подлежащими тканями, эластично-тестоватой консистенции, безболезненны.

Цитологическая картина пунктата характеризуется наличием лимфоцитов различной степени зрелости, среди которых преобладают пролимфоциты.

Лимфогранулематоз

Характеризуется увеличением лимфатических узлов отдельных групп или генерализованным (в зависимости от стадии болезни). Основной возможностью правильного распознавания заболевания является морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование лимфатических узлов.

Для цитологической картины лимфогранулематоза характерна пестрота клеточного состава: лимфоциты, пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные и плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки и клетки Березовского – Штернберга. Различают 2 вида клеток Березовского – Штернберга. Более зрелые элементы – больших размеров (до 80 мкм в диаметре). Они имеют много круглых и дольчатых ядер, сгруппированных обычно в центральной части клетки, чаще всего беспорядочно. Ядра содержат нити базихроматина, расположенные в виде коротких толстых палочек. В ядре содержится 2–4, реже больше ядрышек разнообразной величины и формы, окрашивающихся в синий цвет. Некоторые ядрышки имеют очень большие размеры, до величины малого лимфоцита. Цитоплазма большей частью значительная, гомогенная или ячеистая с неправильными контурами и окрашивается в светло-голубой или серовато-синий цвет, иногда с единичными азурофильными включениями. Описанные клетки нередко имеют сходство с опухолевыми клетками и мегакариоцитами. Другой вид клеток Березовского – Штернберга – так называемые молодые клетки, меньших размеров, округлой формы, с одним ядром, занимающим почти всю площадь клетки. Структура ядра нежная, местами слегка глыбчатая. В ядре имеются разнообразной величины и формы 2–4 ядрышка, окрашивающиеся в синий цвет. Цитоплазма чаще всего окрашивается в интенсивно-синий цвет.

Гистологическая картина, оцениваемая по классификации Lukes с соавторами, включает 4 гистологических варианта лимфогранулематоза.

1. Лимфогистиоцитарный вариант – с преобладанием лимфоидной ткани. Клеточный состав представлен зрелыми лимфоцитами, единичными эозинофилами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Клетки Березовского – Штернберга встречаются при просмотре многочисленных срезов; это не типичные гигантские многоядерные клетки, а более мелкие с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром и небольшим нечетким ядрышком.

2. Узелковый склероз, для которого характерно образование правильных тяжей коллагена, делящих ткань узла на округлые участки. Клеточная пролиферация при узелковом склерозе широко варьирует. Особенностью этого варианта является наличие особенно крупных «лакунообразных» клеток Березовского – Штернберга.

3. Смешаный клеточный вариант с пестротой клеточного состава: эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, атипичные ретикулярные клетки, «диагностические» клетки Березовского – Штернберга. Склероз значительно выражен. Встречаются очаги некроза.

4. Ретикулярный вариант и вариант диффузного фиброза объединены в одну группу благодаря выраженной редукции лимфоцитов. Для первого характерны преобладание атипичных клеток Березовского – Штернберга, ретикулярных клеток и умеренно выраженный фиброз, для второго – массивное разрастание грубых тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс, небольшое количество ретикулярных клеток и клеток Березовского – Штернберга.

Решающим для диагноза лимфогранулематоза во всех случаях является обнаружение клеток Березовского – Штернберга.

Лимфосаркома

Увеличенные лимфатические узлы локализуются вначале большей частью в шейной области. В дальнейшем наблюдается увеличение и других их групп.

При цитологическом исследовании пунктата при мелкоклеточной лимфосаркоме обнаруживают большое количество тесно располагающихся мелких клеток, которые имеют большое сходство с лимфоцитами. Среди мелких клеток встречаются и более крупные, которые трудно дифференцировать с пролимфоцитами и лимфобластами. Диагностика в этих случаях затруднена. Возникает необходимость в производстве биопсии лимфатического узла и пункции костного мозга.

При крупноклеточной лимфосаркоме в пунктате отмечается наличие большого количества (90 % и более) довольно крупных круглых клеток. Большая часть этих клеток занята ядром. Ядро чаще круглое, но встречается и бобовидной формы. Оно состоит из нежных переплетающихся нитей базихроматина и содержит 2–4 ядрышка. Обнаруживается большое количество клеток в состоянии деления. Цитоплазма небольших размеров, окрашена в синий или голубой цвет. Нередко в ней имеются различной величины вакуоли.

Ретикулосаркома

Вначале поражается какая-либо одна группа лимфатических узлов, которые могут быть средней плотности и не соединены между собой. Затем процесс быстро распространяется на другие группы, увеличенные лимфатические узлы становятся более плотной консистенции и соединяются между собой.

В пунктате обнаруживают большое количество разнообразных клеток. Часть из них по морфологическим чертам приближается к клеткам лимфосаркомы, часть же имеет сходство с истинными клетками злокачественных опухолей. Между ними наблюдаются и переходные формы. Клетки достигают 30–40 мкм в диаметре. Они располагаются в препарате одиночно или группами.

Чаще клетки имеют неправильную форму. Встречаются единичные двуядерные и трехъядерные экземпляры гигантских размеров. Ядра этих клеток имеют округлую, овальную, бобовидную, лапчатую и другие формы и расположены большей частью центрально.

Структура ядра нежная. При окраске они приобретают оттенок от светлого до темного красно-фиолетового. В ядре имеются различной величины и формы резко очерченные ядрышки, окрашивающиеся в синий цвет. Часто встречаются фигуры митоза. Цитоплазма у большинства клеток широкая, расплывчатая, окрашивающаяся в светло-синий, а у некоторых клеток в темно-синий цвет. Нередко в ядре и цитоплазме имеются вакуоли.

Кроме описанных клеток, в препарате при ретикулосаркоме могут быть в большом количестве молодые ретикулярные клетки, зрелые лимфоциты, единичные нейтрофилы и эозинофилы.

Метастазы рака

При метастазах рака в регионарные лимфатические узлы раковая опухоль постепенно вытесняет нормальную ткань лимфатического узла. Поэтому в полученном пунктате обнаруживают большое количество клеточных элементов опухоли. В начале метастазирования находят отдельные клетки опухоли или небольшие их группы среди значительного количества клеток лимфаденоидной ткани.

Признаки раковых клеток: большие размеры, достигающие 70–80 мкм. Наряду с клетками гигантских размеров встречаются небольшие по величине клетки разнообразной формы. Ядерно-цитоплазменное соотношение в них нарушено за счет увеличения размера ядра, занимающего большую часть клетки, диаметр его иногда достигает 40–50 мкм. Форма ядра разнообразная, часто неправильная и причудливая. Нередко в одной и той же клетке имеются ядра, разные по величине и форме. Встречаются синцитиальные образования с большим количеством ядер. Цитоплазма окружает ядро большей частью небольшим ободком. Структура ядра то нежная, то более грубая. Базихроматин неравномерный. Количество делящихся клеток увеличено, много фигур митозов. В некоторых клетках ядрышки больших размеров, окрашиваются в темно-синий цвет, в других клетках они очень мелкие, слабо окрашиваются. Форма их чаще круглая или овальная, иногда угловатая.

В цитоплазме и ядре часто имеются дегенеративные изменения: жировое перерождение цитоплазмы и нередко ядра, вакуолизация, лизис и пикноз ядер, появление голоядерных клеток. Иногда обнаруживают фагоцитирующие раковые клетки.

Диагноз метастазов рака в лимфатический узел ставится не на основании изменений в каких-либо отдельных клетках, а по сумме всех цитологических признаков, обнаруженных при детальном изучении препаратов и с учетом клинических и лабораторных данных о больном.

Саркома

Метастазы саркомы в лимфатические узлы встречаются крайне редко. Еще реже наблюдаются в них первичные саркомы. Диагноз саркомы на основании исследования пунктата лимфатических узлов нужно ставить осторожно.

Макрофолликулярная лимфобластома

Чаще увеличиваются лимфатические узлы шеи на любой ее стороне, но заболевание может начинаться и с увеличения подмышечных, паховых и других узлов. Величина их может резко варьировать. В одних случаях лимфатические узлы могут месяцами оставаться тех же размеров, в других происходят быстрое их увеличение и генерализация процесса. Они мягкой консистенции, подвижны и безболезненны. При цитологическом исследовании обнаруживают особые клетки, которые можно разделить на 3 типа.

К первому типу относят клетки больших размеров с круглым крупносетчатым ядром с бледными ядрышками и светлой, почти прозрачной или слабобазофильной цитоплазмой, которая благодаря вакуолям часто кажется пенистой. В цитоплазме отдельных клеток имеются азурофильные зерна. Второй тип – это переходный вид клеток с ядром, более богатым хроматином и более грубой его структурой. Они меньше по размеру, чем первые. К третьему типу относят клетки, схожие с пролимфоцитами.

Установить точный диагноз можно лишь на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла.

Саркоид Бека, доброкачественный лимфогранулематоз

Видимые лимфатические узлы у большинства больных не увеличены. У некоторых больных могут отмечаться лишь отдельные узлы, увеличенные до размеров зерна фасоли, или небольшие конгломераты. Кроме лимфатического аппарата, поражаются также кожа, легкие, щитовидная железа, миндалины, селезенка, печень и другие органы. При цитологическом исследовании обнаруживают большое количество пролимфоцитов, меньшее количество зрелых лимфоцитов и среди них эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа клеток Пирогова – Лангханса. Эпителиоидные и гигантские клетки при этом заболевании имеют некоторые особенности:

1) не столь выражена регулярность палисадовидного расположения ядер у гигантских клеток по сравнению с гигантскими клетками при туберкулезе;

2) имеется азурофильная зернистость в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток;

3) цитоплазма у эпителиоидных клеток более широкая, чем у эпителиоидных клеток при туберкулезе;

4) в цитоплазме эпителиоидных клеток наблюдается вакуолизация.

При этом заболевании отсутствует казеоз и нет лимфоидного вала вокруг эпителиоидных клеток. При дифференциальной диагностике следует помнить о заболеваниях со сходной морфологией (туберкулезе, сифилисе, туляремии).

Острый лимфаденит

Заболевание возникает в результате проникновения в лимфатические узлы различных вредных веществ инфекционной или неинфекционной природы. В начальной стадии воспаления клеточный состав пунктата лимфатического узла почти нормален: большое количество пролимфоцитов, небольшое количество зрелых лимфоцитов, единичные лимфобласты, эндотелий синусов, ретикулярные клетки и клетки типа моноцитов. Иногда встречаются макрофаги и нейтрофилы. Во второй стадии пунктат состоит из большого количества нейтрофилов, большая или меньшая часть которых находится в дегенеративном состоянии. Кроме нейтрофилов, имеются лимфоциты, лимфоидные и моноцитоидные клетки и макрофаги. Можно обнаружить микробы, которые располагаются как в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов, так и внеклеточно. При окраске по Граму они становятся фиолетовыми. В третьей стадии острого лимфаденита образуется гной. Пунктат состоит преимущественно из нейтрофилов в различных стадиях распада, детрита и нитей фибрина. Обнаруживаются также макрофаги, небольшое количество лимфоидных и моноцитоидных клеток. Иногда встречаются так называемые гигантские клетки инородных тел – клетки больших размеров (до 35 мкм и более), возникающие в результате неполного амитотического деления ретикулярных плазматических клеток и поэтому содержащие по 3–5 и более ядер без деления цитоплазмы. Ядра круглые или овальные, реже вытянутой формы, располагаются, как правило, беспорядочно по всей клетке. Структура ядер грубая. Цитоплазма значительных размеров, окрашивается в синий или сине-фиолетовый цвет. Часто в ней содержатся включения в виде мелких зерен темно-розового цвета. В препаратах иногда находят микробы.

Туберкулезный лимфаденит

Лимфатические узлы при туберкулезном лимфадените различной величины, чаще расположены пакетами, могут быть соединены между собой и с окружающей клетчаткой и кожей. Иногда образуются свищи. По данным (Н. А. Шмелев, Е. Д. Тимашева), полученным в результате клинико-цитологических исследований, различают 5 стадий туберкулезного лимфаденита.

1. Гиперпластическая стадия. Характерными морфологическими признаками являются выраженная в различной степени гиперплазия лимфаденоидной ткани, присутствие ретикулярных клеток, ретикулогистиоцитарных и лимфоидно-ретикулярных элементов, синусовых клеток и наличие элементов лимфоидных бугорков.

2. Продуктивная стадия. Характерно образование анатомических элементов туберкулезной гранулемы. На фоне гиперплазии лимфаденоидной и ретикулярной тканей специфично присутствие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса, а иногда и участков кавернозного некроза. Эпителиоидные клетки имеют диаметр 16–18 мкм. Они неправильной, округлой или несколько вытянутой формы. Ядро овальное, хроматин имеет ажурную сетчатую структуру. Часто в ядрах содержится по одному маленькому ядрышку. Цитоплазма окружает ядро относительно широким ободком, без четких границ, а нередко едва заметна. Окрашивается в голубовато-дымчатый цвет.

Клетки Пирогова – Лангханса значительных размеров (80–90 мкм и более), имеют характерное кольцевидное расположение ядер по периферии клетки. Часто в окрашенных препаратах из-за нарушения целостности клетки обнаруживается только беспорядочное групповое расположение ядер. Клетки эндотелия синусов встречаются в небольшом количестве. Форма их круглая или неправильная, структура ядра мелкозернистая, рыхлая, в его петлях могут отмечаться нуклеолы. Цитоплазма клетки окрашивается в синий цвет. Иногда имеются азурофильные зерна, разбросанные по всей цитоплазме.

3. Творожистая (казеозная) стадия. Пунктат макроскопически имеет вид крупинок. При микроскопическом исследовании он имеет вид аморфной массы, состоящей из мельчайших крупинок, нитей или неправильных глыб, окрашенных в темно-фиолетовый цвет. Нередко среди детрита могут располагаться сохранившиеся и разрушенные лимфоциты. Творожисто-измененный узел может подвергаться обызвествлению. В этих случаях на фоне детрита отмечаются различной величины и формы кристаллы фосфатов. Для подтверждения диагноза необходимо найти эпителиоидные клетки или клетки Пирогова – Лангханса. В небольшом проценте случаев в казеозном пунктате можно встретить туберкулезные микобактерии, поэтому необходимо произвести окраску мазков по Цилю – Нильсену. Для этой цели можно использовать нативные или окрашенные мазки, в которых был обнаружен казеоз, без предварительного их обесцвечивания.

4. Индуративная стадия. В этот период лимфатические узлы на ощупь очень плотные, иногда «хрящевой» консистенции, безболезненны. Прокол лимфатического узла производится с некоторым затруднением. Пунктат очень скудный. Характерными признаками этой стадии являются наличие небольшого количества нейтрофилов и зрелых лимфоцитов, среди которых обнаруживаются элементы рубцовой ткани (фиброциты и фибробласты), отсутствие макрофагальной реакции и наличие больших участков казеозного некроза. Заключение о туберкулезном характере процесса следует давать лишь при наличии в препарате эпителиоидных или гигантских клеток Пирогова – Лангханса.