Читать книгу "Анализы. Актуальные сведения по лабораторным исследованиям под рукой"

Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи

Микробиологическое исследование мочи производят при воспалительных заболеваниях мочеиспускательных путей.

Наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов мочевого тракта являются грамотрицательные бактерии: Е. coli, Proteus, Providencia, Enterobacter, Klebsiella, Psaeruginosa, Serratia, Streptococcus группы Д. Возбудителями могут быть также Staph. aureus, Staph. epidermidis, Candida albicans, Mycoplasma и другие микроорганизмы.

Взятие мочи для исследования

Микробиологическое исследование мочи нужно проводить до начала антибактериальной терапии.

После тщательного туалета наружных половых органов в стерильную посуду собирают среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве 3–5 мл. Взятие мочи с помощью катетера связано с риском инфицирования мочевых путей, поэтому его желательно избегать. Катетеризацию производят только в случаях необходимости – если больной неспособен мочиться или для разграничения воспалительного процесса в почках и мочевом пузыре. С этой целью мочевой пузырь опорожняют и вводят в него 50 мл раствора, содержащего 40 мг неомицина и 20 мг полимиксина. Через 10 мин берут пробы мочи для исследования. При локализации процесса в мочевом пузыре моча остается стерильной, при инфекции в почках отмечается бактериурия.

Мочу можно получить от больного путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Этот метод взятия мочи дает наиболее достоверные результаты исследования, однако имеется опасность инфицирования больного.

Микробиологическое исследование мочи надо проводить как можно быстрее после ее получения от больного, с тем чтобы избежать размножения находящихся в ней микроорганизмов. Размножение микробов в моче до начала анализа приводит к ложным результатам при количественном определении бактериурии и может дезориентировать в отношении возбудителя заболевания. Если немедленное исследование мочи невозможно, то ее следует хранить в холодильнике при температуре 4 °C не более суток.

Проведение исследования

Определяют степень бактериурии – количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи методом секторных посевов мочи. Платиновой петлей диаметром 2 мм (вместимостью 0,005 мл) производят посев мочи – 3–4 штриха на сектор чашки Петри с простым агаром. Чашку инкубируют при температуре 37 °C в течение 18–24 ч, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах.

Колонии, выросшие на плотной питательной среде, отсевают в пробирки со скошенным агаром, выделенную чистую культуру идентифицируют и определяют ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Ускоренные методы определения степени бактериурии основаны на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микроорганизмов в моче. Они дают менее точные результаты, чем метод секторных посевов, и используются преимущественно при массовых профилактических обследованиях больших контингентов людей или для экспресс-диагностики. При положительном результате, полученном ускоренными методами, необходимо дальнейшее исследование с помощью более точного бактериологического метода.

Нитритный тест

Нитриты, являющиеся продуктами метаболизма представителей семейства энтеробактерий, могут быть обнаружены в моче с помощью реактива Грисса. Готовят два раствора: I – 1,25 г сульфаниловой кислоты растворяют в 500 мл 30 %– ной уксусной кислоты; II – 2,5 г α-нафтиламина растворяют в 500 мл 30 %-ной уксусной кислоты. Оба раствора хранят в защищенном от света месте.

Непосредственно перед исследованием оба раствора смешивают в равных количествах, 1 мл смеси добавляют к 1 мл мочи. Появление красного окрашивания свидетельствует о присутствии в 1 мл мочи не менее 105 микробных клеток.

ТТХ-тест

Трифенилтетразолия хлорид (ТТХ) под действием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов переходит из бесцветного в красный не растворяющийся в воде трифенилформазан. Интенсивность окраски находится в прямой зависимости от степени бактериурии.

Готовят три раствора: I – насыщенный раствор двузамещенного фосфата натрия; II – 750 мл ТТХ растворяют в 100 мл раствора I; III – рабочий раствор: 4 мл раствора I смешивают со 100 мл раствора II. Хранят растворы в прохладном, защищенном от света месте. Срок хранения растворов I и II – до 2 месяцев, рабочего раствора – не более 2 недель.

При постановке реакции пользуются стерильной посудой.

К 2 мл мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора и помещают после перемешивания в термостат при температуре 37 °C. После 4-часовой инкубации учитывают результаты. Появление на дне пробирки красного осадка свидетельствует о наличии в 1 мл мочи не менее 105 микробных клеток.

Ускоренные методы позволяют дать немедленный ответ. При использовании бактериологических методов лаборатория дает предварительный ответ через день после получения результатов определения степени бактериурии и окончательный – через 3–4 дня после выделения микроорганизмов, их идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. В окончательном ответе указывают степень бактериурии, вид выделенных культур, их чувствительность к лекарственным веществам.

Оценка результатов

Основная задача при интерпретации полученных данных заключается в доказательстве этиологической роли микроорганизмов, выделенных из мочи. Учитывают комплекс тестов: степень бактериурии, вид выделенных культур, повторность их выделения в процессе заболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциации микроорганизмов.

Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях с контаминацией мочи с нормальной микрофлорой.

Оценку производят на основании следующих критериев:

1) степень бактериурии, не превышающая 10³ КОЕ/мл мочи, свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса и обычно является результатом контаминации мочи;

2) степень бактериурии, равная 10⁴ КОЕ/мл, расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить;

3) степень бактериурии, равная и выше 10⁵ КОЕ/мл мочи, указывает на наличие воспалительного процесса.

Изменение степени бактериурии в процессе заболевания может быть использовано для контроля над течением процесса и эффективностью терапии: уменьшение степени бактериурии свидетельствует о благоприятном течении заболевания и эффективности использованных лекарственных препаратов.

В некоторых случаях у больных, получающих антибактериальную терапию, при плохом оттоке мочи, при ее низкой относительной плотности и рН ниже 5,0 может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому, помимо степени бактериурии, следует учитывать вид выделенных из мочи микроорганизмов.

Эшерихии, протей, синегнойная палочка, клебсиеллы чаще выделяются из мочи больных уроинфекцией. Дифтероиды, лактобациллы и другие грамположительные палочки обычно выделяются из мочи здоровых людей. Повторное выделение из мочи культуры одного вида, типа, варианта свидетельствует об инфекционном процессе.

Монокультура чаще выделяется при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах.

При окончательной оценке результатов микробиологического исследования мочи необходимо учитывать данные клиники и другие лабораторные анализы.

Бактериоскопическое исследование мочи с целью обнаружения туберкулезных микобактерий

Утреннюю порцию мочи собирают в стерильную посуду, отстаивают в течение 1–2 ч. Образовавшийся осадок собирают пипеткой в центрифужную пробирку, центрифугируют. Из осадка приготовляют препараты, хорошо высушивают (плохо высушенные препараты сползают при окраске), фиксируют и красят по Цилю – Нильсену.

Окраска по Цилю – Нильсену

Необходимые реактивы

1. Карболовый фуксин (1 г основного фуксина растворяют в 10 мл этилового спирта, раствор выливают в 100 мл 5%-ного раствора карболовой кислоты).

2. 3 %-ный спиртовой раствор соляной кислоты (3 мл соляной кислоты и 97 мл этилового спирта).

3. Водный 0,5 %-ный раствор метиленового синего.

Ход окраски

На препарат кладут кусочек фильтровальной бумаги и наливают раствор карболового фуксина. Препарат нагревают над пламенем горелки до появления паров, охлаждают и снова нагревают (3 раза). Дают остыть, сбрасывают фильтровальную бумагу. Опускают препарат в солянокислый спирт для обесцвечивания. Обесцвечивают до полного отхождения краски. Промывают водой. Докрашивают препарат метиленовым синим в течение 20–30 с. Промывают водой и высушивают на воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой.

Туберкулезные микобактерии окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мочи и бактерии – в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке.

Анализаторы мочи

Анализаторы мочи лабораторные. Полуавтоматические, автоматические и применяемые у постели больного. Применяются для качественного или количественного определения химических и клеточных компонентов в клиническом образце мочи. Спектр данных включает в себя билирубин, гемоглобин, глюкозу, кетоны, нитраты, белок, pH, удельную плотность, уробилиноген, кровь, эритроциты, лейкоциты, соли, цилиндры, сперматозоиды, микроорганизмы (в частности, бактерии). Принцип работы основан на технологии, в которую могут быть включены электрический импеданс, электропроводность, ферментная спектрофотометрия, нефелометрия, фотометрия.

Глава 8
Исследование кала

Макроскопические и микроскопические исследования фекальных масс заслуживают большого внимания главным образом у больных с заболеваниями пищеварительного тракта. Перед тем как говорить об этих исследованиях как таковых, следует прежде всего обратить внимание на некоторые меры, которые в целях правильно проводимых исследований должны обязательно соблюдаться. Результаты исследования зависят от правильной подготовки больного и от правильного сбора, хранения и доставки материала исследования.

Подготовка больного к исследованию

Перед исследованием надо отменить больному медикаменты, прием которых мешает микроскопическому исследованию и которые влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику кишечника. К этим лекарствам относятся все слабительные, ваго– и симпатикотропные средства, каолин, бария сульфат, препараты висмута, железа и препараты, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жидкой основе. В течение соответствующего периода следует избегать различных физиотерапевтических процедур в области живота, так как при этом может произойти изменение состава стула. Если целью исследований является обнаружение скрытых кровотечений, то в предшествующие анализу 3 дня следует избегать пищи, содержащей пищевые продукты, которые наравне с кровью могут быть катализаторами в реакциях, направленных на ее обнаружение. К этим продуктам относятся мясо, рыба, все виды зеленых овощей. При исследовании, основной целью которого является изучение степени усвоения пиши, целесообразно применять диеты, содержащие точно дозированные определенные продукты. Наибольшее распространение получили диеты Шмидта и Певзнера.

Диета Шмидта является щадящей:

1) утром 0,5 л молока, чая или какао, белый хлеб с маслом и яйцо всмятку;

2) завтрак (10 ч утра) – 0,5 л жидкой овсяной каши, сваренной на молоке;

3) обед – 125 г хорошо изрубленного постного мяса, слегка обжаренного в масле (внутри сырого), и 200–250 г картофельного пюре (приготовленного с 100 г молока, 10 г масла, соль по вкусу);

4) полдник – то же, что и утром, за исключением яйца;

5) ужин – 0,5 л молока или тарелка жидкой овсяной каши, белый хлеб с маслом и яйцо всмятку (или яичница).

Общая калорийность данной диеты составляет 2250 ккал.

При нормальной функции всех отделов пищеварительного тракта при микроскопическом исследовании пищевые остатки не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной для здорового человека пищевой нагрузки. В пищевой рацион входят 400 г хлеба (половина черного), 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салаты, квашеная капуста, компот из сухофруктов, свежие яблоки.

Калорийность – 3250 ккал. Эта диета рассчитана на максимальную пищевую нагрузку на пищеварительную систему здорового человека. При этом при микроскопическом исследовании в кале обнаруживается непереваренная клетчатка и незначительное количество мышечных волокон. Диета выявляет даже незначительную степень недостаточности процессов пищеварения.

Диету выбирают с учетом состояния органов пищеварения.

При пробной диете Шмидта в условиях нормального пищеварения пищевые остатки в кале не обнаруживаются. В кале здорового человека, получавшего диету Певзнера, содержится большое количество непереваренной клетчатки и немного мышечных волокон.

Пробную диету дают в течение 4–5 дней, фекальные массы исследуют на 3-й день при условии самостоятельного ежедневного опорожнения кишечника. Исследование производят при 3, 4 и желательно 5-й дефекации. Трехкратное исследование фекалий дает наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта. Следует также рекомендовать больному, чтобы для спонтанно выделенного стула была использована чистая, сухая посуда, желательно стеклянная. У женщин и девочек рекомендуется производить взятие проб фекальных масс после опорожнения мочевого пузыря и предварительного закрытия влагалища ватным тампоном. Особенное внимание следует обращать на правильное взятие проб фекальных масс у грудных и маленьких детей, у которых наиболее часто встречается смешивание стула с мочой. Наличие мочи в стуле можно узнать на основании аммиачного запаха и сильно выраженной щелочной реакции.

Так как проба фекальных масс подвергается в дальнейшем действию различных процессов ферментации или гниения, а это влечет различные ее изменения, то анализ должен производиться не позднее 8–12 ч после выделения кала, а до этого его следует хранить при температуре от 3 до 5 °C.

Для исследования соответствующих проб некоторые авторы рекомендуют прежде всего разводить их водой, а затем готовить их для исследования; другие же авторы, наоборот, утверждают, что если плотность фекальных масс не является слишком высокой, то подготовка препаратов может осуществляться непосредственно из общей массы испражнений. Мы полагаем, что обе эти возможности могут быть использованы, и поэтому из одной части препаратов мы предпочитаем отбирать разведенные фекальные испражнения, а из другой части пробы исследуются неразведенными.

Физические свойства

Количество выделяемых ежедневно испражнений и при нормальных условиях колеблется в значительных пределах, что зависит от количества и состава пищи. При растительном питании количество кала гораздо больше, чем при пище животного происхождения. По Шмидту, после пробной диеты в течение суток при нормальных условиях выделяется до 200–250 г экскрементов. Увеличение суточного количества кала (полифекалия) может быть обусловлено нарушением всасывания, желчеотделения, заболеваниями желудка, поджелудочной железы и кишечника. Уменьшение количества кала определяется при хронических запорах.

Консистенция и форма. По консистенции различают плотный, или оформленный, густо– или жидкокашицеобразный и водянистый кал. При пище преимущественно животного происхождения фекальные массы имеют цилиндрическую форму, при растительной пище в большинстве случаев выделяется густокашицеобразный кал. Мазевидный кал обнаруживается при нарушениях секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления желчи. Жидкий возникает при недостаточном переваривании в тонкой и толстой кишке (при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями). Кашицеобразный стул возможен при бродильной диспепсии, колите с диареей, ускорении эвакуации из толстого кишечника. Пенистый кал возникает при бродильной диспепсии, овечий – при колите с запором.

Цвет. У здоровых людей (взрослых) пигментом каловых масс является стеркобилен, который придает им коричневатую окраску. Однако цвет фекальных масс обусловлен не только пигментами, но и целым рядом факторов, важнейшим из которых является характер питания. На окраску испражнений влияют лекарства и патологические примеси. Изменение окраски экскрементов в зависимости от различных условий представлено в таблице 38.

Таблица 38

Изменение окраски экскрементов в зависимости от различных условий

Запах. Запах кала зависит преимущественно от скатола, индола и в меньшей степени – от фенола, орто– и паракрезолов. Эти органические соединения ароматического ряда образуются при распаде белков. При усилении гниения белков в кишечнике запах усиливается. Меконий и стул при голодании практически запаха не имеют, кал грудных детей, находящихся на молочном вскармливании, имеет слабокислый запах. В анализе запах кала отмечается лишь в том случае, если он очень резко отличается от обычного.

Гнилостный запах определяется при недостаточности желудочного пищеварения, возникающей при гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника. Зловонный запах определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, а также повышенной секреторной функции толстой кишки. Слабый запах характерен для недостаточного переваривания в толстой кишке, запоров. Нерезкий запах появляется при колите с изъязвлениями, кислый – при бродильной диспепсии. Запах масляной кислоты появляется в случае ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Макроскопическое исследование

Диагностическое значение имеют остатки тех пищевых продуктов, которые хорошо перевариваются, остатки соединительной и мышечной ткани, жира, т. е. все то, что с большей очевидностью выявляет микроскопическое исследование. В кале можно увидеть также гной, кровь, слизь, конкременты и паразитов.

Гной. Легко распознаваемый в фекальных массах гной может встречаться при ректитах или аноректитах (различной этиологии), при туберкулезной дизентерии, а также при новообразованиях прямой и сигмовидной кишки. В редких случаях больные выделяют большее или меньшее количество гноя без фекальных масс, что отмечается при открытии паракишечных абсцессов в прямую кишку.

Кровь. Наличие крови в стуле, как и гноя, распознается легко; она может появляться в испражнениях вместе со слизью, как это отмечается в кровянисто-слизистых испражнениях при дизентерии. Главным образом случаи рака прямой кишки, а также геморрой сравнительно часто проявляются в форме ректальных кровотечений. Отношение между кровью и фекальными массами может варьироваться, например свежая блестящая кровь может появляться перед отхождением фекальных масс, иногда вместе со стулом, более или менее смешанная с ним или с некоторым запозданием – после дефекации, черного цвета, покрывая фекальные массы. Вообще считают, что красная свежая кровь в кале появляется вследствие нижнего пищеварительного кровотечения, а черная кровь объясняется кровотечением в верхних пищеварительных путях.

По существу в условиях ускоренного транзита и при верхнем пищеварительном кровотечении кровь может появиться в стуле в неизменном виде. С другой стороны, кровь при кровотечениях из нижнего дистального кишечного сегмента пищеварительного тракта после продолжительного пребывания в ободочной кишке может появляться в стуле в форме черно-бурой массы. Мелкие кровотечения, которые не отображаются копрологически, могут обнаруживаться иногда только на основании химического анализа (реакции Адлера).

Слизь. Толстый кишечник вырабатывает большое количество слизи. Слизь может обнаруживаться в различных формах: в большинстве случаев она имеет форму вязких, иногда скользких, неправильной формы и размеров хлопьев. Иногда слизь обнаруживается в форме более или менее мелких скоплений, а реже под влиянием фермента муциназы слизь располагается в форме ложных пластинок или больших лоскутов, длина которых может доходить до 0,5 м. Эти хлопья слизи, иногда в форме лент или нитей, принимаются больными за кишечных паразитов.

Слизь часто также смешивают с остатками соединительной ткани в стуле. Их распознают на основании действия, оказываемого каплей уксусной кислоты. В то время как слизь при свертывании мутнеет, соединительнотканные волокна проясняются.

На практике слизь можно распознать на основании особой ее эластичности, а также на основании того, что при ее сдавливании между предметным и покровным стеклами она весьма легко теряет всякую форму.

Меньшее количество слизи выделяет и тонкий кишечник, но эта слизь обычно расщепляется и переходит в стул только в условиях ускоренного кишечного транзита. В фекальных массах при поносе тончайшая слизь пропитывается билирубином. Наличие слизи в стуле показывает возможность существования кишечного раздражения. Слизь сравнительно часто отмечается в стуле больных со спастическими запорами и колитами.

Иногда слизь оказывается смешанной с гноем и кровью, как это встречается при язвенно-геморрагических ректоколитах, дизентерии, некоторых злокачественных новообразованиях или же при туберкулезных поражениях ободочной кишки и т. д. Вот почему необходимо контролировать и отмечать наличие слизи при копрологических исследованиях.

Желчные камни (различной формы и размеров) в редких случаях могут обнаружиться при макроскопическом исследовании в стуле, где с трудом распознаются; поэтому для установления происхождения их следует подвергать химическому исследованию и исследовать под микроскопом. Другие плотные образования представлены копролитами (каловыми камнями) или же кишечным песком, в состав которых входят различные вещества.

Паразиты. Макроскопическое исследование зачастую позволяет поставить и паразитологический диагноз при обнаружении невооруженным глазом паразитов или фрагментов паразитов, которые появляются в стуле.