Читать книгу "Анализы. Актуальные сведения по лабораторным исследованиям под рукой"

Глава 6
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки

Дуоденальное зондирование

Для получения содержимого двенадцатиперстной кишки используют тонкий зонд длиной не менее 1,5 м с оливой. Метки на зонде расположены через каждые 10 см. Для данного исследования важно обратить внимание на метки, расположенные на уровнях: 0,45–0,5 м (расстояние до кардиальной части желудка), 0,65–0,7 м (вход в привратник), 0,9 м (расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы. Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении, до метки 0,45–0,5 м. Затем укладывают больного на кушетку без подушки на правый бок. На область проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. В таком положении пациент проглатывает зонд до метки 0,65–0,7 м. В течение 40–60 мин зонд втягивается в двенадцатиперстную кишку благодаря перистальтике желудка и продвигается до метки 0,8–0,9 м. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок. Первая порция желчи вытекает самостоятельно. Дальнейшее зондирование можно проводить двумя методами: классическим (трехфазным) и многомоментным (фракционным).

Трехфазный метод

Фаза I – получение порции А (дуоденальная желчь). Поступает самостоятельно из общего желчного протока. Это прозрачная соломенно-желтого цвета жидкость щелочной реакции. При примешивании желудочного содержимого эта порция может быть мутноватой. Мутная желчь выделяется при наличии в ней слизи, гноя. Появление этих элементов указывает на патологическое состояние. Все патологические элементы подвергаются затем микроскопированию.

Фаза II – получение порции В (пузырная желчь). Получают из желчного пузыря, для чего необходимо вызвать сокращение его и раскрытие мышечного жома (сфинктера), стягивающего проток желчного пузыря. Это достигается введением через зонд желчегонных средств (33 %-ного раствора сульфата магния, 10 %-ного раствора сорбита, 10 %-ного раствора пептона). В качестве раздражителя используют внутривенно вводимый холецистокинин. Раздражители применяют сразу после получения порции А, а после введения их на зонд накладывают зажим. Через 10–15 мин зажим снимают и собирают выделившуюся желчь. Она коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая. Темно-коричневая или зеленовато-коричневая желчь выделяется при застое в желчном пузыре.

Фаза III – получение порции С (печеночная желчь). Постепенно пузырная желчь начинает светлеть, и отделяется золотисто-желтая жидкость, прозрачная, щелочной реакции. Эта порция выделяется из печеночных ходов. Обычно собирают не более 2 пробирок печеночной желчи и на этом заканчивают зондирование. Полученную желчь исследуют немедленно в течение 30 мин с момента получения.

Многомоментное фракционное зондирование

При данном исследовании желчь собирают в отдельные пробирки через 5–10 мин, фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество, результаты отражают в диаграммах.

При многомоментном дуоденальном зондировании регистрируют 5 фаз.

Фаза I (желчь А) – выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Эта так называемая дуоденальная желчь (смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока) обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабощелочной реакции, с относительной плотностью 1008–1012, билирубиновым индексом 100 единиц. О гипосекреции свидетельствует уменьшение количества желчи, а выделение более светлой желчи определяется при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гиперсекрецию регистрируют при холецистэктомии, обострении холецистита, гемолитической желтухе. Прерывистое выделение диагносцируется при гипертонусе сфинктера Одди. Порция А отсутствует в период разгара вирусного гепатита.

Билирубиновый индекс по Мейленграхту – ориентировочное определение интенсивности (концентрация билирубина) порций А, В и С, которое применяют во время зондирования. Он вычисляется путем сравнения порции желчи с раствором бихромата калия известной концентрации. Берут 0,05 г бихромата калия, растворяют в небольшом количестве воды, прибавляют 2 капли 10 %-ной серной кислоты и доводят водой до объема 500 мл. В калиброванную пробирку наливают стандартный раствор, в другую – 0,5 мл исследуемой желчи, к которой приливают воду до одинакового цвета со стандартом. Расчет проводят по формуле:

(0,5 + Y) / 0,5 = билирубиновые единицы («иктерус индекс» по Мейленграхту),

где Y – объем добавленной к желчи воды, мл.

Целесообразно прослеживать данную порцию в течение 20–40 мин с регистрацией количества и других особенностей ее на диаграмме каждые 5–10 мин. У здорового взрослого человека за этот период получают от 20 до 35 мл секрета. Выделение происходит равномерно (без толчков), вначале со скоростью 1 мл/мин, через 10–12 мин замедляется и может временами останавливаться. В патологии отмечаются гиперсекреция (выделение более 45 мл содержимого) и гипосекреция (менее 15 мл за 30 мин наблюдения).

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) – время от введения холецистокинетического средства до появления в зонде желчи. В качестве холецистокинетического средства чаще применяют 33 %-ный раствор сульфата магния, который вводят в количестве 30–40 мл через зонд в подогретом виде медленно (в течение 7 мин). Хорошее желчегонное действие оказывает введение в двенадцатиперстную кишку 50 мл 10 %-ного раствора сорбита, оливкового масла (10–40 мл). Наилучшим холекинетическим действием обладает холецистокинин-панкреозимин, вводимый парентерально.

Для практического применения используют шведский препарат «Cecekin», содержащий 75 единиц холецистокинина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (положительный эффект достигается в большинстве случаев при внутривенном введении половинной дозы – 37,5 единиц). После введения холецистокинетического средства обычно в течение 3–6 мин (время контролируется) выделение через зонд прекращается. Если применялся сульфат магния, то после окончания вливания его через зонд последний на 2–3 мин закрывают и после открытия получают лишь 3–5 мл бесцветной жидкости (остатки раздражителя).

Укорочение этой фазы определяется при гипотонии сфинктера Одди, при повышении давления в общем желчном протоке.

Удлинение этой фазы обычно связано с гипертонусом сфинктера Одди или стенозом дуоденального сосочка, а также может возникнуть при желчнокаменной болезни.

Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3–5 мл и продолжается 3–4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Эту порцию обозначают как порцию А1. Удлинение третьей фазы наблюдается при атонии желчного пузыря, при камнях в желчном пузыре. Уменьшение количества желчи этой фракции наблюдается при тяжелых поражениях печени или расширении общего желчного протока.

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой, темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300–400 единиц, относительной плотностью 1016–1034 начинает течь со скоростью 2–3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей за 30–40 мин выделяется 30–60 мл желчи этой порции – «рефлекс», причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи. В ряде случаев выявляется порция ВС – вялое и позднее сокращение желчного пузыря (вытекание одновременно с более светлой желчью порции С тонкой струйки темной пузырной желчи по стенке стеклянной трубочки, укрепленной в конце дуоденального зонда). В пробирке эти порции смешиваются, и только при микроскопическом обнаружении элементов желчного пузыря можно заподозрить позднее добавочное его сокращение.

Если пузырный рефлекс в течение 30 мин отсутствует или выделяется незначительное количество желчи, необходимо ввести спазмолитики (подкожно атропин или через зонд 20 мл повторно холецистокинетические средства; можно в сочетании с 5–10 единицами питуитрина Р внутримышечно), но лучший эффект достигается при введении холецистокинина. Ускорение времени выделения желчи порции В возникает при гипермоторной дискинезии желчного пузыря в случае сокращения его нормального объема.

Уменьшение количества желчи возникает при уменьшении объема желчного пузыря.

Отсутствует фракция желчи порции В при:

1) закупорке пузырного протока камнем;

2) нарушении сократительной способности желчного пузыря;

3) при невозможности концентрировать желчь желчным пузырем при воспалительных процессах;

4) отсутствии «пузырного рефлекса».

Фаза V (порция С) – выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007–1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5–10-минутными интервалами в течение примерно 30 мин. Медленное (8–20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи порции С может вызываться нарушениями экскреторной функции гепатоцитов.

Все порции желчи могут отсутствовать при зондировании при сдавлении общего желчного протока, при тяжелых поражениях печеночной паренхимы.

Для одновременного отсасывания желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки используют двухканальный зонд.

Он состоит из соединенных между собой методом вулканизации двух тонких зондов, один из которых – желудочный – заканчивается на 12 см выше оливы дуоденального зонда.

При нахождении оливы дуоденального зонда в среднем отделе двенадцатиперстной кишки отверстия, которыми снабжен желудочный зонд, открываются в антральном отделе желудка.

Аспирация желудочного содержимого производится с помощью системы отрицательного давления, присоединенной к желудочному зонду вместе с сосудом для сбора жидкости в течение всего времени зондирования (желудочное содержимое целесообразно подвергнуть химическому исследованию; наибольшая кислотность отмечается обычно в период истечения желчи порции В).

Комплексное гастродуоденальное зондирование с холецистографией (по В. Е. Медведеву)

Это исследование дает возможность оценить деятельность желудка, поджелудочной железы, желчевыводящей системы и печени.

Накануне пациент принимает йопагност или холевид (благодаря этому добиваются, с одной стороны, контрастирования желчного пузыря, с другой – избирательного окрашивания в зеленый цвет пузырной желчи). Утром натощак вводят двухканальный зонд. Место нахождения зонда контролируют рентгенологически и одновременно производят снимок желчного пузыря. Затем пациента укладывают на правый бок и начинают зондирование.

Этап I – получение базального желудочного и дуоденального содержимого. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 20 мин (в отдельные пробирки с интервалом в 5 мин), при этом получают до 20 мл секрета. В базальной порции желудочного содержимого определяют рН и дебит соляной кислоты.

Этап II – получение и изучение секрета поджелудочной железы. Для этого интрадуоденально вводят 30 мл 0,5 %-ного теплого раствора соляной кислоты или внутривенно секретин (1,5 единицы на 1 кг массы).

Отмечают время от начала введения раздражителя до момента появления дуоденального содержимого (пауза зондирования, фаза закрытого сфинктера Одди). В норме выделение секрета возобновляется через 4–6 мин (при введении соляной кислоты) или через 1–2 мин (при введении секретина).

Максимальное количество секрета поджелудочной железы определяется в первые 20 мин этапа II, составляя 90–120 мл. Постепенно уменьшаясь, выделение секрета заканчивается по истечении 1 ч.

В ответ на введение раствора соляной кислоты после латентного периода, который составляет 15–20 мин, выделяется незначительное количество пузырной желчи (частичный пузырный рефлюкс), примешивающейся к панкреатическому секрету. Учитывают количество секрета, определяют активность панкреатических ферментов (липазы, трипсина, амилазы), бикарбонатную щелочность, содержание белка.

Этап III – изучение функционального состояния желчного пузыря (пузырный рефлюкс).

Собственно пузырный рефлекс получают в ответ на интрадуоденальное введение 20 мл теплого рафинированного подсолнечного масла или внутривенное введение панкреозимина (1,5 ЕД на 1 кг массы). Регистрируют латентный период пузырного рефлюкса, количество и время выделения желчи. Продолжительность пузырного рефлюкса в норме – 35–40 мин, за это время выделяется 50–60 мл желчи, окрашенной в зеленый цвет. Пузырную желчь подвергают микроскопическому и бактериологическому исследованиям. За исключением случаев «отключенного желчного пузыря» последовательное применение раздражителей (раствора соляной кислоты – масла, секретина – пакреозимина) дает возможность всегда получать пузырный рефлюкс.

После окончания вытекания пузырной желчи исследование прекращают, зонд вынимают и повторно производят снимок желчного пузыря. Все исследование продолжается 3–3,5 ч.

Физические свойства желчи

В понятие «физические свойства желчи» включают определение количества, цвета, прозрачности, консистенции, реакции, относительной плотности.

Количество желчи в порциях указано при описании методов получения при зондировании.

Цвет обусловлен наличием желчных пигментов. Наиболее концентрированной и интенсивно окрашенной является порция В.

Относительная плотность желчи измеряется ареометром (урометром) так же, как и мочи. Она равняется в порции А 1,007–1,015; в порции В – 1,016–1,034; в порции С – 1,007–1,010 и увеличивается при застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках. Все порции здорового человека прозрачны. Помутнение чаще всего связано с наличием слизи, клеточных элементов, микроорганизмов.

Химическое исследование желчи

Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, вычисление холато-холестеринового индекса (х/х) и др.

Колориметрическим методом по Мейленграхту можно ориентировочно определить концентрацию билирубина. При взаимодействии сульфаниловой кислоты с нитритом натрия образуется диазофенилсульфоновая кислота (диазосмесь), которая дает со связанным (прямым) билирубином сыворотки розово-фиолетовое окрашивание. По его интенсивности судят о концентрации связанного билирубина, дающего прямую реакцию. При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива несвязанный (непрямой) билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние и также дает розово-фиолетовое окрашивание с диазосмесью одновременно с прямым билирубином. По интенсивности окраски, образующейся после добавления кофеинового реактива, определяют концентрацию общего билирубина. По разнице между общим и связанным (прямым) билирубином находят содержание несвязанного (непрямого) билирубина. В 3 пробирки (для общего билирубина, прямого и для контроля) вводят реактивы в порядке, указанном в таблице 31.

Для определения прямого билирубина в пробе измерения на ФЭКе производят спустя 5–10 мин после добавления диазосмеси, так как при более длительном стоянии в реакцию вступает непрямой билирубин.

Таблица 31

Количество реактивов, участвующих в реакции

При определении общего билирубина пробу оставляют стоять 20 мин. При дальнейшем стоянии окраска не изменяется.

Контроль на мутность сыворотки ставят для каждого опыта.

Измерение экстинкции производят на ФЭКе при зеленом светофильтре (500–560 нм) против воды в кювете с толщиной слоя в 5 мм. Из показателей общего и прямого билирубина вычитают показатель контроля. Расчет производят по калибровочному графику. Находят содержание общего и прямого билирубина. Для определения непрямого билирубина из общего вычитают прямой билирубин.

Построение калибровочного графика удобно производить с помощью набора «Билирубин-эталон» (фирма «Лахема», Чехия). Набор содержит лиофилизированный (сухой) билирубин, альбумин и инструкцию по построению графика.

Результаты выражают в миллиграммах на литр. Для этого концентрацию билирубина, найденную по графику, умножают на 2000, так как для исследования было взято 0,5 мл сыворотки. Коэффициент пересчета в единицы СИ (мкмоль/л) равен 1,7104. В норме содержание общего билирубина – 8,5–20,5 мкмоль/л.

По соотношению концентрации билирубина в порциях С и В судят о концентрационной способности желчного пузыря (с учетом возможности снижения ее в порции В при разведении желчи воспалительным экссудатом). В норме в порции В содержится 3,4–6,8 ммоль/л (200–400 мг%), а в порции С – 0,17–0,34 ммоль/л (10–20 мг%) билирубина.

Цветная реакция Либермана и Бурхарда. С помощью этого метода производят количественное определение холестерина в желчи. Холестерин в присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот дает зеленое окрашивание.

Для этого используют:

1) смесь из 1 части ледяной уксусной кислоты, 5 частей уксусного ангидрида и 1 части концентрированной серной кислоты; смесь должна быть бесцветной или желтоватой; хранят в посуде из темного стекла с притертой пробкой в холодильнике;

2) стандартный раствор холестерина – 1800 мг/л (180 мг холестерина растворяют в 2,5 мл хлороформа в мерной колбе вместимостью 100 мл и доводят до метки абсолютным спиртом); раствор хранят в посуде из темного стекла с притертой пробкой, которую парафинируют; 1 мл раствора содержит 1,8 мг холестерина.

К 2,1 мл смеси реактивов (1) добавляют 0,1 мл исследуемого материала (желчи). Пробирку энергично встряхивают 10–12 раз и ставят в термостат на 10 мин при температуре 37 °C. Измерения производят на ФЭКе против реактива 1 при красном светофильтре (630–690 нм) в кювете с толщиной слоя в 5 мм.

Расчет ведут по калибровочному графику.

Для калибровочного графика готовят из основного стандартного раствора холестерина (2) ряд разведений (табл. 32).

Таблица 32

Ряд разведений из основного стандартного раствора холестерина

Рабочие стандартные растворы обрабатывают так же, как опытные пробы.

Известен ряд колориметрических методов на желчные кислоты, в которых используются реакция Петтенкофера и ее модификации, основанные на взаимодействии желчных кислот с сахаром в присутствии серной кислоты. В результате реакции образуется фурфурол, и раствор окрашивается в вишнево-красный цвет. Эта реакция специфична для холевой и парных (гликохолевой и таурохолевой) кислот, остальные желчные кислоты не вступают в данную реакцию.

В норме, согласно Н. А. Скуя, в порции А концентрация холестерина составляет 1,3–2,8 ммоль/л (50–110 мг%), холатов – 17,4–52,0 ммоль/л (670–2000 мг%); в порции В концентрация холестерина – 5,2–15,6 ммоль/л (200–600 мг%), холатов – 57,2–184,6 ммоль/л (2200–7100 мг%); в порции С содержание холестерина 1,1–3,1 ммоль/л (45–120 мг%), холатов – 13,0–57,2 ммоль/л (500–2200 мг%). Приведенные нормативы показывают большие физиологические колебания состава желчи. Н. А. Скуя предлагает считать гиперхолестеринохолией концентрацию холестерина выше 6,5 ммоль/л (250 мг%) в одной или нескольких печеночных (порции А и С) фракциях, а гипохолестеринохолией – концентрацию холестерина менее 2–2,6 ммоль/л (80–100 мг%) во всех печеночных фракциях.

Особое практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение х/х коэффициента (менее 10) является индикатором склонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке х/х коэффициента необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружения скоплений кристаллов холестерина, аморфных масс билирубината кальция, микролитов).

Микроскопическое исследование

Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере получения каждой очередной порции. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1–2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10 %-ный раствор – 1/3 объема), трасилола (1 мл, т. е. 1000 единиц на 10–20 мл) или ЭДТА (2 мл 10 %-ного раствора на 10–20 мл). Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи. В хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше, чем в осадке, где они смешиваются с желчными кислотами и детритом и быстро разрушаются. Желчь выливают в чашки Петри, выбирают пипеткой хлопья слизи, избегая брать муть – смесь дуоденального и желудочного содержимого, приготавливают нативные препараты и просматривают в световом или фазово-контрастном микроскопе. При микроскопии обнаруживаются клеточные элементы, кристаллические образования и паразиты.

Из клеточных элементов дуоденального содержимого для оценки состояния желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки имеют значение лейкоциты и цилиндрический эпителий.

Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи. Нельзя придавать диагностическое значение окрашенным желчью лейкоцитам, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизненную способность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главными критериями происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой фракции дуоденального содержимого) и фон (в сочетании с каким видом цилиндрического эпителия) их выявления. Очень редко (только у больных с септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции С их можно встретить в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов вместе с типичным эпителием этих отделов. В связи с неоднородностью хлопьев слизи и неравномерностью распределения в них лейкоцитов подсчет их в поле зрения микроскопа не проводится.

Эпителий. Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. Возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Эпителий печеночных желчных ходов – низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Эпителий общего желчного протока – высокопризматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки), имеет такое же узкое, сжатое и длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный, с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.

Лейкоцитоиды – круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу. Образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате нервнорефлекторных, механических, осмотических и химических воздействий.

Лейкоцитоиды обнаруживаются в разных количествах (иногда покрывают все поле зрения) в крупных хлопьях слизи порций В и С (после введения в двенадцатиперстную кишку сульфата магния) как у здоровых, так и у больных людей.

Из кристаллических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты. Сочетание некоторых из них образует «песок», хорошо видимый под микроскопом, или «замазку» – макроскопически заметный осадок желчи.

Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. C целью уточнения их присутствия в скоплениях аморфных и кристаллических образований (песок) используют реакцию Сальникова: под покровное стекло вводят концентрированную серную кислоту, в результате действия которой кристаллы холестерина медленно плавятся, окрашиваясь в красный цвет. У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Нахождение большого их количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидной стабильности желчи.

Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей.

Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи.

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расценивать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты – кристаллы в виде длинных или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки.

Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.

Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина.

Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).

«Песок» – скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), нередко находят вегетативные формы лямблий.