Читать книгу "Анализы. Актуальные сведения по лабораторным исследованиям под рукой"

5. Фиброзная стадия. Эпителиоидные бугорки в процессе обратного развития. Эпителиоидные клетки вытягиваются и превращаются в волокнистую субстанцию. Ядра также резко удлиняются.

Туляремия

При цитологическом исследовании пунктата находят большое количество лимфоцитов, скопление эпителиоидных клеток, а иногда гигантские клетки Пирогова – Лангханса. Могут обнаруживаться ретикулярные клетки. При нагноении в пунктате находят нейтрофилы в различных стадиях распада. Характер клеточных элементов при туляремии может быть сходным с таковым при туберкулезном или остром лимфадените, поэтому одно цитологическое исследование при данном заболевании решающего значения иметь не может.

Актиномикоз

Макроскопически пунктат желтовато-зеленого цвета. Нередко в нем содержатся белесоватые крупинки, состоящие из друз лучистого гриба. Для микроскопического исследования необходимо выбрать эти крупинки и приготовить нативный препарат. При подозрении на наличие друз и мицелия лучистого гриба этот препарат нужно окрасить по Граму. Клеточный состав пунктата лимфатического узла при актиномикозе не имеет специфических признаков. Могут встречаться элементы воспалительной реакции, иногда с наличием ксантомных клеток.

Чумный лимфаденит

Пункция лимфатического узла производится для поисков чумных палочек. Клеточный состав пунктата не имеет характерных признаков.

Лепра (проказа)

Пункция лимфатического узла производится главным образом для поиска лепрозных палочек. В пунктате находят вакуолизированные («пенистые») лепрозные клетки, которые являются производными ретикулярных клеток. Диаметр этих клеток колеблется от 30 до 50 мкм. Цитоплазма значительной величины и у многих клеток почти вся занята вакуолями различной величины, тесно примыкающими друг к другу. Вакуоли содержат липоиды, а поэтому при обычной окраске выглядят как пустоты.

Кроме этих клеток, в пунктате находят гигантские клетки с центрально расположенными ядрами и обрывками вакуолизированной цитоплазмы, напоминающие лепрозные клетки. Встречаются различной степени зрелости плазматические клетки, лимфоциты, гигантские клетки инородных тел, а также клетки, схожие с эпителиоидными.

Системная красная волчанка

В пунктате наблюдается увеличенное количество плазматических клеток различной степени зрелости и много макрофагов. Количество лимфоцитов уменьшено. Подобные изменения могут встречаться и при других заболеваниях. При достаточном количестве пунктата можно при соответствующей обработке произвести исследование на волчаночные клетки.

Сифилитические лимфадениты

Лимфатические узлы при сифилисе могут быть поражены во всех периодах болезни. Однако чаще всего они увеличены в первой и второй стадиях. В большинстве случаев поражаются лимфатические узлы в паховых областях. Поражение лимфатических узлов носит множественный характер. Они довольно плотной консистенции, подвижны и безболезненны, чаще имеют овальную форму и небольшой размер. Пункция лимфатических узлов при сифилисе имеет большое диагностическое значение в начале заболевания, когда серологические реакции могут еще не быть положительными. В этот период болезни в пунктате лимфатических узлов в 80 % случаев обнаруживают спирохеты. При цитологическом исследовании пунктата находят большое количество пролимфоцитов. Много клеток находится в состоянии митоза. В некоторых случаях обнаруживают плазматические клетки и макрофаги. Могут встречаться и эпителиоидные клетки. Диагноз можно поставить с уверенностью только при наличии спирохет.

Инфекционный мононуклеоз

Наиболее типичное расположение увеличенных лимфатических узлов – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но вместе с тем увеличиваются и другие узлы. Их размеры колеблются от величины фасоли до величины лесного ореха. В первые дни болезни они небольшие, затем быстро увеличиваются, достигая к 4–6-му дню наибольших размеров. Лимфатические узлы плотны, подвижны, не спаяны между собой и болезненны.

Клеточный состав пунктата пестрый. Характерной особенностью его является наличие значительного количества разнообразных ретикулярных клеток, среди которых различают атипичные одноядерные клетки часто неправильной формы. В пунктате имеются клетки, схожие с плазмоцитами, плазмобластами, пролимфоцитами и лимфобластами. Кроме перечисленных клеток, в пунктате лимфатического узла обнаруживают большое количество пролимфоцитов и немного зрелых лимфоцитов.

Глава 15
Современные методы лабораторной диагностики

Виды лабораторных исследований

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный анализ входит в группу иммунохимических методов и относится к наиболее популярным методам лабораторной диагностики, применяется при определении инфекционных, воспалительных, эндокринных, онкологических, аллергических и иммунных заболеваний, задействуется в определении уровня онкомаркеров, гормонов, выявлении лекарственных препаратов и прочих соединений в биологических средах человека.

Принцип действия ИФА основан на специфическом взаимодействии между антигеном и антителом. Постановка реакций осуществляется с целью выявления антител или антигенов. Результаты выдаются качественно или количественно. При качественной диагностике выявляется наличие или отсутствие определенных антител или антигенов в биоматериале. При количественной диагностике возможно определить концентрацию вещества в биологической жидкости. Метод ИФА характеризуется высокой специфичностью и чувствительностью, возможностью определить заболевание и отследить динамику процесса, доступностью.

Сфера применения иммуноферментного анализа:

1) выявление специфических антител к инфекционным заболеваниям;

2) выявление антигенов инфекционных и венерологических заболеваний;

3) исследование гормонального статуса;

4) обследование на онкомаркеры;

5) обследование по поводу наличия аутоиммунных заболеваний.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование действует на основе отражения ультразвуковых волн от внутренних органов. Данное исследование позволяет создать изображение внутренних органов на мониторе. Различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) различным образом отображаются на экране. Посредством УЗИ возможно определить размер и форму внутренних органов и заметить структурные изменения. Эхокардиография (ЭхоКГ) представляет собой вариант УЗИ, применяемый для исследования сердца.

Эндоскопия

Эндоскопическое исследование представляет собой исследование полостей и полых органов с помощью эндоскопа – гибкого волоконно-оптического инструмента с диаметром трубки 0,8–1,5 см и длиной 0,3–1,5 м. С помощью эндоскопа можно получить качественное изображение бронхов, пищеварительного тракта и др. Современные эндоскопы могут быть оборудованы устройством забора образцов тканей для дальнейших лабораторных исследований, а также электрическим зондом для разрушения патологической ткани.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография относится к рентгенологическим методам исследования. Характеризуется высокой точностью и разрешающей способностью. При проведении данного исследования делается серия рентгеновских снимков по требуемым параметрам (плоскость, толщина среза и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография представляет собой метод исследования, основанный на принципе действия мощного магнитного поля для получения точных изображений органов. Данный метод диагностики относится к высокоточным, но сложным и достаточно дорогим.

Радионуклеидное исследование

Радионуклеидное исследование основано на принципе распознавания радиоактивно меченых веществ, специфичных для того или иного органа. Индикатор (меченые вещества) в небольшом количестве вводят в вену пациента. Особенно популярен данный метод при исследовании кровоснабжения органов, в частности, злокачественных опухолей. Излучение индикаторов, распределившихся по организму, регистрируется гамма-камерой. Изображение воспроизводится на экране и фиксируется. Возможно генерирование трехмерного изображения, в частности, «холодных» или «горячих» узлов в щитовидной железе. Обычно исследование данного вида используется при дифференциальной диагностике.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР-диагностика представляет собой высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики. Принцип действия основан на выявлении в исследуемой пробе специфического участка ДНК или РНК возбудителя. Благодаря высокой чувствительности данный метод дает возможность выявить даже единичные клетки возбудителей (вирусов, бактерий). Для сравнения, чувствительность микроскопических и иммунологических тестов составляет 103–105 клеток в исследуемой пробе, чувствительность ПРЦ-теста – 10–1000 клеток. Одна биологическая проба дает возможность обнаружения нескольких возбудителей. Еще одно преимущество данного вида диагностики – возможность доклинической и ретроспективной диагностики. Возможно также исследование архивного материала или биологических остатков, что применяется при идентификации личности или установлении отцовства.

В качестве биологической пробы могут выступать всевозможные биологические среды и жидкости пациента: слюна, моча, кровь, соскобы эпителиальных клеток, ткани плаценты, выделения из половых органов и другие. При выявлении в пробе заданных условий (наличия возбудителя) определенный участок ДНК или РНК патогена подвергается амплификации (многократному удвоению) под действием ферментов в лабораторных условиях. После чего образуется достаточное количество ДНК или РНК для визуального анализа специалиста.

Эффективность ПРЦ-диагностики доказана в случае подозрения на следующие заболевания:

1) боррелиоз, клещевой энцефалит;

2) вирусные гепатиты А, В, С, G (РНК-HAV, ДНК-HBV, РНК-HCV, РНК-HGV);

3) ВИЧ-инфекции (ВИЧ-1);

4) герпетическая инфекция (ДНК вируса простого герпеса ВПГ 1-го и 2-го типа);

5) инфекционный мононуклеоз (ДНК вируса Эпштейн-Барр – ВЭБ);

6) ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) – уреаплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз);

7) кандидоз (грибы рода Candida);

8) коронавирусная инфекция COVID-19;

9) листериоз;

10) онкогенные вирусы (папилломавирусная инфекция);

11) туберкулез (микобактерия туберкулеза);

12) хеликобактерная инфекция (Helicobacter pylori);

13) цитомегаловирусная инфекция (ДНК-CMV) и пр.

Для получения точных результатов необходима правильная подготовка к сдаче биологического материала. Врачи рекомендуют не вступать в половые отношения за сутки до сдачи материала, кровь для исследования сдавать натощак утром, при сдачи мочи собирать первую утреннюю порцию в стерильный контейнер.

Виды анализаторов ПЦР

Изотермические амплификаторы. Полуавтоматические и автоматические. Применяются для амплификации цели (ДНК или РНК) в образце при постоянной температуре, путем применения реакций транскрипции и обратной транскрипции. Также используется для выявления усиленного продукта реакции путем применения олигонуклеотидных маркеров в режиме реального времени.

Амплификаторы нуклеиновых кислот термоциклические (термоциклеры). Полуавтоматические, автоматические, на ручном управлении. Применяются для амплификации мишеней ДНК или РНК в клиническом образце. Действие основано на применении термостабильного фермента полимеразы и повторяющихся циклов охлаждения и нагревания (термоциклирование) для репликации продукта. При получении амплифицированного продукта его идентифицируют посредством использования олигонуклеотидных маркеров в реальном времени или по конечной точке. Также данный анализатор обладает возможностью изоляции, экстрагирования, подготовки нуклеиновых кислот из клинического образца.

Виды иммунохимических анализаторов

Анализаторы иммунологические жидкофазные. Полуавтоматические или автоматические. Применяются для качественного или количественного выявления химических и биологических маркеров в клиническом образце. Принцип работы основан на иммунологическом методе: при воздействии жидкофазного связывания иммунологические компоненты связываются без твердой фазы и определяются посредством флуоресцентного или хроматографического разделения.

Анализаторы иммунологические многоканальные. Полуавтоматические или автоматические. Применяются для качественного или количественного выявления множественных химических и биологических маркеров в клиническом образце. Принцип работы основан на сочетании двух и более технологий, включая хроматографическое или электрохимическое разделение в сочетании с ферментной, хемилюминесцентной, флуоресцентной, радиометрической, нефелометрической, электрометрической или фотометрической системой определения. Обычно для работы анализатора требуются определенные тестовые наборы для тех или иных аналитов или реагентов.

Анализаторы иммунологические нефелометрические. Полуавтоматические или автоматические. Принцип действия основан на применении иммунологического метода. Для определения скорости и количества агглютинации частиц через образование иммунных комплексов применяется нефелометрическая система детекции. Поддерживается обработка образца, данных и визуальное воспроизведение данных.

Анализаторы иммунологические с магнитными частицами. Полуавтоматические или автоматические. Принцип работы основан на иммунологическом методе. Применяется система детектирования с магнитными частицами. Антигены и антитела, меченные магнитными частицами, иммунологически связываются в твердой фазе (в частности, посредством иммунохроматографической тест-полоски, микропланшета).

Анализаторы иммуноферментные (ИФА). Полуавтоматические или автоматические. Принцип действия основан на применении иммунологического метода с использованием ферментов.

Анализаторы иммунофлуоресцентные. Полуавтоматические или автоматические. Могут быть стационарными или портативными. В результате иммунологической реакции между реагентом и образцом появляются флуоресцентные маркеры, которые и считываются прибором. В состав анализатора обычно входят автоматический отборник проб, дозатор реагентов, источник света, монохроматор или фильтр, флуоресцентная система обнаружения, программное обеспечение.

Анализаторы иммунохемилюминесцентные. Полуавтоматические или автоматические. Принцип работы основан на иммунологическом методе с применением системы хемилюминесцентного определения.

Анализаторы мультиплексные. Полуавтоматические или автоматические. Применяются для качественного или количественного одновременного определения множественных химических и биологических маркеров в клиническом образце. Принцип действия основан на иммунологическом методе: множество антител, расположенных на твердой поверхности или микрочастицах, объединяются. Обычно в состав прибора входит система определения связанного антигена-мишени (флуоресцентный, хемилюминесцентный, фотометрический, магнитный детектор).

Глава 16
Характеристики заболеваний, сопровождающихся нарушением в составе крови

Анемии

Анемия (малокровие) – это синдром, обусловленный снижением эритроцитов и гемоглобина в единице циркулирующей крови. Истинная анемия, которую необходимо отличать от гемоделюции, вызываемой массивным переливанием кровезаменителей, сопровождается или уменьшением циркулирующих эритроцитов, или снижением содержания в них гемоглобина. При железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии – нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивном кровотечении или остром гемолизе) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия – бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях – и падение артериального давления. Анемии всегда вторичны, т. е. являются одним из симптомов какого-то общего заболевания. Наряду с часто встречающимися и легко диагностируемыми формами анемии имеются и очень редкие анемические синдромы, требующие для диагностики сложных методических приемов.

Классификация

Единой классификации анемий в зависимости от механизма возникновения и нозологической принадлежности не существует. Приведена классификация, согласно которой анемии делятся в основном на 2 большие категории: анемии, вызванные нарушениями гемоглобинообразования или продукции эритроцитов, и анемии, обусловленные повышенной деструкцией эритроцитов (гемолитические).

1. Анемии вследствие нарушения гемоглобинообразования или продукции эритроцитов:

1) железодефицитные, гипохромные, связанные с дефицитом железа и возникающие вследствие:

а) хронических кровопотерь:

– маточных кровотечений;

– кровотечений из желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, геморрой, злокачественные и доброкачественные опухоли, дивертикулы, глистные инвазии, анкилостомоз);

– кровотечений из легких (парагонимоз, изолированный легочный сидероз);

б) недостаточного поступления железа с пищей (редко);

в) повышенной потребности в железе:

– при беременности;

– в период лактации;

– у подростков;

– у недоношенных детей;

г) дефицита трансферрина:

– наследственного;

– приобретенного;

2) гипохромные, не связанные с дефицитом железа, возникающие вследствие:

а) нарушения синтеза или утилизации железа;

б) наследственных патологий;

в) приобретенных заболеваний;

г) свинцовой интоксикации;

д) приема некоторых противотуберкулезных средств;

е) хронического алкоголизма;

3) мегалобластные В₁₂-дефицитные, возникающие вследствие:

а) снижения секреции внутреннего фактора:

– анемия Аддиса – Бирмера;

– тотальная гастроэктомия;

– токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка;

б) нарушения всасывания витамина В₁₂ в кишечнике:

– наследственное селективное нарушение всасывания;

– приобретенные формы (спру, целиакия, регионарный илеит, обширная резекция тонкой кишки, синдром malabsorbtion, вызванный лекарствами – неомицином, колхицином);

– конкурентное поглощение витамина В₁₂ в кишечнике;

– дифиллоботриоз;

– синдром «слепой петли»;

– дивертикулез тонкой кишки;

в) недостаточного поступления витамина В₁₂ с пищей (редко);

4) мегалобластные фолиеводефицитные, возникающие вследствие:

а) нарушения всасывания фолиевой кислоты:

– спру;

– целиакия;

– резекция тонкой кишки;

– синдром «слепой петли»;

б) хронического алкоголизма и алкогольного цирроза печени;

в) приема некоторых противосудорожных (дифенин, фенобарбитал) и противозачаточных средств;

г) повышенной потребности (расход) в фолиевой кислоте:

– при беременности;

– у подростков;

– недоношенных детей;

д) недостаточного поступления фолиевой кислоты с пищей (редко);

5) гипо– и апластические (недостаточность продукции костного мозга), возникающие вследствие:

а) воздействия токсических факторов:

– ионизирующей радиации;

– химических агентов (бензола, мышьяка, солей висмута, жидкого азота);

б) применения лекарственных средств:

– антибиотиков (хлорамфеникол, стрептомицин);

– противоэпилептических (дилантин, мезантоин);

– антиметаболитов (6-меркаптопурин, метотрексат);

в) влияния гормонов и метаболических ингибиторов:

– микседема;

– гипофизарная недостаточность;

– злокачественные опухоли;

– инфекции;

6) идиопатическая форма:

а) наследственная форма:

– тип Фанкони;

– Даймонда – Блекфена;

б) связанные с гемобластозами (метапластические):

– острый лейкоз;

– множественная миелома;

– миелофиброз;

– остеомиелосклероз.

2. Анемии вследствие повышенной деструкции эритроцитов (гемолитические):

1) наследственные гемолитические:

а) дефекты в эритроцитарной мембране:

– наследственный сфероцитоз;

– наследственный эллиптоцитоз;

– наследственный стоматоцитоз;

– наследственный акантоцитоз;

б) дефицит ферментов эритроцитов:

– Г-6-ФДГ;

– пируваткиназы и др.;

в) гемоглобинопатии:

– гемоглобинопатия S, С;

– талассемия;

– смешанные формы;

– нестабильные гемоглобины;

2) приобретенные гемолитические:

а) связанные с антителами (иммунные):

– изоиммунные (посттрансфузионные, гемолитическая болезнь новорожденных);

– гаптеновые (лекарственные, вирусные);

– аутоиммунные (идиопатическая аутоиммунная анемия);

– вторичные аутоиммунные (злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани);

– пароксизмальная холодовая гемоглобинурия;

б) вызванные механическим разрушением:

– маршевая гемоглобинурия при протезировании клапанов сердца;

– микроангиопатическая гемолитическая анемия при болезни Мошковича, уремическо-гемолитическом синдроме, гранулематозе Вегенера, ДВС-синдроме;

в) обусловленные инфекционными агентами:

– септицемией;

– вирусными инфекциями;

– малярией;

г) вызванные воздействием химических агентов:

– нитро– и динитробензолом;

– солями свинца;

– анилином;

– фенилгидразином;

– коллоидальным серебром;

– мышьяковистым водородом.

Железодефицитная анемия

Этиология и патогенез определяются недостаточным поступлением в организм железа, что приводит к снижению функции тканевых ферментов, содержащих железо, а в последующем появляется нарушение синтеза гемоглобина. В большинстве случаев решающую роль играют хронические кровопотери, не компенсируемые поступлением железа с пищей, реже (это бывает у детей) анемия обусловлена малым исходным поступлением железа в организм плода из-за дефицита железа у матери. Особую группу составляют больные после резекции или с тяжелым поражением тонкого кишечника (резекция желудка без сопутствующего энтерита не ведет к развитию дефицита железа).

Клиническая картина

Характерны вялость, повышенная утомляемость еще до развития выраженной анемии, запор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляется, склонность к острой, соленой пище и т. п.), ломкость, искривление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи. Кроме этих признаков, в крови отмечаются специфические для всех анемий признаки, связанные со степенью малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Важное значение в клинической картине имеет характер заболевания, вызвавшего дефицит железа (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, геморрой, миома матки, обильные меноррагии и т. п.). При исследовании крови выявляется анемия. Цветовой показатель обычно низкий (иногда ниже 0,5); выраженная гипохромия эритроцитов, анизоцитов, пойкилоцитоз; скорость оседания эритроцитов обычно незначительно увеличена. Важнейший показатель болезни – снижение уровня железа сыворотки (норма – 13–28 ммоль/л для мужчин; 11–26 ммоль/л для женщин). Проверять его можно не менее чем через неделю после отмены препаратов, содержащих железо.

Диагностика

Дигноз железодефицитной анемии предварительно устанавливают при сниженном уровне гемоглобина и низком цветовом показателе на фоне типичных для железодефицитных состояний трофических нарушений. Доказательным он становится при низком уровне сывороточного железа и ферритина, который отражает запас железа в организме, а также повышении уровня общей железосвязывающей способности сыворотки.

Но и в этом случае требуется точно установить причину дефицита железа, после чего формируется диагноз заболевания в целом. С низким цветовым показателем, но без снижения уровня сывороточного железа и без свойственных дефициту железа трофических нарушений протекают талассемии и анемии, вызванные нарушениями синтеза порфиринов, в частности свинцовая интоксикация.

Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта – одна из частых причин железодефицитной анемии. Желудочно-кишечные кровопотери могут оставаться скрытыми в течение многих лет, несмотря на многократные рентгенологические, гастро-, дуодено– и колоноскопические исследования, так как миомы и ангиомы тонкого кишечника при этих исследованиях не всегда выявляются. Количественно кровопотерю из желудочно-кишечного тракта можно оценить лишь при помощи метки эритроцитов по 51Сг.

Другой скрытой причиной кровопотери могут быть кровоизлияния в легочную паренхиму при изолированном легочном гемосидерозе. Заболевание характеризуется рецидивирующими эпизодами пневмонии с развитием железодефицитной анемии, сопровождающейся периодическим подъемом уровня ретикулоцитов в крови. При рентгенографии выявляются облаковидные множественные, нередко асимметричные тени, которые могут исчезнуть в течение 1–2 дней. Физикальные данные очень скудны: выслушиваются несколько усиленный выдох, единичные крепитирующие хрипы. Температура тела чаще невысокая. Тенеобразования в легких обусловлены кровоизлияниями (если их объем велик и они повторяются, то развивается железодефицитная анемия), сопровождающимися появлением в мокроте «клеток сердечных пороков» – макрофагов, насыщенных гемосидерином. Повторные легочные кровоизлияния могут привести к развитию легочного гемосидероза. В сомнительных случаях для диагностики приходится проводить биопсию легких.

Описанная картина легочного гемосидероза в сочетании с тяжелым прогрессирующим нефритом – синдром Гудпасчера – также может сопровождаться железодефицитной анемией. Синдром Гудпасчера развивается в результате образования аутоантител к базальной мембране клубочков почек; эти же антитела действуют и на базальную мембрану легочных альвеол.

Сходную клиническую картину, складывающуюся при гломерулонефрите и кровохарканье, дает поражение эндотелия клубочков почек и сосудов легких иммунными комплексами, которые могут появиться в ответ на инфекционный процесс любой природы и определяются методом иммунофлюоресценции в биоптате почек или легочной ткани. Иммунные комплексы нередко представлены криоглобулинами (комплекс иммуноглобулинов, выпадающих в осадок при температуре ниже 37 °C), которые могут циркулировать в крови, откладываться под эндотелием сосудов разных органов и тканей, вызывая развитие генерализованного васкулита, например болезни Шенлейна – Геноха.

Железодефицитная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса в организме (хронического пиелита, сепсиса и т. п.).

Скрытыми источниками кровопотери могут оказаться так называемые шоколадные кисты. Чаще речь идет о кистах яичников, повторные кровоизлияния в которые приводят к дефициту железа в организме, так как образующийся в местах кровоизлияний гемосидерин не всасывается и не утилизируется для нужд кроветворения. Эти кисты распознаются при тщательных гинекологическом и рентгенологическом исследованиях, с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования.

Недостаточное поступление железа с пищей может стать причиной железодефицитной анемии при беременности и лактации, усиленном росте в период полового созревания у девушек, хотя во всех этих случаях обычно существует скрытый, предшествующий дефицит железа. Железодефицитная анемия может быть у недоношенных детей, у детей от многоплодной беременности. Меноррагии и метроррагии (например, при миомах матки), кровопотери при геморрое, носовых кровотечениях нередко служат причиной анемии. Однако во всех случаях, казалось бы, очевидных причин железодефицитной анемии необходимо самым тщательным образом исключить (прежде всего клинически) другие возможные источники кровопотерь, так как нередко анемия обусловлена не одной, а несколькими причинами. Появление железодефицитной анемии в пожилом возрасте независимо от пола требует исключения возможной опухоли желудочно-кишечного тракта.

Лечение

В первую очередь необходимо устранить причину кровопотерь. Обязательно назначают препараты железа внутрь: железа сульфат, глюконат и фуморат, гемостимулин, феррокаль, ферроплекс, орферон, конферон. При тяжелых формах малокровия рекомендуется принимать по 2 таблетки одного из этих препаратов 3 раза в день до еды. При плохой переносимости (тошнота, боль в животе) таблетки принимают после или во время еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. Уменьшение дозы замедляет нормализацию состава крови. Препараты железа обычно принимают в течение нескольких месяцев, при сохраняющемся источнике кровопотерь (например, меноррагии) их назначают с небольшими перерывами почти постоянно, ориентируясь прежде всего на субъективные признаки дефицита железа, такие как повышенная утомляемость, сонливость, появление ломкости и деформации ногтей, сухость кожи, а затем и на показатели крови (табл. 55).

Прием препаратов железа усиливает костномозговую продукцию эритроцитов и сопровождается подъемом уровня ретикулоцитов в крови через 8–12 дней после начала терапии (факт, имеющий дифференциально-диагностическое значение). Несколько усиливает всасывание железа аскорбиновая кислота.

Таблица 55

Содержание железа и его усвоение из коммерческих препаратов

Лечение парентерально вводимыми препаратами железа менее эффективно, чем прием его в виде таблеток внутрь, поэтому проводится только при синдроме нарушенного всасывания после обширных резекций тонкой кишки и при тяжелых заболеваниях кишечника, при плохой переносимости препаратов внутрь.

Для внутримышечного введения применяют «Жектофер», «Фербитол», «Феррум Лек» и др. Последний препарат выпускают и для внутривенного введения. Показанием к парентеральному введению железа при железодефицитной анемии служат тяжелые энтериты, состояния после обширных резекций тонкой кишки (но не резекций желудка). Дозы назначают из Расчета 1,5 мг железа на 1 кг массы тела в сутки. «Жектофер» вводят внутримышечно по 2 мл в день больному с массой тела 60 кг.

При изолированном легочном гемосидерозе наряду с лечением препаратами железа применяют иммунодепрессивную терапию – преднизолон, а при его неэффективности и тяжелом клиническом состоянии – азатиоприн (имуран), циклофосфан или другие цитостатики. При синдроме Гудпасчера с лечебной целью используют те же иммунодепрессивные средства наряду с плазмаферезом, направленным на удаление иммунных комплексов.

Железодефицитная анемия, обусловленная инфекционным процессом, требует в первую очередь активной антибактериальной терапии. Препараты железа при остром процессе назначать не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.

Лечение препаратами железа обычно проводят амбулаторно. Контрольные исследования крови целесообразны через 1,5 недели от начала лечения для выявления ретикулоцитарного подъема и через месяц, когда уровень гемоглобина обычно приближается к нормальному. В дальнейшем контроль достаточно осуществлять 1 раз в 3 месяца и даже реже, если больной хорошо оценивает субъективные признаки дефицита железа. Эти показатели – важный фактор контроля для систематической профилактики железодефицитных состояний.